EUROPEISKA REVISIONSRÄTTEN Särskild rapport nr 10 2008 EG:s UTVECKLINGSBISTÅND TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I AFRIKA SÖDER OM SAHARA SV
Särskild rapport nr 10 2008 EG:S UTVECKLINGSBISTÅND TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I AFRIKA SÖDER OM SAHARA (i enlighet med artikel 248.4 andra stycket i EG-fördraget) EUROPEISKA REVISIONSRÄTTEN
2 EUROPEISKA REVISIONSRÄTTEN 12, rue Alcide De Gasperi L-1615 Luxembourg Tfn +352 4398-45410 Fax +352 4398-46430 E-post euraud@eca.europa.eu Internet http://www.eca.europa.eu Särskild rapport nr 10 2008 En stor mängd övrig information om Europeiska unionen är tillgänglig på Internet via Europa-servern (http://europa.eu). Kataloguppgifter finns i slutet av publikationen. Luxemburg: Byrån för Europeiska gemenskapernas officiella publikationer, 2009 ISBN 978-92-9207-109-7 doi: 10.2865/28091 Europeiska gemenskaperna, 2009 Kopiering tillåten med angivande av källan. Printed in Belgium
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Punkt FÖRKORTNINGAR I VI SAMMANFATTNING 1 3 INLEDNING 4 6 REVISIONENS OMFATTNING OCH INRIKTNING SAMT REVISIONSMETOD 7 29 IAKTTAGELSER OM TILLDELNING OCH UTBETALNING AV MEDEL TILL HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSEKTORN 7 20 MEDEL SOM KOMMISSIONEN HAR TILLDELAT HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN 8 17 FINANSIELLA RESURSER 18 20 PERSONALRESURSER 21 29 TAKTEN PÅ KOMMISSIONENS FINANSIERING TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN 22 23 EUF:S INSATSER I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN 24 25 ALLMÄNT BUDGETSTÖD 26 29 GLOBALA FONDEN 30 72 FÖRVALTNING AV INSTRUMENTEN OCH DERAS ÄNDAMÅLSENLIGHET 31 46 BUDGETSTÖD 31 34 KOMMISSIONENS ANVÄNDNING AV BUDGETSTÖD 35 46 DET ALLMÄNNA BUDGETSTÖDETS ÄNDAMÅLSENLIGHET NÄR DET GÄLLER ATT FÖRBÄTTRA HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSTJÄNSTER 47 55 PROJEKT 48 49 EUF-PROJEKT 50 PROJEKT MELLAN AVS-LÄNDER 51 55 HÄLSOPROJEKT SOM FINANSIERAS VIA DEN ALLMÄNNA BUDGETPOSTEN 56 62 GLOBALA FONDEN 56 58 KOMMISSIONENS FÖRVALTNING AV STÖDET TILL GLOBALA FONDEN 59 62 GLOBALA FONDENS ÄNDAMÅLSENLIGHET 63 72 KONSEKVENT ANVÄNDNING AV INSTRUMENT OCH INTEGRERING I SEKTORSÖVERGRIPANDE METODER 64 67 KONSEKVENT INSTRUMENTFÖRVALTNING AV KOMMISSIONEN 68 72 INTEGRERING AV INSATSER I SEKTORSÖVERGRIPANDE METODER 73 83 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER 73 78 RESURSER 79 83 FÖRVALTNING AV INSTRUMENTEN OCH DERAS ÄNDAMÅLSENLIGHET BILAGA I MILLENNIEUTVECKLINGSMÅLEN: LÄGESRAPPORT 2007 BILAGA II UTDRAG UR BRYSSELDEKLARATIONEN FRÅN AVS-LÄNDERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSMINISTRAR, OKTOBER 2007 BILAGA III SAMMANFATTNINGAR FÖR VARJE LAND BILAGA IV FÖRTECKNING ÖVER GRANSKADE PROJEKT KOMMISSIONENS SVAR
FÖRKORTNINGAR ACT: Artemisininbaserad kombinationsterapi (för malariabehandling) ARV: Antiretroviralt läkemedel AVS: Stater i Afrika, Västindien och Stillahavsområdet CCM: Landsamordningsmekanism DOTS: Korttidsbehandling under direktövervakning Echo: Europeiska gemenskapens kontor för humanitärt bistånd EG: Europeiska gemenskapen EUF: Europeiska utvecklingsfonden EuropeAid: Byrån för samarbete EuropeAid Globala fonden: Globala fonden för bekämpning av hiv/aids, tuberkulos och malaria HIPC: Initiativet för kraftigt skuldtyngda fattiga länder hiv/aids: Humant immunbristvirus/förvärvat immunbristsyndrom IMF: Internationella valutafonden ITN: Myggnät behandlade med insektsmedel (för förebyggande av malaria) OVC: Föräldralösa och utsatta barn PEPFAR: Amerikanske presidentens beredskapsplan för aidsbekämpning PMTCT: Förebyggande åtgärder mot överföring av smitta från mor till barn PRBS: Budgetstöd till fattigdomsminskning SRH: Sexuell och reproduktiv hälsa SWAp: Sektorsövergripande metoder USD: US-dollar VCT: Frivillig rådgivning och provtagning (för hiv/aids) WHO: Världshälsoorganisationen
SAMMANFATTNING I. Syftet med revisionen var att bedöma hur ändamålsenligt EG:s bistånd har varit när det gäller att bidra till att förbättra hälsooch sjukvården i Afrika söder om Sahara inom ramen för EG:s åtaganden att minska fattigdomen samt millennieutvecklingsmålen. Vid revisionen undersökte revisionsrätten huruvida de ekonomiska resurser och personalresurser som tilldelats hälso- och sjukvårdssektorn speglade EG:s politiska åtaganden och huruvida kommissionen hade påskyndat genomförandet av biståndet. Vid revisionen bedömdes också hur ändamålsenligt kommissionen hade använt olika instrument för att bistå hälso- och sjukvårdssektorn, särskilt budgetstöd, projekt och globala fonden för bekämpning av aids, tuberkulos och malaria (globala fonden). II. Generellt sett har EG:s finansiering till hälsooch sjukvårdssektorn inte ökat sedan 2000 som andel av EG:s totala utvecklingsbistånd, trots kommissionens åtaganden inom ramen för millennieutvecklingsmålen och hälsokrisen i Afrika söder om Sahara. Kommissionen bidrog med betydande finansiering för att hjälpa till att starta globala fonden, men har inte i samma utsträckning ägnat sig åt att stärka hälso- och sjukvårdssystemen, trots att detta skulle prioriteras (punkterna 8 17). Kommissionen har inte haft tillräckliga expertkunskaper på hälsoområdet för att kunna se till att finansieringen till hälso- och sjukvården används på ett så ändamålsenligt sätt som möjligt (punkterna 18 20). III. Kommissionen påskyndade det bistånd till hälso- och sjukvården som den själv förvaltar. Globala fonden mobiliserade en betydande finansiering men utbetalningstakten har varit långsammare än för Europeiska utvecklingsfonden (EUF). Det finns utrymme att förbättra förutsägbarheten i flödet av finansiering från samtliga instrument så att länderna bättre kan budgetera de tillgängliga medlen för hälso- och sjukvårdssektorn (punkterna 22 29).
