FÖRSLAG TILL BETÄNKANDE

Transkript

1 EUROPAPARLAMENTET Utskottet för utveckling 2010/2070(INI) FÖRSLAG TILL BETÄNKANDE om sjukvårdssystem i Afrika söder om Sahara och global hälso- och sjukvård (2010/2070(INI)) Utskottet för utveckling Föredragande: Véronique De Keyser PR\ doc PE v01-00 Förenade i mångfalden

2 PR_INI INNEHÅLL Sida FÖRSLAG TILL EUROPAPARLAMENTETS RESOLUTION...3 MOTIVERING...10 PE v /13 PR\ doc

3 FÖRSLAG TILL EUROPAPARLAMENTETS RESOLUTION om sjukvårdssystem i Afrika söder om Sahara och global hälso- och sjukvård (2010/2070(INI)) Europaparlamentet utfärdar denna resolution med beaktande av artikel 25 i den allmänna förklaringen om de mänskliga rättigheterna där hälsovård erkänns som en grundläggande rättighet, med beaktande av allas rätt till bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa, med beaktande av Bamakoinitiativet från 1987 och dess mål om hälsa för alla år 2000, med beaktande av Alma Ata-deklarationen från 1978 där begreppet primärvård definieras, med beaktande av Ottawastadgan från 1986 om hälsofrämjande arbete, med beaktande av förslaget från FN:s barnfond, som antogs av WHO 1987 och som syftar till att blåsa nytt liv i politiken om primärvård och att bekämpa barnadödligheten, med beaktande av plattformen från Abidjan från 1998 om strategier för stöd till sjukkassor i Afrika, med beaktande av FN:s millennieutvecklingsmål från 2000, som bland annat avser mänsklig utveckling (hälsa och utbildning), vatten och energi, landsbygdens utveckling, jordbruk och livsmedelssäkerhet, och i synnerhet målen 1, 4, 5, 6, och 8, med beaktande av Cotonouavtalen av den 23 juni 2000, ändrade den 25 juni 2005, med beaktande av EU:s prioriteringar som fastställs i det europeiska samförståndet om utveckling från december 2005, med beaktande av den internationella konferensen i Ouagadougou 2008 om primärvård och sjukvårdssystem i Afrika, och det åtagande som gjordes av de närvarande statscheferna om att miniminivån för resurser till hälso- sjukvården ska motsvara 15 procent av den nationella budgeten, med beaktande av förklaringarna från Västafrikanska ekonomiska och monetära unionen (WAEMU), vilka syftar till att inrätta en allmän sjukförsäkring för befolkningarna, och WAEMU:s förordning (nr 7/2009) av den 26 juni 2009 om föreskrifter för socialförsäkringar inom WAEMU, med beaktande av den tionde Europeiska utvecklingsfonden för perioden och rådets beslut från december 2005, med beaktande av Parisdeklarationen från mars 2007 efter konsortie -konferensen (G8, ILO, WHO, Världsbanken, IMF, OECD) om sjukförsäkring, PR\ doc 3/13 PE v01-00

4 med beaktande av de prioriteringar som angavs i EU Afrika-förvaltningsfonden i april 2007 och i synnerhet den del som syftar till att utveckla infrastrukturnäten i Afrika, med beaktande av det globala initiativet International Health Partnership som antogs i London den 5 september 2007 för en bättre samordning av det externa stödet på bilateral och multilateral nivå, med beaktande av G8-toppmötet i juni 2007 och inledandet av initiativet Providing for health som syftar till att utveckla system för att finansiera hälso- och sjukvård som är hållbara, rättvisa, heltäckande och som gynnar de fattiga, med beaktande av EU:s nya finansieringsinstrument för utvecklingssamarbete, med beaktande av revisionsrättens särskilda rapport nr 10/2008 om EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara, med beaktande av Afrikanska unionens och EU:s gemensamma strategi för hälsa som fastställdes i Lissabon i december 2007, med beaktande av det gemensamma icke-officiella dokumentet från ordförandeskapet och kommissionen som antogs under det informella sammanträdet för utvecklingsministrarna i Bordeaux i september 2008 om sjukförsäkring och finansiering av hälso- och sjukvårdssystem i utvecklingsländerna, med beaktande av Algerdeklarationen från 2008 om forskning på hälsoområdet, med