Stockholms läns landsting Januari 2008 Kvalitetsgranskning av Kostnadsytterfall 2005 Karolinska Universitetssjukhuset Slutrapport Granskning av medicinsk handläggning och av orsaker till att vårdtillfällen blir kostnadsytterfall vid Karolinska Universitetssjukhuset Januari 2008 Mats Karlsson, Susan Bengtsson DRG/PRR-gruppen, Karolinska Universitetssjukhuset 1
Innehållsförteckning Bakgrund s. 3 Målsättning... s. 3 Metod, Urval. s. 4 Resultat. s. 5 Sammanfattning s. 8 Slutsatser... s. 9 Referenser... s. 10 2
Bakgrund DRG, Diagnosis Related Groups, utvecklades i USA på 1960-talet för att underlätta verksamhetsstyrning på sjukhusnivå genom ett system för att beskriva och värdera sjukvårdsproduktion. DRG-systemet bygger på att man sammanför sjukdomsdiagnoser och åtgärder/operationer med liknande medicinskt innehåll och resursåtgång till ett antal diagnosrelaterade grupper. Dessa DRG i sin tur grupperas till medicinska huvudkategorier (MDC). Genom att DRG ger en beskrivning av både medicinskt innehåll och resursåtgång har systemet kommit att användas som underlag för ekonomisk ersättning. 1994 började utvecklingen av NordDRG, ett gemensamt nordiskt DRG-system. NordDRG bygger på det amerikanska systemet men har sedan utvecklats i egen riktning. Centrum för Patientklassificering (CPK), ett samarbete mellan Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen, ansvarar för utvecklingen av DRG-systemet i Sverige. 2003 tillkom i NordDRG en grupperingslogik för dagkirurgi och vissa polikliniska endoskopier och i 2006 års svenska version infördes DRG för hela den specialiserade öppenvården, dock inte primärvården. NordDRG svensk fullversion 2008 års har 576 DRG för slutenvård och 401 DRG för öppenvård. I SLL har DRG använts för beskrivning och ersättning av slutenvård sedan 1993, för öppenvård och dagkirurgi sedan 2006. Från 2003 tillämpas en särskild ersättning för kostnadsytterfall (KY) inom slutenvård till Karolinska och Huddinge sjukhus, från 2006 till de tre akutsjukhusen Karolinska, Danderyd och Södersjukhuset. Gränsen för KY sätts så att de 5 % av vårdtillfällen inom hela SLL som har högst kostnad räknas som kostnadsytterfall. Varje slutenvårds-drg har en egen KY-gräns. KY används ännu inte på öppenvårds-drg. Vid Karolinska Universitetssjukhuset svarar ca 7 % av vårdtillfällen för ca 28 % av sjukhusets totala kostnader för slutenvård. Mot denna bakgrund påbörjades 2006 projektet att granska KY, dels avseende kvaliteten på diagnos- och åtgärdskodning, dels med frågeställningen varför dessa vårdtillfällen blev KY. Projektet beslutades i SLL:s samrådsgrupp för akutsomatik och är ett samarbete mellan Karolinska Universitetssjukhuset och Landstingets avdelning för vårdinformatik. I projektets första del granskades diagnos- och åtgärdskodningen i patientjournalerna i ett slumpurval av 277 vårdtillfällen från sjukhusets 4 377 KY 2005. Man fann att 11 % av journalerna hade en större felaktighet avseende klassificering av huvuddiagnos, 40 % hade felaktigheter i klassificeringen av bidiagnoser och i 11 % av fallen förelåg felaktigheter i kodningen av operationer och åtgärder (ref. 1). Detta resultat överensstämmer med tidigare genomförda granskningar av diagnoskodning i Sverige (ref. 2). Efter att granskningen avseende klassifikation var genomförd beslutades att gå vidare med en medicinsk kvalitetsgranskning och en analys av vilka faktorer som bidragit till att det enskilda vårdtillfället blivit ett kostnadsytterfall. Föreliggande rapport har tagits fram på uppdrag av Karolinska Universitetssjukhuset och