Vaccination hos patienter med inflammatoriska reumatiska sjukdomar

Vaccination hos patienter med inflammatoriska reumatiska sjukdomar Rekommendation från Svensk Reumatologisk Förening 2016-04-05 Arbetsgrupp: Eva Baecklund, Lena Innala, Meliha C. Kapetanovic*, Marika Kvarnström, Karolina Larsson *huvudansvarig för denna rekommendation Detta är ett dokument som tagits fram av arbetsgruppen för läkemedelssäkerhet på uppdrag av Svensk Reumatologisk förening (SRF). Nedanstående rekommendationer skall ses som ett underlag i det kliniska beslutsfattandet och baseras på aktuellt kunskapsläge inom området. Behandlande läkare bör dock noggrant väga för och nackdelar med vaccination i varje enskilt patientfall med inflammatorisk reumatisk sjukdom (IRS). Flertalet uppgifter i aktuellt dokument är hämtade från en sammanställning gjord av en EULAR arbetsgrupp för utarbetande av rekommendationer om vaccination 2010 (1,2). Efter varje rekommendation står inom parentes evidensgrad (tabell 1) och styrka av rekommendationen (tabell 2) samt resultatet av Delphi omröstningen (0-10, 10 högst överensstämmelse). Efter varje rekommendation följer en kort bakgrund. Dokumentet har uppdaterats av SRFs arbetsgrupp senast hösten 2015. Rekommendationerna finns även sammanfattade i en faktaruta. Dokumentet avslutas med länkar till andra vaccinationsdokument, kommentarer om vad som skiljer svenska rekommendationer från EULAR dokumentet samt en tabell över aktuella vaccin i Sverige. SAMMANFATTNING AV REKOMMENDATIONER 1. Relevant anamnestiskt vaccinationsstatus bör ingå vid första kontakten med patienter med IRS framför allt avseende vaccination mot influensa, pneumokocker, humant papillomvirus, hepatit A och B. 2. Levande och levande försvagade vaccin, inklusive BCG-vaccin mot tuberkulos, skall undvikas när så är möjligt hos immunsupprimerade patienter med IRS. 3. Vaccination till patienter med IRS kan ges under pågående behandling med syntetiska disease modifying anti-rheumatic drugs (sdmards), TNF-hämmare, tocilizumab, abatacept eller belimumab, men bör ges före rituximabbehandling. 4. Patienter med IRS bör i idealfallet vaccineras när sjukdomen är stabil. 5. Influensavaccination skall starkt övervägas till patienter med IRS. Detta är särskilt angeläget hos patienter med hjärt-lungkomplikation, svårare komorbiditet och immunosupprimerande behandling. 6. Pneumokockvaccination skall starkt övervägas till patienter med IRS. Detta är särskilt angeläget hos patienter med hjärt-lungkomplikation, svårare komorbiditet och immunosupprimerande behandling. 7. Patienter med IRS skall vaccineras mot stelkramp enligt samma regler som befolkningen i övrigt. Under pågående anti-b-cellsbehandling (rituximab) hos patienter med stora och/eller kontaminerade sår, skall passiv immunisering med tetanus immunoglobulin ges. 8. Human papillomavirusvaccination skall övervägas hos yngre kvinnor med IRS. 9. Hypospleniska/aspleniska patienter med IRS rekommenderas vaccination mot influensa, pneumokocker, haemophilus influenzae b och meningokocker C. 10. Hepatit A och/eller B vaccination rekommenderas endast till IRS-patienter i riskgrupper för smitta. 11. Patienter med IRS som planerar resor bör vaccineras enligt allmänna rekommendationer med undantag för levande försvagade vaccin, som skall undvikas hos immunsupprimerade IRS-patienter där så är möjligt. 1

1. Bedömning av vaccinationsstatus. Anamnes på tidigare vaccinationer bör ingå vid första kontakten med patienter med IRS. (Ingen evidensgradering möjlig; Styrka D; Delphi 9,50) Vaccinationsstatus enligt Tabell 3, framför allt avseende influensa, pneumokocker, humant papillomavirus (HPV), hepatit A och B, är nödvändigt för att kunna göra rekommendationer om vaccinationer för den individuella patienten med IRS. Komplettering för de vaccinationer som saknas jämfört med nationella vaccinationsprogram kan övervägas. Problem/skov/biverkningar vid tidigare vaccinationer bör efterfrågas, eftersom dessa kan utgöra (relativ) kontraindikation för framtida vaccinationer. 