HELSEFAGLIGE UTFORDRINGER I ET FLERKULTURELLT MILJØ - kommunikation og konsulatasjon Oslo 6.5.04, 12-13.00 Erfaringer fra psykiatrien i Stockholm - problemstilllinger med transkulturell tjenste Jag kommer att prata om erfarenhter av transkulturellpsykiatri i Stockholm. Tacka för inbjudan. Det är speciellt för mig att åter komma hit. Dikemarks seminarium, seminarium om multikulturalism, Oslo månadskiftet augusti/september 94. För mig var situationen då sådan att jag jobbade i ett mångkulturellt område och upplevde att det inte gick. En tilltagande otilfredställse och meningslöshet. Det hade gått så lång att jag gett mig själv ett år att forsätta. Inte meningsfullt att fortsätta. På Dikemarkseminariet fick jag kontakter och började få kunskaper om ämnet transkulturell psykiatri som gjorde det meningsfullt att forsätta. Kom för mig att leda till forskning och till ett utvecklingsarbete. Det känns bra att vara tillbaka. En sorts resa på många sätt. För mig pesronligen var det så att på den konfrensen minns jag att jag flera gånger hade velat lägga mig i diskutioner och samtal men att jag faktiskt inte vågade. Jag kommer nu prata om erfarenheter av transkulturell psykiatri i Stockholm. Jag kommer utgå från tre olika områden av erfarenhter. 1. Spånga psyk., västra Sthlm, Rinkeby Tensta symboler för det nya Sverige 2. Mitt avhandlingsarbete - vad jag gjort (Bild) 3. Mitt nurvarande arbete på TC. 56-L01 (1/10)
Kort presentera TC. Ett kunspacentrum för Sthlm Sll i transkulturell psykiatri och asyl- och flyktingsjukvård. Vad vi gör återkommer jag till på slutet. Detta ger en viss inblick i den kliniska vardagen. Har även börjat ge en viss inblick i hur det fungerar på ett mer struktuerllt plan. Med dessa tre utgångspunkter kommer jag att resonera. Jag kommer att resonera utifrån psykiatrin. Denna konferens har ett brett anslag. Att jag håller mig till psykiatrin beror på att det är där jag känner att jag har en grundad erfarenhtet. Förhoppningsvis går det att översätta det jag säger om psykiatrin även till andra områden. Bild Sverige som ett mångkulturellt samhälle Kultur och psykisk ohälsa Vad har vi gjort i den psykiatriska vården Utmaningar vi står inför Transkulturellt Centrum, ett exempel Sverige som ett mångkulturellt samhälle Beskriva invandringen, gå igenom historiskt. Började efter andra världskriget Först främst en arbetskraftsinvandring 1972 blev det stopp för detta förutom från Nordiska länder efter detta invandring via asyl och familjeåterförening Kultur och psykisk ohälsa För många patienter ett möte med ett nytt vårdsystem. - ett nytt sätt att organisera vård - själva sättet att komma i kontakt med att ringa istället för att bara gå dit kan vara främmande - rutiner nya Möte med nya sätt att utrycka psykisk ohälsa. Nya sätt att förstå psykisk ohälsa. Ett kulturmöte på en individuell och en strukturell nivå. 56-L01 (2/10)
Jag har i min avhandling främst intreserat mig för den individuella nivån. Det finns många defintioner av kulturbegreppet. Anväder en mer litterär beskriving än vetenskaplig defintion. Bild Kulturen är lika ständigt närvarande och transparent som vatten, förutom i mötet mellan olika kulturer, då världsbilden bryts och därmed återspeglas. Kirmayer, L.J., & Minas, H. (2000). The Future of Cultural Psychiatry: International Perspective. Can J Psychiatry, 45, 438-446. Detta citat pekar på att kulturen blir synlig i mötet med det främmande. Det pekar även betydelsen av det självreflekterande perspektivet för att förstå patienten. Det är inte bara den andre som är en bärare av kultur utan även jag. Jag som individ, som professionell och som del i ett professionelt system. Dvs kulturen är inte en avgränsad statisk ruta utan något som vi bär med oss, möts med och förändras. För den enskilde patienten är kulturen en resurs som han/hon bär med sig. Det finns många sätt att utrycka sig. Jag vill ge några exempel. Inte för att dessa exempel är allmängiltiga utan just för att de visar vilken möjlig mångfald det finns för utryck. Exemplen kommer från mitt avhandlingsarbete. Många av de Turkisk födda kvinnorna födda kvinnorna utryckte ohälsa med att tala om hjärtat. Kvinnan Sevgi beskrev besvär i form av hjärtklappning och symtom ifrån hjärtat. Jag försökte förstå och frågade: 56-L01 (3/10)
