Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid inoch utskrivning i slutenvården N Våren 2013 presenterades en rapport som beskrev resultatet av en utvärdering av denna överenskommelse. Hösten 2014 startade ett projekt med uppgift att revidera denna överenskommelse i enlighet med utvärderingens resultat. Våren 2015 avbröts revideringsarbetet när det nästan var klart. Bakgrunden till det är bl. a att stora förändringar förväntas komma inom detta område. SLLs SVEAprojekt och den nyligen levererade utredningen om kommunernas betalningsansvar (Göran Stiernstedt SOU 2015:20) kommer med stor sannolikhet bidra till förändrat arbetssätt mm, varför det finns anledning att se över hela verksamhetsområdet i ett samlat grepp. Revideringsarbetet, så långt det ändå hann komma, bör komma de berörda av denna överenskommelse till nytta. Därför har dessa förtydliganden tagits fram. De mappar rubrikerna i nu gällande överenskommelse med rubrikerna i det reviderade, men icke fastställa arbetsdokumentet. Notera att arbetsgruppens förslag kompletterats med en förteckning över termer, ett nytt exempel på ett Trygghetskvitto samt processkartor.
Innehållsförteckning Nu gällande överenskommelse 2011-01-01 1. Inledning... 3 2. Integritet, samtycke och sekretess... 3 3. Information om patient boende i särskilt boende för äldre som söker kontakt med slutenvård och akutmottagning... 4 4. Inskrivningsmeddelande... 4 5. Samordnad vårdplanering... 4 5.1 Kallelse till och medverkande i samordnad vårdplanering... 5 5.2 Vårdplan... 5 5.2.1 Justering av vårdplan... 6 6. Utskrivningsklar patient... 6 6.1 Förändrat hälsotillstånd hos utskrivningsklar patient... 7 6.2 Utskrivningsklar patient inom psykiatrisk tvångsvård... 7 7. Utskrivningsmeddelande... 8 8. Utskrivningsinformation Trygghetskvitto... 8 8.1 Trygghetskvitto... 9 9. Kommunernas betalningsansvar... 9 9.1 Somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård... 9 9.2 Psykiatrisk vård... 10 10. Informationsöverföring - WebCare... 10 11. Permission... 10 12. Planering inför storhelger och semestrar... 11 13. Läkemedel... 11 13.1 Läkemedelslista och läkemedelsberättelse... 11 14. Uppföljning... 12 15. Revidering... 12 16. Uppsägning och omförhandling... 12 Referenser... 13 Bilaga 1 Utskrivningsinformation Trygghetskvitto - i WebCare... 14 Bilaga 2 När inträder betalningsansvar?... 16 Förtydliganden arbetsgruppens (KSL/kommuner/SLL) förslag...17 Parter: Stockholms läns landsting genom Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, organisationsnummer 232100-0016, och xx kommun, organisationsnummer 000000-0000. Giltighetstid: Överenskommelsen börjar gälla från parternas undertecknande, dock tidigast 2011-01-01 och gäller till dess att överenskommelsen sägs upp eller omförhandlas. 2
1. Inledning Grundläggande bestämmelser om samverkan vid in- och utskrivning i slutenvård finns i lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård, i (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering, i rehabilitering, i (SOSFS 2008:20) om ändring av föreskrifter för habilitering och rehabilitering samt (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. När en patient skrivs in och ut i sluten vård krävs det en samordnad kommunikation mellan huvudmännen för att patienten ska få en god och säker vård. Syftet med samordnad vårdplanering är att säkerställa tryggheten och säkerheten för patienten genom att upprätta vårdplan där ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting fastställs. Överenskommelsen omfattar alla målgrupper och åldrar för att säkerställa en trygg övergång mellan landstingets och kommunens ansvarsområden. Berörda enheter hos kommun och landstingets öppna hälso- och sjukvård ska ta över ansvaret för sina insatser snarast möjligt efter att patient är utskrivningsklar samt att en vårdplan är upprättad. I de fall insats krävs från enbart landstingets öppna hälsooch sjukvård regleras detta genom landstingets vårdavtal. Lagen om kommunernas betalningsansvar reglerar tidpunkt och förutsättningar för när kommunerna blir skyldiga att ersätta landstingens slutenvårdsenheter för utskrivningsklara patienter med upprättad vårdplan. 2. Integritet, samtycke och sekretess Den frivilliga hälso- och sjukvården och de kommunala insatserna ges utifrån att den enskilde själv avgör om denne vill ta emot de olika insatser som föreslås. Detta innebär att en patient kan säga nej till samordnad vårdplanering. Den enskilde avgör om han/hon vill ansöka om kommunala insatser. Se kap. Integritet, samtycke och sekretess 13.1, sid 25. Samtycke ska inhämtas från patienten om att informationsutbyte får göras mellan berörda enheter. Om samtycke inte kan inhämtas på grund av patientens tillstånd gör ansvarig läkare en menprövning med utgångspunkt från närståendes/god man synpunkter. Hur samtycke har inhämtats ska dokumenteras i journalen. När det gäller tvångsvård enligt Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) får information överföras mellan enheterna om det behövs för att patienten ska få nödvändig vård eller behandling, eller något annat stöd som krävs. Om patienten motsätter sig att uppgifterna lämnas ut ska det i första hand respekteras. Om den enskilde inte kan ges nödvändig vård, behandling eller annat stöd ska ställning tas till om uppgifterna kan lämnas utan samtycke. I 15 Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård anges: Sekretess hindrar inte att ett landsting till en kommun lämnar uppgift om namn, personnummer och folkbokföringsadress för patienter som avses i 10 a och patienter för vilka kommunen har betalningsansvar. Personuppgifterna ska synas tydligt och inte vara kodade i inskrivningsmeddelandet i WebCare. Dessa upp- 3
