Uppdrag att analysera utvecklingen av utbildningsnivåerna i befolkningen ur ett folkhälso- respektive hälso- och sjukvårdsperspektiv Slutredovisning av regeringsuppdrag 30 september 2015
Uppdrag att analysera utvecklingen av utbildningsnivåerna i befolkningen ur ett folkhälso- respektive hälso- och sjukvårdsperspektiv Slutredovisning av regeringsuppdrag 30 september 2015
Innehåll Inledning... 7 Uppdraget... 7 Låg utbildning tolkning m.m.... 8 Om genomförandet... 9 Slutredovisningens struktur... 10 Övergripande slutsatser... 11 Lågutbildade har generellt sett sämre hälsa och sämre förutsättningar för god hälsa än högutbildade... 11 De lågutbildade har blivit en mer utsatt grupp på arbetsmarknaden... 11 Arbetsmarknaden har förändrats till de lågutbildades nackdel... 11 Gruppens sammansättning har förändrats... 11 Utbildnings- och hälsorelaterade problem uppstår tidigt... 11 Sammanfattande resultat... 13 Förutsättningar för god hälsa (hälsans bestämningsfaktorer)... 13 Slutenvård... 13 Förtida dödlighet... 13 Den sammantagna betydelsen för folkhälsan av allt fler högutbildade... 13 Hälsofrämjande insatser inom hälso- och sjukvården... 14 Hälsofrämjande insatser utanför hälso- och sjukvården... 14 Diskussion... 16 Detaljerade resultat... 19 Deluppgift 1: Systematisk litteratursammanställning om möjliga kausala samband mellan utbildning och hälsa... 19 Metod och genomförande... 19 Resultat... 19 Deluppgift 2: Analys av hur sammansättningen, i olika åldrar, i gruppen med låg utbildning ser ut, och hur sammansättningen förändras över tid. Analys av hur hälsans bestämningsfaktorer utmärks för de olika grupper som har en låg utbildningsnivå... 20 Metod och genomförande... 20 Resultat... 21
Deluppgift 3: Analys av hälsans bestämningsfaktorer bland ungdomar i åldern 16 24 år, som inte genomför eller har fullföljt gymnasieutbildning samt en uppföljning av hur stor andel av dessa ungdomar som har frekvent kontakt med hälso- och sjukvården... 26 Metod och genomförande... 26 Resultat... 27 Deluppgift 4: Analys av den sammantagna betydelsen för folkhälsan och för hälso- och sjukvården av att allt fler skaffar sig en högre utbildning samtidigt som det finns grupper som alltjämt har låg utbildningsnivå. Analys av orsaker, andra än det egna valet, till att de med låg utbildning inte skaffar en högre utbildning... 29 Metod och genomförande... 29 Resultat... 30 Deluppgift 5: Utredning av hur hälsan för personer med låg utbildning, utifrån fördelningen av hälsans bestämningsfaktorer för dessa, kan främjas av insatser inom hälso- och sjukvården i arbetet för jämlik hälsa och vård baserat på analyserna i 2 4.. 33 Metod och genomförande... 33 Resultat... 33 Deluppgift 6: Utredning av hur grupper med låg utbildning, utifrån fördelningen av hälsans bestämningsfaktorer för dessa, kan främjas av insatser i övrigt, inklusive hälsoekonomiska bedömningar, baserat på analyserna i 2 4, exempelvis stöd för att underlätta hälsosamma val... 35 Metod och genomförande... 35 Resultat... 35 Referenser... 37
Inledning Uppdraget Regeringen gav den 18 april 2013 dåvarande Statens folkhälsoinstitut i uppdrag att, i samverkan med Socialstyrelsen och andra berörda myndigheter och i samråd med relevanta forskningsgrupper, analysera vilken betydelse det har för folkhälsan och för hälso- och sjukvården att allt fler skaffar sig en högre utbildning, samtidigt som det finns grupper som alltjämt ligger kvar med en låg utbildningsnivå. I uppdraget ingår att undersöka hur sammansättningen av grupper med låg utbildning förändras över tid samt att utreda vilka insatser som kan stödja grupper med låg utbildningsnivå till en god hälsa. Den 1 januari 2014 avvecklades Statens folkhälsoinstitut och Folkhälsomyndigheten bildades. Ansvaret för uppdraget övergick då till Folkhälsomyndigheten. Uppdraget består av sex delar, i det följande benämnda deluppgifter. 1. Systematisk litteratursammanställning om möjliga kausala samband mellan utbildning och hälsa. 2. Analys av hur sammansättningen, i olika åldrar, i gruppen med låg utbildning ser ut, och hur sammansättningen förändras över tid. Analys av hur hälsans bestämningsfaktorer utmärks för de olika grupper som har en låg utbildningsnivå. I analysen ska även kvinnors och mäns situation belysas. 3. Analys av hälsans bestämningsfaktorer bland ungdomar i åldern 16 24 år, som inte genomför eller har fullföljt gymnasieutbildning samt en uppföljning av hur stor andel av dessa ungdomar som har frekvent kontakt med hälso- och sjukvården. 4. Analys av den sammantagna betydelsen för folkhälsan och för hälso- och sjukvården av att allt fler skaffar sig en högre utbildning samtidigt som det finns grupper som alltjämt har låg utbildningsnivå. Analys av orsaker, andra än det egna valet, till att de med låg utbildning inte skaffar en högre utbildning. 5. Utredning av hur hälsan för personer med låg utbildning, utifrån fördelningen av hälsans bestämningsfaktorer för dessa, kan främjas av insatser inom hälso- och sjukvården i arbetet för jämlik hälsa och vård baserat på analyserna i 2 4. En systematisk litteratursammanställning av effekter av olika insatser, inklusive samhällsekonomiska bedömningar, bör genomföras. 6. Utredning av hur grupper med låg utbildning, utifrån fördelningen av hälsans bestämningsfaktorer för dessa, kan främjas av insatser i övrigt, inklusive hälsoekonomiska bedömningar, baserat på analyserna i 2 4, exempelvis stöd för att underlätta hälsosamma val. 7
Bakgrunden till uppdraget är bland annat det starka sambandet mellan utbildning och hälsa på befolkningsnivå och den pågående utvecklingen mot en allt högre andel av befolkningen med eftergymnasial utbildning och en allt lägre med enbart förgymnasial. Uppdraget ska slutredovisas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast den 30 september 2015. Det har tidigare delredovisats den 15 oktober 2013 och den 15 oktober 2014, det första tillfället av Statens folkhälsoinstitut. Låg utbildning tolkning m.m. I centrum för detta regeringsuppdrag står den del av befolkningen som har låg utbildning. Av uppdragstexten framgår inte exakt vad som avses med låg utbildning. Innebörden har därför varit föremål för Folkhälsomyndighetens tolkning. I normativ mening går den viktigaste skiljelinjen mellan dem som har en slutförd gymnasieutbildning och dem som inte har det. Det har länge funnits en outtalad förväntan om att alla ungdomar ska skaffa sig en gymnasieutbildning, och regeringen formulerade våren 2015 ett uttryckligt mål med den innebörden (1). Så gott som samtliga ungdomar påbörjar en gymnasieutbildning direkt efter årskurs 9; andelarna har sedan början av 00-talet