Bild Sofie: Blir hjärtat större? Är det så man säger i Turkiet? Sevgi: Ja man säger liksom, hjärtängslig, (yürek kalkınması) inte förstoring men rädsla. Sevgi slutade prata om hjärtat. Hennes upptäckt var att hjärtat hade en annan betydelse för svenskar. Hade bland annat råkat ut för att hamna på akuten. Detta började för mig då att öppna till en ny värld av att få ta del av hjärtats betydelse för att kommunicera psykisk ohälsa, sociala problem, familjekonflikter och annat. Många utryckte sig med att förlägga smärta distinkt i ena halvan av kroppen. Främst den högra. Mött tidigare hos såväl män som kvinnor hos patienter från olika etniska grupper från Turkiet och granländer. På något vis knasigt för mig. Vet fortfarande inte men kanske en hel del symboliskt kopplat till gamla traditioner med rötter i antiken av att höger o vänster symboliserade manligt och kvinnligt. Höger manlighet och ära. Vänster kvinnlighet och vanära. Det som för mig från början var tämligen obegripligt kom att efter hand få en ny möjlig rationalitet. Förståelse I mötet med patienten behöver vi förstå patienten men också hur de förstår oss och hur de förstår de budskap vi ger. Detta kan vara en komplicerad process. Jag vill ge ett ytterligare exempel. Fatma Hennes historia Bild. 56-L01 (4/10)
När jag kom efter en månad. Det var en dag. Jag fick en attack. Det kändes nedanför midjan som något. Något annat ovanför midjan. Under kändes det som mina ben började röra sig hela tiden. Och ovan det var som en vind. Det kändes som min själ går ut och kommer in. Det är som vinden blåser. Det fortsatte en timme. Jag blev mycket rädd. Jag ringde en bekant och pratade med henne, jag sade nu kommer den, nu går den ut, nu kommer den, nu går den ut. Fatma fick besked att hon hade ångest. Detta var ett för henne främmande och svårförståeligt ord. Tämligen obegriplig. Hade svårt att få begreppet ångest och behandling med SSRI till något meningsfullt. En annan som också fått besked om att hon hade ångest var Havva. Hon försökte förstå sig på det hela så här. Havva Jag känner det som om jag har som en boll här, (pekar på halsen) som gör ont till och med i halsen och under öronen Dom säger att det är ångest. Jag vet inte. Jag tror att det är det. Eftersom man inte har något annat val. Man måste ju tro på vad dom säger. Nu har jag symtomen och läser om dem i broschyrer och ser att det är symtom på ångest. Men jag hade dem inte då. Detta ett exempel. I dessa studier såg jag hur kvinnorna ansträngde sig för att försöka förstå sina behandlares budskap. Hur svårt det var och hur det för några särskilt de turkiskfödda ledde till ett brott med ett sammanhang. Mitt intryck var att Antonvskys berepp om en känsla av sammanhang (KASAM) kan ha betydelse för den enskilde patientens process av att förändra sin sjukdomsförståelse. Bild En känsla av sammanhang (KASAM) 56-L01 (5/10)
Begriplighet Hanterbarhet Meningsfullhet Antonovsky, A. (2001). Hälsans mysterium. Finland: Natur och Kultur. BILD För den enskildes återhämtningsförmåga ter det sig viktigt att kunna skapa en känsla av sammanhang mellan upplevelse, uttryck och tidigare och ny sjukdomsförståelse. Med detta synsätt blir patientens sätt att skapa mening av sjukdom en viktig samarbetsresurs för behandlaren. Och när jag som behandlare introducerar något nytt, vilket jag ofta måste göra, så behöver jag beakta att patienten kan integrera det med det han/hon redan bär med sig så att det nya blir något meningsfullt. Det blir viktigt för att förstå, kommunicera och göra mitt perspektiv och mina behandlingsstrategier begripliga. Patientens perspektiv blir viktigt på många plan. På en grupp nivå avseende vårdorganisation och folkhälsoarbete i ett lokalt område. Och i mötet med den individuella patienten. Vad har vi gjort i den psykiatriska vården Jag har gett några exempel på hur man kan utrycka psykisk ohälsa och tankar kring förståelse och meningskapande. Jag skall nu hoppa från det individuella (micro) planet till det strukturella (macro). 56-L01 (6/10)