gifter kan lämnas ut utan samtycke från patienten med anledning av betalningsansvarighetslagen. Sekretess hindrar inte att ett landsting till en kommun lämnar uppgift om namn, personnummer och folkbokföringsadress för patienter som avses i punkt 4 Inskrivningsmeddelande och för vilka kommunen har betalningsansvar. 3. Information om patient boende i särskilt boende för äldre som söker kontakt med slutenvård och akutmottagning När en boende i särskilt boende för äldre lämnar boendeenheten för färd till akutmottagning eller inskrivning i slutenvård ska kommunen tillse att följande information medföljer den boende till akutmottagning/slutenvården: Se kapitel 2, Informationsöverföring, sid 19. Patientens status, aktuella insatser och hjälpmedel. Information om ansvarig sjuksköterska, inremitterande läkare och gärna patientansvarig läkare och kontaktväg. Namn på biståndshandläggare och kontaktväg. Aktuell läkemedelslista och aktuella recept. Uppgifter om närstående. Patienten ska förses med ID-band alternativt ska legitimation skickas med. 4. Inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelande ska endast lämnas för patienter där nya eller fortsatta insatser bedöms bli aktuella efter slutenvården hos någon av huvudmännen. Se kap 3, Inskrivningsmeddelande, sid 20. När en patient skrivs in i sluten vård eller så snart det blir känt att det finns ett behov av vård eller omsorg efter utskrivning från slutenvården ansvarar behandlande läkare för att ett inskrivningsmeddelande skickas till den öppna hälso- och sjukvården och/eller kommun. Meddelandet skickas så snart som möjligt, senast dagen efter inskrivning till berörda enheter. 5. Samordnad vårdplanering En samordnad vårdplanering ska alltid ske för patienter där behov finns av nya eller fortsatta insatser efter slutenvården vilket innebär att: Se kap 4, Samordnad vård- och omsorgsplanering, sid 20. patientens behov inte är kända sedan tidigare av socialtjänsten. patienten bedöms vara i behov av förändrade eller omfattande omvårdnads-/hälso och sjukvårdsinsatser. Patient och närståendes behov av att diskutera medicinska frågor i samband med utskrivning från slutenvård ska beaktas innan vårdplaneringsmötet. 4
5.1 Kallelse till och medverkande i samordnad vårdplanering När den behandlande läkaren inom slutenvården bedömer att en patient efter sjukhusvistelsen behöver fortsatt vård och/eller omsorg från kommunen ska samordnad vårdplanering genomföras där personal med rätt kompetens deltar och en vårdplan upprättas. Kallelsen sker i samråd med patienten och närstående. Det är den behandlande läkaren i slutenvården som ansvarar för att kallelse till vårdplanering sker., när förutsättningar för sådan föreligger. Se kap 4.1 Kallelse till möte om samordnad vård- och omsorgsplanering, sid 20. Slutenvården ska vid kallelsen kunna lämna underlag om patienten inför vårdplaneringsmötet. Kallelse till vårdplanering ska ske först när sådant underlag är sammanställt och när det inte finns pågående remisser till annan vårdform. Vårdplaneringen ska ske i samverkan mellan berörda enheter inom kommunen och landstinget och tillsammans med patienten och om möjligt dennes närstående. Kallelse till vårdplanering skickas till kommunen. Det ska särskilt anges om öppenvårdens insatser inte bedöms behövas. Landstingets öppna hälso- och sjukvård kallas i de fall behandlande läkare inom slutenvården bedömer att behov finns av dess insatser i anslutning till utskrivning från den slutna vården. I det fall patient bor i särskilt boende för äldre ska kontakt tas med ansvarig läkare och/eller sjuksköterska vid boendet. Kallelse till vårdplanering ska i första hand ske genom IT- stödet WebCare. Saknar någon av parterna detta ska det ske genom pappersfax. Om inte annat överenskommes ska vårdplanering påbörjas senast dagen efter det att kallelsen till samordnad vårdplanering mottagits. 5.2 Vårdplan Det är den behandlande läkaren i sluten vård som ansvar för att en vårdplan upprättas. Vårdplan kan upprättas även om patienten inte är utskrivningsklar. Upprättad vårdplan avser den handling som ger en samlad bild av patientens funktionsstatus och behov av fortsatt vård och omsorg efter utskrivning samt vem som är ansvarig för respektive insats. Se kap 5, Samordnad planering vid utskrivning, sid 21. Vårdplan ska i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) innehålla: 1. medicinska åtgärder och andra behandlingar, 2. aktuella läkemedelsförskrivningar, 3. tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar, 4. allmän och specifik omvårdnad, 5. omsorg, stöd och service, 6. rehabilitering och habilitering. Av vårdplanen ska det även framgå; 1. namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen, 2. vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som ska vidta respektive åtgärd, 3. namnet på den eller de läkare i primärvården och i den slutna vården som har det fortsatta ansvaret för vården och behandlingen av patienten, 5