legat kring 97 99 procent (2). Långt ifrån alla som påbörjat en gymnasieutbildning fullföljer den dock. Det förefaller mot den bakgrunden rimligt att avgränsa gruppen med låg utbildning baserat på fullföljd gymnasieutbildning. Folkhälsomyndighetens konceptuella definition av låg utbildning har i föreliggande uppdrag varit ej påbörjad gymnasieutbildning eller påbörjad men ej fullföljd gymnasieutbildning (i betydelsen inte erhållit slutbetyg eller motsvarande). Definitionen torde ligga nära den allmänna uppfattningen av vad som är att betrakta som låg utbildning. Den konceptuella definitionen av låg utbildning behöver operationaliseras för att kunna tillämpas praktiskt. Inom ramen för detta uppdrag har det genomförts flera statistiska analyser som alla använder data från SCB:s register över befolkningens utbildning (Utbildningsregistret). Av praktiska och andra skäl innehåller dessa analyser utbildningsgruppsindelningar som i olika avseenden innebär avsteg från den konceptuella definitionen. Folkhälsomyndighetens bedömning är att det inte har påverkat de erhållna resultaten på något avgörande sätt. Språkligt sett är det lika korrekt att tala om hög och låg utbildning som om lång och kort utbildning, och bägge varianterna är vanligt förekommande. Betydelsemässigt finns det dock en skillnad. Om utbildningar graderas i högre och lägre mäts de i nivåer, med teoretisk svårighetsgrad som underliggande mätstock. Högre utbildning avser i regel akademisk utbildning vid universitet och högskolor. Om utbildningar graderas i längd är det i stället tiden utbildningen tar som är avgörande. Även om en viss yrkesutbildning är både lång och avancerad, behöver den inte nödvändigtvis klassas som högre utbildning. Det sätt på vilket utbildning och hälsa samvarierar den sociala gradienten i hälsa och förståelsen för varför sambandet ser ut som det gör, utgår ifrån nivåperspektivet på utbildning. Av både det skälet och det rent praktiska förhållandet att SCB:s utbildningsregister, och därmed merparten 8
av all tillgänglig statistik inom området, har nivå som primär indelningsgrund, använder Folkhälsomyndigheten huvudsakligen terminologin hög låg i föreliggande slutredovisning. Att terminologin återfinns i regeringsuppdragstexten är heller inte oviktigt. Ibland används som omväxling lång kort, och ofta skrivs nivåerna uttryckligen ut, t.ex. eftergymnasial, gymnasial, förgymnasial utbildning. För att betona nivåperspektivet skrivs företrädesvis hög låg utbildningsnivå i stället för hög låg utbildning. Genom att använda terminologin hög låg gör Folkhälsomyndigheten ingen värdering av vilken utbildning som eventuellt är bättre eller mer eftersträvansvärd än någon annan. Slutredovisningen presenterar en mängd statistiska samband mellan utbildningsnivå och hälsa, samband som i de allra flesta fall utfaller till de lågutbildades nackdel. Lågutbildades generellt sämre hälsa i jämförelse med högutbildades är en central utgångspunkt i regeringsuppdraget som sådant. Det förtjänar att påpekas att sådana samband inte är deterministiska utan gäller som genomsnitt på befolkningsnivå eller annan aggregerad nivå. Det finns stor variation inom utbildningsgrupperna, bland annat på grund av individers skilda biologiska och genetiska förutsättningar. Många lågutbildade har god hälsa och många högutbildade har dålig hälsa, men i genomsnitt har individer med låg utbildningsnivå sämre hälsa än individer med hög utbildningsnivå. Om genomförandet Följande medarbetare vid Folkhälsomyndigheten har medverkat i uppdragets genomförande: utredarna Fatima Azerkan, Danuta Biterman, Sven Bremberg, Karin Junehag Källman, Sofia Ljungdahl och Marlene Makenzius samt utredaren Mikael Nordberg som även varit projektledare. Samverkan har huvudsakligen skett med Socialstyrelsen, som mot bakgrund av sitt samverkansuppdrag har haft viktiga utförarroller inom flera deluppgifter, närmare bestämt 2, 3 och 5. Vissa uppgifter och moment har myndigheterna genomfört tillsammans. Utredarna Marie Berlin och Ingrid Ström har medverkat i arbetet från Socialstyrelsens sida. Generellt gäller att Socialstyrelsen har levererat PM eller andra underlag till Folkhälsomyndigheten, som därefter har bearbetat dessa i samråd med Socialstyrelsen. Folkhälsomyndigheten ansvarar för alla slutliga tolkningar och bedömningar. Folkhälsomyndigheten har även engagerat andra organisationer i olika utförarroller: Institutet för social forskning (SOFI) vid Stockholms universitet (doktorand Sara Kjellsson, SOFI, har genomfört en studie inom deluppgift 2); och Lunds universitet (med.dr Andreas Vilhelmsson och professor Per-Olof Östergren vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö, har genomfört en kunskapsöversikt inom deluppgift 6). Folkhälsomyndigheten har bearbetat de mottagna underlagen i samråd med berörda forskare och ansvarar för alla slutliga tolkningar och bedömningar. Delar av uppdraget rör hälso- och sjukvårdsområdet, inom vilket Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) är en central aktör. Samråd har därför skett med 9
SKL inom deluppgift 5 (utredning av hälsofrämjande insatser inom hälso- och sjukvården). Slutredovisningens struktur Slutredovisningen är indelad i fem kapitel: Inledning, Övergripande slutsatser, Sammanfattande resultat, Diskussion, Detaljerade resultat. Sammanlagt har ett tiotal separata studier genomförts inom ramen för uppdragets sex deluppgifter. Dessa studier ligger till grund för slutredovisningen. Studierna beskrivs kortfattat i kapitlet Detaljerade resultat som utgör slutredovisningens huvuddel. Kapitlet är organiserat deluppgiftsvis. Varje deluppgiftsavsnitt innehåller två underavsnitt: Metod och genomförande och Resultat. Metod och genomförande redogör för hur deluppgiften har lösts: vilka studier som ingår, vilken organisation som har genomfört respektive studie och med vilket metodologiskt upplägg, vilken inriktning och vilka avgränsningar. Resultat återger kortfattat de resultat som framkommit i respektive studie. För utförliga resultat och andra uppgifter som inte ryms i denna slutredovisning hänvisas läsaren till den underliggande studien i fråga. Folkhälsomyndigheten planerar att under hösten 2015 ge ut de underliggande studierna som särskilda underlagsrapporter. Kapitlet Övergripande slutsatser försöker precis som namnet antyder gå lite bortom de strikta resultaten i syfte att dra slutsatser på en sammanfattande, mer övergripande nivå. Kapitlet Sammanfattande resultat sammanfattar de resultat som inte återfinns bland de övergripande slutsatserna. Kapitlet Diskussion sätter in valda delar av uppdraget och de erhållna resultaten i ett större perspektiv genom att belysa relevant vetenskaplig litteratur. 10