beaktande av Ethekwinideklarationen från 2008 om hygien och sanitet, med beaktande av Librevilledeklarationen från augusti 2008 om hälsovård och miljö i Afrika, med beaktande av Balideklarationen från 2008 om avfallshantering för att främja människors hälsa, med beaktande av de mål som fastställts av EuropAid för perioden , med beaktande av förklaringen från Internationella sammanslutningen för ömsesidiga försäkringsbolag (juni 2009) om ömsesidighetens ställning inom de allmänna hälsovårdssystemen, med beaktande av Internationella arbetsbyråns arbete inom ramen för programmet STEP I och II (strategier och metoder för att förebygga social utslagning och fattigdom) i syfte att bekämpa social utslagning, minska fattigdomen och främja anständiga arbeten genom nyskapande strategier för att utvidga den sociala tryggheten, med beaktande av Yaoundédeklarationen från september 2009, som godkänts av medlemmarna i samrådsgruppen för olika utvecklingsaktörer för sjukkassor i Afrika, en grupp som ser sjukkassorna som en adekvat lösning för att uppnå målet om en allmän sjukförsäkring i låg- och medelinkomstländer, PE v /13 PR\ doc

5 med beaktande av antagandet i april 2009 av huvudstyrelsen för FN:s samtliga organ för det globala initiativet för ett universellt socialt skydd grundat på ett antal konsekventa och enhetliga grundläggande socialförmåner, däribland hälsa, som alla medborgare bör ha tillgång till, med beaktande av arbetet inom den gemensamma parlamentariska AVS EUförsamlingen av den 3 december 2009, särskilt församlingens resolution om problemen inom jordbruket och de klimatförändringar som kommer att inverka negativt på folkhälsan, samt initiativet om klimatinformation för utveckling i Afrika (ClimDev Africa), med beaktande av kommissionens meddelande från 2010 (KOM(2010)0128) som syftar till att främja EU:s roll i det globala hälsoarbetet, med beaktande av slutsatserna i rådets (utrikes frågor) 3011:e möte den 10 maj 2010 om EU:s roll i det globala hälsoarbetet, med beaktande av artikel 48 i arbetsordningen, med beaktande av betänkandet från utskottet för utveckling (A7-.../2010), och av följande skäl: A. Med hjälp av vertikala fonder på hälsoområdet har man lyckats minska den dödlighet som är knuten till stora folksjukdomar som t.ex. tuberkulos och malaria, och dessa insatser bör fortsätta. B. Världssamfundet, och däribland EU, bör beakta dessa insatser när nationell politik på området ska genomföras. C. Inom systemen för grundläggande hälso- och sjukvård bör behandling kunna garanteras för samtliga sjukdomar, och följaktligen krävs både en horisontell och en vertikal strategi som kompletterar varandra. D. Med en välstrukturerad horisontell strategi är det möjligt att planera för försäkringssystem (sjukkassor, mikroförsäkring för hälsovård etc.) där förmånstagarna är aktörer för den egna hälsan. E. Hälsa är ingen handelsvara, vare sig i Afrika eller någon annanstans, och därför är det nödvändigt att undersöka strategier för icke-vinstdrivande sjukvårdsförsäkringar som bygger på solidariska och demokratiska värden. F. På 1990-talet inleddes flera initiativ i Afrika med syfte att inrätta system för skydd mot risk för sjukdom, och den sociala dynamik som dessa har åstadkommit bör stödjas. 1. Europaparlamentet erinrar om att hälsonivån återspeglar staternas socioekonomiska och demokratiska nivå och goda styrelseformer. 2. Europaparlamentet erinrar om att ekonomin i afrikanska länder söder om Sahara påverkas av yttre faktorer, som t.ex. reglerna på världsmarknaden, samarbetspolitiken, PR\ doc 5/13 PE v01-00