7 SAMMANFATTNING IV. Kommissionen har endast i liten utsträckning använt sektorspecifikt budgetstöd i hälsooch sjukvårdssektorn trots att detta instrument på ett betydande sätt skulle kunna bidra till att förbättra hälso- och sjukvården. Allmänt budgetstöd har använts i mycket större utsträckning, men dess kopplingar till hälso- och sjukvårdssektorn är inte lika tydliga, och kommissionen har inte använt det särskilt ändamålsenligt (punkterna 32 46). I allmänhet har projekten visat sig vara någorlunda ändamålsenliga, men hållbarheten är ofta problematisk (punkterna 47 55). Kommissionen spelade en nyckelroll vid inrättandet av globala fonden, som redan har åstadkommit betydande resultat, men en större medverkan från kommissionens sida i globala fondens verksamheter i mottagarländerna hade kunnat göra den mer ändamålsenlig (punkterna 56 62). V. Kommissionen ägnade inte tillräcklig uppmärksamhet åt att se till att de olika instrumenten kombinerades på ett konsekvent sätt. När den valde vilka instrument som skulle användas borde den också i större utsträckning ha beaktat situationen i enskilda länder, särskilt huruvida länderna hade en väldefinierad hälso- och sjukvårdspolitik. Med tanke på hur viktig en sådan politik är för de olika instrumentens ändamålsenlighet måste kommissionen bidra mer till att en sådan hälso- och sjukvårdspolitik utarbetas och se till att dess insatser införlivas i den (punkterna 63 72). VI. De viktigaste rekommendationerna i rapporten är att kommissionen bör överväga att öka sitt bistånd till hälsooch sjukvårdssektorn vid halvtidsutvärderingen av tionde EUF för att uppfylla sitt åtagande inom ramen för millennieutvecklingsmålen för hälsa, se över hur stödet till hälso- och sjukvårdssektorn fördelas för att se till att det i första hand ges till den politiska prioriteringen bistånd till hälso- och sjukvårdssystemen, se till att varje delegation har tillgång till lämpliga expertkunskaper antingen vid delegationen eller genom att använda andra parters resurser, i större utsträckning använda sektorspecifikt budgetstöd i hälso- och sjukvårdssektorn och i högre grad inrikta sitt allmänna budgetstöd på att förbättra hälso- och sjukvårdstjänster, fortsätta att använda projekt, särskilt när det gäller stöd till politisk utveckling och kapacitetsuppbyggnad, pilotinsatser och bistånd till fattigare regioner, närmare samarbeta med globala fonden i mottagarländerna, ge tydligare vägledning om när de olika instrumenten ska användas och hur de bäst kan kombineras, anstränga sig mer för att bidra till att en väldefinierad hälso- och sjukvårdspolitik utarbetas i mottagarländerna.
INLEDNING 1. Hälsa är en avgörande faktor för ekonomisk tillväxt och utveckling, medan ohälsa är både en orsak till och en följd av fattigdom. Den centrala plats som hälsan har i fattigdomsbekämpningen har noterats i millennieutvecklingsmålen som under perioden 2000 2015 ska inrikta sig på internationellt utvecklingssamarbete. Tre av åtta millennieutvecklingsmål anknyter således direkt till hälsa: millennieutvecklingsmål 4: att minska barnadödligheten, millennieutvecklingsmål 5: att förbättra mödravården, millennieutvecklingsmål 6: att bekämpa hiv/aids, malaria och andra sjukdomar. I FN:s halvtidsöversyn 2007 av framstegen i fråga om millennieutvecklingsmålen 1 rapporterade man dock att de problem som förväntas uppstå när målen ska uppnås är allvarligast i Afrika söder om Sahara, såsom framgår av bilaga I. Vid toppmötet 2007 uttryckte också AVS-ländernas hälsoministrar sin djupa oro över andra hälsofrågor som ligger utanför millennieutvecklingsmålen och över de stora utmaningar som hälso- och sjukvården står inför (se bilaga II). 2. År 2000 gjorde kommissionen fattigdomsbekämpningen till biståndspolitikens viktigaste mål 2 och åtog sig även att hjälpa utvecklingsländerna att uppnå millennieutvecklingsmålen. Det europeiska samförståndet om utveckling 2005 fortsatte att betona dessa prioriteringar. Kommissionens hälso- och sjukvårdspolitik inom ramen för fattigdomsbekämpningen och millennieutvecklingsmålen har fastställts i två nyckelinitiativ: 1 Rapport om millennieutvecklingsmålen 2007. Förenta nationerna, New York 2007. 2 Rådets och kommissionens förklaring om Europeiska gemenskapens biståndspolitik, 13458/00 av den 16 november 2000. 3 Påskyndade insatser mot de viktigaste överförbara sjukdomarna som led i fattigdomsbekämpningen. Meddelande från kommissionen till rådet och Europaparlamentet, KOM(2000) 585 slutlig av den 20 september 2000. a) År 2000 infördes en politik för att påskynda insatserna för att bekämpa hiv/aids, malaria och tuberkulos 3. Kommissionen betonade att den viktigaste långsiktiga insatsen för att förbättra hälsan, som bland annat innebär att bekämpa dessa sjukdomar, var ett intensifierat stöd till förbättring av hälso- och sjukvårdssystemen så att de fattigaste befolkningsgrupperna får bättre tillgång till förebyggande åtgärder och behandling. Men den underströk även att de globala och nationella problem som de tre sjukdomarna gett upphov till emellertid är så omfattande att förbättringar i hälso- och sjukvårdssystemen inte kan inväntas. Det är också nödvändigt att man samtidigt vidtar åtgärder som sträcker sig utanför den traditionella hälso- och sjukvårdssektorn. Kommissionen föreslog därför nya partnerskap och snabbare leveransmekanismer, och detta initiativ bidrog till att globala fonden inrättades 2001.
9 b) Det politiska initiativet 2000 var inriktat på hiv/aids, malaria och tuberkulos, men 2002 fastställde kommissionen en ny allmän hälso- och sjukvårdspolitik för att spegla målet att bekämpa fattigdomen i sin utvecklingspolitik 4. Den fortsatte att ha landprogrammen som den viktigaste inriktningen på EG:s investeringar i hälsa och prioriterade åtgärder på följande områden: främjande av folkhälsan, förstärkning av hälso- och sjukvårdssystemen, system för finansiering av hälso- och sjukvård för fattiga, överförbara sjukdomar och reproduktiv och sexuell hälsa och därmed sammanhängande rättigheter. Dessa två politiska initiativ har fortsatt att vara den främsta grun- den för kommissionens insatser inom hälso- och sjukvårdssektorn i och med att meddelandet från 2000 uppdaterades 2004 för att omfatta perioden 2007 2011. Det viktigaste kompletterande initiativet, som inriktades på stärkning av hälso- och sjukvårdssystemen, var att en EU-strategi upprättades 2005 för att åtgärda personalkrisen inom hälso- och sjukvårdssektorn i utvecklingsländer. c) 4 Meddelande från kommissionen till rådet och Europaparlamentet Hälsa och fattigdomsbekämpning i utvecklingsländerna, KOM(2002) 129 slutlig, 22.3.2002. 3. De viktigaste källorna till EG:s finansiering av hälso- och sjukvårdsbistånd, kanalerna för denna finansiering och instrumenten för genomförandet av den visas i tabell 1. Källa: ECA.