4. om patienten har medverkat i vårdplaneringen eller inte, 5. om närstående har medverkat i vårdplaneringen eller inte, och 6. målsättningen med insatserna samt hur och när dessa ska följas upp I de fall där det är aktuellt med utbildning och handledning till kommunal personal ska landstingets ansvar för utbildning och handledning tydligt framgå i vårdplanen. Förvaltningsrätten beslutar efter ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård. Till denna ansökan ska en samordnad vårdplan bifogas. Om chefsöverläkaren efter samråd med socialtjänsten, bedömer att patienten inte behöver några insatser från socialtjänsten eller om patienten inte önskar sådana insatser ska detta framgå av den samordnade vårdplanen. Vårdplanens innehåll när det gäller tvångsvårdade patienter regleras i Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Barns behov av information, råd och stöd ska särskilt beaktas i vårdplanen om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har en psykisk sjukdom eller en psykisk funktionsnedsättning, en allvarlig fysisk sjukdom eller skada eller är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel. Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider. 2 kap 7 Socialtjänstlagen(2001:453, i ändrad lydelse enligt Lag 2009:981). 5.2.1 Justering av vårdplan En vårdplan är upprättad när den har justerats av samtliga ansvariga enheter. Genom justeringen tar företrädare för sina verksamheter ansvar för sina insatser. Vårdplanen kan inom landstingets verksamheter justeras av läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast eller annan utsedd företrädare för berörd enhet. Vårdplanen ska inom kommunerna justeras av biståndsbedömare. Se kap 5.3, Justering av samordnad plan vid utskrivning, sid 22. Biståndsbedömarens justering gäller enbart för insatser enligt socialtjänstlagen (SoL) och inte för de medicinska insatserna. Kan vårdplan inte justeras ska slutenvården snarast kontaktas om möjligt senast inom 24 timmar för att åtgärda den uppkomna situationen. Vid särskilt boende för äldre har kommunen ansvar för hälso- och sjukvård med undantag för läkarinsatser som är landstingets ansvar, varför kommunens hälso- och sjukvårdsansvariga kan konsulteras före justering. Vid utskrivning från slutenvård till särskilt boende, både vid nyinflyttning och för återgång till särskilt boende svarar enbart kommunen och slutenvård för justering av vårdplan. 6
6. Utskrivningsklar patient Det är den behandlande läkaren i sluten vård som avgör om en patient är utskrivningsklar. Se kap 6, Utskrivningsklar patient, sid 22. I samband med att patienten lämnar slutenvården ska utskrivningsinformation - Trygghetskvitto - tillsammans med läkemedelslista och läkemedelsberättelse överlämnas till patienten, se punkt 8. I de fall där denna information även kan sändas elektroniskt till kommun och annan offentligt finansierad verksamhet inom hälsooch sjukvården i landstinget ska så ske. Vidare ska behandlande läkare i sluten vården i samband med att patienten är utskrivningsklar vara förvissad om att mottagande enhet har bekräftat mottagandet av patienten genom att en justering av vårdplanen är gjord, se punkt 5.2.1 och punkt 7. 6.1 Förändrat hälsotillstånd hos utskrivningsklar patient Förändras tillståndet hos en utskrivningsklar patient så att behandlande läkare inom slutenvården bedömer att patienten inte längre är utskrivningsklar ska läkaren meddela berörda enheter genom att återta utskrivningsklar. Se kap 6.2, Återtagande av utskrivningsklar patient, sid 22. I de fall förändringen är så stor eller att patienten ansöker om ny eller förändrad kommunal insats så att den justerade vårdplanen påverkas ska nytt vårdplaneringsmöte ske och ny vårdplan upprättas. Det är den behandlande läkaren i slutenvården som ansvarar för att ny vårdplan ska upprättas. Om patienten avlidit ska kontakt snarast tas med mottagande enhet för att meddela avbruten vårdplanering och detta ska också anges i utskrivningsmeddelandet. 6.2 Utskrivningsklar patient inom psykiatrisk tvångsvård Läkare eller förvaltningsrätt beslutar om slutenvården kan avslutas eller om vården kan övergå till öppenvård med tvång. Chefsöverläkaren vid den sjukvårdsinrättning där patienten är inskriven ansvarar också för uppföljningen av den samordnade vårdplaneringen som krävs vid öppen psykiatrisk tvångsvård Se kap 6.1, Utskrivningsklar patient inom psykiatrisk tvångsvård, sid 22. För patient som vårdas i öppen tvångsvård ska chefsöverläkaren ha en sådan kontakt med berörda instanser inom den öppna hälso- och sjukvården och kommunen avseende patientens situation så att chefsöverläkaren fortlöpande kan pröva fråga om återintagning till sluten vård. Vidare ska löpande prövas om vårdens upphörande. Kommunen ska därför skriftligen rapportera till chefsöverläkaren eller av denne utsedd om patientens följsamhet till de icke-medicinska villkoren i den samordnade vårdplanen. Inga tvångsåtgärder med stöd av LPT eller LRV är tillåtna under öppenvård med tvång. Om tvångsåtgärder behövs krävs beslut av förvaltningsrätt, eller chefsöverläkare om återintagning till vårdinrättningen. Samverkansparterna bör följa upp orsakerna till sådana oplanerade återintagningar i syfte att anpassa insatserna i följande öppenvårdsepisod. 7