6 finanskrisen, klimatförändringen, den politik som förs inom stora läkemedelsbolag och inom stora internationella finansinstitut. 3. Europaparlamentet understryker att dessa yttre faktorer kan kraftigt inskränka handlingsutrymmet hos de stater som månar om att säkerställa en god förvaltning, och kan även inverka skadligt på hälsan hos befolkningarna. 4. Europaparlamentet erinrar om att den universella rätten till hälsovård är en övergripande rättighet som skär rakt igenom andra rättsliga områden, som t.ex. hälsovårds- och socialrätt, arbetsrätt och civilrätt. 5. Europaparlamentet erinrar om kvinnans rätt att själv kontrollera de aspekter som rör den egna reproduktiva hälsan, oavsett om det gäller fortplantning, preventivmedel, abort eller sexuellt överförbara sjukdomar. Parlamentet erinrar också om de könsstympningsingrepp och våldshandlingar som kvinnor fortfarande utsätts för, och att våldtäkt fortsätter att användas som ett vapen i krig. 6. Europaparlamentet oroas över att de privata organisationer som mottar stöd från EU för att garantera vårdförmåner till de afrikanska befolkningarna, till följd av vissa religiösa strömningars inflytande, kan komma att begränsa vissa vårdinsatser eller skydd på området för reproduktiv hälsa. 7. Europaparlamentet fördömer utbredningen av sekteristiska organisationer som genom tvivelaktiga behandlingsmetoder utnyttjar godtrogenheten hos de mest utsatta befolkningarna utan att lokala myndigheter reagerar. 8. Europaparlamentet oroas över att hälso- och sjukvården i ökad utsträckning kommersialiseras och blir allt mer ojämlik i länder där det råder en svår politisk situation och en bristfällig samhällsstyrning. 9. Europaparlamentet stöder det ofta beundransvärda arbete som utförs av icke-statliga organisationer som verkar i konfliktfyllda regioner, men erinrar om att detta krisarbete inte kan vidmakthållas utan stöd från stabila hälsovårds- och försäkringssystem. 10. Europaparlamentet konstaterar att en stor del av befolkningen i Afrika söder om Sahara, i synnerhet i landsbygdsområden, inte har möjlighet att betala för hälso- och sjukvård eller ens läkemedel. 11. Europaparlamentet välkomnar att ett antal afrikanska länder söder om Sahara, trots humanitära, ekonomiska och politiska svårigheter, försökt införa en politik för att förbättra eller möjliggöra befolkningens tillgång till hälsovård, även om det bara rör sig om elementär sådan. 12. Europaparlamentet anser att det är nödvändigt att staterna tillhandahåller hälsovårdstjänster som är funktionella, socialt effektiva och ekonomiskt tillgängliga, samtidigt som man försöker lösa frågan om hur efterfrågan på hälsovård bör organiseras och vilken plats sjukkassorna ska ha inom hälsovårdssystemet. PE v /13 PR\ doc

7 13. Europaparlamentet välkomnar de framsteg som de vertikala fonderna inneburit när det gäller att locka givare, samt framstegen med att minska utbredningen av stora folksjukdomar som aids, tuberkulos, malaria, polio och andra allvarliga sjukdomar. Parlamentet framhåller emellertid att denna vertikala strategi under alla omständigheter inte kan ersätta en horisontell och varaktig strategi för grundläggande hälso- och sjukvård. 14. Europaparlamentet erinrar om att en horisontell strategi för grundläggande hälso- och sjukvårdstjänster, i samverkan med offentliga myndigheter och andra aktörer, är den enda möjligheten för att på sikt åstadkomma en varaktig förbättring av befolkningarnas levnads- och hälsovillkor. 15. Europaparlamentet understryker att det är föga troligt att dessa stater på kort sikt skulle kunna finansiera nationella sjukvårdssystem enbart på grundval av staternas egna skatteintäkter, och att en blandad finansiering därför bör eftersträvas. 16. Europaparlamentet välkomnar den diagonala strategi som tillämpas i samband med vissa vertikala fonder och som innebär att man beslutat att anslå en del av sina resurser till att stärka hälsovårdssystemen i de länder som berörts av de aktuella sjukdomarna. 