10 TABELL 1 ÖVERSIKT ÖVER FINANSIERINGSMEKANISMERNA FÖR EG:S BISTÅND TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Europeiska utvecklingsfonden Allmänna budgetposter Samfinansiering med enskilda organisationer Bistånd till hälso- och sjukvård Finansiering mellan AVSländerna Landprogram Regionala program Rådets förordning (EG) nr 1658/98 om samfinansiering med europeiska icke-statliga organisationer (NGO) på utvecklingens område av åtgärder på områden av intresse för utvecklingsländerna. Från 1998 till 2006 finansierades projekt inom olika sektorer, bland annat hälso- och sjukvård genom denna förordning. Särskilt: förordning (EG) nr 1568/2003 av den 15 juli 2003 om stöd för att bekämpa fattigdomsrelaterade sjukdomar (hiv/aids, tuberkulos och malaria) i utvecklingsländer och förordning (EG) nr 1567/2003 av den 15 juli 2003 om stöd för strategier och åtgärder avseende reproduktiv och sexuell hälsa i utvecklingsländerna. Finansiering mellan AVS-länder definieras i Cotonouavtalet (bilaga IV artikel 12) som de medel som anslagits till regionalt samarbete som skall avsättas för åtgärder som kommer flera eller samtliga AVS-stater till godo. Regionala program fungerar på samma sätt som landprogram men omfattar flera länder inom en viss region. Regionala program har dock endast i liten utsträckning använts till att ge bistånd till hälsooch sjukvård och endast till att finansiera projekt. Landprogram inrättas mellan AVS-länder och kommissionen för den period som varje europeisk utvecklingsfond varar. Kommissionen beslutar om en övergripande tilldelning och i regel väljs två centrala områden ut som biståndet ska koncentreras på. Globala fonden Sektorspecifikt budgetstöd Allmänt budgetstöd Källor Kanaler Instrument Projekt
REVISIONENS OMFATTNING OCH INRIKTNING SAMT REVISIONSMETOD 11 4. Syftet med revisionsrättens revision var att bedöma hur ändamålsenligt EG-biståndet har varit sedan 2000 när det gäller att bidra till att förbättra hälso- och sjukvårdssystemen i Afrika söder om Sahara som ett led i fattigdomsbekämpningen. Revisionen inriktades på fyra nyckelfrågor: 5 Tack vare kommissionens goda samarbete svarade 37 av 41 kommissionsdelegationer i Afrika söder om Sahara på frågeformulären. Speglar den mängd resurser som tilldelats hälso- och sjukvårds- sektorn kommissionens politiska åtaganden? Har kommissionen påskyndat sin finansiering av bistånd till hälsooch sjukvårdssektorn? Har kommissionen använt de enskilda instrument som finns till- gängliga på ett ändamålsenligt sätt för att bidra till att förbättra hälso- och sjukvården? Har kommissionen använt den uppsättning instrument som finns på ett konsekvent sätt för att bidra till att förbättra hälso- och sjukvården? a) b) c) d) 5. Det huvudsakliga revisionsarbete som utfördes för att besvara dessa frågor var följande: a) b) En genomgång av dokumentationen av EG:s biståndspolitik på hälsoområdet. En genomgång av åtaganden och utbetalningar till hälso- och sjukvårdssektorn inom ramen för EUF, allmänna budgetposten och globala fonden. Besök på plats i Kenya, Lesotho, Malawi, Mali och Swaziland. Skrivbordsgranskningar av hälso- och sjukvårdsinsatser i Burundi, Elfenbenskusten och Etiopien. En undersökning vid samtliga 41 kommissionsdelegatio- ner i Afrika söder om Sahara av EG:s bistånd till hälso- och sjukvårdssektorn 5. c) d) e) 6. Revisionen var begränsad till länder i Afrika söder om Sahara som får EUF-finansiering eftersom det är dessa länder som står inför den värsta hälsokrisen. Revisionsrätten granskade inte hur andra sektorer, till exempel vatten och sanitet, har använts för att förbättra hälsan och inte heller hur hälso- och sjukvårdsfrågor har integrerats i andra insatser inom andra sektorer. Revisionen omfattade inte heller hälso- och sjukvårdsinsatser av Europeiska gemenskapens kontor för humanitärt bistånd (Echo).
IAKTTAGELSER OM TILLDELNING OCH UTBETALNING AV MEDEL TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN MEDEL SOM KOMMISSIONEN HAR TILLDELAT HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN 7. I detta avsnitt behandlas frågan om huruvida de ekonomiska resurser och personalresurser som kommissionen har tilldelat hälso- och sjukvårdssektorn speglar kommissionens politiska åtaganden. Revisionsrätten granskade kommissionens politiska uttalanden, Europaparlamentets mål, de tilldelningar som gjorts och orsakerna till och följderna av tilldelningens omfattning. 6 Handlingsprogram: påskyndade insatser mot hiv/aids, malaria och tuberkulos som led i fattigdomsbekämpningen, KOM(2001) 96 slutlig av den 21 februari 2001. FINANSIELLA RESURSER Kommissionen har ingått kraftfulla politiska åtaganden till förmån för hälso- och sjukvårdssektorn 8. Kommissionen har ingått kraftfulla politiska åtaganden till förmån för hälso- och sjukvårdssektorn i sin biståndspolitik på hälsoområdet. I sitt handlingsprogram för påskyndade insatser 2000 uppgav kommissionen att den inom ramen för den totala budgeten för utvecklingssamarbete skulle prioritera åtgärder på områdena för hälsa, aids och befolkningsfrågor de närmaste fem åren (2002 2006) 6. Därefter hänvisades i lägesrapporten 2003 om handlingsprogrammet 7 till ett mål som innebär att 15 % av nionde EUF:s planerade bistånd ska gå till hälso- och sjukvårdssektorn. I politiken för hälso- och sjukvård och fattigdomsbekämpning 2002 betonades att det internationella samfundet måste göra mycket större insatser för att stödja hälso- och sjukvårdssektorn och att EG hade en viktig roll att spela i detta. 9. År 2004 införde Europaparlamentet ett särskilt mål för avsättningen i sina budgetanmärkningar för samtliga områden av utvecklingssamarbetet, inbegripet staterna i Afrika, Västindien och Stillahavsområdet för att visa den betydelse som den fäste vid att EG-biståndet var inriktat på hälsa och utbildning inom ramen för millenniemålen: (eftersom) syftet med utvecklingssamarbetet under denna budgetpost i första hand är att bidra till att millennieutvecklingsmålen uppnås ( ). Ett riktmärke på minst 20 % av de totala årliga åtagandena skall avsättas för åtgärder på området för grundläggande utbildning och hälsa 8. År 2006 åtog sig kommissionen formellt att prioritera dessa sektorer i de landprogram som omfattas av det nya instrumentet för utvecklingssamarbete och att nå upp till 20 %-målet 9 genom att beakta det budgetstöd som är kopplat till dessa sektorer. Det är svårt att tillämpa en sådan metod inom ramen för EUF där, till skillnad från instrumentet för utvecklingssamarbete, merparten av budgetstödet tillhandahålls via allmänt budgetstöd, för vilket det inte finns någon erkänd metod för att fördela biståndet till särskilda sektorer. Kommissionen gjorde inte ett liknande åtagande när det gällde EUF, men parlamentet påpekade ändå att kommissionens åtagande måste gälla alla EU:s utgifter inom utvecklingspolitiken, däribland EUF, för att vara konsekvent 10. 7 Uppdatering av EG:s handlingsprogram Påskyndade insatser mot hiv/aids, malaria och tuberkulos som led i fattigdomsbekämpningen, KOM(2003) 93 slutlig av den 26 februari 2003. 8 Europeiska unionens allmänna budget för budgetåret 2004 (EUT C 105, 30.4.2004, s. 1169). 9 Meddelande från kommissionen till Europaparlamentet om rådets gemensamma ståndpunkt om antagandet av Europaparlamentets och rådets förordning om upprättande av ett finansieringsinstrument för utvecklingssamarbete. Bilaga om artikel 5 i instrumentet för utvecklingssamarbete, KOM(2006) 628 slutlig av den 24 oktober 2006. 10 Europaparlamentets betänkande om planering och genomförande av tionde Europeiska utvecklingsfonden). A6-0042/2008, februari 2008.
