Cancercellernas skyddsmekanismer

DISPUTATIONER Cancercellernas skyddsmekanismer Elisabet Tina och Malin Prenkert är leg. biomedicinska analytiker vid Universitetssjukhuset Örebro. De har försökt hitta sätt att förutsäga behandlingsresultaten vid leukemier och bröstcancer. Båda disputerade nyligen vid Hälsoakademin, Örebro universitet. Cytostatikaresistens Cytostatikaresistens är ett utbrett problem vid behandling av maligna sjukdomar. Problematiken visar sig redan initialt vid första behandlingen för vissa patienter medan andra patienter inte uppvisar cytostatikaresistens förrän vid behandling av återfall i sin sjukdom. Det är ännu inte helt kartlagt vad som orsakar cytostatikaresistens men flera mekanismer på cellnivå har identifierats och kunnat kopplas till resistens (Figur 1). I våra avhandlingar har vi på olika sätt studerat förekomst och betydelse av några av dessa mekanismer, både i cellinjer och kliniska material. Då det idag inte finns några generellt accepterade metoder för att förutsäga vilka patienter som kommer att ha nytta av cytostatikabehandlingen kommer det att leda till överbehandling vilket medför risker för allvarliga biverkningar för den enskilda patienten. Vi har därför också studerat om man skulle kunna prediktera vilka patienter som kommer att svara på och ha nytta av cytostatikabehandling. Transportproteiner Membranbundna transportproteiner finns normalt i celler som används i kroppens försvar mot främmande substanser, men dessa proteiner kan också uppregleras i till exempel leukemiceller. Ett av de första transportproteinerna som kunde kopplas till cytostatikaresistens är Permeability-glycoprotein (Pgp). Ett annat är breast cancer resistance protein (BCRP) som i början av 90-talet kunde associeras till cytostatikaresistens i bröstcancercellinjen MCF-7. Överuttryck av Pgp eller BCRP resulterar i en aktiv uttransport (efflux) av olika typer av strukturellt och funktionellt helt olika cytostatika vilket leder till att den intracellulära koncentrationen minskar och effekten uteblir. Detta gör cellerna resistenta mot i stort sett alla typer av cytostatika som finns tillgängliga idag. Läkemedelsmetabolism Ett annat sätt för cellen att skydda sig mot cytostatika är att öka den glutathionmedierade läkemedelsmetabolismen. Överuttryck av Glutathion-Stransferase pi (GSTπ) har visat sig vara kopplat till sämre prognos vid akut myeloisk leukemi (AML). Troligen kan GSTπ fungera både genom att direkt konjugera cytostatika till glutathion för att göra den mindre toxisk och genom att inhibera viktiga signaleringsvägar. Topoisomerase IIα Flertalet av de cytostatika som används vid behandling av maligna sjukdomar verkar bland annat via olika mekanismer i cellkärnan. En mekanism är inhibering av kärnenzymet topoisomerase (topo) IIα. Topo IIα har en viktig roll under cellproliferation då enzymet klipper och klistrar i DNA vilket möjligör transkription och replikation av DNA. I normala celler varierar topo IIα uttrycket under proliferation med högsta nivåer i S/G2/M-fas. Efter celldelning sjunker topo IIα nivåerna snabbt Figur 1. Några av de mekanismer som är involverade i cytostatikaresistens. för att sedan stiga igen innan cellen träder in i S-fas. I vilande celler (G0-fas) uttrycks inte topo IIα. De cytostatika, så som t.ex. daunorubicin, doxorubicin och mitoxantron, som verkar via topo IIα inhiberar enzymets förmåga att klistra ihop dubbelsträngsbrott. Detta leder till permanenta dubbelsträngsbrott vilka orsakar celldöd. Tidigare studier har visat att ett lägre uttryck eller minskad aktivitet av topo IIα är associerat med cytostatikaresistens. Bröstcancer i siffror ca 7000 nya fall varje år i Sverige Medelålder vid diagnos är 60 år < 5 % är yngre än 40 år vid diagnos 5-års överlevnaden är 88 % 1/3 får återfall i sin sjukdom 6 Laboratoriet 4/2010