Den officiela invandrin och flyktingpolitiken i Sverige bygger på värderingar som: jämlikhet, valfrihet och delaktighet. Vi har en hälso och sjukvårdslag som bygger på principen om lika rätt för hela befolkningen. I Stockholm finns ett invandar och flyktingpolitiskt program som lyfter fram behovet av att förstå kulturens roll i klinsika möten. Samtidigt med policy dokument finns en klyfta till värkligheten. Svårt för utomeuropeiska inv att komma in på arbetsmarknaden. Segregerade förorter. Det finns en del fakta om att det finns en ojämlikhet i vårdkonsumtion framförallt avseende psykiatrisk vård. Fakta som talar mindre vård. Skillnder mellan grupper. Tittar på vad som gjorts i den psykiatriska vården: Hur svarat BILD 1. Språk - 70 talet 2. Trauma och migrationsstress - 80 90 talet 3. Kulturell mångfald - nu Berätta vad som gjorts avseende 1 och 2. Berätta om punkt 3. Börjat växa fram ett intresse bland dem som jobbar i mångkulturella områden. I Stockholm, men också andra orter jag mött i Uppsla, Göteborg, Malmö men också i andra mindre orter. Dvs hos kliniker som jobbar i mångkulturella områden. Utbildningar Avseende utbildning har varit begränsat, en del avseende trauma, i en Socialstyrelse rapport från 1997 konstaerdade man lite träning med att arbeta med kulturell mångfald. 56-L01 (7/10)
Det har börjat röra på sig men fortfarande fattas mycket. Men inget sytematesrat. Inga riktlinjer guidlines kring vad man bör kunna eller vad som bör ingå i grund och vidare ubildningar. Fosrkning kring trauma och immigrationens stress men än så länge lite kring den mångkulturella vården. Det börjar komma. Mycket av att Patienterna får anpassa sig till systemet. Behandlarna på egen hand får anpsssa sig till förändrade villkor. Denna historiebeskriving kommer att komma i en artikel som skrivits för Tidskriften Transcultural Psychiatry BILD Bäärnhielm, S., Ekblad, S., Ekberg, J. & Ginsburg, BE. (accepted). Historical Reflections on Mental Health Care in Sweden. The Welfare State and Cultural Diversity. Transcultural Psychiatry. Utmaningar vi står inför För den psykaitriska vården i Sverige, i detta ser jag den somatiska vården och framförallt primärvården som en del Vill peka på tre områsen: BILD Kulturell mångfald ett självreflekterande perspektiv Trauma och migrations stress Flyktingar och invandares egna röster I Sverige har vi en tendens att göra en sak Ibland en diskussion om arbetet handlar om trauma eller kultur. Som jag ser det handlar det om både och. 56-L01 (8/10)
Som jag beskrev tidigare har vi grundläggande dokument som på många vis är bra. Däremot en värklighet som inte korresponderar. För att färändra värkligheten jobba på flera olika nivåer. Kombinera: klinisk metodutveckling, utbildning och forksning. Såväl epidemiologisk som kliniknära fosrkning. BILD Kulturell mångfald ett självreflekterande perspektiv - patientens sociala och kulturella värld - utryck för psykisk ohälsa - meningskapande (förståelse) - familjemodeller - kulturen som en läkande resurs Transkulturellt Centrum, ett exempel Vi är en lite del av utvecklingen. Vårt uppdrag. Hur många vi är, 12 st på 9,5 tjänster. Vad vi gör för spykiatrin. Samla och sprida kusnkap. Inget forskningsuppdrag men uppmuntra till detta och initiera lokal metodutveckling. Sedan står vi för ett verksamhetsstöd i form av konsulationer och utbildning. Alla dessa saker hänger intimt saman. Metodutveckling det går inte att vara experten som talar om vad andra skall göra. Man måste vara bered att till en del jobba själv. Summering Utmaningen av att utcekla vården att fungera mot en mångkulturell befolkning som vi står inför i vården och i den psykiatriska psykiatrin vården i Sverige är en del i ett större samanhang av samhälssförändring förändring. 56-L01 (9/10)
I vår strävan ser jag det som mycket värdefullt med ett nordisk samarbete. Det är så mycket som förenar. Framväxten av ett intresse för dessa frågor ser lite olka ut i de ollka nordiska länderna. Kompletera och förstärka varandra. Mycket att lära. Avsluta med att läsa citatet av Unni Vikan. Det är ju ursprungligen skrivet på norska och borde läsas på norska men jag håller mig till den svenska översättningen. 56-L01 (10/10)