Nr 1/212 Sid 1 Smittskyddsläkarens årsrapport för Kronobergs län 211 Antalet anmälningar av anmälningspliktiga sjukdomar ligger kvar på ungefär samma nivå som 21. Klamydia är den sjukdom vi får in mest anmälningar av och här ser vi tyvärr en liten ökning. Trots detta är vi det landsting som har den lägsta incidensen av klamydia i Sverige. Det är stora variationer i landet där incidensen varierar mellan vår på 299 fall upp till 56 per 1 invånare. Snittet i landet ligger på 396. Under senare år har mycket gjorts för att underlätta provtagningen av klamydia i form av egenprovtagningskit. Speciellt bra har detta fallit ut på skolhälsovården där skolsköterskorna kan förmedla dessa kit. Det går även att beställa kit per post via Mina vårdkontakter, något som främst används av de lite äldre. Under förra året infördes även central smittspårning där fyra vana spårare på Kvinnokliniken sköter smittspårningen, endast provtagning och behandling av fast partner ligger kvar på den som ordinerade prov på indexpatienten. Under innevarande år kommer vi att utvärdera den centrala smittspårningen och se om antalet spårade kontakter har ökat. Influensasäsongen 21-211 var ovanligt lång och började vid årsskiftet och fortsatte till i början av april. Anledningen var att vi hade flera virus som cirkulerade. Först var det främst H1N1 dvs pandemiviruset och även några fall med H3N2 men senare var det mest influensa B. Säsongen 211-212 hade inte hunnit ta fart vid årsskiftet. Under året har vi haft en mycket omfattande smittspridning av mycoplasma i länet. Redan hösten 21 beskrev man en ökad smittspridning i Danmark. Vi började få en del fall på senvintern men sedan var det lugnare under sommaren för att åter ta fart under hösten. Aldrig tidigare har laboratoriet hanterat så många prover och inte heller diagnostiserat lika många fall. Calicisäsongen var besvärlig med många utbrott både inom den kommunala och landstingsdrivna vården. Vi har registrerat 58 utbrott med över 1 sjuka varav hälften är vårdtagare och hälften personal. Inför denna säsong har nya riktlinjer införts. Eftersom majoriteten av fall brukar komma under första kvartalet är det ännu för tidigt och utvärdera om vi påverkat smittspridningen. Situationen hittills har dock varit relativt lugn denna vinter. Nedan följer kommentarer till de anmälningspliktiga sjukdomarna. På sista sidan finns en tabell som ger en överblick över utvecklingen. Campylobacter Campylobacter Inhemsk smitta campylobacter 1 8 6 4 2 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 Inhemska Utlands 14 12 1 8 6 4 2 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Campylobacterinfektionen är vår vanligaste bakteriella magtarmsmitta. Av årets fall är 41 % smittade i Sverige. Av övriga länder har Thailand bidragit med 2 fall, Spanien med 14 och Indien med 7 fall. Den inhemska smittan har en mycket tydlig årstidsvariation med en topp på sensommaren. Någon säker förklaring har vi ej men grillning där köttet ej blir genomvarm och smittspridning med flugor har framförts som förklaringar.