13 Generellt motsvarar inte kommissionens finansiering till hälso- och sjukvårdssektorn de politiska åtagandena och riktmärkena, trots betydande nytt stöd till globala fonden 10. Såsom framgår av tabell 2 uppgick det bistånd som det direkt ingås åtaganden för från nionde EUF 11 till hälso- och sjukvårdssektorn i Afrika söder om Sahara till 5,5 % av de totala EUF-åtagandena, vilket är långt under målet på 15 % (se punkt 8), trots att åttonde EUF ökade med 4,4 % tack vare betydande ny finansiering till hälso- och sjukvårdsinsatser mellan AVS-länderna, främst i form av bidrag till globala fonden. 11 Med undantag av allmänt budgetstöd (se punkt 12). TABELL 2 EUF-ÅTAGANDEN TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN INOM ÅTTONDE OCH NIONDE EUF I PROCENT AV DE TOTALA EUF-ÅTAGANDENA I AFRIKA SÖDER OM SAHARA (MILJONER EURO PER DEN 31 DECEMBER 2007) Åttonde EUF Nionde EUF EUF-åtaganden totalt 9 787,0 13 930,7 Typ av stöd till hälsooch sjukvård Hälso- och sjukvård i landprogram Hälso- och sjukvård i regionala program Hälso- och sjukvårdsinsatser som finansieras mellan AVS-länderna Belopp för EUFåtaganden till hälso- och sjukvård % av de totala EUFåtagandena Belopp för EUFåtaganden till hälso- och sjukvård % av de totala EUFåtagandena 369,3 3,8 % 351,2 2,5 % 13,1 0,1 % 19,7 0,1 % 47,6 0,5 % 399,7 2,9 % Totalt 430,0 4,4 % 770,6 5,5 % 11. Såsom framgår av tabell 3 har åtaganden direkt till hälso- och sjukvårdssektorn i landprogrammen i Afrika söder om Sahara varit mycket låga jämfört med det mål som Europaparlamentet har fastställt (se punkt 9). Åtagandena sjönk från 5,1 % inom åttonde EUF till 3,6 % inom nionde EUF, medan tilldelningar på endast 3,5 % planerades inom tionde EUF. Detta trots kommissionens linje att använda landprogrammen som den främsta kanalen för bistånd till hälso- och sjukvårdssektorn (se punkt 2). Att åtagandena till hälso- och sjukvårdssektorn minskade kompenserades inte av att åtagandena för utbildning ökade: tillsammans sjönk åtagandena till hälso- och sjukvård och utbildning i landprogrammen från 7,5 % inom åttonde EUF till 6,2 % inom nionde EUF, och planerades att ligga kvar på samma nivå för tionde EUF.
14 TABELL 3 EUF-ÅTAGANDEN TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN INOM ÅTTONDE OCH NIONDE EUF I PROCENT AV DE TOTALA EUF-LANDPROGRAMMEN I AFRIKA SÖDER OM SAHARA (MILJONER EURO PER DEN 31 DECEMBER 2007) Åttonde EUF Nionde EUF EUF:s landprogram totalt 7 268,6 9 793,8 Hälso- och sjukvård i landprogram 369,3 5,1 % 351,2 3,6 % Utbildning i landprogram 175,5 2,4 % 255,8 2,6 % Hälso- och sjukvård och utbildning totalt i landprogram 544,8 7,5 % 607 6,2 % 12. Förutom direktfinansieringen till hälso- och sjukvårdssektorn bör en bedömning av kommissionens stöd till hälso- och sjukvårdssektorn i Afrika söder om Sahara även beakta det allmänna budgetstödet även om det i praktiken är mycket svårt att kvantifiera: 12 IMF och bistånd till Afrika söder om Sahara. IMF:s oberoende utvärderingskontor, 2007. a) Kommissionen ingick åtaganden för 3 240 miljoner euro inom sjunde och åttonde EUF till budgetstödprogram. Fram till 2000 fördelades motpartsmedel som härrörde från programmen direkt till de nationella budgetarna för hälso- och sjukvård och utbildning, och uppskattningsvis 800 miljoner euro (80 miljoner euro per år; 35 % motpartsmedel) tilldelades hälso- och sjukvårdssektorn under perioden 1990 1999. Inom ramen för nionde EUF uppgick åtaganden inom allmänt bud- getstöd till cirka 2 000 miljoner euro, men det öronmärktes inte längre till särskilda sektorer. Trots att det är omöjligt att säga hur stor finansiering hälso- och sjukvårdssektorn har fått uppskattar man att den var lägre än under de två tidigare EUF. Om man antar att länderna betalar ut det allmänna budgetstöd som de får i överensstämmelse med motsvarande delar av sektorbudgetarna, skulle det innebära att cirka 200 miljoner euro har använts till hälsooch sjukvård (33 miljoner euro per år) eftersom hälsobudgetarna i genomsnitt utgör 9 10 % av de totala nationella budgetarna i Afrika söder om Sahara. Denna procentandel är mycket lägre än de 35 % som tidigare öronmärktes till hälso- och sjukvård av kommissionen. Såsom framgår av en utvärdering av budgetstödet till Afrika söder om Sahara av Internationella valutafonden (IMF) från 2007 sparar dessutom länderna i genomsnitt upp till 70 % av detta bistånd för att minska sina budgetunderskott 12. Detta tyder på att det allmänna budgetstöd från nionde EUF som faktiskt användes till nationella budgetar för hälso- och sjukvård var ännu lägre än 200 miljoner euro. När det gäller tionde EUF har cirka 3 300 miljoner euro av det allmänna budgetstödet planerats. Det är visserligen en ökning jämfört med nionde EUF, men det kommer troligtvis inte att leda till att lika mycket medel kanaliseras till hälso- och sjukvårdssektorn som inom ramen för sjunde och åttonde EUF. b) c)
15 13. De allmänna budgetposterna (se tabell 1) är en annan finansieringskälla till bistånd på hälso- och sjukvårdsområdet. Beloppen ökade markant under perioden 2003 2006, och uppgick i genomsnitt till 109 miljoner euro per år, av vilka ungefär en tredjedel direkt anslogs till Afrika söder om Sahara. Detta är betydligt mer än de 22 miljoner euro per år som tilldelades under perioden 1997 2002, men budgeten har sjunkit till 84 miljoner euro per år för perioden 2007 2013. 