2. Försvagade (attenuerade) levande vaccin. Levande försvagade vaccin skall undvikas när så är möjligt hos immunsupprimerade IRS patienter. (Evidensgrad IV; Styrka D; Delphi 9,25) Eftersom levande försvagade vaccin innehåller levande virus kan dessa potentiellt ge upphov till (allvarliga) infektioner hos immunsupprimerade patienter. Det är emellertid oklart vilken nivå av immunsuppression (av sjukdomen eller dess terapi) som ökar risken för sådan vaccininfektion. Mässling-, parotis- och rubellavaccin (MPR) har givits utan komplikationer till barn två år efter genomgången benmärgstransplantation och varicellavaccin har givits utan efterföljande varicellainfektion till HIV-infekterade barn med CD4 nivåer 15% eller CD4 celltal 200/mm 3. Nyligen publicerades resultat från studie där patienter >60 år som behandlades med steroider (5-20mg/dygn) vaccinerades med levande vaccin mot herpes zoster. Vaccinet tolererades väl och vaccinerade personer hade bättre svar än placebo gruppen (3). Den amerikanska myndigheten The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) anger att herpes zostervaccin kan ges till patienter som behandlas med kortison under kort tid (<2 veckor); kortison i dygnsdoser under motsvarande 20 mg prednisolon; kortisoninjection i leder, bursor och senor; långvarig varannan dags systemisk kortisonterapi med preparat med kort halveringstid i låga-moderata doser (motsvarande <20mg prednisolon dagligen); metotrexat (<0.4 mg/kg/vecka), azatioprin (<3.0 mg/kg/dag), eller 6- mercaptopurin (<1.5 mg/kg/dag) (4). Dessa rekommendationer grundar sig på expertåsikt, inte kliniska studier. EULAR-arbetsgruppen rekommenderar att man undviker levande försvagade vaccin hos immunsupprimerade patienter med IRS när så är möjligt. MPR och herpes zostervaccin kan utgöra undantag och kan övervägas hos milt immunsupprimerade patienter med IRS i enskilda fall. Tillfällig utsättning av immunsuppressiv terapi före vaccination kan övervägas men det finns inga studier som stöder detta förfarande. Se också sid 7 Vaccination mot herpes zoster och sid 8 BCG-vaccination. Följande levande försvagade vaccin finns registrerade för användning i Sverige: MPR-vaccin (mot mässling-påssjuka-röda hund), vaccin mot gula febern (Stamaril ), BCG-vaccin (mot tuberkulos), oralt tyfoidvaccin (Vivotif ) vaccin mot vattkoppor (Varilrix ) och herpes zoster (Zostavax ). 3. Immunsuppressivbehandling och vaccination hos patienter med IRS. Vaccination till patienter med IRS kan ges under pågående behandling med syntetiska disease modifying anti-rheumatic drugs (sdmards), TNF-hämmare, tocilizumab, abatacept och belimumab, men bör ges före rituximab. (Evidensgrad IIa; Styrka B; Delphi 9,13) Inverkan av olika DMARDs, systemisk kortison, TNF-hämmarbehandling, rituximab och abatacept på antikroppssvar efter vaccination mot influensa-, pneumokock-, hepatit B-, tetanus toxoid- och 2

Haemophilus influenzae b-vaccination hos patienter med olika IRS har studerats (5-14). Flertalet kontrollerade studier visade antikroppssvar hos patienter med IRS i nivå med friska kontroller, medan några visade något lägre antikroppssvar hos vissa patientgrupper. Notabelt är att azatioprin minskade antikroppssvaret efter influensavaccination hos SLE-patienter, men att majoriteten ändå fick protektiva nivåer. Patienter med systemisk skleros behandlade med mykofenolat mofetil och azatioprin hade sämre antikroppsvar efter vaccination med pneumokock konjugatvaccinet jämfört med patienter utan DMARDs (7). Metotrexate, kombination av TNF-hämmare och metotrexat men inte TNF-hämmare som monoterapi minskade också svaret på pneumocockvaccination hos RA-patienter (1,2,5,6). Adekvat antikroppssvar efter vaccination mot influensa och pneumokocker har rapporterats efter behandling med tocilizumab (8-10) medan behandling med abatacept var associerad med sämre svar efter dessa vaccinationer (9,11). Rituximab-behandling har visat sig leda till dåligt antikroppssvaret efter influensavaccination (12). Efter rituximabterapi minskar antikroppsvar efter influensavaccin drastiskt efter 2-3 månader liksom antikroppssvaret av pneumokockvaccination efter 28 veckor. Stelkrampsvaccination gav adekvat immunsvar 24 veckor efter rituximabterapi. Vaccination bör helst genomföras före rituximabbehandling. Under pågående behandling bör vaccination genomföras åtminstone 6 månader efter senaste infusion eller 4 veckor före nästkommande infusion. Belimumab binder till B-lymfocytstimulerandeprotein och hämmar därmed överlevnaden av B-celler. Det är således en anti-b-cellsterapi men med annan verkningsmekanism än för rituximab. Verkningsmekanismen för belimumab kan teoretiskt leda till sämre antikroppssvar vid vaccinering. I en delstudie har skyddande antikroppar efter tidigare vaccination mot tetanus, influensa och pneumokocker påvisats hos SLE-patienter behandlade med belimumab (13). I en svensk studie där antikroppssvar efter vaccination med en dos av det13-valenta konjugatvaccinet mot pneumokocker studerades, hade inte patienter behandlade med belimumab som tillägg till standard terapi vid SLE sämre vaccinationssvar än patienter som behandlades med traditionella DMARDs (14). 