Övergripande slutsatser Lågutbildade har generellt sett sämre hälsa och sämre förutsättningar för god hälsa än högutbildade Hälsa, livsvillkor, levnadsvanor och andra förhållanden som påverkar hälsan förbättras gradvis med stigande utbildningsnivå. Spridningen inom utbildningsgrupperna är dock stor. Nivåskillnaden är i många fall betydande mellan dem som uppger ett bra allmänt hälsotillstånd och dem som inte gör det. Lågutbildade med bra allmänt hälsotillstånd har i vissa avseenden mer hälsosamma livsvillkor och levnadsvanor än högutbildade utan bra allmänt hälsotillstånd. De lågutbildade har blivit en mer utsatt grupp på arbetsmarknaden Arbetsmarknaden har förändrats till de lågutbildades nackdel Att ha ett arbete är i flera avseenden en förutsättning för god hälsa. Arbetsmarknaden har under de senaste decennierna genomgått förändringar som missgynnar personer med låg utbildningsnivå. Utvecklingen kan ha flera orsaker. Två framträdande förklaringar handlar om ökade kvalifikationskrav (allt fler arbeten som kräver minst gymnasieutbildning) och om ökad konkurrens från gymnasieutbildade om de arbeten som formellt inte kräver gymnasieutbildning. En tänkbar gemensam nämnare är den tekniska utvecklingen med ökad datorisering av arbeten och arbetsuppgifter. Det förefaller också vara så att lågutbildade i högre utsträckning än tidigare hänvisas till arbeten med otrygga anställningsformer. Gruppens sammansättning har förändrats Den grupp i befolkningen som saknar gymnasial utbildning har under de senaste decennierna ändrat sammansättning. Två viktiga förändringar sedan början av 1990- talet är att andelen unga vuxna och andelen personer födda utanför Sverige har ökat. Bägge dessa grupper möter generellt sett större svårigheter på arbetsmarknaden. Bland unga vuxna med låg utbildningsnivå är dessutom psykisk ohälsa relativt vanligt, något som ytterligare kan försvåra etablering på arbetsmarknaden. Utbildnings- och hälsorelaterade problem uppstår tidigt Slutförd gymnasieutbildning underlättar etablering på arbetsmarknaden och förbättrar förutsättningarna för god hälsa. Studieavbrott i gymnasiet föregås ofta av en marginaliseringsprocess som innebär att eleven hamnar i utkanten av skolans verksamhet och tappar sugen. Tydliga signaler är att eleven har hög frånvaro eller riskerar att inte nå målen i ett eller flera ämnen. Orsakerna kan finnas både inom och utanför skolmiljön. Dålig hälsa är ett annat vanligt skäl till studieavbrott. Det finns också ett starkt samband mellan låga betygsresultat i årskurs 9 och ofullständiga gymnasiestudier. Svaga betygsprestationer i årskurs 9 tycks dessutom öka risken för nedsatt hälsa i vuxen ålder. Vidare finns det ett starkt samband mellan sjuklighet 11
12 under grundskoletiden och låga betygsresultat i årskurs 9, och mellan sjuklighet under grundskoletiden och låg utbildningsnivå som ung vuxen, med sjuklighet i båda fallen mätt som antal dagar inneliggande på sjukhus. Även om samtliga dessa samband inte nödvändigtvis är orsakssamband, indikerar de att det redan under grundskoletiden och gymnasiets första år bör vara möjligt att identifiera de elever som befinner sig i riskzonen för att som vuxna ha en oavslutad gymnasieutbildning och en nedsatt hälsa. Tidiga insatser bör därför vara möjliga.
Sammanfattande resultat Förutsättningar för god hälsa (hälsans bestämningsfaktorer) Självskattat allmänt hälsotillstånd, ohälsosamma levnadsvanor (riskabla alkoholvanor undantagna), vissa aspekter av upplevd otrygghet, förtroende för olika samhällsinstitutioner sjukvården, polisen, riksdagen, skolan och andra samt upplevda stora ekonomiska problem uppvisar en utbildningsmässig gradient som innebär att individers hälsa och förutsättningar för god hälsa förbättras med stigande utbildningsnivå. Gradienten återfinns såväl bland vuxna i förvärvsaktiv ålder i allmänhet (20 64 år) som bland unga vuxna (20 24 år). Upplevd otrygghet och stora ekonomiska problem är vanligare bland unga vuxna än bland vuxna i förvärvsaktiv ålder som helhet. Bland förgymnasialt utbildade unga vuxna utan bra självskattad hälsa är andelen med mycket eller ganska stort förtroende under 50 procent för såväl sjukvården, polisen som skolan. Utbildningsgradienten finns för vuxna i förvärvsaktiv ålder även på arbetsmarknaden och syns som stigande sysselsättningsgrad med stigande utbildningsnivå och lägre andel som erhåller arbetslöshetsersättning, ersättning från arbetsmarknadspolitiska åtgärder och sjuk- eller aktivitetsersättning. Slutenvård I samtliga undersökta åldersgrupper 20, 40, 60 år är sjukhusvård vanligast bland personer med förgymnasial utbildning, minst vanlig bland dem med eftergymnasial. Mellan åren 1990 och 2013 minskade förekomsten av sjukhusvård i alla grupper utom bland 40-åriga kvinnor med förgymnasial utbildning. Relativt sett var minskningen minst bland personer med förgymnasial utbildning, varför det relativa gapet mellan denna grupp och de övriga två utbildningsgrupperna ökade. Förtida dödlighet Den förtida dödligheten minskade mellan åren 1991 1993 och 2011 2013 i samtliga utbildningsgrupper, bland både kvinnor och män. Den minskade relativt sett mest bland dem med eftergymnasial utbildning, minst bland dem med förgymnasial. De relativa utbildningsmässiga skillnaderna i förtida dödlighet ökade därmed för såväl kvinnor som män. Den utbildningsmässiga gradienten i förtida dödlighet återfinns i samtliga åtta undersökta dödsorsaksgrupper, bland såväl kvinnor som män. Den sammantagna betydelsen för folkhälsan av allt fler högutbildade Befolkningens stigande utbildningsnivå under de senaste decennierna skulle kunna utgöra en bidragande direkt förklaring till den förbättring av folkhälsan som har skett parallellt. Folkhälsomyndigheten finner dock inget tydligt stöd för att ett sådant orsakssamband skulle utgöra någon betydande direkt förklaring till den gynnsamma utvecklingen. Det går vidare inte att utesluta en indirekt effekt av ökad utbildning, 13