Biomarkörer vid bröstcancer och akut leukemi med fokus på läkemedelsresistens Av ElisAbEt tina leg biomedicinsk AnAlytikEr och med dr kliniskt ForskningscEntrum, usö, ÖrEbro Topo IIα i bröstcancer och akut leukemi Topo IIα är en del i verkningsmekanismerna för de cytostatika som används vid behandling maligna sjukdomar. Tidigare studier har dels visat att topo IIα uttrycket varierar under proliferation men även att förändrade nivåer skulle vara associerat med cytostatikaresistens. Jag har analyserat topo IIα uttrycket i tumörceller från patienter med bröstcancer eller akut leukemi. För att studera proteinuttrycket utvecklade jag en flödescytometrisk metod där topo IIα uttrycket analyseras i de olika cellcykelfaserna (Figur 2). Analysen utfördes på isolerade cellkärnor med en monoklonal antikropp mot topo IIα som märktes med en FITC-konjugerad sekundärantikropp. För att samtidigt kunna studera de olika cellcykelfaserna märktes DNA in med propidiumjodid. Som förväntat påvisades att celler i S/G2/M-fas uttryckte topo IIα i stor utsträckning. Dock fann vi även att topo IIα proteinet uttrycktes i celler som var i G0/G1-fas till skillnad mot vad som ses i icke maligna celler. Ett ökat uttryck av topo IIα i G0/G1 skulle kunna förklara den selektiva effekten av cytostatika i maligna celler. I patientgruppen med diagnosen akut leukemi har jag även studerat om mrna och protein uttrycket för topo IIα skulle kunna användas för att prediktera behandlingsrespons och överlevnad. mrna uttrycket analyserades i vitalfrysta mononukleära celler med en TaqMan -prob baserad realtids-pcr. För att relativt kvantifiera uttrycket användes en standardkurva och som kontrollgen användes β-aktin. Vi kunde inte i vårt material visa att topo IIα mrna eller proteinuttrycket skiljde sig Figur 2. Flödescytometrisk analys av topo iiα i de olika cellcykelfaserna. Som negativ kontroll användes en isotyp kontroll. utifrån kontrollen sattes en cut-off linje för positivitet mellan de patienter som svarat på behandling jämfört med de patienter som inte svarat på behandling. Däremot kunde vi visa att ett högt topo IIα proteinutryck var associerat med högre känslighet för daunorubicin och etoposide in vitro vilket stödjer hypotesen att uttrycket av topo IIα kan vara av betydelse för den kliniska effekten. Vid behandling av patienter med AML ges vanligen en kombination av daunorubicin (verkar via topo IIα) och ara-c (verkar inte via topo IIα). Då topo IIα negativa celler skulle kunna bidra till en minskad känslighet för daunorubicin studerade jag om andelen topo IIα negativa celler ökar med stigande koncentrationer av daunorubicin in vitro. Mononukleära celler från patienter med AML odlades parallellt med stigande koncentrationer (0, 0,2, 0,5, 2 och 5 µm) av daunorubicin och ara-c under 24 timmar. Topo IIα proteinuttrycket analyserades före och efter 24 timmars odling. Resultaten visade att fraktionen av topo IIα negativa celler ökar med stigande koncentrationer av daunorubicin medan ara-c inte ger samma effekt. Detta fynd, vilket kan förklaras av antingen selektion eller nedreglering, kan vara av betydelse för det kliniska behandlingssvaret då det kan påverka effekten av en andra dos daunorubicin. BCRP som prediktiv faktor vid AML Associationen mellan högt BCRP uttryck och cytostatikaresistens visades först i en bröstcancercellinje. När vi påbörjade vår studie var