17. Europaparlamentet anser att ett sjukförsäkringssystem kan bidra till att ekonomiskt stärka ett hälsovårdssystem, och att mesta möjliga ansträngningar bör göras för att effektivt strukturera hälsovårdssystem på lokal nivå. 18. Europaparlamentet anser att ett sjukförsäkringssystem bör vara solidariskt och anpassat till den kulturella, sociala och politiska miljö där det tillämpas. Det får således inte innebära att man rätt och slätt införlivar en importerad modell, eller behåller ett oförändrat arvegods från den tidigare kolonialtiden. 19. Europaparlamentet anser att ett sjukförsäkringssystem bör möjliggöra en tillgång till hälsovård för alla, samt drivas utan vinstsyfte och bygga på invånarnas deltagande. 20. Europarlamentet anser att ett sjukförsäkringssystem kan bidra till att vägleda och påverka hälso- och sjukvårdspolitiken i den stat där det tillämpas, vilket skulle gynna förmånstagarna. 21. Europaparlamentet anser att ömsesidiga system är de bäst lämpade systemen för att åstadkomma en social dynamik, eftersom de bygger på solidaritet och möjliggör allmän tillgång till vård. 22. Europaparlamentet anser att ömsesidiga institut spelar en viktig roll för att förbättra den sociala sammanhållningen, för möjligheten att förorda tillgång till sjukvård av god kvalitet och för att få till stånd ett gediget medborgardeltagande när det gäller hälsopolitikens inriktning och genomförande. Deras verksamhet bör även samordnas med de formella systemen för socialt skydd. 23. Europaparlamentet anser att tack vare ömsesidighetsprincipen har försäkringsbranschen kunnat anpassas till de socioekonomiska villkoren för befolkningarna inom den informella ekonomin, som är utestängda från de formella systemen och de kommersiella PR\ doc 7/13 PE v01-00

8 försäkringarna, och att ömsesidighetsprincipen därför utgör en adekvat lösning för att uppnå målet om ett universellt skydd i låg- och medelinkomstländer. 24. Europaparlamentet anser att de ömsesidiga institutens främsta mål inte är att ersätta statens ansvar, utan att utgöra ett alternativ för att övervinna hindren för tillgång till sjukvård och möjliggöra en bättre tillgång till kvalitativ vård för alla medborgare oavsett inkomst, samtidigt som staten ska förmås att återinvestera på området. 25. Europaparlamentet konstaterar att flera länder, t.ex. Burundi, Burkina Faso, Kap Verde, Senegal, Benin, Rwanda, Tanzania, Ghana, Nigeria, Guinea och Kamerun, infört system som ibland skiljer sig åt väsentligt, men som varit framgångsrika. 26. Europaparlamentet betonar betydelsen av att anpassa systemen till solidaritetsvärden och den afrikanska kulturen, med tanke på att familjebegreppet har en vidare betydelse i Afrika, vilket väcker frågan om antalet förmånstagare per ömsesidig försäkring i ett system som har utformats efter västerländska förhållanden. 27. Europaparlamentet betonar det ömsesidiga beroendet mellan försäkringssystemen och utbyggnaden av en brett tillgänglig hälsovård, eftersom befolkningen inte kommer att se nyttan med att bidra om inte tillgången till vård och läkemedel kan garanteras. 28. Europaparlamentet är övertygat om att strategin för sjukförsäkringen måste omfatta ett medvetandegörande av befolkningen via särskilt anpassade program. 29. Europaparlamentet uppmanar kommissionen att inom ramen för sina olika program fortsätta att lägga tonvikt på konkreta projekt som gäller hälsovårdens socioekonomiska faktorer, som t.ex. dricksvatten, vägnät, livsmedelssäkerhet och bekämpning av klimatförändringen. 30. Europaparlamentet uppmanar kommissionen att ta fram överskådliga indikatorer för hälsovårdens finansiering i de olika länderna, däribland beräkning av den finansiella börda som sjukdomar orsakar, spädbarnsdödligheten och dödligheten bland kvinnor i samband med graviditet, befolkningsmängden, landets inkomstnivå, etc. 31. Europaparlamentet uppmanar kommissionen att i kombination med andra förfaranden stödja den horisontella hälsovårdsmodellen och att inom ramen för sina hälsopolitiska principer beakta ömsesidighetens roll som skyddsmekanism för hälsan, för att medverka till att sjukvårdförsäkringssystemen utvidgas. 32. Europaparlamentet uppmanar kommissionen att inta en resolut hållning under sammanträdet för den globala fonden för bekämpning av hiv/aids, tuberkulos och malaria som kommer att hållas i New York i oktober 2010, och att engagera sig för konkreta projekt för perioden Europaparlamentet uppmanar kommissionen att i samband med sitt stöd till de vertikala fonderna rekommendera diagonala stödinsatser för att få till stånd grundläggande sjukvårdstjänster i de berörda länderna. PE v /13 PR\ doc