4. Sjukdomsaktivitet och vaccination hos patienter med IRS. Patienter med IRS bör i idealfallet vaccineras när sjukdomen är stabil. (Ingen evidensgradering möjlig; Styrka D; Delphi 8,88) Det finns inga studier som jämför effekt och skada hos IRS-patienter med stabil och instabil sjukdom. Flertalet vaccinationsstudier är gjorda på patienter i lugn sjukdomsfas. De studier som även inkluderade IRS-patienter med moderat och hög sjukdomsaktivitet visade ingen ökad frekvens av biverkningar eller skov, och inte heller sämre effekt jämfört med friska kontroller. Emellertid var antalet patienter med aktiv IRS-sjukdom så begränsat i dessa studier att några slutsatser om säkerhet och effekt av vaccination under aktiv sjukdom inte kan dras. Rekommendationen att helst vaccinera IRS-patienter i stabil fas grundar sig därför på expertåsikt, eftersom det finns teoretiska möjligheter att vaccination kan utlösa skov. Sedan EULAR-dokumentets framtagande har det tillkommit en svensk studie som inte kunnat påvisa att standardvaccinationer skulle vara utlösande för RA-sjukdom (15). Vidare har flera studier i begränsade material påvisat att rituximab reducerar antikroppssvar på flera vaccin, samt en studie som visar att denna reduktion avtar med tiden från senaste anti-b-cellsinfusionen. 5. Influensavaccination. Influensavaccination skall starkt övervägas till patienter med IRS. Detta är särskild angeläget hos patienter med hjärt-lungkomplikation, svårare komorbiditet och immunosupprimerande behandling (Evidensgrad Ib-III; Styrka B-C; Delphi 9,00) 3

Även om den exakta incidensen av influensa inte är känd hos patienter med IRS är risken för död i lungkomplikationer ökad. Dessa infektioner anses i flertalet fall bero på vanliga patogener som influensavirus och pneumokockbakterier. Vaccination mot influensa har visat sig leda till minskad sjukhusvård och mortalitet pga influensa/pneumoni hos äldre RA- patienter. Influensavaccination ger ett tillfredsställande antikroppssvar hos patienter med RA, SLE, vaskulit och systemisk skleros, även om de behandlas med DMARDs eller TNF-hämmare, medan rituximabterapi utgör ett undantag. Biverkningar efter influensavaccination hos patienter med IRS verkar likna normalbefolkningens, även om det saknas studier av tillräcklig storlek för att säkerställa detta. Efter H1N1 influensapandemin 2009 rapporterades flera fall av narkolepsi bland vaccinerade ungdomar i Sverige. Enligt Läkemedelsverkets uppgifter föreligger en ökad risk att drabbas av narkolepsi efter vaccination med Pandemrix hos barn och ungdomar (20 år och yngre). Denna slutsats baseras på en omfattande registerstudie genomförd i Sverige (16). Risken för andra neurologiska sjukdomar eller IRS i samband med detta vaccin var inte ökad (17). Vissa svininfluensavaccin innehåller MF-59 som adjuvant (en oljeemulsion i vatten som förstärker antikroppssvar), men en stor metaanalys har inte påvisat någon ökning av autoimmuna biverkningar hos personer som fått vaccin med och utan MF-59. Vaccination mot säsongsinfluensa bör göras i samband med sedvanlig vaccination till befolkning/riskgrupper oavsett pågående anti-reumatisk terapi. 6. Pneumokockvaccination. Pneumokockvaccination skall starkt övervägas till patienter med IRS. Detta är särskilt angeläget hos patienter med hjärt-lungkomplikation, svårare komorbiditet och immunosupprimerande behandling (Evidensgrad Ib-III; Styrka B-C; Delphi 8,19) Som angivits ovan löper patienter med IRS jämfört med normalbefolkningen en ökad risk att dö i infektiösa lungsjukdomar, där pneumokocker anses vara en av de vanligaste patogenerna. Vaccination med pneumokocker ger ett adekvat till lätt nedsatt antikroppssvar hos patienter med RA, SLE, psoriasisartrit (PsA), ankyloserande spondylit (AS) och SSc, även när de behandlas med immunsuppressiva läkemedel. Metotrexate, TNF-hämmare i kombination med metotrexat, och speciellt rituximab minskar det humorala antikroppssvaret efter pneumokockvaccination. Det är inte känt om och när man skall revaccinera patienter med IRS. Polysackaridvaccin mot pneumokocker (Pneumovax ) verkar vara säkert hos patienter med IRS, men tillgängliga studier är inte av den storleken att säkerhetsdata kan bedömas fullt ut. Det nya 13-valenta konjugatvaccinet (Prevenar 13 ) är otillräckligt studerat hos patienter med IRS. Resultat från CAPiTAstudien bland 85 000 tidigare ovaccinerade