2 Salmonella Vi ser en kraftig nedgång sedan 21. En möjlig förklaring kan vara att det var fler som gjorde utlandssemestrar 21 eftersom många sköt på resandet under pandemiåret 29. Vi ser dock ingen motsvarande ökning av campylobakter vilket talar emot denna teori. De resmål som stått för flest fall är Spanien och Thailand med 11 vardera, Egypten med 1 och Turkiet med 6 salmonellasmittade. Samtliga dessa länder är samtidigt stora turistmål. SMI gjorde 29 en sammanställning där man räknat på riskerna och kom då fram till att resor till Thailand, Indonesien eller Indien var förknippat med störst risk att insjukna med salmonella. 211 Genomsnitt 26-21 Nordafrika 1 8 Övriga Afrika 4 Nord/Centralamerika (inkl Karibiska öarna) 1 1 Sydamerika 1 1 Oceanien < 1 Sydostasien 15 21 Övriga Asien 3 4 Sydeuropa (inkl Turkiet/Cypern) 19 17 Östeuropa 3 5 Övriga Europa 2 4 Sverige 9 15 Salmonella När det gäller inhemsk smitta har vi ca 1 nya fall varje år. Oftast rör det sig om enstaka fall utan säker smittväg. Tack vare att dessa stammar typas på SMI kan man dock ibland upptäcka utbrott där flera landsting har fall. Under året har vi deltagit i utredningen av utbrott där färdiglagad kycklingsallad orsakade infektion med S enteritidis. Vi har även haft cashewnötter som smittkälla även om smittvägen aldrig kunde säkerställas via positiv odling på nötterna. Totalt 63 82 Shigella Vi har haft 11 nya fall under året. Alla utom en är smittade utomlands. Det inhemska fallet rör sig om en pojke med utländskt påbrå. Någon säker smittkälla konstaterades inte men troligen blev han smittad av anhöriga som varit i sitt hemland eller via mat som de haft med sig till Sverige. EHEC Under året anmäldes 12 patienter med EHEC. Av dessa är 8 smittade i Sverige. Tre syskon blev smittade när de under sommaren bodde på en gård i Halland där de även hade hand om får. Länsveterinären i Halland kontaktades och djuren provtogs dock utan att man odlade fram några EHEC bakterier. Under maj t.o.m. juli hade Tyskland det största EHEC utbrottet i världen hittills. Totalt insjuknade över 38 personer i Tyskland varav 855 fick diagnosen HUS och 35 personer avled. HUS står för hemolytiskt uremiskt syndrom och kräver oftast dialysbehandling. I Sverige insjuknade 53 personer i samband med detta utbrott varav 18 utvecklade HUS och en person avled. I vårt län hade vi ett fall med HUS som smittades under en resa i Tyskland. Utbrottet orsakades av smittade groddar. Det var en ovanligt aggressiv stam, normalt räknar vi med betydligt färre fall av HUS. Giardia lamblia Majoriteten av årets 38 fall har hittats i samband med hälsoundersökningar av asylsökande. Det vanligaste smittlandet är Afghanistan. Av de 4 fallen som smittats i landet har 2 upptäckts i samband med utredning av långdragna magtarmbesvär. Dessutom har vi hittat smittan hos 2 mindre barn dock utan sekundärfall inom förskolan. Antal fall 1 8 6 4 2 21 22 23 24 25 26 Årtal 27 28 29 21 211 Utlands Inhemska
Cryptosporidium I vårt län har vi inte haft något fall under 21. Denna protozo har under senare år gett upphov till stora utbrott bl.a. i Östersund. Symtomen är vattniga slemmiga diarréer, kräkningar och buksmärtor. Då den inte är känslig för normal klorering kan den ge upphov till utbrott via dricksvatten eller via badbassänger. Diagnosen ställs via fecesmikroskopi. Vid misstanke ange detta på remissen till laboratoriet så gör man en specialfärgning som underlättar diagnostiken. Denguefeber Under året har vi diagnostiserat 2 fall båda smittade i Asien. Entamöba histolytica Laboratoriet har svarat ut fynd av Entamöba histolytika/dispar där dispar normalt står för 9 %. Dispar är helt apatogen och ska inte behandlas. Två fall har haft kliniska symtom som behandlats. Vibrio exkl kolera Vibrio cholerae finns normalt i Östersjön. I samband med varma somrar där vattentemperaturen ligger över 2 grader en längre tid tillväxer bakterierna och antalet fall med badsårsfeber ökar. Högst antal fall hade vi 26 med 41 fall i Sverige varav 4 var kronobergare. Förra sommaren var inte lika