det prediktiva värdet för BCRP i kliniska material oklar. Jag optimerade en realtids-pcr för relativ kvantifiering av BCRP mrna uttrycket i vitalfrysta prover från patienter med AML. mrna nivåerna i proverna jämfördes med den cytostatikakänsliga cellinjen MCF-7. En stor andel av proverna hade ett mrna uttryck i samma nivå eller lägre än MCF-7. Vi kunde inte påvisa någon association mellan mrna uttrycket och klinisk respons på behandling eller överlevnad. För de patienter som svarat på behandling var dock ett högt BCRP uttryck kopplat till kortare överlevnad vilket talar för att BCRP kan vara av betydelse för prognos. Varför är det så svårt att prediktera behandlingsutfallet? Våra resultat visar att vi i vårt material inte kan påvisa att mrna eller protein- Laboratoriet 4/2010 7

nivåer för topo IIα eller mrna nivåer för BCRP korrelerar till behandlingsutfallet för patienter med akut leukemi. Det överensstämmer väl med vad andra studier har visat. Delvis kan saknaden av korrelation förklaras av att cytostatikaresistens orsakas av en kombination av flera cellulära mekanismer vilket gör det svårt att finna samband för en enskild mekanism. En annan del av förklaringen är förekomst av subpopulationer i den maligna klonen. I våra analyser, likt andra studier, analyseras tumörcellerna som en homogen population. BCRP uttrycket har visats variera beroende på differentieringsgrad. Tumörceller med en mer stamcellslik fenotyp uttrycker BCRP i högre grad än celler med mer differentierad fenotyp. Subpopulationer i den maligna klonen skulle hypotetiskt leda till att behandling med cytostatika har effekt på en övervägande stor del av tumörcellerna men att en liten subpopulation blir kvar. Denna kvarvarande subpopulation skulle senare kunna orsaka ett återfall av sjukdomen. Kan vi hitta något nytt? En av fem bröstcancerpatienter har en tumör med överuttryck av tillväxtreceptorn HER2. HER2 receptorn aktiverar intracellulära signalvägar, så som PI3K/Akt, vilka bidrar till en ökad cellöverlevnad, proliferation, tillväxt och metabolism. Överuttrycket orsakas i det flesta fall av en ökning (amplifiering) i antalet genkopior. Patienter med en HER2 positiv bröstcancer har generellt en mer aggressiv sjukdom med sämre prognos. Sedan 10 år tillbaka finns det en riktad behandling mot HER2 positiv cancer, trastuzumab (Herceptin ). Trastuzumab är en monoklonal antikropp riktad mot den extracellulära delen av receptorn. Mekanismerna för celltoxiciteten är ännu inte helt kartlagda men studier har bland anat kunnat visa att signalvägen PI3K/Akt inhiberas. Trots att trastuzumab är en riktad behandling mot tumörcellerna är effekten begränsad och därför ges trastuzumab vanligtvis i kombination med cytostatika. Kunskapen om HER2 receptorn och dess aktivering av signalvägar vid bröstcancer är omfattande men syftet med mitt avslutande arbete var att söka efter förändringar på gennivå som kan öka kunskapen om biologin vid HER2 positiv bröstcacncer. För att studera avvikelser i antalen genkopior använde vi oss av en mikroarrayteknik (Affymetrix) baserad på single nucleotide polymorphism (SNP). Mikroarraychipen hade en upplösning på ca 260 000 SNPar vilket gör det möjligt att studera förändringar över hela det humana genomet. I de tumörprover som analyserades påvisades deletion eller amplifiering i ca 1200 olika lokus fördelat över alla kromosomer. Då syftet var att hitta förändringar som skulle vara av betydelse för tumörbiologin valde vi att titta vidare på de vanligaste förändringarna. När vi begränsade oss till de förändringar som återfanns i 40 % av tumörerna minskade antalet