14. Det är extremt svårt att beräkna en exakt siffra och fastställa begränsningarna hos en metod som helt och hållet grundar sig på input, men revisionsrättens analys pekade på att en vägledande siffra på 1 100 miljoner euro till 1 200 miljoner euro tilldelades hälso- och sjukvårdssektorn i Afrika söder om Sahara under den period som nionde EUF omfattade, inbegripet det allmänna budgetstödet och finansiering via allmänna budgetposter. Detta beräknas motsvara en ökning i absoluta tal på upp till 30 % jämfört med den period som åttonde EUF omfattade. Med tanke på att det totala antalet åtaganden inom nionde EUF ökade med mer än 40 % jämfört med åttonde EUF, minskade dock den procentandel EG-finansiering som det ingåtts åtaganden för till hälso- och sjukvårdssektorn i Afrika söder om Sahara. Tionde EUF har visserligen ökat med 60 % jämfört med de ekonomiska anslagen inom nionde EUF, men hälso- och sjukvårdsanslagen till Afrika söder om Sahara beräknas uppgå till ungefär samma belopp som inom nionde EUF. De låga landprogramanslagen till landprogrammens direkta insatser inom hälso- och sjukvårdssektorn i Afrika söder om Sahara står i skarp kontrast till EG:s anslag till länder i Asien där 14 % av medlen från det fleråriga vägledande programmet för 2007 2010 tilldelades grundläggande hälso- och sjukvård, trots att de asiatiska länderna låg långt före när det gällde att uppnå millennieutvecklingsmålen för hälsa. 13 Europeiska kommissionen är en av de fem största givarna till Afrika söder om Sahara tillsammans med Frankrike, Förenade kungariket, Förenta staterna och Världsbanken. 14 Punkt 29 i Europaparlamentets resolution av den 24 april 2007 med kommentarer som ingår som en integrerad del i beslutet om ansvarsfrihet för genomförandet av budgeten för sjätte, sjunde, åttonde och nionde Europeiska utvecklingsfonden (EUF) för budgetåret 2005. Det råder brist på internationellt bistånd för att stärka hälso- och sjukvårdssystemen 15. Från och med nionde EUF försökte kommissionen och EU:s medlemsstater hitta en lämplig arbetsfördelning mellan sig som byggde på deras traditionella expertkunskaper och upplevda komparativa fördelar. Arbetsfördelningen mellan givare är visserligen en princip för sund förvaltning, men den garanterar inte att lämpliga resurser tilldelas länder i Afrika söder om Sahara så att de uppnår en miniminivå av hälso- och sjukvårdstjänster och gör betydande framsteg när det gäller att uppfylla millenniemålen för hälsa. Kommissionen, EU:s medlemsstater och Världshälsoorganisationen (WHO) har i sina analyser identifierat nyckelfrågor som gäller den allmänna nivån och fördelningen av finansiering till hälso- och sjukvård och som det internationella samfundet måste behandla (se ruta 1). Att en så stor givare som kommissionen 13 är relativt frånvarande från sektorn har bidragit till dessa brister, och Europaparlamentet anser att principen om arbetsfördelning inte är ett giltigt skäl för kommissionen att inte spela en nyckelroll inom hälso- och sjukvårdssektorn 14.
16 16. I EU:s uppförandekod om komplementaritet och arbetsfördelning inom utvecklingspolitiken 2007 15 betonas det att man måste åtgärda problemet med bortglömda bidragsmottagare som ofta är svaga stater och länder som tidigare har varit krisdrabbade. En komparativ fördel för kommissionen, vilket noterades i utvecklingspolitiken för både 2000 och 2005, var den roll som den kunde spela i dessa länder. Detta beror dels på att den oftare finns representerad i dessa länder än EU:s medlemsstater, dels på den roll som den spelar när det gäller återanpassnings- och utvecklingsstöd efter det att Echos katastrofinsatser har avslutats. Eftersom en stor del av Echos insatser är hälsorelaterade finns det ett särskilt behov av att se till att hälsoinsatserna följs upp. Det var endast i ett begränsat antal sådana länder som hälso- och sjukvårdssektorn var ett centralt område inom tionde EUF (Angola, Burundi, Elfenbenskusten, Demokratiska republiken Kongo, Liberia och Zimbabwe). 15 Not 9558/07, Europeiska unionens råd, Bryssel den 15 maj 2007. 17. Kommissionens relativt stora finansiering av sjukdomsspecifika insatser jämfört med finansieringen av hälso- och sjukvårdssystemen (se punkt 10) speglade det faktum att kommissionen gjorde stora ansträngningar under perioden 2000 2005 för att utforma och genomföra handlingsprogram inom sitt politiska initiativ för att bekämpa hiv/aids, malaria och tuberkulos. Å andra sidan har den ägnat mindre uppmärksamhet åt att genomföra sin hälso- och sjukvårdspolitik i vidare bemärkelse. Minskningen sedan 2000 av kommissionens bistånd till landprogram (se punkt 11) är en del av en mer allmän trend från det internationella samfundets sida att inrikta sig på RUTA 1 NYCKELFRÅGOR NÄR DET GÄLLER DEN ALLMÄNNA NIVÅN OCH FÖRDELNINGEN AV FINANSIERING TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Hälsoexperter i EU:s medlemsstater och vid kommissionen drog slutsatsen 2006 att hälso- och sjukvårdens del i EU:s övergripande utvecklingsbistånd till utlandet på 6,6 % var otillräcklig och att EU:s bistånd till hälso- och sjukvård inte motsvarade ländernas finansieringsbehov på hälsoområdet. GD Bistånd uppskattade att om 32 länder i Afrika söder om Sahara skulle tillhandahålla ett minimum av hälso- och sjukvårdstjänster 16 skulle de ett totalt finansieringsunderskott på 9 767 miljoner euro, även om de uppnådde det mål som de afrikanska statscheferna fastställde på sitt toppmöte i Abuja 2001, det vill säga att anslå 15 % av de nationella budgetarna till hälso- och sjukvården. I en WHO-undersökning om bistånd till hälso- och sjukvårdssektorn identifierade man ett antal bortglömda bidragsmottagare och drog slutsatsen att det inte fanns något tydligt samband mellan hälsosituationen i ett land och det biståndsbelopp till hälso- och sjukvården som mottagits. Länder som har en hög förekomst av hiv/aids får mer bistånd till hälso- och sjukvård även om den allmänna hälsosituationen i andra länder är lika illa eller värre 17. 15 Kommissionen för frågor rörande makroekonomi och hälsa har uppskattat att 30 US-dollar per capita och år är nödvändiga för att tillhandahålla ett absolut minimum av hälso- och sjukvårdstjänster. Detta inkluderar inte sådana viktiga faktorer som familjeplanering, sjukhus med högspecialiserad vård och akutmottagningar. 16 Länder i Afrika söder om Sahara som WHO i sin undersökning klassificerar som bortglömda bidragsmottagare på hälsoområdet är Centralafrikanska republiken, Elfenbenskusten, Demokratiska republiken Kongo, Etiopien, Nigeria, Sudan, Togo och Zimbabwe.