varm och totalt i landet drabbades 2 personer varav ingen var från vårt län. Yersinia Av årets 22 fall är 16 smittade i Sverige. Fyra av fallen är barn i förskoleåldern, dessa barn har smittats i Sverige. Medelåldern på fallen är 32 år. Hepatit A Två nya fall har anmälts. Det ena fallet upptäcktes redan före de kliniska symtomen debuterade när man vid hälsoundersökning av ett adoptivbarn fann lätt förhöjda transaminaser varvid man beställde hepatit serologi. Det andra barnet hade varit och hälsat på släkt i Irak och blivit smittad där. Eftersom han gick i förskola fick vi ge profylax till övriga barn i förskolegruppen. Hepatit B Som vanligt är det främst kroniska fall som diagnostiseras i samband med hälsoundersökning av asylsökande, där 16 kommer från Balkanländer, 13 från Afrika, 8 från Afghanistan och 7 från forna Sovjetunionen. Akut hepatit B i Sverige Under hela 2-talet har vi i landet haft 5 smittspridning i gruppen intravenösa missbrukare 45 med en topp 23. Nedgången beror till stor del på att 4 allt fler inom gruppen nu är vaccinerade. I vårt län 35 3 hade vi 3 fall med akut hepatit B förra året. Av dessa 25 var 2 aktiva missbrukare och en hade narkomaner i 2 15 den närmaste släkten men förnekade själv missbruk. 1 Det är viktigt att vi fortsätter att vaccinera mot hepatit 5 B, vilket skall ske kostnadsfritt enligt smittskyddslagen till patienter som tillhör gruppen intravenösa missbrukare. Använd Twinrix som även ger skydd mot hepatit A. Mer information finns på vår hemsida. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 Hepatit C Under året har vi fått in anmälningar på 41 fall. Medelåldern är 41 år och som vanligt är det fler män än kvinnor, 3 mot 11. Hälften är smittade i Sverige. Den vanligaste smittvägen är iv missbruk. I 4 fall har man angett blodprodukter som smittväg, dock inte i Sverige. 3 Hepatit D
4 Deltahepatit orsakas av ett inkomplett virus som kräver att personen redan bär på hepatit B för att infektionen ska kunna etableras. Vårt enda fall smittades av både hepatit B och D i gamla Sovjetunionen före ankomsten till Sverige. Gonorré Under året har 2 män anmälts efter att blivit smittade i Thailand resp. Filippinerna. HIV Under året har det tillkommit 6 nya patienter. En av dessa har flyttat in från annat län i Sverige. Övriga smittade i annat land. Vi har nu 73 HIV-infekterade som har behandlande läkare i länet. Klamydia Under året har vi haft en liten ökning av antalet klamydiafall. Trots detta är vi det län i landet som har lägst incidens. Ökningen är framförallt i gruppen kvinnor i åldern 2-24 år där vi 21 hade en kraftig minskning. Andelen män är 41 %. Andelen funna vid spårning är 3 % för kvinnor och 52 % för män. Här är det självklart för stora skillnader. Förhoppningsvis kan detta förbättras nu när vi har central smittspårning. Det ska bli intressant att utvärdera spårningen under 212. 8 7 6 5 4 3 2 1 Klamydia G-län Provvolymen har varit relativt stabil de senaste åren. Av alla tester som görs är 22 % i form av egentest. Av egenprovtagningen är det ca 1/5 som är hemskickade efter beställning via mina vårdkontakter, resten är utlämnade på vårdcentraler eller via skolsköterskorna. Staplarna i diagrammet visar antalet klamydiaundersökningar som görs årligen d.v.s. både vanliga prov och egentester. Linjen i diagrammet visar på andelen av testerna som är positiva för klamydia. I samband med ökad provtagning sjunker andelen positiva prov. Antalet paragrafanmälningar i samband med smittspårningar har ökat till 189 st. Syfilis Fyra nya fall har anmälts. Det anmärkningsvärda är att ögonkliniken diagnostiserat 2 av dessa pga symtom med uveit och chorioretinit. Tre är smittade utomlands medan en blivit smittad MRSA i G-län via en homosexuell kontakt i Sverige MRSA MRSA-fallen fortsätter att öka kraftigt. Ungefär hälften har haft akut infektion oftast med bölder. Resten har upptäckts i samband med spårning eller screening då man sjukhusvårdats utomlands. Sverige är smittland för 25 personer medan 17 ådragit sig sin MRSA utomlands. Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin 9 8 7 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 21 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 22 1997 Provvolym, andel positiva 23 Pnc med nedsatt Pc känslighet i Sverige 1998 1999 24 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 2 25 21 26 22 23 27 24 28 29 25 26 27 21 28 211 29 21 14% 12% 1% 8% 6% 4% 2% % 211