9 34. Europaparlamentet uppmanar EU att värdesätta ömsesidighetsprincipens möjligheter när det gäller att organisera hälsovårdsefterfrågan och att stödja de många initiativ som tas av olika ömsesidighetsaktörer för att främja tillgången till hälsovård. 35. Europaparlamentet uppmanar kommissionen att se till att den europeiska politiken på området för reproduktiv hälsa främjas inom alla de organisationer som mottar EU-medel. 36. Europaparlamentet uppmanar rådet att påminna medlemsstaterna om deras ekonomiska åtaganden när det gäller stödet till samarbete. 37. Europaparlamentet uppmanar kommissionen att anpassa sig efter revisionsrättens synpunkter och rekommendationer (dokument 10/2008) när det gäller det utvecklingsstöd som kommissionen tillhandahåller hälsovårdsinrättningar i Afrika söder om Sahara, inom ramen för de insatser som syftar till att uppnå millennieutvecklingsmålen. 38. Europaparlamentet uppdrar åt talmannen att översända denna resolution till rådet och kommissionen. PR\ doc 9/13 PE v01-00

10 MOTIVERING Problemen på hälso- och sjukvårdsområdet i länderna i Afrika söder om Sahara innebär en prövning för modellen för solidaritet mellan nord och syd. Att det kan skilja 30 eller 40 år mellan en afrikans och en EU-medborgares livslängd lämnar ingen oberörd. Denna skillnad återspeglar problemet för en hel världsdel att utvecklas, en världsdel som fortfarande är brännmärkt av sitt förflutna som koloni. Den bristfälliga ledningen i vissa länder, de dramatiska konsekvenserna av finanskrisen, klimatförändringarna, naturkatastroferna, den extrema fattigdomen, krigen, de skatteparadis som utarmar Afrika, de stora multinationella företagens ultrakapitalism, de etniska konflikterna, den girighet som de otroliga naturresurserna orsakar och de omfattande epidemierna (t.ex. aids) sammantagna och i samverkan med varandra skapar alla dessa faktorer en komplicerad situation. Det katastrofbistånd som tillhandahålls av icke-statliga organisationer som finansieras av EU och hela det internationella samfundet utgör ett mycket begränsat svar på denna komplicerade situation. Det gör det möjligt att hantera de mest akuta situationerna och ge gratis vård åt de fattigaste människorna. Men det är inte alla som kan ta del av denna möjlighet, och denna typ av bistånd är inte någon hållbar lösning för framtiden. Tvärtom utgör det paradoxalt nog i vissa regioner ett hinder för att staten eller kompletterande och till och med alternativa inrättningar som verkar på solidarisk basis ska kunna ombesörja hälso- och sjukvård. Hälsoindikatorerna i Afrika är så oroväckande att en privatisering av hälso- och sjukvården bara skulle öka de uppenbara orättvisorna ytterligare. Därför förordas i detta betänkande hållbara hälso- och sjukvårdssystem, även om det enligt Världsbanken är föga troligt att utvecklingsländerna inom den närmaste tiden kan finansiera sina egna nationella system med skatteintäkter. System utan vinstintressen som finansieras på olika sätt, det vill säga genom statliga medel, internationella solidaritetsinsatser och medborgarnas deltagande, är den bästa lösningen på det enorma hälso- och sjukvårdsproblemet i länderna i Afrika söder om Sahara. År 2006 omfattade det internationella biståndet 0,25 0,5 procent av hälso- och sjukvårdsbudgeten i denna världsdel. Men trots omfattningen av detta bistånd är problemet fortfarande oerhört stort. För det första