Landstingets avdelning för vårdinformatik. Målsättning Att analysera ett urval av kostandsytterfall med frågeställningen varför varje enskilt vårdtillfälle blivit ett kostnadsytterfall. Tänkbara förklaringar antogs vara att vårdtillfället orsakades av ett medicinskt komplicerat tillstånd, att det förelåg brister i den medicinska handläggningen med efterföljande komplikationer, att det förelåg brister i organisationen av vårdprocessen eller att enskilda vårdinsatser var särskilt kostsamma. Projektet anknyter till det ursprungliga syftet med DRG som verktyg för verksamhetsbeskrivning och kvalitetskontroll i sjukhusvården (ref. 3, 4). 3
Metod, Urval De 277 vårdtillfällen av 4 377 KY som granskades avseende diagnos- och åtgärdskodning togs fram med ett proportionellt stratifierat urval, där det slumpmässiga urvalet gjordes från de sju mest frekventa MDCn, se Tabell 1. Urvalet på MDC- nivå valdes därför att ett slumpurval på DRG-nivå skulle ge alltför få observationer per DRG för att resultaten skulle kunna generaliseras. Ett urval från alla 28 MDC skulle ge en liknande problematik. Slumpurvalets storlek beräknades med antagandet att ca 15 % av vårdtillfällena hade en felaktigt klassificerad huvuddiagnos. Tabell 1: Antalet KY och urvalet per MDC i de 7 mest frekventa MDC. Urvalet granskades avseende kvalitet i diagnos- och åtgärdskodning. MDC Totalt Urval 01 Sjukdomar i nervsystemet 498 47 03 Sjukdomar i öra, näsa, mun och hals 328 31 04 Andningsorganens sjukdomar 365 34 05 Cirkulationsorganens sjukdomar 681 64 06 Matsmältningsorganens sjukdomar 352 33 08 Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven 279 26 14 Graviditet, Förlossning och barnsängstid 450 42 Totalt 2953 277 Urval av KY till medicinsk granskning, granskningsprotokoll Av de 277 granskade KY fördelade sig dessa på 20 klinker, representerande olika specialiteter, med vardera ett till 44 KY. Nio av dessa kliniker hade mer än 10 KY. Inför den medicinska kvalitetsgranskningen utarbetades ett granskningsprotokoll av sjukhusets DRG-grupp, se bilaga 1. Protokollet testades på samtliga 19 KY från Infektionskliniken, en huvudsakligen medicinsk verksamhet. För att ytterligare utvärdera metoden och protokollet granskades samtliga 26 KY från två opererande specialiteter, Kirurgkliniken och Ortopedkliniken. Urvalet till medicinsk granskning var således 45 KY vid tre kliniker. Protokollet för den medicinska kvalitetsgranskningen innehåller en värdering av kvaliteten på utredning och behandling under hela vårdförloppet, vårdtidens längd, registrering av eventuella komplikationer av sjukdom eller vård, etiska aspekter på vården samt en bedömning av vilka faktorer som bidrog till att vårdtillfället blev ett KY. Dessa faktorer var ex. sjukdomens svårighetsgrad, komplikationer, tid som medicinskt färdigbehandlad, administrativt strul, kapacitetsbrist, enskilda kostnadsposter, ex operationskostnader, IVAvård etc. Vårdens innehåll har bedömts som korrekt, alternativt med större eller mindre felaktigheter. Den medicinska kvalitetsgranskningen av Infektionsklinikens KY har utförts av Överläkare Mats Karlsson, granskningen av Kirurgklinikens KY av Överläkare Magnus Kjellman och Ortopedklinikens KY har granskats av ST-läkare Henrik Dahlstrand. De medicinska granskarna har utsetts av verksamhetschefen inom respektive specialitet. Resultaten från de 45 ifyllda granskningsprotokollen har sammanställts av DRG- gruppen som också granskat de kostnadsuppgifter som knutits till det enskilda vårdtillfället i sjukhusets interna KPP- system. KPP står för Kostnad Per Patient och är metod där kostnader för diagnostiska och behandlande åtgärder knyts till den enskilda patienten. Det gäller ex. kostnader för personal, röntgen, laboratorieundersökningar, anestesi, operation, läkemedel, material, lokalhyra etc. 4