ner till 40 olika lokus. Av dessa förändringar var 16 amplifieringar och 24 deletioner. Den vanligaste förändringen var en deletion på kromosom X inom ett 100 kbp stort område vilken påvisades i 80 % av tumörerna. Området för deletionen kodar för ett mitokondriellt transportprotein. Kunskapen om transportproteinet är begränsad men proteinet uttrycks i mitokondriens innermembran där dess roll troligen är kopplat till energimetabolismen i cellen. Proteinet är inte tidigare studerat i samband med cancer. För att verifiera förekomst av deletion med en annan metod använde vi fragmentanalys på ett större antal HER2 positiva tumörer men också på tumörprover från HER2 negativ bröstcancer, cervixcancer och lungcancer. Vi kunde då påvisa deletion i 70 % av de HER2 positiva tumörerna. Förekomsten var inte lika frekvent i de tre andra cancertyperna. Att deletionen återfinns i flera olika cancertyper talar för en mer generell roll i cancerutveckling. Dess betydelse kommer vi nu fortsätta att studera i in vitro studier. Akut myeloisk leukemi (AML) ARTIKLAR INKLUDERADE I AVHANDLINGEN Villman K, Ståhl E, Liljegren G, Tidefelt U, Karlsson M G. Topoisomerase II-α expression in different cell cycle phases in fresh human breast carcinomas. Modern Pathology 2002; 15: 486-491 Uggla B, Tina E, Nahi H, Paul C, Höglund M, Sirsjö A, Tidefelt U. Topoisomerase IIalfa mrna and protein expression vs. In vitro drug resistance and clinical outcome in acute leukaemia. International Journal of Oncology 2007; 31: 153-60 Tina E, Prenkert M, Höglund M, Paul C, Tidefelt U. Topoisomerase IIα expression in acute myeloid leukaemia cells that survive after exposure to daunorubicin or ara-c. Oncology Reports 2009; 22: 1527-31 Uggla B, Ståhl E, Wågsäter D, Paul C, Karlsson MG, Sirsjö A, Tidelfelt U. BCRP mrna expression vs clinical outcome in 40 adult AML patients. Leukemia Research 2005; 29: 141-6 Elisabet Tina disputerade 21 maj 2010 på avhandlingen Biological markers in breast cancer and acute leukaemia with focus on drug resistance. AML är den vanligaste formen av akut leukemi Incidensen är ca 350 vuxna per år i Sverige Medelåldern vid insjuknande är ca 70 år Ca 2 av 3 fall är män Långtidsöverlevnad (>3 år): yngre än 60 år ca 40-50 % äldre än 60 år ca 10-15 % Ca 30 % har en initialt resistent sjukdom 8 Laboratoriet 4/2010

Mekanismer för läkemedelsresistens vid akut myeloisk leukemi Av malin PrEnkErt leg biomedicinsk AnAlytikEr och med dr kliniskt ForskningscEntrum, usö, ÖrEbro Iavhandlingen har jag studerat hur cytostatika tas upp i leukemiceller och hur exponering för cytostatika över tid påverkar uttrycket av dels två kända resistensmarkörer, Pgp och glutathiontransferase π (GSTπ) och dels cysteine rich transmembrane bone morphogenetic protein regulator 1 (chordin-like) (CRIM1) ett i resistenssammanhang tidigare helt outforskat protein. Jag har även arbetat med att ta fram en flödescytometrisk metod för att kunna prediktera respons på behandling med olika sorters cytostatika. Bakgrunden till att vi studerade hur cytostatika tas upp i leukemiceller var att ett nytt cytostatikum, idarubicin, introducerades som ett mer effektivt läkemedel än daunorubicin, som är en av grundstenarna i behandlingen av AML. Man kunde visa att det bara behövdes ungefär en femtedel så hög dos av idarubicin för att uppnå samma toxicitet som med daunorubicin. Man såg även att huvudmetaboliten idarubicinol uppträdde snabbare, inom ett par minuter efter administrering och i högre koncentrationer i plasma och även att den fanns kvar i oförändrade koncentrationer under längre tid. Detta ledde till att