stimulerar inte den finanskris som råder i världen EU-länderna att hålla sina löften, det vill säga att betala ut minst 0,7 procent av BNP för detta samarbete under För det andra är inte hälso- och sjukvård något som av tradition prioriteras. Hälso- och sjukvårdsbiståndet utgör faktiskt inte mer än hälften av det belopp som beviljas för utbildning. Utan att underskatta betydelsen av den sistnämnda sektorn, säger denna skillnad mycket. För det tredje finns det fortfarande problem när det gäller att rikta finansieringen. Under de senaste årtiondena har det skett en ökning av så kallade vertikala fonder till hälsooch sjukvårdssektorn, dvs. fonder som är inriktade på särskilda sjukdomar som aids, tuberkulos, malaria, polio etc., och dit det internationella biståndet och de privata initiativen koncentreras. Det har åstadkommits betydande resultat när det gäller forskning, vaccination och förebyggande åtgärder, men den skadliga effekt som har noterats har varit att biståndet till den grundläggande (även kallade horisontella) hälso- och sjukvården har minskat. Dessa horisontella system rör hälso- och sjukvård i allmänhet: tillgång till vård och läkemedel för hela befolkningen utan diskriminering, problem med barndödlighet och dödlighet hos kvinnor i samband med graviditet och i sig banala men dödliga sjukdomar som dysenteri vilka ofta är en följd av fattigdom, bristande hygien och avsaknad av dricksvatten. Man kan i det oändliga PE v /13 PR\ doc

11 analysera de olika hälso- och sjukvårdssystem som finns i Afrika eller som man försöker bygga upp. Detta mycket allmänna begrepp inkluderar grundläggande infrastruktur, hälsooch sjukvårdsaktörer, vård, läkemedel och de läkemedelsföretag som säljer dessa, det internationella samfundet, icke-statliga organisationer, kyrkor (ibland sekter) och vanliga såväl sjuka som friska medborgare. Som bidragsgivare kan det kännas säkrare och enklare att finansiera tydliga mål, och det är ett av skälen till att de vertikala fonderna är attraktiva. Men de problem som lyfts fram av allt fler hälso- och sjukvårdsexperter, som är bekymrade över den bristande balansen i finansieringen mellan de vertikala och de horisontella systemen, håller på att få en lösning. Vissa vertikala fonder väljer numera en så kallad diagonal politik, vilket innebär att de ger en del av sin finansiering till stöd för den grundläggande hälso- och sjukvården. Detta är en satsning som man bör uppmuntra och ge allmän spridning åt, med tanke på att dessa vertikala fonder i själva verket bör stödja snarare än försvaga kompletta och integrerade hälso- och sjukvårdssystem. Men svagheten i den grundläggande hälso- och sjukvården leder till andra negativa effekter. De många svårigheter och konflikter som Afrika har utsatts för har fått återverkningar genom den akutsjukvård som icke-statliga organisationer och kyrkor, som gör ett beundransvärt men föga långsiktigt arbete, ombesörjer för utan kostnad. Akutvården är nödvändig, men inte heller den kan ersätta en hållbar hälso- och sjukvårdspolitik. Det finns dock en mycket intressant aspekt av den partiella finansieringen av hälso- och sjukvården: Det civila samhället har engagerat sig i och medborgarna har själva tagit ansvar för hälso- och sjukvården under nyskapande och solidariska former. Sedan 1990-talet har Afrika fått hjälp med att utveckla och på fortlöpande basis förstärka solidariskt ansvariga strukturer av flera olika slag: lokala organisationer samt jordbruks-, ungdoms- och kvinnoorganisationer av fackföreningskaraktär och solidariskt ansvarig karaktär 1. Mikroförsäkringen 2 har skapat ett växande intresse och satsningar på solidarisk ansvarighet, både med och utan påtryckningar från regeringarnas sida, har sett dagens ljus. Dessa satsningar på solidarisk ansvarighet kräver en styrelseform med delaktighet eftersom själva kärnfrågan i processen är att lyssna till och bedöma