då en ökad andel högutbildade förefaller kunna främja ekonomisk tillväxt och denna tillväxt i sin tur kan bidra till en förbättrad folkhälsa. Hälsofrämjande insatser inom hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården är inte jämlik. Generella hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser når inte alla grupper i lika stor omfattning. En grupp som tenderar att missgynnas är individer med låg utbildningsnivå. Det finns flera troliga förklaringar till att skillnader uppkommer. Det handlar bland annat om tillgänglighet (inte minst fysisk), bemötande, förtroende, barriärer (språkliga, kulturella, sociala) och hälsolitteracitet. Folkhälsomyndigheten bedömer att fem övergripande förslag i form av åtgärdsområden som Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) lade fram år 2014 i en fördjupad analys av skillnader i vård, behandling och bemötande inom svensk hälso- och sjukvård har goda förutsättningar att åstadkomma en förändring i önskvärd riktning även vad gäller utbildningsmässig ojämlikhet, förutsatt att de omvandlas till konkreta insatser. Åtgärdsområdena är: (i) utveckla en nationell modell för att mäta och följa upp ojämlik vård på ett systematiskt, överblickbart och ändamålsenligt sätt, (ii) samla systematiskt och kontinuerligt in information om provade metoder och dess effekter, (iii) öka kunskapen om vad som händer i mötet mellan patient och vårdpersonal, (iv) stärk förutsättningarna för vårdprofessionerna att bedriva en mer jämlik vård, (v) stärk utsatta grupper i mötet med vården. Folkhälsomyndigheten ansluter till Vårdanalys fem förslag med två tillägg: (a) förslagen bör appliceras på hela hälso- och sjukvården, inte minst hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamheter, (b) förslag (ii) bör betona högkvalitativa utvärderingar i form av systematiska litteraturöversikter, för att därigenom tillgodose behovet av att sammanställa existerande kunskap om effekter på lågutbildade av insatser som syftar till att påverka hälsans bestämningsfaktorer. Hälsofrämjande insatser utanför hälso- och sjukvården En kunskapsöversikt genomfördes i syfte att undersöka om det finns individinriktade interventioner utanför hälso- och sjukvården som är särskilt lämpade för att främja hälsa eller förebygga ohälsa bland individer med låg utbildningsnivå. De evidensbedömningar som gjordes fann ett begränsat stöd för sådana interventioner gällande förbättring av kostvanorna, ökning av den fysiska aktiviteten och förbättring av den psykiska hälsan. Baserat på kunskapsöversikten är Folkhälsomyndighetens sammantagna bedömning att det finns ett högst begränsat stöd för att utanför hälso- och sjukvården välja individinriktade interventioner som huvudstrategi för att minska utbildningsgradienten i hälsa. Bedömningsunderlaget är dock osäkert eftersom bara ett mindre antal vetenskapliga artiklar påträffades. För att kunna närma sig en definitiv bedömning av vilken roll individinriktade interventioner kan spela krävs ytterligare studier i frågan. Det är också tänkbart att andra slags interventioner strukturella interventioner eller interventioner på policynivå utgör ett mer framgångsrikt sätt att angripa utbildningsgradienten på. Sådana interventioner kan eventuellt kombineras med individinriktade interventioner som har anpassats i 14
omfattning och till sin utformning till de grupper som har störst behov (så kallad proportionell universalism). 15
Diskussion Livsvillkor, levnadsvanor och andra förhållanden som bidrar till god hälsa är bättre och mer hälsofrämjande bland personer med hög utbildningsnivå än bland personer med låg. Även hälsan som sådan är bättre bland högutbildade. Denna slutredovisning innehåller många exempel på sådana utbildningsmässiga skillnader. När det gäller dödlighet är det väl dokumenterat att de relativa socioekonomiska skillnaderna ökade i många industrialiserade länder under 1980- och 1990-talen, medan studier av de absoluta skillnadernas utveckling har lett till mindre samstämmiga resultat med ökade socioekonomiska skillnader i vissa länder, minskade i andra (3, 4). För Sveriges del har Shkolnikov och medarbetare (3) visat att både de relativa och de absoluta utbildningsmässiga dödlighetsskillnaderna ökade under perioden 1971 2000, för såväl kvinnor som män. Mackenbach och medarbetare (4) har undersökt om dessa trender har fortsatt efter sekelskiftet. Med data för perioden 1991 2006 finner författarna att de relativa utbildningsmässiga dödlighetsskillnaderna fortsatte att öka i Sverige, bland både kvinnor och män. Däremot finner de att de absoluta skillnaderna minskade mellan 90-talet och 00-talet bland både svenska kvinnor och svenska män. Resultaten från den analys av förtida dödlighet som genomfördes inom föreliggande uppdrag, där åren 2011 2013 jämfördes med åren 1991 1993, ligger i linje med dem som Mackenbach och medarbetare erhåller. En grupp som i flera avseenden befinner sig i en utsatt situation är unga vuxna med låg utbildningsnivå. Denna slutredovisning har visat att de lågutbildade generellt sett har blivit en mer utsatt grupp på arbetsmarknaden, och den har bland annat belyst olika aspekter av den psykiska ohälsan i delgruppen unga vuxna med låg utbildningsnivå. Den psykiska ohälsan bland unga och unga vuxna i allmänhet har under senare år fått stor uppmärksamhet (5-7). Det förefaller råda konsensus om att den psykiska ohälsan har ökat i gruppen sedan början av 1990-talet, men inte om varför den har gjort det (6). En av de hypoteser som har lagts fram säger att orsakerna till en så utbredd hälsoförsämring som det av allt att döma är frågan om bör sökas bland genomgripande förändringar på samhällsnivå. En tänkbar bidragande förklaring är den förändrade arbetsmarknaden, med högre kvalifikationskrav och större konkurrens, som sammantaget har resulterat i att det i dag är färre unga vuxna som förvärvsarbetar, fler som studerar och fler som varken förvärvsarbetar eller studerar jämfört med tiden innan den så kallade 1990-talskrisen (5, 8). Dessa förändringar kan av olika skäl ha påverkat utvecklingen av gruppens psykiska hälsa. Nedsatt psykisk hälsa som ung eller ung vuxen kan i sin tur leda till svårare psykisk ohälsa senare i livet och till svårigheter att etablera sig på arbetsmarknaden (6). Utbildningsmässiga skillnader i hälsa hänger nära samman med det vidare begreppet socioekonomiska skillnader i hälsa eller, som det ofta formuleras, socioekonomisk ojämlikhet i hälsa. Högsta uppnådd utbildningsnivå är förmodligen det mest använda måttet på socioekonomisk status. Som berördes ovan har de relativa socioekonomiska skillnaderna i dödlighet, i vissa fall även de absoluta skillnaderna, ökat i många industrialiserade länder sedan 1980-talet. Mackenbach (9) har gått igenom existerande teorier om ojämlikhet i hälsa i syfte att försöka förklara varför de 16