7. Utskrivningsmeddelande De enheter som är ansvariga för insatser enligt den samordnade vårdplaneringen ska senast vardagen före det att en patient beräknas skrivas ut få ett meddelande från behandlande läkare inom den slutna vården. Se kap 7, Utskrivningsmeddelande, sid 23. Utskrivningsmeddelandet ska innehålla: 1. patientens namn, personnummer och folkbokföringsadress, och 2. information om när patienten beräknas skrivas ut Är folkbokföringsadressen inte är densamma som vistelseadressen ska bägge adresserna anges i utskrivningsmeddelandet. Behandlande läkare ansvarar för att tillgängliggöra utskrivningsmeddelande via Web- Care eller fax hos de enheter som är ansvariga för fortsatta insatser enligt den justerade vårdplanen senast klockan 12.00 vardagen före planerad utskrivning. Denna framförhållning möjliggör att all information som ska följa patienten är klar vid utskrivning. 8. Utskrivningsinformation Trygghetskvitto Information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst ska senast samma dag som patienten skrivs ut överföras från slutenvården till de enheter som är ansvariga för fortsatta insatser. Informationen ska medfölja patient som är i behov av fortsatt vård inom kommun och/eller landstinget öppna hälso- och sjukvård. Se kap 8, Utskrivningsinformation, sid 23. Behandlande läkare ansvarar för att informationen Trygghetskvittot- överlämnas till patienten vid utskrivning från sluten vården. Det ska framgå i såväl journal som trygghetskvittot att läkemedelslista och läkemedelsberättelse har överlämnats till patienten. Informationen ska innehålla dels vårdplanen och där så är relevant för patientens vård och omsorg uppgifter om: 1. inskrivningsorsak och hälso- och funktionstillståndet vid inskrivningen, 2. läkemedelslista och läkemedelsberättelse 3. vilka som varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering inom sluten vård 4. i utskrivningsinformationen ska det framgå vem som är ansvarig läkare i öppenvården 5. patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd, 6. patientens upplevda hälsotillstånd, 7. riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd, 8. patientens arbetsförmåga, 9. närstående, förvaltare eller god man 10. andra kontinuerliga läkarkontakter 11. ansvarig biståndshandläggare 12. sammanfattning av genomförd vård, behandling och rehabilitering. 8
8.1 Trygghetskvitto Samma information som finns i utskrivningsinformation, se punkt 8, ska också medfölja patienten och kallas då Trygghetskvitto, se bilaga 1. Syftet med trygghetskvittot är att den enskilde ska finna information om vart och till vem han/hon ska vända sig till om behov finns. 9. Kommunernas betalningsansvar En kommun har betalningsansvar för patienter i slutenvård som är utskrivningsklara när en vårdplan är upprättad, se 5.2.1. Se kap 8.1, Trygghetskvitto, sid 24. Se kap 14, Kommunernas betalningsansvar, sid 26. Medverkar inte en kommun vid upprättandet av en vårdplan inträder ändå kommunens betalningsansvar enligt 11 om den utskrivningsklara patienten stannar kvar inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Kan de insatser som landstinget ansvarar för enligt 10 d inte utföras, inträder inte något betalningsansvar för kommunen det vill säga att vårdplan ska innehålla uppgift om det bedömda behovet av insatser enligt 10 b samt vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. 9.1 Somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård Kommunens betalningsansvar för en patient inom den somatiska akutsjukvården och den geriatriska slutenvården regleras i 3 och 11 i Lag om kommunernas betalningsansvar; Betalningsansvaret inträder dock tidigast den dag personen skrivs in vid inrättningen. Betalningsansvaret inträder tidigast från och med: fem vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplanering. Lag (2003:193 11 ) förutsatt att kallelsen har mottagits före klockan 16.00 denna dag betalningsansvaret kan infalla först dagen efter att kommunen mottagit utskrivningsmeddelande och vårdplanen är upprättad. Kommunen har fem betalningsfria vardagar innan betalningsansvaret inträder. Betalningsansvar kan inträda på samtliga årets dagar. När betalningsansvaret inträtt omfattar det alla kalenderdagar. Exempel är att när kommunen har mottagit kallelse till vårdplanering innan klockan 16.00 en onsdag inträder betalningsansvaret vid en normalvecka tidigast påföljande veckas torsdag, se bilaga 2. Tidpunkten när kommun mottagit kallelsen är avgörande för beräkningen av när betalningsansvaret ska börja gälla. Det är därför nödvändigt att tidpunkterna för överföring och mottagande av dokumentation registreras. En kommun har inte betalningsansvar för patienter i sluten vård i de fall som: patientens hälsotillstånd förändras så att denne blir kvar på sjukhuset efter att vårdplanering skett, se punkt 6.1, patienten inte har samtyckt till samordnad vårdplanering, patienten inte har ansökt om kommunala insatser, landstinget inte kan uppfylla sitt åtagande enligt justerad vårdplan, se punkt 5.2 och 5.2.1. 9
9.2 Psykiatrisk vård För psykiatrisk vård inträder kommunens betalningsansvar tidigast trettio vardagar (lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade), efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplanering förutsatt att kallelsen mottagits före klockan 16.00 denna dag. Se kap 14.1, Psykiatrisk vård, sid 27. Betalningsansvarslagen gäller även när det gäller patient i öppen psykiatrisk och rättspsykiatrisk tvångsvård. Det innebär att kommunen har betalningsansvaret för patienter vid enheter för psykiatrisk vård inom landstingets slutna hälso- och sjukvård, när en patient är utskrivningsklar och en samordnad vårdplan har upprättats. Kommunens betalningsansvar börjar gälla tidigast trettio vardagar efter det att kommunen har tagit emot kallelsen till vårdplanering. Vid öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård som beslutats av domstol inträder kommunens betalningsansvar när domstol har fattat beslut om detta. Chefsöverläkaren ska omedelbart meddela berörda samverkansparter domstolens utslag. 