5 Detta är den enda resistensen som minskar av de som anmäls via smittskyddslagen. Figuren visar samtliga fall i Sverige. Anledningen är dels att vi ser en minskad förekomst av den vanligaste serotypen som introducerades på 9-talet dels att vi nu vaccinerar våra barn med Prevenar ett vaccin som även påverkar bärarskapet i nasopharynx. Årets 7 fall är från 1 till 72 år. Inget av årets fall hör ihop med något utbrott. ESBL ESBL i G-län Extended Spektrum Betalaktamas (ESBL) producerande tarmbakterier blev 14 anmälningspliktiga 27, anmälningsplikten gäller 12 dock bara de mikrobiologiska laboratorierna. Det 1 rör sig om bakterier som utvecklat resistens mot 8 även tredje generationens cefalosporiner som t.ex. 6 Cefotaxim. 4 Antalet ESBL ökar snabbt. Figuren visar antalet fall 2 i Kronoberg. Under motsvarande tid har ökningen i Sverige varit från 2 till nu nästan 6. Åldersvariationen av våra fall är från till 91 år men majoriteten är äldre kvinnor där bakterien diagnostiseras i samband en urinvägsinfektion. Antagligen är förekomsten av ESBL ännu större hos yngre personer som reser mer men då majoriteten inte får några symtom hittar vi inte bakterierna. VRE VRE står för vankomycin resistenta enterokocker. Figuren visar antalet fall i Sverige där flera landsting haft bekymmer med nosokomial smittspridning de senaste åren. Eftersom bakterien kan överleva långa tider även på torra ytor är den speciellt besvärlig som nosokomial smitta. I vårt län noterade vi 2 fall som båda upptäcktes i samband med screening efter sjukhusvård utomlands. Inget av fallen gav upphov till sekundärfall. VRE i Sverige Influensa A(H1N1)29 Efter pandemin är svininfluensan, som nu ska heta H1N1 pdm 29, anmälningspliktig. Förra vintern diagnostiserade vi 24 fall. Av dessa var bara 5 vaccinerade (2 %) vilket ska jämföras med att 64 % av kronobergarna lät vaccinera sig. Detta tyder på ett fortsatt skydd av Pandemrix vaccinet. Av de 24 som fick diagnosen verifierad på labbet sjukhusvårdades 12 personer varav 3 behövde intensivvård pga komplikationer i form av pneumoni och hjärtinfarkt. Invasiva Grupp A streptokocker Anmälningar har inkommit på 7 fall. Tre av fallen orsakades av T-typ 1 som brukar vara den allvarligaste. Två personer har behövt intensivvård varav den ena vårdades nästan en månad på IVA mestadels i respirator. Vi har även haft en kvinna med barnsängsfeber d.v.s. streptokocksepsis efter förlossning. Ingen av patienterna har avlidit. 7 6 5 4 3 2 1 27 28 29 21 211 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211
6 Invasiv infektion av Haemophilus influensae typ B Anmälningsplikten finns för att följa upp vaccinationseffekten av HIB-vaccinet som ingår i barnvaccinationerna. Normalt ser vi ca 5 fall om året men då främst äldre med pneumoni ofta med bakomliggande lungsjukdom som t.ex. KOL. Under 21 hade vi dock inga fall. Invasiv pneumokockinfektion Anmälningsplikten infördes vid halvårsskiftet 24 som en kvalitetskontroll av vårt vaccinationsprogram. Pensionärer rekommenderas vaccination, vilket även är kostnadsfritt i vårt län. Medelåldern på våra 26 fall var 59 år. Av de 8 som uppnått pensionsålder var endast 1 vaccinerad mot pneumokocker. Meningokockinfektioner De två fallen orsakades av meningokocker serogrupp Y. Denna grupp har ökat de sista åren och är nu den vanligast serogruppen. Kikhosta Kikhosta blev anmälningspliktigt i samband med att vaccination återinfördes i barnvaccinationsprogramet 1996. Antalet fall gick snabbt ner men kvarstannade på ca 15 fall årligen i landet. Detta ledde till att man 28 beslutade om en extra dos till förskolebarn. Efter detta har kikhosta blivit en ovanlig sjukdom. Under året har vi