socioekonomiska skillnaderna i hälsa består och till och med har ökat i högt utvecklade välfärdsstater som dem i Västeuropa. Han formulerar två hypoteser som har beröringspunkter med resultat och förhållanden som framkommit i detta regeringsuppdrag. Den första hypotesen säger att grupper med låg socioekonomisk status har ändrat sammansättning och i högre grad än tidigare består av individer med personliga egenskaper som medför ökad risk för dålig hälsa. En bidragande faktor kan paradoxalt nog ha varit den kraftiga utbyggnad som har skett av meritbaserad högre utbildning, något som har ökat möjligheterna till social rörlighet. Enligt den andra hypotesen har många högt utvecklade välfärdsstater kommit så långt i sin epidemiologiska utveckling att de nått det fjärde steget i den epidemiologiska transitionen, i vilket hälsoförbättringar till stor del beror på beteendeförändringar. Det kan ha ökat hälsobetydelsen av gynnsamma personliga egenskaper och andra immateriella faktorer. Sådana faktorer kan vara mer socioekonomiskt differentierade än tidigare och således ge grupper med hög socioekonomisk status en fördel. Studier pekar på att levnadsvanerelaterade riskfaktorer kan förklara en betydande del av de utbildningsmässiga dödlighetsskillnaderna (10, 11). Interventioner som framgångsrikt kan förbättra lågutbildades mer ohälsosamma levnadsvanor har därmed goda förutsättningar att avsevärt reducera utbildningsgradienten i hälsa. Vilka dessa interventioner skulle vara är inte lika uppenbart. Exempelvis gav kunskapsöversikten i deluppgift 6 bara ett högst begränsat stöd för att det utanför hälso- och sjukvården finns individinriktade, beteendeförändrande interventioner som är särskilt lämpade för personer med låg utbildningsnivå. En annan svårighet med interventioner som direkt söker påverka människors beteenden noteras i både deluppgift 5 och deluppgift 6 (se i första hand de underliggande studierna): sådana interventioner har ibland större effekt på högutbildade än på lågutbildade, med följd att utbildningsgradienten i hälsa kan öka i stället för att minska. Detta talar för att interventioner bör vara universella men anpassas, både i omfattning och till sin utformning, till de grupper som har störst behov, i det här fallet individer med låg utbildningsnivå. Med andra ord bör man tillämpa så kallad proportionell universalism. Det finns två huvudsakliga metoder för att mäta ojämlikhet i hälsa: med den ena studeras skillnader i genomsnittlig hälsonivå mellan olika grupper av individer; med den andra studeras hur hälsan varierar mellan alla enskilda individer, t.ex. mellan samtliga individer i ett land (12). Att jämföra gruppgenomsnitt är den dominerande metoden, och den har med högsta uppnådda utbildningsnivå som indelningsgrund tillämpats i föreliggande uppdrag. Skillnaderna i hälsa (och förutsättningar för god hälsa) är i många fall betydande mellan utbildningsgrupper. Dessa skillnader utgör emellertid inte de totala hälsoskillnaderna, utan för att få dessa måste variationen mellan individer beräknas. Vilken av de två metoderna som är bäst lämpad för att mäta ojämlikhet i hälsa har diskuterats (13). En rimlig slutsats är att metoderna inte bör ses som konkurrerande utan som komplementära genom att bägge innehåller intressant information (12-14). För utvecklade länder har det påvisats ett starkt negativt samband mellan medellivslängd och variation i dödlighet: länder med högre 17
medellivslängd har i regel en mer jämlik fördelning av livslängden individer emellan (15). Mot den bakgrunden är det inte överraskande att dödligheten i Sverige är bland de minst ojämlikt fördelade i världen, särskilt svenska mäns (14, 16). Avslutningsvis kan det vara värt att notera att sådana mellangruppsliga skillnader som ofta uppmärksammas och uppfattas som stora kan få en delvis annan innebörd om de relateras till den totala variationen individer emellan. van Raalte och medarbetare (13) har beräknat att variationen mellan utbildningsgrupper bara kan förklara några enstaka procent av den totala variationen i dödlighet mellan individer i västeuropeiska länder. För Sveriges del skattar de (med fyra utbildningsgrupper) andelen till 1,3 procent för kvinnor och 1,7 procent för män. Nästan hela den individuella variationen i dödlighet uppkommer alltså inom utbildningsgrupperna, inte mellan dem. Vidare ökar variationen inom respektive utbildningsgrupp med sjunkande utbildningsnivå. En möjlig slutsats av det förhållandet är att utbildningsmässiga skillnader i dödlighet kan angripas med insatser som syftar till att minska variationen i dödlighet inom grupper med låg utbildningsnivå genom att de inriktas mot att stärka utsatta personer bland de lågutbildade (13). 18
Detaljerade resultat Deluppgift 1: Systematisk litteratursammanställning om möjliga kausala samband mellan utbildning och hälsa Metod och genomförande Folkhälsomyndigheten har genomfört en systematisk litteraturöversikt i form av en så kallad metaanalys. En metaanalys är en metod att väga samman resultat från flera studier som redovisar samma utfall mätt på liknande sätt. Metaanalysen har framställts i två versioner, dels som en tidskriftsartikel, dels som en utvidgad och mer lättillgänglig version av tidskriftsartikeln. Tidskriftsartikeln publicerades i början av året i European Journal of Public Health (17), medan den utvidgade versionen ingick i Folkhälsomyndighetens delredovisning av föreliggande regeringsuppdrag i oktober 2014. Här följer en kort sammanfattning. Folkhälsomyndigheten har avgränsat deluppgiftens frågeställning till att gälla kausala samband från utbildning till hälsa, eftersom det har bedömts vara den mest relevanta sambandsriktningen att undersöka givet uppdragets övriga innehåll. Andra avgränsningar har varit nödvändiga för att möjliggöra en systematisk litteraturöversikt. En är kausala samband från utbildning till hälsa på individnivå, då den litteratur som finns att tillgå nästan helt behandlar effekter på individnivån. De erhållna resultaten kan därför inte göra anspråk på att ge ett heltäckande svar på deluppgiftens frågeställning. Metaanalysen omfattar så kallade naturliga experiment i form av utbildningsreformer som har förlängt den obligatoriska skolgången, vanligen med ett år, och sådana reformer som har varit inriktade på att underlätta för elever att fortsätta skolan efter den obligatoriska skolans slut. Studier av naturliga experiment erbjuder en särskild möjlighet att undersöka kausalitet från utbildning till hälsa. De studerade reformerna avgränsades geografiskt och tidsmässigt till Europa under 1900-talet. Bägge typerna av reformer berör enbart individer med låg utbildningsnivå, inte det betydande antal individer som även utan reformerna skulle ha fortsatt studera efter den obligatoriska skolans slut. Den mer specifika fråga som metaanalysen kan bidra till att besvara är om längre utbildning av de minst utbildade kan förbättra deras hälsa, eller, i förlängningen, om utbildning kan minska skillnader i hälsa. Resultat De hälso- eller hälsorelaterade utfall som studeras är BMI (body mass index), fetma, rökning, självrapporterad hälsa samt dödlighet. Metaanalysen finner effekter bara för vissa av utfallen. Effekterna är förhållandevis små och gäller oftast enbart för män. Resultaten tyder sammantaget på att det kan vara svårt att markant förbättra hälsan bland de individer som har den kortaste utbildningen enbart med hjälp av förlängd skolgång, även om vissa effekter kan finnas. 19