Resultat Resultatredovisningen avser 45 kostnadsytterfall från Infektionskliniken (19), Kirurgkliniken (13) och Ortopedkliniken (13). Infektionskliniken Diagnoser De 19 kostnadsytterfallen vid Infektionskliniken hade följande huvuddiagnoser: 1 Virus meningit 2 Respiratorisk insufficiens 1 Tuberkulös meningit 3 Gastroenterit 8 Pneumoni 1 Infekterad höftledsprotes 2 Influensa 1 Tuberkulös artrit Medicinsk handläggning Den medicinska handläggningen bedömdes vara korrekt i 18 fall avseende utredning och behandling. En patient med oklara lunginfiltrat gavs steroider i hög dos innan diagnosen lungtuberkulos ställdes vid bronkoskopi. Patienten var dock inte smittsam. Komplikationer, tillbud En patient med virusmeningit drabbades av biverkningar av smärtstillande läkemedel i form av desorientering. En patient med lunginflammation och kateter-relaterad urinvägsinfektion fick trycksår på en fot och ena höften under vårdtiden. En patient med grav njursvikt och gastroenterit utvecklade anuri. En patient med urinblåse- och prostatacancer och lunginflammation föll på avdelningen men fick inga skador av fallet. En njurtransplanterad patient som vårdades för en komplicerad pneumoni hade även hjärtsvikt och en inoperabel aortastenos. Denne patient dog i multiorgansvikt. Vårdtid och komplicerande faktorer Medelvårdtiden var 14,1 dagar (5-40 dagar, median 10 dagar), jämfört med en medelvårdtid på 6,0 dagar för alla vårdtillfällen vid kliniken under samma tidsperiod. Tolv patienter skrevs ut till hemmet, två med hemhjälp, en med vård av ASIH. Två patienter skrevs ut till rehabilitering, två till sjukhem, två till annan klinik inom sjukhuset och en patient avled. Vårdtidens längd bedömdes fr.a. bero på sjukdomsfallets svårighetsgrad och andra komplicerande samtidiga sjukdomar. Tre patienter hade förlamningstillstånd och två patienter hade cancer. Patienternas medelålder var 60,8 år (20-97 år, median 61 år), jämfört med en medelålder på 59,9 år för alla vårdtillfällen vid kliniken under samma tidsperiod. I några fall hade vårdtiden kunnat vara något kortare om rehabiliteringsplats kunnat ordnas tidigare. En patient vårdad för tuberkulös meningit komplicerad av epilepsi som vårdades 40 dagar, väntade 10 dagar på rehabiliteringsplats, en patient vårdad 10 dagar för gatroenterit väntar en dag på sjukhemsplats. Varför blev vårdtillfället ett kostnadsytterfall? Tio patienter vårdades på Intensivvårdsavdelning (IVA) vid något tillfälle under vårdtiden. Fem av dessa vårdtillfällen blev KY huvudsakligen p.g.a. kostnader för vård på IVA. Tretton vårdtillfällen blev KY huvudsakligen p.g.a. längre vårdtid än normalt inom DRG. Ett vårdtillfälle blev inte KY efter korrigerad diagnoskodning. Medelkostnaden för de granskade 19 KY vid infektionskliniken var 152 139 kr med en spridning från 50 644 till 406 964 kr. Detta kan jämföras med en medelkostnad per vårdtillfälle vid kliniken på 51 480 kr, KY inkluderat, under samma tidsperiod. Några fel i KPP sågs inte men ev. dyra läkemedel ingick inte i KPP-data. 5