man antog att idarubicin var mer effektivt än daunorubicin och att det var just huvudmetaboliten idarubicinol som stod för den största delen av effekten. Problemet med det resonemanget var att andra studier visade att det inte finns något enkelt samband mellan plasmakoncentrationen av ett läkemedel och de koncentrationer som uppnås inuti cellkärnan där läkemedlet har sin effekt. Därför korrelerade vi toxiciteten för modersubstanserna, idarubicin och daunorubicin och deras respektive huvudmetboliter, idarubicinol och daunorubicinol, till det intracellulära upptaget. Cytostatikakänsliga och resistenta celler från en leukemicellinje (HL60) inkuberades med respektive cytostatika i ett flertal koncentrationer och LD50 bestämdes, dvs. den koncentration som gav 50 % celldöd. Toxiciteten mättes som kvarvarande mängd ATP i provet i förhållande till en obehandlad kontroll och intracellulärt upptagen cytostatika extraherades och relaterades till mängden protein i provet. Vi fann att vid samma intracellulära koncentrationer var idarubicin och daunorubicin lika toxiska och att detta gällde både i känsliga och resistenta celler. För huvudmetaboliterna krävdes det intracellulära koncentrationer i samma storleksordning som för modersubstanserna för att uppnå samma effekt. Andra studier har visat att in vivo, dvs. då idarubicin eller daunorubicin använts för behandling av AML, kommer man bara upp i ca en tiondel av de koncentrationer av huvudmetaboliterna som behövs för att de ska bidra till den toxiska effekten. Detta bekräftar vår slutsats att det är egenskaperna hos modersubstanserna snarare är huvudmetaboliterna som står för största delen av den toxiska effekten. Dock kan man inte utesluta att idarubicinol kan bidra något till effekten genom att den finns kvar, visserligen i låga doser, men under lång tid. Vi har även följt hur uttrycket av två kända resistensmarkörer och en i detta sammanhang helt ny möjligen potentiell markör, påverkas av exponering för cytostatika, både på mrna- och på proteinnivå. I den första studien var frågeställningen om man kan hitta en tidpunkt då det lämpar sig bäst att ta prov för att hitta uttryck av resistensmarkörer. AML behandlas med en kombination av cytarabine (ara-c) och daunorubicin, oftast så att ara-c administreras först som en kontinuerlig infusion och därefter administreras daunorubicin som 1-timmes infusioner. I experimentet inkuberades cytostatikakänsliga respektive resistenta leukemiceller med antingen ara-c eller daunorubicin så att inkubationstid och cytostatikakoncentration efterliknade in vivo situationen. Som negativ kontroll odlades celler i endast medium. Både cytostatikakänsliga och resistenta celler från en leukemicellinje användes för att påvisa eventuella skillnader i hur de reagerar på cytostatika. Innan exponering för cytostatika och vid 11 olika tidpunkter under 36 timmar samlades material in för analys av genuttryck och proteinuttryck. Vi fann att mrna-uttrycket av Pgp i känsliga celler ökade snabbt efter exponering för ara-c. Inom 10 minuter var uttrycket nästan dubbelt så högt som i de kontrollceller som odlats i medium utan cytostatika och ökningen fanns kvar under hela försöket. Även efter exponering för daunorubicin såg vi en svag ökning av mrna-uttrycket av Pgp men inte förrän efter 24 timmar. Normalt uttrycker inte cytostatikakänsliga HL60-celler Pgp men efter 8 timmars exponering för ara-c kunde vi detektera proteinet med Western blot. Efter exponering av de resistenta cellerna för ara-c respektive daunorubicin ökade mrna-uttrycket lika snabbt som i de känsliga cellerna, men istället för