10. Informationsöverföring WebCare Genom ett separat WebCare avtal regleras tillhandahållande, användande, förvaltande och finansiering av WebCare. Stockholms läns landsting är systemägare för Web- Care. Förvaltningsorganisationen har ett systemägarråd som är partsammansatt av Stockholms läns landsting och representanter för berörda kommuner med flera. Se kap 10, Informationsöverföring det gemensamma IT-verktyget, sid 25. WebCare är ett IT-stöd för informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan sluten vård, öppenvård och kommuner inom Stockholms län. I WebCare finns information om vilken huvudman som för tillfället har vårdansvaret för patient. Detta stöd kan ytterligare öka patientsäkerheten vid utskrivning från sluten vården. Den information som WebCare kan generera kring att månatligen kunna följa antalet utskrivningsklara inom sluten vård och antalet dygn med betalningsansvar per kommun och stadsdel ska tillhandahållas vid anfordran. 11. Permission Om en patient har permission från sluten vård och insatser krävs under den tiden ska överenskommelse och planering göras tillsammans med öppen hälso- och sjukvård och/eller kommun i god tid före permissionen. Nödvändiga förbrukningsartiklar och mediciner ska medfölja patienten. Se kap 5.4, Permission, sid 22. Kommunen ska bedöma patienters rätt till insatser enligt socialtjänstlagen eller LSS på samma sätt, oberoende om patienten får vård enligt tvångslagstiftning eller enligt HSL. 10
12. Planering inför storhelger och semestrar Verksamhetsansvariga har ett gemensamt ansvar för att i god tid innan storhelg och semestrar informera aktuella samverkansparter kring helg- och semesterperiodens planeringsförutsättningar i syfte att säkerställa att patienten erhåller ett säkert, tryggt och effektivt omhändertagande. 13. Läkemedel I enlighet med SOSFS 2000:1 Läkemedelshantering i hälso- och sjukvården ska bland annat vårdgivaren ge skriftliga direktiv och säkerställa att kvalitetssystemen innehåller rutiner för läkemedelshantering. Se kap 11, Planering inför storhelger och semester, sid 25. Se kap 9, Läkemedel, sid 24. Enligt SOSFS (2009:6) Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärda kan utföras som egenvård, ska den som förskriver läkemedel vid förskrivningstillfället ta ställning till om patienten själv kan hantera sina läkemedel (egenvård). Förskrivarens bedömning ska dokumenteras i patientjournalen och kommuniceras med mottagande enhet. Rutinerna för läkemedelshantering ska ingå enligt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12), samt (SOSFS 2006:11) om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS. I landstingets regler vid läkemedelsförskrivning i verkställighetsbeslut HSD 1044 och i geriatrikavtal 2010/2011 anges bland annat att utskrivande läkare ska säkerställa att patient efter utskrivning har tillgång till samtliga läkemedel som patienten behöver. Vid tidsbegränsad läkemedelsbehandling kortare än tre månader ska den förskrivna läkemedelsmängden täcka hela den planerade behandlingsperioden. Vid planerad behandling mer än tre månader förskrivs läkemedel för tre månader. Förskrivna läkemedel ska medfölja patienten så att det täcker behovet tills dess att läkare vid särskilt boende har tagit del av aktuell läkemedelsordination för att kunna fullfölja behandlingen. 13.1 Läkemedelslista och läkemedelsberättelse I Trygghetskvittot ska vid informationsöverföringen medfölja en läkemedelsberättelse som följer Socialstyrelsens instruktion för säkrare rutiner för läkemedelshantering. Se kap 9.1, Läkemedelsberättelse och läkemedelslista, sid 24. Läkemedelsberättelsen är ett enkelt redskap för att minska överföringsfel av läkemedel för patienter som går från sjukhusvård till annan vårdform. Av läkemedelsberättelsen ska framgå vilka förändringar som har gjorts i patientens läkemedelsbehandling under vårdtiden och orsaken till ändringarna. Läkemedelsberättelsen ges till patienten och skickas också till nästa vårdgivare, exempelvis kommunen eller primärvården. En läkemedelsberättelse ska i enlighet med Socialstyrelsens instruktioner innehålla: En kort beskrivning av inläggningsorsak, vad som gjorts och vad som planeras Vilka läkemedelsförändringar som gjorts och varför En läkemedelslista med information om preparat, dosering, verkan och speciella anmärkningar. 11
14. Uppföljning Erfarenheterna av denna överenskommelse och dess rutiner ska följas upp årligen av KSL och Stockholms läns landsting. Avvikelserapportering ska ske enligt lokala avvikelse-hanteringsrutiner. 15. Revidering Revidering, och kontinuerlig uppdatering utifrån gällande författningar och lagstiftning, av denna överenskommelse för in- och utskrivning av patienter i sluten vård, sker i samråd med KSL och SLL. 16. Uppsägning och omförhandling Överenskommelsen kan sägas upp med en uppsägningstid om sex (6) månader. Omförhandling av överenskommelsen ska ske om någon part så begär. * * * Överenskommelsen har upprättats i två likalydande exemplar av vilka parterna tagit varsitt. Datum Datum Stockholms läns landsting Hälso- och sjukvårdsnämnden För. kommun i Stockholms län 12