Kirurgkliniken Diagnoser De 13 kostnadsytterfallen vid Kirurgkliniken hade följande huvuddiagnoser: 2 Trauma trafikolyckor 1 Esofagit 6 Tarmkirurgi 1 Fourniers gangrän 1 Ileus 1 Hjärtinfarkt 1 Observation för buksmärtor Medicinsk handläggning Den medicinska handläggningen bedömdes vara korrekt i 12 fall. En patient, opererad radikalt för rektalcancer sex månader tidigare, skrevs in med misstanke om ileus. Pat dog på IVA och obduktion visade ingen ileus eller cancer men en akut hjärtinfarkt. Komplikationer, tillbud En patient drabbades av depression efter en omfattande canceroperation, en annan patient fick en postoperativ infektion efter en stominedläggning. En patient med Fourniers gangrän (en mycket svår infektion i underlivet) och som haft hjärtstillestånd vid inläggningen, samt en patient med perforerad divertikulit som genomgått omfattande kirurgi, avled i multiorgansvikt under vårdtiden. En patient, beskriven ovan, avled i en hjärtinfarkt. Vårdtid och komplicerande faktorer Medelvårdtiden var 12 dagar (1-41 dagar, median 8 dagar), jämfört med en medelvårdtid på 4,4 dagar för alla vårdtillfällen vid kliniken under samma tidsperiod. Åtta patienter skrevs ut till hemmet, varav tre med hemhjälp. Två patienter skrevs ut till rehabilitering och tre patienter avled under vårdtiden. Vårdtidens längd bedömdes fr.a. bero på sjukdomsfallets svårighetsgrad och andra komplicerande samtidiga sjukdomar. Fyra patienter hade en aktuell cancersjukdom, två hade haft cancer och två hade njursjukdom som krävde dialysbehandling. Vårdtiden förlängdes flera veckor, hos en patient p.g.a. depression efter en omfattande canceroperation och ca sex dagar hos en annan patient p.g.a. postoperativ infektion. Patienternas medelålder var 62,4 år (17-85 år, median 71 år), jämfört med en medelålder på 54,2 år för alla vårdtillfällen vid kliniken under samma tidsperiod. I två fall hade vårdtiden kunnat vara något kortare om rehabiliteringsplats respektive hemhjälp kunnat ordnas tidigare. Vårdtiden förlängdes i dessa fall med ca fyra respektive 14 dagar. Varför blev vårdtillfället ett kostnadsytterfall? Sex patienter vårdades på IVA vid något tillfälle under vårdtiden. Fem vårdtillfällen blev KY huvudsakligen på grund av IVA- kostnader tillsammans med operationskostnader eller kostnader för längre vårdtid än normalt inom respektive DRG. Tre vårdtillfällen blev KY huvudsakligen p.g.a. längre vårdtid än normalt inom respektive DRG. Två vårdtillfällen blev KY genom en kombination av längre vårdtid än normalt och operationskostnader alternativt kostnader för diagnostiska undersökningar. Tre vårdtillfällen blev inte KY efter korrigerad diagnoskodning. Medelkostnaden för de granskade 13 KY vid kirurgkliniken var 204 262 kr med en spridning från 57 876 till 634 840 kr. Detta kan jämföras med en medelkostnad per vårdtillfälle vid kliniken på 68 822 kr under samma tidsperiod. Några fel i KPP sågs inte men ev. dyra läkemedel ingick inte i KPP. 6
Ortopedkliniken Diagnoser De 13 kostnadsytterfallen vid Ortopedkliniken hade följande huvuddiagnoser: 1 Kotkompressionsfraktur 1 Knäproteskirurgi 3 Komplicerad fotledsfraktur 1 Multitrauma med multipla frakturer 1 Tibiakondylfraktur 1 Sarkomkirurgi 1 Humerus/skulder fraktur 1 Infekterat implantat efter tidigare skolioskirurgi 1 Pseudoartros på humerus 1 Septisk artrit med MRSA 1 Skolioskirurgi Medicinsk handläggning Den medicinska handläggningen bedömdes vara korrekt i 12 fall. Hos en patient med multitrauma och en instabil bäckenfraktur fann man en operationsduk i bäckenet vid en reoperation. Komplikationer, tillbud En patient som opererades för pseudoartros på humerus fick en övergående pares av N. radialis efter operationen. En patient, redovisad ovan, fick en postoperativ infektion. Vårdtid och komplicerande faktorer Medelvårdtiden var 13,7 dagar (5-53 dagar, median 