befolkningens behov. De kräver en rättslig ram. De förutsätter en stor medvetenhet hos offentliga myndigheter, läkare och medborgare 3. Men de utgör försök att på många olika sätt och med stor hänsyn till den rådande situationen främja tillgången till kvalitativ vård genom solidaritet, icke-uteslutning och demokrati samt utan vinstintresse. Initiativen tas såväl på statlig nivå som av privatpersoner: Kyrkor, icke-konfessionella filosofiska och politiska nätverk och vissa organisationer har gett sig in i detta. Men hindren är många: Befolkningen måste ha vissa minimiresurser för att kunna och vilja betala en sjukförsäkring. De fattigaste människorna kan inte teckna någon sådan. Det måste finnas tillgång till infrastruktur och läkare: Vad tjänar det till att teckna en försäkring om det varken finns läkare, vårdcentral, sjukhus eller apotek? Infrastruktur inom den grundläggande hälso- och sjukvården är en förutsättning för all solidarisk 1 Alain Coheur (2009), Structures mutualistes en Afrique. Les mutuelles de santé, actrices de changement social, Politique, HS13, november 2009, Mikroförsäkring innefattar samtliga finansieringsmekanismer på hälso- och sjukvårdsområdet däribland sjukförsäkringar, system för förhandsbetalning, ömsesidiga försäkringskassor samt kopplingar mellan medel och hälsa. 3 Lamine Mariko (2009). Burkina Faso. La mutualité, un pas vers la protection sociale. Les mutuelles de santé, actrices de changement social. Regards Nord-Sud. Politique, HS 13, november 2009, s PR\ doc 11/13 PE v01-00

12 ansvarighet. Den befolkning i städerna, men framför allt i landsbygdsområdena, som inte har möjlighet att ta sig till vårdinrättningarna vänder sig till naturläkare eller köper läkemedel på marknaderna eller av kringresande läkemedelsförsäljare. Men även i de fall då infrastrukturer finns är besöksantalet inom hälso- och sjukvårdsdistrikten mycket låga: 0,24 per år i Mali, 0,34 i Burkina Faso och 0,30 i Benin. Det krävs även en politisk stabilitet: Konflikter, maktmissbruk och krig kräver en alternativ modell och en särskild infrastruktur. Avslutningsvis måste man finna typer av försäkringar och solidarisk ansvarighet som beaktar situationen i Afrika och värderingarna där, och inte försöka införa en västerländsk modell i Afrika. Flera afrikanska länder har vågat sig in i lovande initiativ med stöd från det internationella samfundet. Burkina Faso, Senegal, Burundi, Demokratiska republiken Kongo och Kap Verde har gått med i ett projekt som stöds av en icke-statlig organisation och som handlar om rätten till god hälsa ( Droit à la santé ). Projektet verkar för gemensamma insatser och innefattar 153 lokala organisationer i de nämnda länderna. Projektet har dessutom kopplingar till andra program som rör rätten till ett anständigt arbete och ett värdigt liv ( Decent life decent work ), tryggad livsmedelsförsörjning och självförsörjning med livsmedel ( Sécurité et souveraineté alimentaire ). Hälso- och sjukvårdsaspekten måste i själva verket finnas med i arbetet för att utrota fattigdomen och i kampen mot hunger och sociala orättvisor. Den bärande idén är ett nätverksbaserat arbete där de olika ömsesidiga försäkringsbolagen stöder varandra och stärker sin roll på lokal, nationell och internationell nivå. De kan på så sätt inte bara agera effektivare på respektive nivå, utan även påverka politiken för social trygghet och folkhälsa i de länder där de verkar. I Burkina Faso har regeringen börjat undersöka ett projekt om allmän sjukförsäkring. I Burundi kan projektet om solidarisk ansvarighet baseras på ett genomgripande mycket strukturerat system. I detta land är över kaffetillverkare med i det nationella kaffeodlarförbundet, och målet är att inrätta 25 sjukkassor inom detta och dela in dessa i 5 fackföreningar med ett nationellt förbund. I Demokratiska republiken Kongo kämpar ömsesidiga försäkringsbolagen för solidarisk