Referenser 1. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) 2. Socialtjänstlagen (SFS 2001:453) 3. Socialtjänstlagen, ändring, (SFS 2009:981) 4. Lag (SFS 1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård 5. Lag (SFS 1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade 6. Sekretesslagen (1980:100) 7. Lag (SFS 1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 8. Lag om psykiatrisk tvångsvård (SFS 1991:1128) 9. Lag om rättspsykiatrisk vård (SFS 1991:1129) 10. Läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1) 11. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) 12. Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27) 13. Ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11) 14. Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering (SOSFS 2007:10) 15. Ändring av föreskrifter för habilitering och rehabilitering (SOSFS 2008:20) 16. Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6) 17. Ändring i föreskrifter och allmänna råd för läkemedel (SOSFS 2009:14) 18. Offentlighet och sekretesslag (SFS 2009:400) 19. Patientdatalagen (SFS 2008:355) 20. Regler för läkemedelsförskrivning med anledning av kostnadsansvar för läkemedel i öppenvård (SLL) 21. Riktlinjer för dosförpackade läkemedel i Stockholms län 22. www.uppdragsguiden.sll.se 23. Fast vårdkontakt som är legitimerad läkare vid livsuppehållande behandling (SOSFS 2011:7) 13
Bilaga 1 Utskrivningsinformation Trygghetskvitto - i WebCare Text i Utskrivningsmeddelandet Utskrivningsmeddelande Inrättning Text i Utskrivnings-meddelandet Södersjukhuset AB Avd 23, Sektionen för Endokrinologi, Internmedicin, Södersjukhuset AB Kommentar/ förtydligande (ej med i utskriften) Obligatorisk rubrik. Obligatorisk uppgift. Den avdelning där patienten vårdats för den vårdtid som utskrivningsmeddelandet gäller. Vårdtid 2008-09-05 t.o.m. 2008-09-18 Obligatoriska uppgifter. Inskrivningsdatum anges på inskrivningssidan. Utskrivningsdatum anges på utskrivningssidan. Ansvarig läkare Telefonnummer Ansvarig kontaktsjuksköterska Telefonnummer Dr Svensson Obligatoriskt fält. Det som skrivits in av SV på Utskrivningssidan i fältet för underskrift. Ej obligatorisk uppgift Personuppgifter personnummer Obligatorisk uppgift Sammanfattning, diagnos, behandling namn adress postnummer och postadress Patienten har vårdats för lunginflammation med antibiotika. Behöver hjälp med Toalettbesök Förflyttning Kontinens Födointag Medicinering APO-dos Kvarvarande medicinska och omvårdnadsbehov Vi bedömer att patienten behöver hjälp med dosett. Samt omläggning av bensår på vä fot. Kvarvarande behov av rehabilitering Sjukgymnastik för att stärka muskulaturen i vänster ben. Överenskomna insatser från kommun, enligt HSL och SoL Efter vårt telefonsamtal med slutenvården har vi beslutat att göra ett hembesök hos patienten efter utskrivningen för att se över hjälpbehovet. Obligatorisk uppgift Obligatorisk uppgift Obligatorisk uppgift Obligatorisk rubrik. Obligatoriskt fält. Detta är det SV skrivit in på Utskrivningssidan i fältet Sammanfattning, diagnos, behandling. Ej obligatorisk rubrik. Visas endast om SV valt innehåll i ADL-status (på Utskrivningssidan) som patienten behöver hjälp med. Ej obligatoriskt val. Endast de ADL-status patienten behöver hjälp med. (I detta exempel är samtliga med.) APO-dos finns med om det är ikryssat på sidan. Obligatorisk rubrik. Obligatoriskt fält. Denna information kommer ifrån SOVP-sidan. Det SV har skrivit i fältet Kvarvarande medicinska/ omvårdnadsbehov. Ej obligatorisk rubrik. Visas endast om nedanstående information finns. Ej obligatoriskt fält. SV har angivit Kvarvarande behov av rehabilitering på SOVP-sidan. Obligatorisk rubrik. Ej obligatoriskt fält. Det fält på SOVP-sidan där kommunen dokumenterar sina insatser. 14
Ansvarig biståndshandläggare Telefonnummer Maria Johansson Överenskomna insatser från primärvård/annan utförare Insatser från primärvården Vi fortsätter med såromläggningarna som tidigare. Påbörjar dosettdelning en gång i veckan. Ansvarig distriktssköterska Telefonnummer Lars-Åke Danielsson Insatser från annan utförare Lena, arbetsterapeut, kommer kontakta patienten för att se över ev behov av hjälpmedel i hemmet. Insatser paramedicinsk rehabilitering Vår sjukgymnast kontaktar patienten. Fortsatt kontakt med primärvården Patienten bör kallas inom en vecka Utskrivning till Hemmet Hemkomstplanering Patienten får skjuts hem av sin son. Distriktssköterskan är meddelad om hemgången och kommer att kontakta patienten för dosettdelning och såromläggning. Biståndshandläggaren hör av sig till patienten för att boka tid för hembesök. Obligatorisk rubrik. Namnet på den inloggade biståndshandläggare som sparat information för kommunens räkning på Inskriven-sidan är förifyllt i fältet. Den inloggade biståndshandläggaren kan ange ett annat namn här om så önskas. Obligatorisk rubrik. Skrivs ut även om information från primärvård/annan utförare saknas. Ej obligatorisk rubrik. Visas endast om PV skrivit något i Primärvård -fältet på SOVP-sidan. Ej obligatoriskt fält. Innehåller den information PV skrivit in i Primärvård -fältet på SOVP-sidan. Ej obligatorisk rubrik. Namnet på den inloggade DSK som skriver in PV s information på inskrivensidan är förifyllt på sidan. Denna person kan dock ange ett annat namn i detta fält om så önskas Ej obligatorisk rubrik. Finns endast om nedanstående är ifyllt. Ej obligatoriskt fält. Ett fält på SOVP-sidan där annan utförare hos PV kan fylla i information. Dock är det oklart om/hur detta fält används idagsläget. Ej obligatorisk rubrik. Finns endast om nedanstående är ifyllt. Ej obligatoriskt fält. Information sparad av PV på SOVP-sidan i fältet Rehabilitering. Obligatorisk rubrik. Obligatoriskt val ( Återbesök i primärården ) för SV på Utskrivningssidan. Den text som visas i utskrivningsmeddelandet beror på vilket val SV gjort. Obligatorisk rubrik. Obligatoriskt val ( Utskrives till ) för SV på Utskrivningssidan. Det val SV gjort visas här. Obligatorisk rubrik. Finns även om nedanstående ej är ifyllt. Obligatoriskt fält Hemkomstplanering på Utskrivningssidan. 15