Deluppgift 2: Analys av hur sammansättningen, i olika åldrar, i gruppen med låg utbildning ser ut, och hur sammansättningen förändras över tid. Analys av hur hälsans bestämningsfaktorer utmärks för de olika grupper som har en låg utbildningsnivå. I analysen ska även kvinnors och mäns situation belysas Metod och genomförande Deluppgift 2 består av två huvudfrågeställningar. Folkhälsomyndigheten har låtit genomföra en studie för var och en av dessa samt därutöver en ytterligare, kompletterande studie. Den första studien har genomförts av en forskare vid Institutet för social forskning (SOFI), Stockholms universitet, på uppdrag av Folkhälsomyndigheten. Studien analyserar med hjälp av tillgängliggjord statistik och relevant vetenskaplig litteratur dels sammansättningen av gruppen med låg utbildningsnivå hur den ser ut i dag och hur den har förändrats sedan början av 1990-talet dels några samhälleliga förändringar av trolig betydelse för gruppens hälsosituation som har ägt rum parallellt. Tyngdpunkten ligger på förhållandena på arbetsmarknaden och gruppens ekonomiska situation. Att belysa hur det samhälle som gruppen lever i har förändrats kan bidra till en djupare förståelse för hur förutsättningarna för god hälsa bland personer med låg utbildningsnivå har förändrats. Att vara lågutbildad i dag är inte samma sak som för några decennier sedan. Den andra studien undersöker hur utbildningsnivå och självskattad hälsa samvarierar med hälsosamma levnadsvanor, upplevd otrygghet, tillit till viktiga samhällsinstitutioner och ekonomisk utsatthet. Studien har genomförts av Folkhälsomyndigheten med data från Folkhälsomyndighetens nationella folkhälsoenkät, Hälsa på lika villkor, årgångarna 2004 2013. Undersökningspopulationen utgörs av befolkningen i åldern 20 64 år. Genom att studera hur utbildningsnivå, viktiga bestämningsfaktorer och självskattad hälsa samvarierar tillförs en dimension till det traditionella sättet att analysera hälsans bestämningsfaktorer. För att erhålla ett tillräckligt stort dataunderlag för den här typen av analys har årgångssammanslagningar varit nödvändiga: materialet har i vissa fall aggregerats till två perioder (2004 2008 och 2009 2013), i andra fall till en enda period (2004 2013). Vidare gör studien en utbildningsgruppsindelning som skiljer sig något från den som statistik baserad på SCB:s utbildningsregister vanligen använder sig av. Standardindelningen görs efter påbörjad nivå, medan principen här i stället är indelning efter avslutad nivå. I korthet resulterar principen i följande tre grupper: förgymnasial utbildning samt gymnasial utbildning kortare än tre år, gymnasial utbildning om tre år samt eftergymnasial utbildning kortare än tre år, eftergymnasial utbildning om minst tre år. För enkelhets skull benämns de förgymnasial, gymnasial respektive eftergymnasial utbildning. I gruppen med förgymnasial utbildning har även individer med okänd utbildning inkluderats. 20
I den tredje studien undersöker Socialstyrelsen hur slutenvårdsprofiler och förtida dödlighet ser ut hos olika utbildningsgrupper och vilka förändringar som har skett mellan åren 1990 och 2013. Slutenvårdsprofilerna studeras utifrån de sjukdomar som befolkningen vårdats för inom slutenvården, dvs. inneliggande på sjukhus över minst en natt, åren 1990 och 2013. Undersökningspopulationen utgörs här av samtliga i befolkningen som var 20, 40 eller 60 år gamla år 1990 eller år 2013. Jämförelsen avser prevalensen för 17 olika diagnosgrupper, och både relativa och absoluta skillnader studeras. Med förtida dödlighet avses dödlighet som inträffar innan 70 års ålder och från och med 30 års ålder. Den förtida dödligheten undersöks vid tre tidpunkter (åren 1991 1993, 2001 2003, 2011 2013) där varje tidpunkt alltså består av tre år sammanslagna. Undersökningspopulationen utgörs av samtliga i befolkningen i åldern 30 69 år vid någon av mättidpunkterna. Dödligheten delas upp i åtta olika dödsorsakskategorier, och både relativa och absoluta skillnader studeras. Resultat Sammansättningen av gruppen med låg utbildning och några samhällsförändringar av trolig betydelse för gruppens hälsosituation Befolkningens generella utbildningsnivå blir allt högre. I gruppen 20 69 år har antalet personer med grundskola som högsta utbildningsnivå närapå halverats i absoluta tal under perioden 1990 2012 (från knappt 1,8 miljoner till drygt 0,9 miljoner) och mer än halverats procentuellt sett under samma period (från 33 procent till 15 procent). Samtidigt har gruppen med eftergymnasial utbildning ökat markant (från 20 till 37 procent). Sammansättningen av gruppen med låg utbildningsnivå har förändrats i flera avseenden. Kvinnor skaffar sig högre utbildning i allt större utsträckning än män. Samtidigt minskar andelen lågutbildade snabbare bland kvinnor än bland män. Gruppen med låg utbildningsnivå består följaktligen i allt högre grad av män. Vidare utgör individer i äldre åldrar en allt större del av de lågutbildade. Emellertid har även andelen unga ökat: år 2012 utgjorde individer i åldern 20 29 år cirka 16 procent av alla lågutbildade, såväl bland kvinnor som bland män, jämfört med cirka 10 procent år 1990. Slutligen ökar andelen utrikesfödda: under perioden 1990 2012 fördubblades andelen utrikesfödda i gruppen med låg utbildningsnivå (från 14 till 32 procent bland kvinnor, från 12 till 23 procent bland män). Förklaringen är en kombination av att andelen lågutbildade har sjunkit snabbare bland personer födda i Sverige än bland personer födda utanför Sverige och att de utrikesföddas andel av den vuxna befolkningen som helhet har ökat. Att stå utanför arbetsmarknaden är en betydande riskfaktor för ohälsa. Personer med låg utbildningsnivå är sysselsatta i väsentligt lägre grad än personer i övriga utbildningsgrupper. År 2012 var andelen sysselsatta bland personer med förgymnasial utbildning i åldern 20 69 år 43 procent för kvinnor och 59 procent för män, medan motsvarande andelar bland personer med eftergymnasial utbildning var 78 respektive 79 procent. De lågutbildades svagare anknytning till arbetsmarknaden bekräftas av att de i mycket större utsträckning än andra utbildningsgrupper erhåller 21