17 sjukdomsspecifika insatser på bekostnad av hälso- och sjukvårdssystemen 18. I revisionsrättens undersökning vid kommissionsdelegationerna i Afrika söder om Sahara ansåg 23 av 27 delegationer att det fanns för mycket sjukdomsspecifik finansiering. Revisionsrätten konstaterade att i Etiopien och Mali var det externa bistånd som de fick för att bekämpa hiv/aids större än deras totala nationella hälsobudget, trots att de bägge länderna hade en relativt låg förekomst av hiv 19. I FN:s utvecklingsprograms (UNDP) översyn efter halva tiden av uppfyllelsen av millennieutvecklingsmålen 2007 betonades att svaga hälso- och sjukvårdssystem utgör ett allvarligt hinder för att målen ska uppfyllas. PERSONALRESURSER Kommissionen har inte tillräckliga expertkunskaper på hälsoområdet 18. Kommissionen medgav visserligen själv att den saknade expertkunskaper på hälsoområdet 2004, och angav det som ett skäl till sina begränsade ekonomiska anslag till hälso- och sjukvårdssektorn 20, men revisionsrätten konstaterade att detta problem kvarstår och att man inte har tagit fram en personalstrategi för att åtgärda problemet. Av de 37 delegationer i Afrika söder om Sahara som svarade på revisionsrättens undersökning har 13 delegationer totalt 18 anställda med en universitetsutbildning på hälsorelaterade områden 21. Endast fyra av dessa är fast anställda tjänstemän, och endast en arbetar på heltid med hälso- och sjukvård 22. Revisionsrätten upptäckte flera problem under sin granskning på plats (se ruta 2). Det är inte bara grundläggande för delegationer i länder där hälso- och sjukvård är ett centralt område för EUF att ha expertkunskaper på hälsoområdet utan också viktigt för andra delegationer att ha tillgång till expertkunskaper på hälsoområdet av följande skäl: 18 Särskilt amerikanske presidentens beredskapsplan för aidsbekämpning (PEPFAR) som lanserades 2003 för att 15 miljarder US-dollar i bistånd skulle tilldelas bekämpning av hiv/aids under en femårsperiod i 15 målländer av vilka tolv låg i Afrika söder om Sahara (däribland Sydafrika). 19 Enligt den demografi- och hälsoundersökning som gjordes 2005 är förekomsten av hiv i Etiopien 1,4 %. I Mali är den 1,9 %. 20 Andra lägesrapporten om EG:s handlingsprogram, SEK(2004) 1326 slutlig av den 26 oktober 2004. 21 Fyra fast anställda tjänstemän, fem lokalt anställda, sju kontraktsanställda och två unga experter. 22 Dessutom arbetade fem lokalt anställda (alla heltid), sju kontraktsanställda (tre heltid, fyra deltid) och två unga experter (båda deltid) med hälso- och sjukvård. För att hantera hälsoaspekter i programmen för allmänt budgetstöd. För att stödja och övervaka globala fondens insatser i landet. För att bättre övervaka allmänna budgetposten för hälso- och sjukvård och projekt mellan AVS-länderna. För att se till att hiv-/aidsfrågor integreras i kommissionens samt- liga insatser. a) b) c) d) RUTA 2 PERSONALPROBLEM SOM KONSTATERADES UNDER REVISIONSRÄTTENS GRANSKNINGSBESÖK Trots att hälso- och sjukvård var en viktig sektor i Burundi inom nionde EUF och ett centralt område inom tionde EUF hade delegationen inga expertkunskaper på hälsoområdet. Efter det att en medlemsstats nationella hälsoexpert i Kenya hade slutat i augusti 2006 kunde delegationen inte få en ersättare på grund av att ingen tjänst fanns tillgänglig. I Swaziland hade delegationen en tjänsteman med hälso- och sjukvårdsutbildning men han hade arbetat inom andra sektorer eftersom hälso- och sjukvård inte var ett centralt område i Swaziland inom ramen för nionde EUF.
18 19. Kommissionens huvudkontor har inte tillräckligt med expertkunskaper för att kunna tillhandahålla lämpligt stöd till delegationerna i Afrika söder om Sahara. Vid generaldirektoratet för bistånd arbetar tre tjänstemän (endast en med hälso- och sjukvårdsbakgrund) och tre utstationerade nationella/multilaterala experter med hälsopolitikfrågor som gäller samtliga utvecklingsländer och programplaneringsfrågor i AVS-länder. Vid EuropeAid finns endast två utbildade på hälsoområdet som ansvarar för att ge stöd till alla 41 delegationer i Afrika söder om Sahara. 20. En positiv åtgärd på senare tid som kommissionen har vidtagit för att åtgärda bristen på expertkunskaper på hälsoområdet vid delegationerna var att den utnämnde en regional hiv-/aidsrådgivare för södra Afrika med delegationen i Pretoria som bas, men det är ett isolerat fall. Det finns även möjlighet att stärka samarbetet mellan delegationerna och Echos regionalt baserade hälsorådgivare i länder som genomlevt en konflikt. En del delegationer har också försökt dra nytta av andra givares expertkunskaper, däribland EU:s medlemsstater, men ett sådant samarbete är fortfarande begränsat och i regel inte formaliserat med resultatet att de mandat som kommissionen ger medlemsstaterna inte är tillräckligt definierade och inte heller någon garanti för att kommissionen behåller sitt ansvar. TAKTEN PÅ KOMMISSIONENS FINANSIERING TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN 21. En viktig aspekt av kommissionens hälso- och sjukvårdspolitik sedan 2000 har varit att kommissionen har åtagit sig att påskynda biståndet till hälso- och sjukvårdssektorn, särskilt för att bekämpa fattigdomsrelaterade sjukdomar (se punkt 2). Finansieringens förutsägbarhet har också blivit en nyckelfråga om mottagarländerna ska förbättra budgeteringen och genomförandet av externt bistånd. I detta avsnitt behandlas de olika instrumentens utbetalningstakt och identifieras faktorer som påverkar takten och förutsägbarheten. EUF:S INSATSER I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN EUF:s bistånd till hälso- och sjukvårdssektorn har påskyndats inom ramen för nionde EUF 22. Insatsernas genomförandetakt inom nionde EUF i hälso- och sjukvårdssektorn i Afrika söder om Sahara har ökat markant jämfört med åttonde EUF (se tabell 4). En avgörande faktor för den ökade utbetalningstakten är delegering. Enligt revisionsrättens undersökning ansåg 77 % av delegationerna att delegeringen hade ökat genomförandetakten i EUF-projekten.