diagnostiserat 2 fall. Det ena var en tremånaders pojke som inte var vaccinerad. Det andra fallet var en 19-åring som inte heller blivit vaccinerad. Kikhosteanmälningar i Kronoberg Legionella Anmälningar har inkommit på 2 fall. Ett av fallen rör en immunsupprimerad patient som smittats i länet. Vid provtagning av vattnet kunde man dock inte identifiera legionellabakterier. Det andra fallet smittades under en campingsemester på västkusten. Inte heller där kunde smittkällan identifieras. Listeria En patient med meningit. Patienten var immunsupprimerad med både en cancer och KLL. Påssjuka I hela landet anmäldes 35 fall och i vårt län ett fall. Patienten var troligen inte vaccinerad. Smittvägen förblev okänd men han hade troligen smittats i Göteborg där han vistades under den tid smittöverföringen borde ha skett. Tuberkulos Under året har 16 fall anmälts där samtliga har anknytning till länder med hög tuberkulosincidens. Somalia dominerar med 7 fall medan Indien och Vietnam står för 3 fall vardera. Nio av fallen hade sin infektion i lungorna och av dessa bedömdes fyra som öppen tuberkulos. Ett av fallen hade en multiresistent tuberkulos. TBE Av årets 2 fall är en smittad inom Markaryds kommun och den andre troligen på Öland. Även 211 hade vi ett fall som smittats i västra delen av länet då i Ljungby kommun. Dessförinnan hade vi inga fall smittade i länet sedan 22 då 3 personer smittades i Växjö kommun. Någon indikation att rekommendera vaccination för Kronobergs del finns inte. Malaria Årets fall smittades med Plasmodium falciparum efter att arbetat 6 månader i Kenya. Patienten hade Lariamprofylax men hade missat att ta några doser. 3 25 2 15 1 5 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211
Laboratorierapporter på agens ej anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen Mycoplasma Man brukar räkna med en ökad smittspridning av mycoplasma med ungefär fyra års intervall. För närvarande har vi en smittspridning där vi under 211fick fler positiva labprover än vi tidigare noterat. Den översta figuren visar antalet positiva labdiagnoser per år medan den nedre visar proverna för 211. De blå staplarna visar positiva prover medan de röda visar analyser med negativt resultat. Mikrobiologen har fått ta hand om ett stort antal prover under årets sista del. Även om det är många prover utgör dessa bara en liten del av antalet sjuka. I de allra flesta fallen är mycoplasma en långdragen men självläkande infektion där antibiotikabehandling inte gör någon nytta. 7 Arne Runehagen
8 Diagnos Medel 1996-26 27 28 29 21 211 Allmänfarliga sjukdomar Campylobacter 128 133 128 133 153 145 Difteri Den nya influensan H1N1pdm 29 161 2 24 EHEC (endast O157 t.o.m. 23) 4 12 8 6 7 12 Giardia lamblia 22 24 41 35 23 38 Gonorré 3 3 6 8 3 2 Hepatit A 2 3 2 2 Hepatit B 33 44 47 74 48 61 Hepatit C 4 34 33 36 46 41 Hepatit D 1 1 Hepatit E HIV 4 5 9 12 18 6 HTLV I/II infektion 1 Klamydia 45 754 598 58 54 552 Kolera MRSA (anm.pliktig 2) 9 19 19 28 24 42 Mjältbrand Paratyfoidfeber 1 Pest Pneumokock med nedsatt Pc känslighet 9 14 6 9 8 7 Rabies Salmonellainfektion 8 85 89 59 14 62 därav inhemsk 13 11 12 12 17 9 Shigellainfektion 1 12 5 26 12 11 Syfilis 3 3 1 2 2 4 Tuberkulos 1 8 9 11 15 16 Tyfoidfeber Virala haemorragisk febrar exkl dengue sorkf. Anmälningspliktiga sjukdomar Atypiska mycobac 2 5 11 3 4 Botulism Brucellos Cryptosporidium 1 Denguefeber 1 2 Echinokockinfektion 2 1 Entamöba histolytica 1 3 3 1 2 ESBL producerande enterobacteriacae 4 52 74 85 111 121 Gula feber Invasiva Grupp A streptokocker (7st 25) 1 4 1 5 5 7 Invasiv haemophilus inf 1 3 1 7 6 Harpest (tularemi) Kikhosta 27 4 3 2 Legionellainfektion 1 1 2 2 2 Leptospirainfektion Listeriainfektion 1 4 1 3 1 Malaria 3 1 5 1 2 1 Invasiv meningokockinfektion 1 1 1 2 Mässling Papegojsjuka 1 Invasiv pneumokockinfektion 18 22 32 22 39 26 Påssjuka 2 1 1 Röda hund Sorkfeber Stelkramp Trikinos Q-feber VRE 1 2 2 Vibrio exkl kolera (2st 25) 1 2 Virala meningoencefaliter (1st 24) 1 1 2 Yersiniainfektion 17 14 13 22 2 22 SUMMA 842 126 1168 1333 1167 1221