personer 65 år visade att vaccination med en dos Prevenar13 skyddade mot samhällsförvärvad pneumoni (18). Dessa resultat ligger till grund för USA s Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) rekommendationer om att alla immunosupprimerade vuxna patienter vaccineras med konjugatvaccinet först och efter minst 8 veckor får en boosterdos av det 23-valenta polysackaridvaccinet (19). Om patienten har vaccinerats tidigare med Pneumovax rekommenderas en dos Prevenar13 efter minst 1 år. Ytterligare en dos av Pneumovax kan ges till personer äldre än 65 år och efter att minst 5 år har gått efter första Pneumovaxvaccinationen, enligt dessa rekommendationer. Data från en svensk studie bland patienter med RA och spondylartropati behandlade med olika immunosuprimerande läkemedel inklusive TNFhämmare vaccinerade med en dos Prevenar13 resulterade i 45% färre pneumokockinfektioner jämfört med matchade artritpatienter (20). Inga påtagliga säkerhetsproblem sågs. Nationella rekommendationer för användning av konjugatvaccinet hos vuxna saknas i Sverige men i vissa landsting rekommenderas vaccinering av riskgrupper på samma sätt som i USA. Enligt Folkhälsomyndigheten avgörs val av vaccin samt antal doser i riskgrupper efter individuellt bedömande (21). Större studier av det nya 13-valenta konjugatvaccinet (Prevenar13 ) på patienter med IRS är angeläget men den nu tillgängliga informationen talar för att vaccinet kan användas även till IRS-patienter. Teoretiskt sett borde vaccination med en dos Prevenar13 följd av en booster dos 4

med Pneumovax efter minst 8 veckor leda till bättre antikroppssvar hos patienter med IRS, men än så länge finns det inga vetenskapliga studier som har undersökt eventuella fördelar med denna strategi jämfört med vaccination med enbart en dos Prevenar13 eller en dos Pneumovax. 7. Vaccination med tetanustoxoid (stelkramp). Patienter med IRS skall vaccineras med vaccin mot stelkramp enligt samma regler som befolkningen i övrigt. Under pågående behandling med rituximab hos patienter med stora och/eller kontaminerade sår, skall passiv immunisering med tetanus immunoglobulin ges. (Evidensgrad IIa; Styrka B-D; Delphi 9,19) Hos RA- och SLE-patienter har vaccin mot stelkramp samma effekt som hos friska kontroller. Detta gäller även immunsupprimerade RA-patienter, inklusive dem som behandlats med rituximab för (minst) 24 veckor sedan. Eftersom effektdata saknas för patienter som fått rituximab inom 24 veckor rekommenderas att dessa får passiv immunisering i de fall de utsätts för allvarlig risk att drabbas av stelkramp. Svenska rekommendationer för befolkningen då risk för stelkramp anses föreligga: En tidigare injektion stelkrampsvaccin Vid skadetillfället ges fulldos vaccin mot stelkramp och difteri, och patienten uppmanas att själv beställa tid för en tredje injektion efter ca ett år (minst 6 månader). Två tidigare injektioner stelkrampsvaccin Om mer än 6 månader har förflutit efter senaste injektionen ges en tredje injektion (motsvarande den tredje injektionen i grundvaccinationsschemat för vuxna). Tre tidigare injektioner stelkrampsvaccin Om 10 år eller mer har förflutit från tredje injektionen ges en påfyllnadsdos av difteri och stelkrampsvaccin med reducerad antigenhalt. Om däremot kortare tid har förflutit ges normalt inget vaccin. Fyra eller fler tidigare injektioner stelkrampsvaccin En påfyllnadsdos med reducerad antigenhalt ges om 20 år eller mer har förflutit sedan den senaste injektionen. Den skadades vaccinationsstatus är okänt Vid misstanke om att den skadade kan vara ovaccinerad, och där läkare bedömer att det finns risk för stelkramp, ges immunglobulin samt fulldos vaccin efter provtagning för bestämning av antikroppsnivå mot stelkramp. Vidare handläggning bestäms utifrån detta svar. 8. Human Papillomavirus (HPV) vaccination. Human Papillomavirus-vaccination skall övervägas hos yngre kvinnor med IRS. (Evidensgrad III; Styrka C-D; Delphi 8,44) HPV-infektion inklusive med virussubtyperna med hög risk för senare malignitet är vanligare hos SLE-patienter än i normalbefolkningen. Riskfaktorer för att få HPV-infektion är desamma hos SLEpatienter som hos normalbefolkningen. Adekvat antikroppssvar efter vaccination med quadrivalent HPV-vaccin hos patienter med SLE behandlade med olika DMARDs har rapporterats (22,23). HPVvaccination skall övervägas till unga kvinnor med IRS, särskilt vid SLE-diagnos. I Sverige rekommenderas vaccination av alla unga kvinnor i åldern 13-17 år, men man kan överväga att utsträcka denna tid upp till 25 års ålder hos patienter med IRS enligt EULAR-rekommendation. Quadrivalent HPV-vaccin har associerats med tromboemboliska händelser. Emellertid hade 90% av patienterna med de 31 säkerställda tromboemboliska händelserna en känd riskfaktor, därav 2 med känt antifosfolipidsyndrom. 5