arbetslöshetsersättning, ersättning från arbetsmarknadspolitiska åtgärder och sjukeller aktivitetsersättning. När det gäller sjuk- och aktivitetsersättning, som bägge är knutna till långvarig sjukdom och i många fall permanent utträde från arbetsmarknaden, var det år 2012 22 procent bland kvinnor och 13 procent bland män med förgymnasial utbildning i åldern 25 64 år som uppbar någon av dessa ersättningsformer, jämfört med bara 3 och 2 procent bland kvinnor respektive män med eftergymnasial utbildning i samma ålder. Vidare är relativ fattigdom vanligare bland personer med förgymnasial utbildning än bland personer med gymnasial eller eftergymnasial utbildning, något som gäller särskilt för kvinnor men även för män. En grupp bland de lågutbildade som har det extra svårt på arbetsmarknaden, och med konsekvenser för deras inkomster, är personer födda utanför Norden. Tidsbegränsade anställningar är mindre trygga än tillsvidareanställningar, både beträffande anställningen som sådan och när det gäller privatekonomin. Båda dessa faktorer kan medföra stress och bidra till nedsatt psykisk hälsa. Förekomsten av tidsbegränsade anställningar har ökat bland personer med låg utbildningsnivå och är särskilt hög bland kvinnor: år 2010 hade 19 procent av kvinnliga anställda med låg utbildningsnivå en tidsbegränsad anställning, jämfört med 13 procent bland övriga anställda kvinnor. Samtidigt som befolkningens generella utbildningsnivå har blivit allt högre har utbudet av kvalificerade arbeten inte ökat i motsvarande omfattning. Konkurrensen om de arbeten som inte kräver mer än grundskoleutbildning har därmed ökat, något som är till de lågutbildades nackdel eftersom den innebär att de får svårare att hävda sig på arbetsmarknaden. Det är tänkbart att denna förändringsprocess på arbetsmarknaden utgör en gemensam bidragande förklaring till den i flera avseenden negativa utvecklingen för personer med låg utbildningsnivå vad gäller sysselsättning, inkomst, fattigdom och arbetsvillkor såsom tidsbegränsade anställningar. Hälsans bestämningsfaktorer Den välkända utbildningsgradienten återfinns med några undantag för samtliga undersökta indikatorer. De flesta människor bedömer sitt allmänna hälsotillstånd som bra eller mycket bra, men andelen som inte gör det är högre bland lågutbildade än bland högutbildade. Inom respektive utbildningsgrupp är andelen som inte bedömer sitt allmänna hälsotillstånd som bra högre bland personer födda utanför Sverige än bland personer födda i Sverige, och högre bland kvinnor än bland män. Att äta lite frukt och grönt, att röka dagligen, att ha en stillasittande fritid och att ha fetma (BMI > 30) är mindre vanligt ju högre utbildningsnivån är. Riskabla alkoholvanor avviker dock från mönstret på så sätt att andelen som har riskabla alkoholvanor är högst bland personer med gymnasial utbildning. Andelen som har minst två av dessa fem ohälsosamma levnadsvanor är omkring tre gånger så hög bland personer med förgymnasial utbildning som bland personer med eftergymnasial: knappt 30 procent jämfört med ca 10 (anmärkning: fetma är mer korrekt levnadsvanerelaterad men benämns för enkelhets skull levnadsvana). Även för cannabisanvändning är mönstret annorlunda: andelen som har använt hasch eller marijuana någon gång i 22
livet är lägst bland personer med förgymnasial utbildning. Vidare är andelarna med lågt intag av frukt och grönt, daglig rökning, stillasittande fritid och fetma bland dem som uppger ej bra allmänt hälsotillstånd högre än bland dem som uppger bra (eller mycket bra) allmänt hälsotillstånd. Mönstret gäller även inom respektive utbildningsgrupp och leder till en utbildningsmässig gradient i två nivåer: en gradient för dem som skattar sin hälsa som bra, och en gradient, på en högre, mer ohälsosam nivå, för dem som inte gör det. Återigen utgör riskabla alkoholvanor ett undantag: här finns varken utbildningsgradient eller nämnvärd nivåskillnad med avseende på självskattad hälsa. Tre aspekter av upplevd otrygghet undersöktes: känslan av att inte kunna lita på andra människor; upplevelsen av att någon gång under de senaste tre månaderna ha blivit behandlad eller bemött på ett kränkande sätt; upplevelsen av att någon gång under de senaste tolv månaderna ha blivit utsatt för våld eller hot om våld. En tydlig könsmässig skillnad är att kvinnor i högre utsträckning än män upplever sig ha blivit behandlade eller bemötta på ett kränkande sätt. Känslan av att inte kunna lita på andra uppvisar en utbildningsmässig gradient, där andelen är betydligt lägre bland dem med eftergymnasial utbildning än bland dem med kortare utbildning. För kränkande behandling eller bemötande finns det däremot tendenser till en omvänd utbildningsmässig gradient, medan det för upplevelsen av att ha blivit utsatt för våld eller hot om våld inte finns några nämnvärda utbildningsmässiga skillnader. För samtliga tre aspekter av otrygghet kvarstår de ovan beskrivna mönstren vid en uppdelning av respondenterna i dem som rapporterar ett bra allmänt hälsotillstånd och i dem som inte gör det. Dock finns det en betydande nivåskillnad: inom varje utbildningsgrupp är respektive otrygghetsaspekt omkring dubbelt så vanligt förekommande bland dem som inte har bra självskattad hälsa som bland dem som har bra självskattad hälsa. För känslan av att inte kunna lita på andra och upplevelsen av kränkande behandling eller bemötande är nivåskillnaderna i storleksordningen 15 20 procentenheter. Upplevd otrygghet kan tillsammans med upplevt förtroende för samhällsinstitutioner såsom sjukvården, polisen och riksdagen indikera graden av social förankring. Förtroendet för olika samhällsinstitutioner (sju stycken undersöktes) ökar generellt sett med utbildningsnivån, dvs. den vanliga utbildningsmässiga gradienten återfinns även här. De utbildningsmässiga skillnaderna är särskilt stora beträffande förtroendet för riksdagen, där andelen med mycket eller ganska stort förtroende är omkring 25 procentenheter högre bland dem med eftergymnasial utbildning än bland dem med förgymnasial. Utbildningsgradienten kvarstår vid uppdelning av respondenterna i dem som rapporterar ett bra allmänt hälsotillstånd och i dem som inte gör det, men med genomgående lägre förtroendenivåer bland dem som inte har bra hälsa. Värt att notera är att nivåskillnaden, oavsett utbildningsgrupp, är omkring 15 procentenheter vad gäller både förtroendet för sjukvården och förtroendet för riksdagen (andelen med mycket eller ganska stort förtroende). Avsaknad av kontantmarginal (att inte kunna skaffa fram 15 000 kronor inom en vecka för att täcka ett oförutsett behov) eller att någon gång under de senaste tolv månaderna ha haft svårigheter att klara löpande utgifter för mat, hyra, räkningar 23