ansvarighet, liksom sjukkassan Musaru i östra Kongo, för att hävda sig i konkurrensen från de icke-statliga organisationerna som ger gratis vård, särskilt i de konfliktdrabbade områdena. Men i detta område är det kyrkorna som är drivkraften bakom olika typer av solidarisk ansvarighet. Det rör sig om kyrkor som verkar genom ett mycket väletablerat och effektivt nätverk. Det finns viktiga frågor som bär upp debatten om solidarisk ansvarighet i Afrika. Vilken är de ömsesidiga försäkringsbolagens roll i förhållande till staternas insatser för att försöka bygga upp vårdinrättningar? Vilken är de ömsesidiga försäkringsbolagens roll i förhållande till de icke-statliga organisationer som tillhandahåller gratis vård i hela vårdkedjan? I vilken mån kan de afrikanska ömsesidiga försäkringsbolagen, som finns i hundratals olika former, vara något annat än en korporativ, religiös och till och med etnisk labyrint och växa fram som en social rörelse? På vilket sätt kan det internationella samfundet spela en stödjande och till och med initiativtagande roll och samtidigt låta de afrikanska inrättningarna styra och försörja sig själva? Ömsesidiga försäkringsbolag är ett alternativ till de statliga insatserna, men förutsätter solidaritet från medlemmarnas sida. Även från förmögna medlemmar? En överstatlig förordning om sjukkassor har nyligen antagits inom Västafrikanska ekonomiska och monetära unionen och flera länder försöker få till stånd ett obligatoriskt sjukförsäkringssystem. Kommer detta att bevara värdena solidaritet, dynamism och flexibilitet som bör vara PE v /13 PR\ doc

13 vägledande begrepp inom de afrikanska ömsesidiga försäkringsbolagen, som utvecklas under mycket komplexa förhållanden? Det verkar som om man i dag befinner sig i ett vägskäl. En hållbar modell för solidarisk ansvarighet bör ha olika egenskaper. Den bör bygga på solidaritet solidaritet mellan nord och syd och mellan medlemmarna men på lång sikt sträva efter självständighet och självförsörjning. Den bör vara flexibel och anpassa sig efter olika situationer. Den bör syfta till jämlikhet, inte när det gäller var och ens bidrag för dess ekonomiska överlevnad utan när det gäller tillgången till den vård som den garanterar. Den ska präglas av deltagande och ha en social dynamik för att kunna påverka och till och med styra hälsopolitiken samt utöva påtryckningar på regeringarna. Den bör alltså inte vara direkt underställd den sittande regeringen. I annat fall skulle det kunna bli fråga om samma misstag och till och med samma sårbarhet. Slutligen bör den förena aktörerna på området och göra dem delaktiga i hälsoinitiativet. Den ska vara ekonomiskt bärkraftig på sikt, solidarisk, flexibel och dynamisk samt präglas av deltagande. Det är mycket att begära, men de initiativ som nämns ovan går i denna riktning. Europeiska unionen har en roll att spela vid upprättandet av en solidarisk hälso- och sjukvårdsstruktur. För det första bör EU verka för att skapa förutsättningar för system för solidarisk ansvarighet genom att ge råd till, vägleda och finansiera den grundläggande hälsooch sjukvården och tillgången till läkemedel. Utan detta kan inget sjukförsäkringssystem utvecklas. EU bör garantera länderna i Afrika söder om Sahara en öppen finansiering utifrån hälsoindikatorer som baseras på befolkningens behov. EU bör stödja program för att informera befolkningen om förebyggande och tidig diagnos av sjukdomar. Det låga antalet besök vid vårdinrättningar i de fall då sådana finns vittnar om att det finns ett problem som utan tvekan är mer än bara finansiellt. Avslutningsvis bör EU stödja internationella solidaritetsprogram som skapar initiativ och utbyten som gör det möjligt att åstadkomma en struktur i de nätverk för solidarisk ansvarighet som står för social omvandling. Principen om att vården inte ska kommersialiseras, vilket EU har krävt, bör gälla även för Afrika. PR\ doc 13/13 PE v01-00