Bilaga 2 När inträder betalningsansvar? För en patient i den somatiska akutsjukvården eller den geriatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast fem vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. Betalningsansvar kan inträda på samtliga årets dagar. När betalningsansvaret inträtt omfattar det alla kalenderdagar. Kommunen ska ha mottagit kallelsen senast klockan 16.00. Den dag kallelse mottagits, innan klockan 16.00, räknas som dag 0. Har kallelsen mottagits efter klockan 16.00 räknas nästkommande vardag som dag 0. År 2010-2011 Exempel Kallelse mottagen Betalningsansvar inträder 1 Fredag 9 april, 2010 Lördag 17 april kl. 14.00 2 Fredag 9 april, 2010 kl. 17.30 3 Påsk Måndag 29 mars, 2010 kl. 15.00 4 Onsdag 14 april, 2010 kl. 12.00 5 Jul och nyår 6 Jul och nyår Onsdag 22 december, 2010 kl. 14.30 Torsdag 23 december, 2010 kl. 15.00 Tisdag 20 april Torsdag 8 april Förklaring 10 och 11 april (lördag och söndag) räknas bort. 12 16 april (måndag fredag) är vardagarna 1, 2, 3, 4 och 5. Betalningsansvar inträder således den 17 april (lördag) 13 april (tisdag) blir vardag 1 eftersom kallelsen är mottagen efter kl. 16.00. 12 april (måndag) är således dag 0. 14 16 april (onsdag fredag) är vardag 2, 3 och 4. 17 och 18 april (lördag och söndag) räknas bort. 19 april (måndag) är vardag 5. Betalningsansvar inträder således 20 april (tisdag) 30 mars 1 april (tisdag torsdag) blir vardagarna 1, 2 och 3. Datum 2 5 april räknas bort eftersom de är röda dagar och lördag. 6 och 7 april (tisdag och onsdag) är vardagarna 4 och 5. Betalningsansvar inträder således den 8 april (torsdag). Torsdag 22 april 15 16 april blir vardagarna 1 och 2. 17 18 april (lördag och söndag) räknas bort. 19 21 april (måndag onsdag) blir vardagarna 3 5. Betalningsansvar inträder således 22 april (torsdag). Fredag 31 december Tisdag 4 januari 2011 23 december (torsdag) är vardag 1. 24 26 december (fredag söndag) räknas bort eftersom det är julafton och röda dagar. 27 30 december (måndag torsdag) är vardagar 2, 3, 4 och 5. Betalningsansvar inträder således 31 december (fredag). 27 30 december (måndag torsdag) är vardagar 1, 2, 3 och 4. 24 26 december (fredag söndag) räknas bort eftersom det är julafton och röda dagar. 31 december 2 januari (fredag söndag) räknas bort eftersom det är nyårsafton och röda dagar. 3 januari (måndag) är vardag 5. Betalningsansvar inträder således 4 januari 2011 (tisdag). 16
N 17
2015-01-27 Arbetsgruppens (KSL/kommuner/SLL) förslag till ny överenskommelse. OBS! Ej antagen. 1. Inledning 1.1. Bakgrund Samverkansöverenskommelsen grundar sig i bestämmelser om samverkan vid in- och utskrivning i sluten vården som finns i Betalningsansvarslagen och Socialstyrelsens föreskrifter. Lagen om kommunernas betalningsansvar reglerar tidpunkt och förutsättningar för när kommunerna blir skyldiga att ersätta landstinget för utskrivningsklara patienter som har en upprättad samordnad plan vid utskrivning. 1.2. Målgrupp Överenskommelsen gäller patienter oavsett ålder som är inskrivna i sluten vård och som, i samband med utskrivning, är eller kan blir aktuella för insatser från enheter inom öppna vården och/eller socialtjänsten dvs. insatser från någon av: socialtjänst SoL, LSS, LVM, LVU * hälso- och sjukvård i kommunen all öppen vård på landstingets uppdrag Notera att fr o m 2015-10-01 övergår ansvaret för sjuksköterskor vid LSS-boenden till kommunen. Följande ingår inte i målgruppen eller överenskommelsen: I de fall insats krävs från enbart landstingets öppenvård sker detta genom remitteringsrutiner och regleras i landstingets vårdavtal och omfattas inte av denna överenskommelse. Samordnad plan vid utskrivning är aktuell för den närmsta tiden efter utskrivning från slutenvård. Därefter kan, vid behov, en Samordnad Individuell Plan, SIP, upprättas. Denna överenskommelse omfattar inte SIP. Parterna i denna överenskommelse ansvarar för att de vårdgivare som arbetar på uppdrag av Stockholms läns landsting och länets kommuner är införstådda i och följer intentionerna i denna överenskommelse. 1.3. Syfte För att den enskilde ska kunna få det stöd som behövs i samband med utskrivning från sluten vård är grunden en upprättad samordnad plan vid utskrivning och överföring av nödvändig information mellan vårdnivåerna. * SoL = Socialtjänstlag (2001:453) LSS = Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) LVM = Lag om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870) LVU = Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (1990:52) 18