11 dagar), jämfört med en medelvårdtid på 4,7 dagar för alla vårdtillfällen vid kliniken under samma tidsperiod. Nio patienter skrevs ut till hemmet, varav en med hemhjälp. Tre patienter skrevs ut till rehabilitering och en patient till annan klinik på sjukhuset. Vårdtidens längd bedömdes i de flesta fallen fr.a. bero på sjukdomsfallets svårighetsgrad och andra komplicerande samtidiga sjukdomar. Två patienter hade förlamningssymtom, en cancer, två missbruk av narkotika resp. alkohol och en patient hade en MRSA-infektion i anslutning till en ledprotes. Patienternas medelålder var 49,2 år (10-87 år, median 57 år), jämfört med en medelålder på 59,3 år för alla vårdtillfällen vid kliniken under samma tidsperiod. Vårdtiden förlängdes 2 respektive 3-4 dagar hos två patienter p.g.a. uppskjutna operationer, hos en annan patient ca fyra veckor p.g.a. en postoperativ infektion. I ett fall hade vårdtiden kunnat vara en dag kortare om hemhjälp kunnat ordnas tidigare. Varför blev vårdtillfället ett kostnadsytterfall? En patient vårdades på IVA under en del av vårdtillfället. Detta vårdtillfälle blev ett KY huvudsakligen p.g.a. grund av kostnader för IVA-vården. Två vårdtillfällen blev KY huvudsakligen p.g.a. operationskostnader. Åtta vårdtillfällen blev KY huvudsakligen p.g.a. längre vårdtid än normalt för respektive DRG. Två vårdtillfällen blev inte KY efter korrigerad diagnoskodning. Medelkostnaden för de granskade 13 KY vid ortopedkliniken var 198 438 kr med en spridning från 83 723 till 594 826 kr. Detta kan jämföras med en medelkostnad per vårdtillfälle vid kliniken på 64 392 kr under samma tidsperiod. Några fel i KPP sågs inte men ev. dyra läkemedel ingick inte i KPP. 7
Sammanfattning Medicinsk handläggning Den medicinska handläggningen bedömdes vara korrekt i 42 av 45 granskade patientfall, avseende utredning och behandling. I tre fall framkom brister i medicinsk handläggning. I ett av dessa fall bidrog bristen till att vårdtillfället blev ett KY. Komplikationer, tillbud Hos fem patienter noterades komplikationer av given vård, en läkemedelsbiverkan, ett fall med trycksår, två fall av postoperativ infektion, och ett fall med övergående postoperativ nervpåverkan. I fyra av dessa fall bedömdes komplikationerna ha kunnat undvikas. Ett falltillbud utan efterföljande skador noterades. Även detta bedöms som en undvikbar händelse. En patient med grav njursvikt utvecklade anuri och en patient fick en depression efter en omfattande canceroperation. Fyra patienter avled under vårdtiden, en i en hjärtinfarkt, tre i multiorgansvikt där svåra infektioner starkt påverkade sjukdomsförloppet. De fyra dödsfallen bedömdes inte ha kunnat undvikas. Vårdtid Medelvårdtiden var 13,4 dagar (1-53 dagar, median 10 dagar). Medelvårdtiden för samtliga patienter vid de tre klinikerna var 5,1 dag under samma tidsperiod. 29 patienter skrevs ut till hemmet, sju till rehabilitering, två till sjukhem, tre till annan klinik inom sjukhuset. Fyra patienter avled. Patienternas medelålder var 57,9 år, median 61 år, spridning 10 till 97 år. Vårdtidens längd bedömdes framför allt bero på sjukdomsfallets svårighetsgrad och andra komplicerande samtidiga sjukdomar. I fem fall bedömdes att hade vårdtiden kunnat vara en till 14 dagar (totalt 30 dagar) kortare om rehabiliteringsplats eller hemhjälp kunnat ordnas tidigare. Vårdtiden förlängdes två respektive tre till fyra dagar hos två patienter på grund av uppskjutna operationer, sex dagar respektive ca fyra veckor hos två patienter med postoperativa infektioner. Vårdtiden förlängdes flera veckor