19 TABELL 4 JÄMFÖRELSE AV DEN PROCENTSATS AV EUF:S HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSINSATSER I AFRIKA SÖDER OM SAHARA SOM BETALATS UT UNDER DE FÖRSTA FEM ÅREN AV ÅTTONDE OCH NIONDE EUF Ackumulerad procentsats av EUF-åtaganden inom hälso- och sjukvård som betalats ut under EUF:s fem första år Åttonde EUF Nionde EUF 1 År 1 0 % 0 % År 2 1 % 3 % År 3 3 % 13 % År 4 8 % 25 % År 5 18 % 39 % 1 Exklusive överföringar till globala fonden (se punkt 26). 23. Att kommissionen tilldelar medel för hela den period som landstrategidokumenten omfattar är en god grund för en förutsägbar finansiering. Revisionsrätten konstaterade dock att trots delegeringen begränsar de komplexa förfarandena för att upphandla input (bygg- och anläggningsarbeten, tjänster och varor) och även för att godkänna och genomföra arbetsprogram fortfarande både takten och förutsägbarheten i finansieringsflödet till EUF:s insatser på hälso- och sjukvårdsområdet. ALLMÄNT BUDGETSTÖD Kommissionens utbetalningstakt är snabb men förutsägbarheten är ett problem 24. Inom både åttonde och nionde EUF visade sig det allmänna budgetstödet vara ett snabbutbetalande instrument, såsom framgår av tabell 5. Det faktum att programmen i regel är treåriga och att vägledande anslag fastställs för sex år i landstrategidokumenten bidrar också till deras förutsägbarhet. TABELL 5 ÅTAGANDEN INOM RAMEN FÖR ALLMÄNT BUDGETSTÖD SOM BETALATS UT UNDER DE FEM FÖRSTA ÅREN AV ÅTTONDE OCH NIONDE EUF Ackumulerad procentsats av allmänna budgetstödets åtaganden som betalats ut under EUF:s första fem år Åttonde EUF Nionde EUF År 1 12 % 5 % År 2 22 % 18 % År 3 31 % 38 % År 4 55 % 57 % År 5 71 % 74 %
20 25. Revisionsrätten konstaterade dock att takten och förutsägbarheten begränsades av följande skäl: Förseningar i länder som ansöker om stödberättigande betal- ningar, främst på grund av att de har problem med att samla in uppgifter till resultatindikatorerna (t.ex. Burundi, Kenya och Mali). Vissa länder förlorar sin rätt till allmänt budgetstöd som då dras in, vilket minskar det bistånd som finns tillgängligt för hälsobudgetarna. Detta var fallet i fyra av de sex länder som omfattades av revisionsrättens revision på plats och skrivbordsgranskningar (Etiopien, Kenya, Lesotho och Malawi). Revisionsrätten upptäckte dock att det internationella samfundet hade hittat en effektiv alternativ mekanism i Etiopien för att garantera ett fortlöpande flöde av medel till hälso- och sjukvårdssektorn och andra viktiga sektorer (se ruta 3). En fördel med att använda sektorspecifikt budgetstöd parallellt med allmänt budgetstöd är att det sektorspecifika stödet under vissa förhållanden kan fortsätta att användas när det allmänna stödet har dragits in. a) b) GLOBALA FONDEN Globala fonden har betalat ut stora mängder medel men utbetalningstakten har varit långsammare än inom ramen för EUF 26. Ett av syftena med globala fonden var att en snabbare leveransmekanism skulle inrättas (se punkt 2). Kommissionens bidrag till globala fonden, som började inom ramen för nionde EUF, har visserligen inneburit att takten i de utbetalningar som kommissionen gör för EUF-åtaganden på hälsoområdet (se tabell 6) har ökat, men utbetalningen till globala fonden är bara ett första steg i kanaliseringen av detta bistånd till den slutliga stödmottagaren. RUTA 3 BUDGETSTÖD TILL ETIOPIEN I Etiopien drogs det allmänna budgetstödet in 2005 på grund av den politiska situationen. För att det externa biståndet till viktiga tjänster, bland annat hälso- och sjukvård, inte skulle upphöra inrättade det internationella samfundet ett nytt program för skydd av grundläggande tjänster inom flera sektorer som gav stöd direkt till regionala myndigheter. Denna metod är ett sätt att minska risken för att långsiktiga insatser för att förbättra hälso- och sjukvårdstjänsterna eventuellt avbryts på grund av att det allmänna budgetstödet dras in.
21 TABELL 6 EFFEKT AV GLOBALA FONDENS UTBETALNINGAR PÅ UTBETALNINGSTAKTEN I EUF- ÅTAGANDENA TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Ackumulerad procentsats EUF-åtaganden inom hälso- och sjukvård som betalats ut under EUF:s första fem år Nionde EUF Nionde EUF Åttonde EUF (exklusive globala fonden) (inklusive globala fonden) År 1 0 % 0 % 22 % År 2 1 % 3 % 24 % År 3 3 % 13 % 31 % År 4 8 % 25 % 46 % År 5 18 % 39 % 55 % 27. Globala fonden har varit visat sig vara ändamålsenlig när det gäller att öka den sammanlagda mängden utbetalningar för att bekämpa hiv/ aids, malaria och tuberkulos, och dess utbetalningar i Afrika söder om Sahara uppgick till 2 931 miljoner US-dollar under perioden 2002 2007. Såsom framgår av tabell 7 är dock globala fondens utbetalningstakt i länder i Afrika söder om Sahara långsam jämfört med EUF:s insatser på hälsoområdet. När det gäller den första omgången bidrag, som startade 2002, hade endast 73 % av budgeten betalats ut efter den femåriga genomförandeperioden. Enligt revisionsrättens analys tydde ingenting på att takten i utbetalningen av bidrag från globala fonden som godkändes de påföljande åren hade ökat.
22 TABELL 7 JÄMFÖRELSE AV DEN ACKUMULERADE PROCENTSATSEN AV UTBETALNINGAR FRÅN GLOBALA FONDEN OCH EUF Globala fonden EUF:s hälso- och sjukvårdsinsatser År 1 2 % 1 % År 2 13 % 25 % År 3 26 % 36 % 28. Globala fonden lägger med rätta tonvikten på en resultatbaserad finansiering, vilket medför en minskning av utbetalningarna till mindre ändamålsenliga bidrag. Två andra faktorer påverkar också utbetalningstakten, nämligen följande: a) b) En del mottagare av stöd från globala fonden har haft svårt att inrätta finansiella system och upphandlings- och övervakningssystem som uppfyller de normer som globala fonden har fastställt och även att snabbt betala ut medlen. Nya finansieringskällor, till exempel PEPFAR, fördelar medel till länder som genomför bidrag från globala fonden, vilket minskar deras absorptionsförmåga. 29. Till skillnad från EUF-bidrag godkänns bidrag från globala fonden på grundval av årliga finansieringsomgångar. Länderna vet inte om deras ansökningar om finansiering kommer att godkännas och i så fall till vilket belopp. Under globala fondens första sex år godkändes därför i praktiken endast 39 % av de bidragsansökningar som hade lämnats in.
FÖRVALTNING AV INSTRUMENTEN OCH DERAS ÄNDAMÅLSENLIGHET 23 30. Revisionsrätten granskade de tre huvudinstrument som används för att förbättra hälso- och sjukvårdstjänster: budgetstöd, projekt och globala fonden. I detta avsnitt bedöms hur väl kommissionen har förvaltat instrumenten, hur ändamålsenliga de har varit och hur konsekvent kommissionen har kombinerat dem. Bilaga III innehåller en översikt över insatser i de fem länder som revisionsrätten besökte. BUDGETSTÖD KOMMISSIONENS ANVÄNDNING AV BUDGETSTÖD 23 Europeiska kommissionens riktlinjer för allmänt budgetstöd 2007 (s. 10). 24 Anmärkning om sektorspecifikt budgetstöd, utarbetad av workshopen i Dublin i november 2005 av det strategiska partnerskapet för Afrika, en grupp av bilaterala och multilaterala givare. Budgetstöd kan komma att spela en nyckelroll i förbättringen av hälso- och sjukvårdstjänster 31. Budgetstöd kan komma att spela en nyckelroll i förbättringen av hälso- och sjukvårdstjänster genom att det gör att regeringarna förfogar över extra medel till sina hälsobudgetar. På så sätt kan de utveckla sina tjänster, vilket är en nödvändig förutsättning för att uppnå millennieutvecklingsmålen. Dessutom kan detta stärka den politiska och institutionella ramen genom en politisk dialog och tekniskt bistånd. Kommissionen, som är en av dem som ger störst budgetstöd, beskriver stödet som en överföring av ekonomiska resurser av ett organ för extern finansiering till ett partnerlands nationella statskassa efter det att detta land har uppfyllt de överenskomna villkoren för betalning 23. Kommissionen delar in budgetstödet i allmänt budgetstöd och sektorspecifikt budgetstöd, men i praktiken är skillnaden inte särskilt tydlig: Budgetstödet kan bäst beskrivas som ett spektrum. I ena änden finns det allmänna budgetstödet där dialogen och villkoren inriktas på makroekonomiska och sektorsövergripande frågor. I andra änden finns det sektorspecifika budgetstödet som endast inriktas på sektorspecifika frågor. Däremellan hittar man allmänt budgetstöd med sektorspecifika villkor och en sektorspecifik dialog och sektorspecifika budgetstödinsatser som omfattas av vissa makroekonomiska och övergripande villkor och en makroekonomisk och övergripande dialog 24. Sektorspecifikt budgetstöd har använts i liten utsträckning och det går inte alltid att klart urskilja vilken roll det allmänna budgetstödet spelar 32. Sektorspecifikt budgetstöd, med sin inriktning på en enda sektor, har särskild potential att bistå hälso- och sjukvårdssektorn. Trots att kommissionens politik sedan 2000 har varit att öka användningen av det var det i praktiken endast två länder i Afrika söder om Sahara (Moçambique och Zambia) som fick sektorspecifikt budgetstöd till hälso- och sjukvården från nionde EUF. Ett skäl är att kommissionen i allmänhet endast har använt sektorspecifikt budgetstöd till hälso- och sjukvård i ett land om det har hälso- och sjukvård som ett centralt område, vilket endast är i fallet i ett begränsat antal länder. Ett annat skäl är att ett av kriterierna för stödberättigande är att det ska finnas en väldefinierad hälso- och sjukvårdspolitik, vilket ännu inte är fallet i en del länder.