9. Vaccination av hypospleniska/aspleniska patienter med IRS. Hypospleniska/aspleniska patienter med IRS rekommenderas vaccination mot influensa, pneumokocker, Haemophilus influenzae B och meningokocker C. (Evidensgrad IV; Styrka D; Delphi 9,50) Patienter som är splenektomerade eller har funktionell hyposplenism löper risk att drabbas av s.k. overwhelming post-splenectomy infection (OPSI). OPSI orsakas av inkapslade bakterier (exempelvis S. pneumoniae, H. influenzae B, N. meningitidis) och mortaliteten i OPSI är upp till 70%. OPSI kan komma som sekundärinfektion efter influensa. Det saknas effektivitetsstudier av vaccination till hypospleniska/aspleniska patienter med IRS för att förebygga OPSI. Den generella konsensusrekommendationen är att dessa patienter ska vaccineras mot influensa, pneumokocker, H. influenzae B och N. meningokocker C. När dessa patienter skall resa till områden där andra meningokockstammar är endemiska (A, Y, W135), är vaccination även mot dessa stammar indikerad. Vår bedömning är att vaccinering av denna patientgrupp ska värderas och planeras i samråd med infektionskollegor. 10. Hepatit A och hepatit B-vaccination. Hepatit A och/eller B-vaccination rekommenderas endast till IRS-patienter i riskgrupper. (Evidensgrad IIa-III; Styrka B-D; Delphi 9,13) Det finns endast ett fåtal studier av hepatit B-infektion hos IRS-patienter, och det saknas uppgifter om incidens. Reaktivering av hepatit B har beskrivits hos IRS-patienter efter behandling med immunsupprimerande läkemedel inklusive TNF-hämmare, eller direkt efter seponering av sådan terapi. Emellertid saknas kontrollerade studier, varför man inte kan särskilja effekt av immunsuppressiv behandling och IRS-sjukdomsaktivitet från det naturliga förloppet av hepatitskov. För hepatit A saknas uppgifter om incidens vid IRS. Hepatit B vaccination är effektiv hos flertalet patienter med IRS. Eftersom uppgifter om incidens av hepatit A och B saknas rekommenderas emellertid vaccination endast vid hög risk att infekteras. Dessa risker inkluderar resa till land med endemisk hepatit A och/eller B, ökad expositionsrisk (till exempel medicinsk profession) eller känd exposition för hepatit A och/eller B (infekterad familjemedlem/annan kontakt). Innan vaccination skall man säkerställa att skyddande nivåer av antikroppar mot hepatit A och/eller B saknas. 11. Vaccinationer i samband med resor. IRS-patienter som planerar resor bör vaccineras enligt allmänna rekommendationer med undantag för levande försvagade vaccin, som skall undvikas där så är möjligt hos immunsupprimerade IRS-patienter. (Ingen evidensgrad; Styrka D; Delphi 9,25) Det är inte känt om patienter med IRS löper ökad risk att drabbas av infektioner som kan förebyggas med vaccination i samband med resor. Influensa är endemisk i subtropiskt och tropiskt klimat året runt och är den vanligaste infektion som kan förebyggas genom vaccinering. Incidensen av influensa hos IRS-patienter är inte känd. Detsamma gäller incidensen av kolera, difteri, hepatit A, meningokockinfektion, polio, rabies, tetanus, fästingburen encefalit, tyfoid feber och gula febern. Det är visat att patienter med RA och SLE allmänt har en ökad risk för insjuknande i tuberkulos (TB), men majoriteten av dessa fall beror på reaktivering av latent TB. BCG-vaccination har inte klart visats kunna förebygga TB hos vuxna. Studier av effektivitet av influensavaccination (hos RA-, SLE-, systemisk skleros- och ANCA-associerade vaskulit patienter) och stelkrampsvaccination (hos RA- and SLE-patienter) visade i allmänhet antikroppsvar på samma nivå som hos friska kontroller. För att 6