att finnas kvar sjönk det sedan tillbaka till samma nivåer som i de obehandlade cellerna. På proteinnivå var förändringen i de resistenta cellerna obetydlig. Ett intressant fynd i de resistenta cellerna var att både på mrna- och på proteinnivå såg vi en spontan ökning av Pgputtrycket i de obehandlade cellerna. För att kompensera för denna ökning subtraherades den vid beräkning av förändring i uttryck. mrna-uttrycket av GSTπ påverkades också av exponering för ara-c och daunorubicin, både i känsliga och resistenta celler, men inte lika mycket som uttrycket av Pgp. Att exponering för ara-c ger en så snabb uppreglering av Pgp på mrna-nivå och att det resulterar i ett uttryck av proteinet, kan ha klinisk betydelse för i vilken ordning man ger cytostatikan vid behandling av patienter med AML. Man brukar betrakta daunorubicin men inte ara-c, som ett substrat för Pgp, dvs. att den sortens cytostatika aktivt pumpas ut ur cellen då Pgp uttrycks. Det betyder att om ara- C administreras till patienten först så kan exponeringen för ara-c uppreglera cellens uttryck av Pgp och negativt påverka effekten av daunorubicin. När det gäller vid vilken tidpunkten man bör ta prov för att hitta en eventuell uppreglering av Pgp eller GSTπ, blir Laboratoriet 4/2010 9

slutsatsen att förändringar på mrnanivå uppträder mycket snabbt efter att cytostatikan administrerats. Förändringar i proteinuttryck tar enligt våra resultat lite längre tid, dvs. minst 8 timmar. På samma sätt som uttrycket av Pgp och GSTπ studerades, men under kortare tid, studerades även mrna-uttrycket av CRIM1 i både cytostatikakänsliga och resistenta celler. CRIM1 är ett transmembranprotein som hittills är i stort sett helt outforskat i samband med AML och leukemicellers resistens mot cytostatika. Vi gjorde den här studien för att man i en annan studie visat att CRIM1 uttrycks olika i leukemiska celler med olika genotyp och vi ville se om detta även gällde leukemiceller med olika fenotyp med avseende på uttryck av Pgp. I andra typer av celler har man visat att CRIM1 är ett transmembranprotein. Med immunhistokemi kunde vi verifiera att även i leukemiceller är CRIM1 lokaliserat till cellmembranet. När mrna-uttrycket av CRIM1 i resistenta celler relaterades till uttrycket i cytostatikakänsliga celler fann vi att i helt obehandlade celler var uttrycket av CRIM1 ca 15 gånger högre i de resistenta cellerna. Efter att cellerna hade exponerats för cytostatika ökade uttrycket ytterligare och vi kunde även se att de celler som uttryckte mycket Pgp även uttryckte mer CRIM1. Detta kan antingen tyda på en generell aktivering av cellens försvar till följd av exponeringen för cytostatika eller så kan det, eftersom de resistenta cellerna uttryckte så mycket mer CRIM1 redan innan exponeringen, tyda på att CRIM1 är en oberoende mekanism som på något sätt är kopplad till cellens resistens mot cytostatika. Här behövs fler studier, speciellt som studerar uttrycket på proteinnivå, för att utreda vilken roll CRIM1 spelar vid uppkomst av cytostatikaresistens. Under många år har man arbetat med att ta fram olika metoder för att kunna prediktera individuell respons på och resistens mot cytostatika. Tyvärr bedöms fortfarande ingen av de metoder som finns tillgängliga idag helt kunna styra valet av behandling. De flesta metoder som används har det gemensamt att de analyserar cytostatikans effekt på hela den samlade tumörcellspopulationen. Benmärg eller perifert blod från vuxna som diagnostiserats med AML exponeras under fyra dygn för en panel av de cytostatika som används i kliniskt bruk och därefter analyseras andelen viabla