24 33. Kommissionen har använt allmänt budgetstöd i mycket större utsträckning än sektorspecifikt budgetstöd: 21 länder i Afrika söder om Sahara har fått allmänt budgetstöd från nionde EUF. Det har varit den form av budgetstöd som kommissionen har föredragit, och till skillnad från sektorspecifikt budgetstöd tillåter kommissionen att det används parallellt med finansieringen av två centrala områden. Dessutom har fler länder rätt till allmänt budgetstöd eftersom ett av kriterierna för stödberättigande är att det finns en övergripande nationell politik snarare än en sektorspecifik politik, även om den nationella politikens ändamålsenlighet i mycket stor utsträckning beror på kvaliteten på den sektorspecifika politiken. Allmänt budgetstöd har en större mängd olika mål än det sektorspecifika budgetstödet. När det allmänna budgetstödet har en sektorspecifik dimension redan från början kan det dock också bidra till att förbättra hälso- och sjukvårdstjänster (se punkt 31), vilket traditionellt har varit fallet i kommissionens program för allmänt budgetstöd. Programmen har prioriterat hälso- och utbildningssektorerna och integrerat villkorlighet när det gäller hälso- och sjukvårdssektorn och bestämmelser för en politisk dialog om hälsa med regeringarna. 34. Revisionsrätten upptäckte dock att åsikterna gick isär inom kommissionens avdelningar, särskilt mellan makroekonomer och hälso- och sjukvårdsutbildad personal när det gällde i hur stor utsträckning det allmänna budgetstödet bör ha en sektorspecifik dimension. Revisionsrättens undersökning visade att de flesta delegationerna betraktade förbättringen av hälso- och sjukvårdstjänster som instrumentets nyckelmål (se tabell 8). I den reviderade handboken för allmänt budgetstöd 2007 minskades dock instrumentets sektorspecifika dimension markant jämfört med den tidigare handboken från 2002, genom att den inte var lika inriktad på att förbättra hälso- och sjukvårdstjänster. TABELL 8 DELEGATIONERNAS UPPFATTNING OM HUR VIKTIGA MÅLEN FÖR DET ALLMÄNNA BUDGETSTÖDET ÄR 1 2 3 4 5 i.u. Genomsnitt Allmänna budgetstödets mål 1 1 1 7 18 2 4,43 Minska fattigdomen 1 0 1 10 16 2 4,43 Förbättra förvaltningen av offentliga medel 1 1 3 11 12 2 4,14 Ge makroekonomisk stabilitet 1 2 4 14 7 2 3,86 Harmonisera biståndsförfaranden 1 0 8 12 7 2 3,86 Öka finansieringens förutsägbarhet 1 4 5 8 10 2 3,79 Förbättra hälso- och sjukvårdstjänster 1 4 6 8 9 2 3,71 Förbättra utbildningen 3 5 0 9 10 3 3,67 Minska kostnaderna för biståndstransaktioner (1 = inte viktiga, 5 = mycket viktiga, i.u. = ingen uppfattning)
25 DET ALLMÄNNA BUDGETSTÖDETS ÄNDAMÅLSENLIGHET NÄR DET GÄLLER ATT FÖRBÄTTRA HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSTJÄNSTER 35. Det är allmänt erkänt att det är mycket svårt att bedöma hur ändamålsenligt det allmänna budgetstödet är. En gemensam givarutvärdering från 2006 var visserligen ett viktigt steg när det gällde att utvärdera instrumentet, men den hade sina begränsningar och kommissionen arbetar fortfarande med att ta fram en lämplig utvärderingsmetod. I sin bedömning av instrumentets ändamålsenlighet inriktade sig revisionsrätten på följande aspekter 25 : a) Huruvida de tilldelade ekonomiska bidragen åtföljdes av ökade anslag till och utbetalningar från nationella hälso- och sjukvårdsbudgetar och huruvida medlen sannolikt skulle användas i avsett syfte. b) Huruvida den politiska och institutionella ramen i hälso- och sjuk- vårdsektorn bidrog till att tjänster tillhandahölls på ett ändamålsenligt sätt. c) Huruvida delegationerna medverkade i de politiska dialogerna om hälso- och sjukvårdspolitiken som skulle bidra till en mer ändamålsenlig användning av allmänt budgetstöd. d) Huruvida målen för de resultatindikatorer som valts ut som en del av det allmänna budgetstödets villkorlighet uppnåddes och var lämpliga. 25 Revisionsrättens bedömning bygger i första hand på programmen för allmänt budgetstöd i Burundi, Etiopien, Kenya, Lesotho, Malawi och Mali. Inom ramen för sin revisionsförklaring om EUF beaktar den även relevant revisionsarbete som genomförts i andra länder, särskilt när det gäller Ghana, Guinea Bissau, Madagaskar, Moçambique, Niger och Sierra Leone. Ekonomiska bidrag: i de flesta granskade länder åtföljdes inte det allmänna budgetstödet av en ökning av budgetmedel på hälsoområdet 36. Revisionsrätten konstaterade att det allmänna budgetstödet inte ledde till att ökade resurser kanaliserades via den nationella budgeten för hälso- och sjukvård i merparten av de granskade länderna (se ruta 4). Ett viktigt skäl till detta är att i vissa fall beslutar mottagarländerna att inte öka budgetutgifterna ett särskilt budgetår med samma belopp som det mottagna budgetstödet uppgår till utan i stället använda medlen till att minska sitt budgetunderskott (se punkt 12 b). Kommissionen har dessutom inte systematiskt försökt uppmuntra länderna att öka sina nationella budgetar för hälso- och sjukvård genom att göra sådana ökningar till en resultatindikator i finansieringsöverenskommelserna för allmänt budgetstöd. Detta ledde till att endast fem av de tolv granskade länderna använde budgetanslag till hälso- och sjukvård som en resultatindikator.