skydda IRS-patienter mot infektioner som kan förebyggas genom vaccinering i samband med resor bör de få de vaccinationer som ges enligt allmänna rekommendationer. Undantag utgör BCG-vaccin, oralt poliovaccin, oralt tyfoidvaccin och gula febervaccin, vilka innehåller levande försvagade mikroorganismer. Vaccin mot TBE I områden där vaccin mot fästingburen tick borne encephalitis (TBE) rekommenderas bör även patienter med IRS vaccineras. Begränsad kunskap finns av TBE-vaccination i denna patientgrupp. En aktuell svensk studie visar preliminärt kraftigt nedsatt antikroppssvar hos patienter behandlade med metotrexat eller TNF-hämmare, och i den mån det är möjligt är vaccination före behandling att föredra. Ingen särskild säkerhetsproblematik noterades (24). Allmänna kommentarer I många regioner i Sverige är vaccination mot influensa och pneumokocker (23-valenta polysackaridvaccinet) kostnadsfri för alla personer 65 år. Personer yngre än 65 år som tillhör riskgrupperna betalar ofta en lägre avgift för dessa vaccinationer. Socialstyrelsen anger följande som riskgrupper: alla som fyllt 65 år, personer med kronisk lungsjukdom, kronisk hjärtsjukdom, kronisk leversvikt, grav njursvikt, instabil diabetes mellitus, kraftigt nedsatt immunförsvar, extrem fetma eller neuromuskulär sjukdom som påverkar andningen samt gravida i trimester 2 och 3. Allmänna vaccinationsrekommendationer för barn och ungdomar finns tillgängliga på http://www.smittskyddsinstitutet.se/amnesomraden/vaccinationer Barnreumatologin har speciella rekommendationer för bland annat varicellavaccination som återfinns på http://www.blf.net/reumatologi/index.html. Skillnader mot EULAR rekommendationer I EULAR-dokumentet finns även följande rekommendationer vilka SRFs styrgrupp finner mindre väl motiverade i den svenska miljön. Vaccination mot herpes zoster. Herpes zoster vaccination kan övervägas hos patienter med IRS. (Evidensgrad III-IV; Styrka C-D; Delphi 8,00) Jämfört med normalbefolkningen har patienter med RA, SLE, ANCA-associerad vaskulit och polymyosit/dermatomyosit en ökad risk att utveckla herpes zoster. RA-sjukdom i sig är en riskfaktor för att utveckla herpes zoster, vilken ytterligare ökar hos patienter med IRS som behandlas med kortison, TNF-hämmare och icke-biologiska DMARDs, speciellt cyklofosfamid, azatioprin och leflunomid, men inte MTX. En studie har rapporterat en ökad risk att drabbas av herpes zoster hos SLE-patienter som behandlats med rituximab. Sjukdomsaktivitet hos SLE-patienter är inte en riskfaktor för herpes zoster. Herpes zoster-vaccination har visats reducera post-herpetisk neuralgi hos 7

äldre patienter (>60 år). Beroende på den ökade frekvensen av herpes zoster hos IRS-patienter kan man överväga herpes zoster-vaccination till dessa patienter, men endast om de inte är tungt immunsupprimerade. Nyligen publicerades i JAMA en retrospektiv studie där man undersökte förekomst av herpes zoster infektion efter vaccination med levande vaccin mot herpes zoster hos äldre patienter (>60 år) med RA, psoriasis, psoriasis artrit, ankyloserande spondylit och inflammatorisk tarm sjukdom behandlade med methotrexate, andra DMARDs och/eller biologiska läkemedel (anti-tnf, abatacept, rituximab). Vaccination ledde inte till ökad incidens av herpes zoster infektion inom 6 veckor efter vaccination och var associerad med lägre incidens av herpes zoster infektion under i median 2 år efter vaccination (25). Herpes zoster-vaccin får inte ges till patienter med IRS som saknar antikroppar mot varicella zoster, eftersom detta kan leda till en primär varicella zosterinfektion. Nyligen publicerades resultat från en studie med en ny VZV-vaccinkandidat innehållande glykoprotein E i kombination med adjuvans till HIV- patienter. Vaccinet var immunogent och visade inga allvarliga biverkningar (26). Vi rekommenderar inte herpes zoster vaccination rutinmässigt i Sverige, eftersom effektiv antiviral terapi finns tillgänglig och vaccinet är levande och ges i betydligt högre dos jämfört med varicellavaccin. BCG-vaccination. BCG-vaccination rekommenderas inte till patienter med IRS. (Evidensgrad III; Styrka C-D; Delphi 9,38) Patienter med IRS har en ökad risk för tuberkulos (TB). Kopplingar finns till immunsuppressiv behandling och särskilt till behandling med TNF-hämmare. Majoriteten av dessa TB-fall beror på reaktivering av en latent TB-infektion. BCG-vaccination har inte klart visats kunna förebygga TB hos vuxna. BCG-vaccin innehåller försvagade levande mykobakterier, och det finns BCG-it fall beskrivna hos immunsupprimerade patienter.i Sverige ges oftast BCG-vaccin till alla som skall tjänstgöra inom vårdsektorn om PPD reaktionen är <10 mm (i vissa fall <6mm). BCG-vaccination till spädbarn upphörde 1974 som del av det allmäna vaccinationsprogrammet. Idag erbjuds BCG-vaccinering via BVC till barn i vissa områden i Sverige om föräldrarna så önskar. Rekommendationen om BCGvaccination till vuxna är inte ett krav, utan formulerad BCG bör övervägas till ovaccinerade vuxna som ska vistas, studera eller arbeta inom ett yrke eller område där risken för tuberkulossmitta är ökad. Skyddseffekten är emellertid begränsad