hos en patient p.g.a. depression efter en omfattande canceroperation. Varför blev vårdtillfället ett kostnadsytterfall? I 24 fall utgjorde en längre vårdtid än normalt den huvudsakliga orsaken till KY. De flesta av dessa fall var medicinskt komplicerade. Som enskild kostnad dominerade IVA-kostnader i sex fall och bidrog till KY i ytterligare fem fall. I fyra fall förlängdes vårdtiden av komplikationer, två av dessa fall blev KY p.g.a. denna komplikation. Två fall blev KY pga. uppskjutna operationer. I fem fall kunde vårdtiden varit kortare om rehabilitering eller hemhjälp kunnat ordnas tidigare. Detta påverkade inte KY. Medelkostnaden för de granskade 45 KY vid de tre klinikerna var 180 572 kr med en spridning från 57 876 till 634 840 kr. Detta kan jämföras med en medelkostnad per vårdtillfälle vid de tre klinikerna på 60 993 kr, KY inkluderat, under samma tidsperiod. Några fel i KPP sågs inte men ev. dyra läkemedel ingick inte i registreringen. Analys av de 45 vårdtillfällen som granskades avseende medicinsk kvalitet visade att sex av dessa inte var KY, men hade kostnader på två till fem gånger högre än medelkostnad för respektive DRG. Någon medveten glidning i diagnoskodningen för att uppnå KY bedömdes inte föreligga, snarare en bristande kunskap för kodning av komplicerade fall. De 39 vårdtillfällen som var KY, blev detta fr.a. p.g.a. sjukdomsfallens svårighetsgrad, vård på intensivvårdsavdelning och vårdtidens längd. 8
Slutsatser Projektet visar att kvalitetsgranskning av de dyraste vårdtillfällena inom diagnosgrupper avseende kodning, medicinsk kvalitet och KPP-data ger underlag till förbättringar av vården. Förbättringsområden som identifierades var medicinsk handläggning, vårflödet för ex. operationsplanering och planering inför utskrivning, kodning av diagnoser och åtgärder och att rätt kostnader förs till rätt vårdkontakt. DRG-systemet, använt för beskrivning och som underlag för ersättning förutsätter en korrekt diagnos- och åtgärdskodning samt ett välfungerande KPP-system. Förslag till fortsatt arbete 1. Slumpurval av innerfall för att studera i vilken utsträckning KY fångar upp kvalitetsbrister/ förbättringsmöjligheter. 2. Utveckla/förbättra granskningsprotokollet och ta fram en version som möjliggör elektronisk registrering och bearbetning av data. 3. I samarbete med Chefsläkarorganisationen studera i vad mån KY är en lämplig population för granskning med kvalitetsinstrumentet Global Trigger tool. I ett första steg föreslås en granskning av föreliggande urval på 45 journaler. 4. Fullfölja medicinsk kvalitetsgranskning av återstående 232 KY i det ursprungliga urvalet. 5. Föreslås att medicinsk granskning av KY införs som rutinmetod i kvalitetsarbetet vid Karolinska Universitetssjukhuset. 2008-01-31 Mats Karlsson Susan Bengtsson DRG/PRR-gruppen Karolinska Universitetssjukhuset 9
Referenser 1. Staffan Bryngelsson, Emendor Consulting AB, April 2007, Diagnosgranskning kostandsytterfall 2005 Karolinska Universitetssjukhuset Rapport skriven på uppdrag av Lsf-Vårdbeskrivningar Stockholms Läns Landsting 2. Diagnosgranskningar utförda i Sverige 1997-2005 samt råd inför granskningar Artikelnr. 2006-131-30, Publicerad på www.socialstyrelsen.se, oktober 2006 http://www.socialstyrelsen.se/publicerat/2006/9325/2006-131-30.htm 3. Fetter, R. B., Brand, D. A., & Gamache, D. (1991). DRGs their design and development. Ann Arbor, Mich: Health Administration Press. 4. Socialstyrelsen, Vägledning till NordDRG Svensk fullversion 2008 http://www.socialstyrelsen.se/publicerat/2008/9889/2008-106-1.htm 10