celler på olika sätt i de olika metoderna. I ett försök att skärpa analysen presenterade Campana och medarbetare en stromasupported immunocytometric assay (SIA), där man utnyttjade lymfatiska cellers flödescytometriska forward scatter/side scatter egenskaper och CD19-positivitet för att selektivt identifiera icke apoptotiska maligna celler. För myeloiska celler finns inte någon riktigt lika självklar CD-markör. Vi utgick från rutinfenotypningen och använde antingen CD13 eller CD33 som myeloisk markör och istället för att utnyttja de flödescytometriska scatteregenskaperna hos cellerna använde vi propidiumjodid för att identifiera döda celler. Andelen levande CD13 eller CD33 positiva celler relaterades till en obehandlad kontroll vilket gav en individuell resistensprofil. Resistens mot cytostatika mättes också med hjälp av rhodamin 123 (Rh123) ett fluorescerande ämne som Pgp pumpar ut ur cellen på samma sätt som cytostatika pumpas ut. När våra resultat jämfördes med kliniska data t.ex. resistent sjukdom, fann vi att de korrelerade väl. För att fastställa metodens prediktiva värde behövs dock större och mer omfattande studier. Sammanfattning Vid samma intracellulära koncentrationer är idarubicin och daunorubicin lika toxiska för cellen. Resultaten tyder på att det är de farmakokinetiska egenskaperna hos modersubstanserna som står för den största delen av effekten. Dessa resultat har senare bekräftats i stora kliniska studier. När känsliga och resistenta celler exponerades för ara-c fann vi att det skedde en mycket snabb uppreglering av Pgp på mrna-nivå. Detta trots att ara-c inte anses vara ett substrat för Pgp. Efter 8 timmars exponering såg vi dessutom ett Pgp-proteinuttryck i känsliga celler som normalt inte uttrycker Pgp. Exponering för ara-c gav även ett ökat uttryck av GSTπ i resistenta celler men inte i känsliga. Resultatet kan ha klinisk betydelse för i vilken ordning man administrerar daunorubicin och ara-c vid behandling av AML. CRIM1 uttrycktes mycket högre i resistenta celler än i känsliga, på mrna-nivå. Efter exponering för daunorubicin eller ara-c ökade uttrycket i de känsliga cellerna men inte i de resistenta. Fler studier, speciellt med syfte att studera uttryck av CRIM1 på proteinnivå, behövs för att utreda vilken roll CRIM1 spelar vid uppkomst av cytostatikaresistens. Den nya flödescytometriska metod som utvecklades visade sig vara användbar för att bestämma in vitro effekt av cytostatika på AML-celler och vi fann att den korrelerade väl till kliniska data, t.ex. resistent sjukdom. För att fastställa metodens prediktiva värde behövs dock större studier med fler patienter. ARTIKLAR INKLUDERADE I AVHANDLINGEN Tidefelt U, Prenkert M, Paul C. Comparison of idarubicin and daunorubicin and their main metabolites regarding intracellular uptake and effect on sensitive and multidrug resistant HL60 cells. Cancer Chemother Pharmacol 1996; 38(5): 476-80. Prenkert M, Uggla B, Tina E, Tidefelt U, Strid H. Rapid induction of P-glycoprotein mrna and protein expression by cytarabine in HL-60 cells. Anticancer Res 2009; 29(10): 4071-6. Prenkert M, Uggla B, Tidefelt U, Strid H. CRIM1 is expressed at higher levels in drug resistant than in drug sensitive myeloid leukemia HL60 cells. Accepted for publication in Anticancer Res, 2010. Möllgård L, Prenkert M, Smolowicz A, Paul C, Tidefelt U. In vitro Chemosensitivity Testing of Selected Myeloid Cells in Acute Myeloid Leukemia. Leuk Lymphoma 2003;44 (5): 783-9. Malin Prenkert disputerade 4 juni 2010 på avhandlingen On mechanisms of drug resistance in acute myeloid leukemia. 10 Laboratoriet 4/2010