och fördelen med vaccination bör vägas mot nackdelen att tuberkulinreaktionen blir mer svårtolkad, så att en tidig latent diagnos riskerar att inte upptäckas. Risken för smitta med multiresistent tuberkulos ökar indikationen för BCG-vaccination. Kontraindikation för BCG-vaccin enligt EULAR dokumentet är Personer med medicinering eller sjukdom som påverkar immunförsvaret. I dokumentet formuleras riskgrupper som de som påbörja studier eller en tjänst inom hälso- och sjukvård, barnomsorg, äldre- och handikappvård, socialoch hemtjänst, kriminalvård, sjöfart samt inför tjänstgöring i ett område med hög tuberkulosförekomst... Med hänsyn till att nuvarande levande BCG-vaccin har dokumenterad risk för allvarliga komplikationer rekommenderar vi inte denna vaccination till IRS-patienter i Sverige om inte tvingande skäl föreligger. Rekommendation angående TBE-vaccination har lagts till. Referenser 1. van Assen S, Agmon-Levin N, Elkayam O, Cervera R, Doran MF, Dougados M, Emery P, Geborek P, Ioannidis JP, Jayne DR, Kallenberg CG, Müller-Ladner U, Shoenfeld Y, 8

Stojanovich L, Valesini G, Wulffraat NM, Bijl M. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. Ann Rheum Dis. 2011 Mar;70(3):414-22. 2. Westra J, Rondaan C, van Assen S, Bijl M. Vaccination of patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol. 2015 Mar;11(3):135-45. 3.Russell AF, Parrino J, Fisher CL Jr, Spieler W, Stek JE, Coll KE, Su SC, Xu J, Li X, Schlienger K, Silber JL. Safety, tolerability, and immunogenicity of zoster vaccine in subjects on chronic/maintenance corticosteroids. Vaccine. 2015 Jun 17;33(27):3129-34. 4. CDC. Prevention of Herpes Zoster. MMWR 2008. 57(RR-5): p. 1-30. 5. Kapetanovic MC, Saxne T, Sjöholm A, Truedsson L, Jönsson G, Geborek P. Influence of methotrexate, TNF-blocker and prednisolone on antibody responses to pneumococcal polysacharide vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2006;45:106-111 6. Kapetanovic MC, Roseman C, Jönsson J, Truedsson L, Saxne T, Geborek P. Antibody response is reduced following vaccination with 7-valent conjugate pneumococcal vaccine in adult methotrexatetreated patients with established arthritis, but not those treated with tumor necrosis factor inhibitors. Arthritis & Rheumatism. 2011 Dec;63(12):3723-32. 7. Nagel J, Saxne T, Geborek P, Bengtsson AA, Jacobsen S, Sverke Jörgensen C, Jönsen A, Kapetanovic MC. Treatment with Belimumab in SLE does not impair Antibody Response to 13-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine. ACR 2015poster presentation 8. Mori S, Ueki Y, Akeda Y, Hirakata N, Oribe M, Shiohira Y, Hidaka T, Oishi K. Pneumococcal polysaccharide vaccination in rheumatoid arthritis patients receiving tocilizumab therapy. Ann Rheum Dis. 2013 Aug;72(8):1362-6. 9. Crnkic Kapetanovic M, Saxne T, Jönsson G, Truedsson L, Geborek P. Rituximab and abatacept but not tocilizumab impair antibody response to pneumococcal conjugate vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2013 Oct 30;15(5):R171. 10. Mori S, Ueki Y, Hirakata N, Oribe M, Hidaka T, Oishi K. Impact of tocilizumab therapy on antibody response to influenza vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2012 Dec;71(12):2006-10. 11. Ribeiro AC, Laurindo IM, Guedes LK, Saad CG, Moraes JC, Silva CA, Bonfa E. Abatacept and reduced immune response to pandemic 2009 influenza A/H1N1 vaccination in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Mar;65(3):476-80. 12. Eisenberg RA, Jawad AF, Boyer J, Maurer K, McDonald K, Prak ET, Sullivan KE. Rituximabtreated patients have a poor response to influenza vaccination. J Clin Immunol. 2013 Feb;33(2):388-96. 13. Chatham WW, Wallace DJ, Stohl W, Latinis KM, Manzi S, McCune WJ, Tegzová D, MacKay JD, Avila-Armengol HE, Utset TO, Zhong ZJ, Hough DR, Freimuth WW, Migone TS; BLISS-76 Study Group. Effect of belimumab on vaccine antigen antibodies to influenza, pneumococcal, and tetanus vaccines in patients with systemic lupus erythematosus in the BLISS-76 trial. J Rheumatol. 2012 Aug;39(8):1632-40. 14. Nagel J, Saxne T, Geborek P, Skattum L, Hesselstrand R, Kapetanovic MC. Safety and immunogenicity of pneumococcal vaccine in patients with systemic sclerosis and healthy controls ACR meeting 2015, poster presentation 15. Bengtsson C, Kapetanovic MC, Källberg H, Sverdrup B, Nordmark B, Klareskog L, Alfredsson L; EIRA Study Group. Common vaccinations among adults do not increase the risk of developing rheumatoid arthritis: results from the Swedish EIRA study. Ann Rheum Dis. 2010 Oct;69(10):1831-3. 16. Medical Products Agency Sweden. Occurrence of narcolepsy with cataplexy among children and adolescents in relation to the H1N1 pandemic and Pandemrix vaccinations Results of a case inventory study by the MPA in Sweden during 2009 2010. June 30, 2011. Available at: http://www.lakemedelsverket.se/. 9