m.m. (här benämnt ekonomisk kris) indikerar ekonomiska problem. Att både sakna kontantmarginal och ha befunnit sig i ekonomisk kris utgör ett mått på stora ekonomiska problem. Kvinnor har stora ekonomiska problem i något större utsträckning än män, och personer födda utanför Sverige i betydligt större utsträckning än personer födda i Sverige. Förekomsten av stora ekonomiska problem uppvisar en utbildningsmässig gradient, där den huvudsakliga skiljelinjen går mellan eftergymnasialt utbildade och övriga. Gradienten kvarstår vid uppdelning av respondenterna i dem som rapporterar ett bra allmänt hälsotillstånd och i dem som inte gör det, men med avsevärt högre nivåer bland dem som inte har bra hälsa. Att inte ha bra hälsa är tydligt knutet till ekonomisk utsatthet. Exempelvis är andelen med stora ekonomiska problem bland personer med eftergymnasial utbildning utan bra hälsa cirka fem procentenheter högre än bland personer med förgymnasial utbildning och bra hälsa. Slutenvårdsprofiler och förtida dödlighet I samtliga undersökta åldersgrupper 20, 40, 60 år är sjukhusvård vanligast bland personer med förgymnasial utbildning och minst vanlig bland personer med eftergymnasial utbildning. Skillnaderna är störst bland 20-åringarna, särskilt kvinnorna: år 2013 var andelen som vårdats inneliggande på sjukhus omkring tre gånger så hög bland 20-åriga kvinnor med förgymnasial utbildning som bland 20-åriga kvinnor med gymnasial utbildning. Mellan år 1990 och år 2013 minskade förekomsten av sjukhusvård i alla grupper utom bland 40-åriga kvinnor med förgymnasial utbildning. Relativt sett var minskningen minst bland personer med förgymnasial utbildning, varför det relativa gapet mellan denna grupp och de övriga två ökade under perioden. I absoluta tal var dock minskningen allra störst bland 20-åriga kvinnor med förgymnasial utbildning. Bland 20-åringar hör psykiska sjukdomar och skador till de allra vanligaste diagnosgrupperna vid sjukhusvård, såväl bland kvinnor som bland män, och i bägge dessa diagnosgrupper är de utbildningsmässiga skillnaderna större än i många av de övriga grupperna. Under perioden 1990 2013 ökade förekomsten av vård för psykiska sjukdomar bland 20-åringarna, i samtliga utbildningsgrupper och för både kvinnor och män. Det är framför allt denna diagnosgrupp som har ökat i åldersgruppen, både bland kvinnor och bland män. I relativa tal är ökningen störst bland dem med de längsta utbildningarna, men i absoluta tal är den störst bland dem med förgymnasial utbildning eftersom andelen som vårdats är större i denna grupp. Vård för skador minskade i förekomst bland 20-åriga män under perioden 1990 2013, i relativa tal minst och i absoluta tal mest bland dem med förgymnasial utbildning. Bland 20-åriga kvinnor syntes totalt sett en liten ökning av vård för skador under perioden. Ökningen var störst bland dem med förgymnasial utbildning, både relativt och absolut sett. Psykiska sjukdomar och skador tillhör de vanligaste diagnosgrupperna också bland 40-åringar, även om sjukdomsspektrumet blir bredare med stigande ålder. Den vanliga utbildningsmässiga gradienten återfinns för bägge diagnosgrupperna och för såväl kvinnor som män. Mönstret för utvecklingen av vård för psykiska sjukdomar 24
under perioden 1990 2013 är att förekomsten minskade bland 40-åriga kvinnor och män med gymnasial eller eftergymnasial utbildning, medan den ökade (kvinnor) eller var i stort sett oförändrad (män) bland 40-åringar med förgymnasial utbildning. Den både absolut och relativt sett största minskningen svarade män med gymnasial utbildning för. Vård för skador ökade under samma period något bland 40-åriga kvinnor och minskade något bland för 40-åriga män, men utan tydliga utbildningsmässiga mönster. Den överlägset vanligaste orsaken till sjukhusvård bland 40-åriga kvinnor är graviditet och förlossning, och här har det skett en ökning under perioden 1990 2013 i samtliga utbildningsgrupper, med störst ökning, absolut såväl som relativt, bland dem med förgymnasial utbildning. Just denna ökning förklarar merparten av den totala ökning av sjukhusvård som har ägt rum bland 40-åriga kvinnor med förgymnasial utbildning under perioden. 60-åringars slutenvårdsprofil skiljer sig från 40-åringars och 20-åringars. Vanliga diagnosgrupper är här (utan rangordning) tumörsjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar, sjukdomar i matsmältningsorganen, sjukdomar i muskler och skelett, ospecificerade symptom (så kallade kliniska fynd) samt skador. Under perioden 1990 2013 var det främst förekomsten av sjukdomar i muskler och skelett, ospecificerade symptom och skador som ökade, både bland kvinnor och bland män. Bland män observerades även en ökning av sjukhusvård för infektioner. I dessa fyra diagnosgrupper var med något undantag den relativa ökningen störst bland personer med förgymnasial eller gymnasial utbildning och minst (eller ibland till och med en faktisk minskning) bland personer med eftergymnasial, både bland kvinnor och bland män. När det gäller de diagnosgrupper som minskade i förekomst under perioden är det svårt att urskilja något utbildningsmässigt mönster bland 60-åringarna. Den förtida dödligheten minskade mellan åren 1991 1993 och 2011 2013 i samtliga utbildningsgrupper, både bland kvinnor och bland män. Bland männen var den absoluta minskningen störst bland dem med förgymnasial utbildning, minst bland dem med eftergymnasial. Bland kvinnorna var den absoluta minskningen ungefär lika stor i de tre utbildningsgrupperna och mindre än bland männen. Bägge könen uppvisar däremot samma mönster gällande relativ utveckling: den förtida dödligheten minskade relativt sett mest bland dem med eftergymnasial utbildning, minst bland dem med förgymnasial. De relativa skillnaderna i förtida dödlighet med avseende på utbildningsnivå ökade därmed för såväl kvinnor som män under perioden. Den utbildningsmässiga gradienten i förtida dödlighet återfinns i samtliga åtta dödsorsaksgrupper, bland såväl kvinnor som män. Under den studerade tjugoårsperioden minskade den förtida dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, självmord och transportolyckor oavsett utbildningsgrupp och kön. Den narkotikarelaterade förtida dödligheten ökade däremot, och ökningen skedde i alla delgrupper utom kvinnor med eftergymnasial utbildning. Störst var ökningen, absolut såväl som relativt sett, bland personer med förgymnasial utbildning. Bland kvinnor med förgymnasial utbildning sexdubblades den narkotikarelaterade dödligheten under perioden; bland männen var den relativa ökningen något mindre. Även den 25