17. Persson I, Granath F, Askling J, Ludvigsson JF, Olsson T, Feltelius N. Risks of neurological and immune-related diseases, including narcolepsy, after vaccination with Pandemrix: a population- and registry-based cohort study with over 2 years of follow-up. J Intern Med. 2013 Oct 17. 18. Bonten M, Bolkenbaas M, Huijts S, et al. Community Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults (CAPiTA). Abstract no. 0541. Pneumonia 2014;3:95. Available at https://pneumonia.org.au/public/journals/22/ PublicFolder/ABSTRACTBOOKMASTERforwebupdated20-3-14.pdf. 19. CDC. Advisory Committee on Immunization Practices: Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine for Adults with Immunocompromising Conditions: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Available at: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/adult.htm 20. Nagel J, Geborek P, Saxne, Jönsson G, Englund M., Petersson IF, Nilsson JÅ, Kapetanovoic MC. The risk of pneumococcal infections after immunization with pneumococcal conjugate vaccine compared to non-vaccinated inflammatory arthritis patients. Scand J Rheumatol. 2015 Jul;44(4):271-9 21. Folkhälsomyndighet. Vaccination mot pneumokocker. Available at http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-ochsjukdomar/vaccinationer/vacciner-a-o/pneumokocker/ 22. Mok CC, Ho LY, Fong LS, To CH Immunogenicity and safety of a quadrivalent human papillomavirus vaccine in patients with systemic lupus erythematosus: a case-control study. Ann Rheum Dis. 2013 May;72(5):659-64. 23. Soybilgic A, Onel KB, Utset T, Alexander K, Wagner-Weiner L. Safety and immunogenicity of the quadrivalent HPV vaccine in female Systemic Lupus Erythematosus patients aged 12 to 26 years. Pediatr Rheumatol Online J. 2013 Aug 7;11(1):29. 24. Brodin Hertzell K, Pauksens K, Rombo L, Knight A, Vene S, Askling HH. Tick-borne encephalitis (TBE) vaccine to medically immunosuppressed patients with rheumatoid arthritis: a prospective, openlabel, multi-centre study. (in press, Vaccine) 25. Zhang J, Xie F, Delzell E, Chen L, Winthrop KL, Lewis JD, Saag KG, Baddley JW, Curtis JR. Association between vaccination for herpes zoster and risk of herpes zoster infection among older patients with selected immune-mediated diseases. JAMA. 2012;308(1):43-49. 26. Berkowitz EM, Moyle G, Stellbrink HJ, Schürmann D, Kegg S, Stoll, MEl Idrissi M, Oostvogels L, Heineman TC. Zoster-015 HZ/su Study Group. Safety and immunogenicity of an adjuvanted herpes zoster subunit candidate vaccine in HIV-infected adults: a phase 1/2a randomized, placebocontrolled study. J Infect Dis. 2015 Apr 15;211(8):1279-87. Tabell 1. Evidens kategorier Kategori Ia Ib IIa IIb Evidens Meta-analyser av randomiserade kontrollerade prövningar Randomiserade kontrollerade prövningar Kontrollerade studier utan randomisering Quasi-experimentella studier 10

III IV Icke-experimentalla descriptiva studier såsom jämförelse-, korrelations och fall-kontroll studier Expertkommitté rapporter/opinionsyttringar eller klinisk erfarenhet av respekterad auktoritet eller båda Tabell 2. Styrka av rekommendationer Styrka Evidens A Kategori I evidens B Kategori II evidens eller extrapolerade rekommendationer från kategori I evidens C Kategori III evidens eller extrapolerade rekommendationer från kategori I eller II evidens D Kategori IV evidens eller extrapolerade rekommendationer från kategori II eller III evidens Tabell 3. Vaccinationsstatus som skall efterfrågas vid första kontakt med patienten (samt regelbundet vid uppföljning) och namn på motsvarande vaccin Tidigare vaccination mot smittämne Influensa Streptococcus pneumoniae Hepatit A Vacciner tillgängliga på den svenska marknaden Varierar beroende på aktuella virusstammar. Under 2013/14 vintersäsong rekommenderas Vaxigrip Pneumovax (23-valent polysackaridvaccin Prevenar13 (13-valent konjugatvaccin) Havrix, Avaxim, Epaxal Hepatit B Twinrix (kombinationsvaccin mot hepatit A och B) Haemophilus influenzae b Act-HIB Humant papillomavirus Neisseria meningitides Rubella (för kvinnor i fertil ålder) Tetanus toxoid Gardasil, Cervarix Menveo, Nimenrix, Neisvac-C Rudivax; ingår i M-M-RVAXPRO, Priorix Tetanusvaccine SSI (licenspreparat), booster vaccin Boostrix 11