Genom dialog, där såväl den enskilde som företrädare för berörda enheter medverkar, ska gränsdragningskonflikter undvikas. Den enskildes inflytande samt en tydlig målsättning och ansvarsfördelning utgör förutsättningar för att genomförandet ska fungera och ge önskat resultat. Informationsöverföringen ska bygga på delaktighet och samtycke från den enskilde och klargöra det samlade behovet av insatser samt vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. 1.4. Mål Den enskilde ska garanteras en trygg och säker vård och omsorg i samband med utskrivning från sluten vården och den närmsta tiden därefter. 1.5. Definitioner Se bilaga 1. Skrivningen vård- och/eller omsorg ska i denna process alltid tolkas så att omsorg (dvs insats från kommunen) alltid ingår, men vård (dvs insats från öppen vård) inte alltid ingår. 1.6. Lokala rutiner Med denna överenskommelse som grund har varje enhet har ansvar för att upprätta lokala rutiner för säker tillämpning av överenskommelsen och rutiner för att den enskilde ska få bästa möjliga omhändertagande. En lokal överenskommen rutin kan med fördel ingå i kvalitetsledningssystemet. 2. Informationsöverföring 2.1. Informationsöverföring avseende särskilt boende (SoL) som söker kontakt med sluten vården eller akutmottagning När den enskilde i särskilt boende söker vård på akutmottagning eller skrivs in i sluten vård, ska kommunen se till att följande information följer med den enskilde till akutmottagning/sluten vården: Patientens status, aktuella insatser och hjälpmedel. Kontaktuppgifter till ansvarig sjuksköterska, inremitterande läkare och patientansvarig läkare samt biståndshandläggare. Aktuell läkemedelslista. Kontaktuppgifter till närstående. Beakta särskilt äldres behov. Patienten ska kunna legitimera sig och/eller förses med ID-band. 19
3. Inskrivningsmeddelande Om patienten, från överenskommelsens målgrupp, skrivits in i sluten vård och har eller bedöms komma att vara i behov av hälso- och sjukvårdsinsatser och/eller vårdoch omsorgsinsatser från andra vård- och omsorgsgivare efter vårdtillfället, skall behandlande läkare besluta om att skicka ett inskrivningsmeddelande till öppen vården och/eller socialtjänsten. I det fall patienten inte lämnar samtycke ska inskrivningsmeddelandet skickas utan att inskrivningsorsak anges. Inskrivningsmeddelande ska sändas oavsett vårdtidens förväntade längd. 4. Samordnad vård- och omsorgsplanering En samordnad vård- och omsorgsplanering ska alltid erbjudas den enskilde där behov finns av nya eller förändrade vård- och omsorgsinsatser efter sluten vården. Vård- och omsorgsplaneringen ska ske mellan ansvariga inom sluten vården, kommunen och vid behov öppen vård, tillsammans med patienten och om möjligt dennes närstående. 4.1. Kallelse till möte om samordnad vård- och omsorgplanering Det är den behandlande läkaren i sluten vården som fastställer när vård- och omsorgs-planeringen ska genomföras. Kallelsen görs efter samtycke från patienten. Behandlande läkare i sluten vården ansvarar för att kallelse till vård- och omsorgsplanering sker. Sluten vården ska vid kallelsetillfället lämna skriftligt underlag till kommunen om patientens funktionsförmåga/or. Kallelsen till vård- och omsorgsplanering ska ske först när sådant underlag är sammanställt och när det inte finns pågående remisser till annan sluten vård, exempelvis geriatrik och specialiserad palliativ sluten vård. Kallelsen ställs till öppen vården om behov av närvaro föreligger. Om den enskilde bor i särskilt boende (SoL) och har förändrade behov, ska kontakt tas med ansvarig läkare och/eller sjuksköterska vid boendet. Kallelse till vård- och omsorgsplanering ska i första hand göras genom gemensamt ITstöd. Saknar någon av parterna detta ska det ske genom fax. Om inte annat överenskommes mellan sluten vård och kommunen ska vård- och omsorgsplanering påbörjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits. Som kallelsedag räknas vardag innan kl. 16. De är faxets sändrapport som används som tidstämpeln för inkommen kallelse. Avseende IT-stödet räknas kallelsen som inkommen med datum och tid från sändningstillfället. Kallelsen ska bekräftas av mottagaren oavsett om den inkommit via IT-stöd eller fax. 20
5. Samordnad plan vid utskrivning (dokumentet) En upprättad samordnad plan vid utskrivning avser den handling som ger en samlad bild av patientens funktionsstatus och behov av fortsatt vård och omsorg efter utskrivning samt vem som är ansvarig för respektive insats. En samordnad plan vid utskrivning kan upprättas även om patienten inte är utskrivningsklar. En samordnad plan vid utskrivning ska i förekommande fall innehålla : 1. medicinska åtgärder och andra behandlingar, 2. aktuella läkemedelsförskrivningar, 3. tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar, 4. allmän och specifik omvårdnad, 5. omsorg, stöd och service, 6. rehabilitering och habilitering Av den samordnade planen vid utskrivning ska det även framgå; 1. namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen, 2. vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som ska vidta respektive åtgärd, 3. namnet på den eller de läkare alternativt enhet som har det fortsatta ansvaret för behandlingen av patienten, gäller såväl primärvård, specialistvård och/eller privata läkarmottagningar 4. om patienten har medverkat i vårdplaneringen eller inte, 5. om närstående har medverkat i vårdplaneringen eller inte, och 6. målsättningen med insatserna samt hur och när dessa ska följas upp I de fall där det är aktuellt med utbildning och handledning till personal på uppdrag av kommunen, ska landstinget ansvara för utbildning och handledning. Planen för detta ska tydligt framgå i den samordnade planen vid utskrivning. 5.1. Psykiatrisk tvångsvård Förvaltningsrätten beslutar efter slutenvårdens ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård. Till ansökan ska en samordnad plan enligt LPT eller LRV bifogas. Det ska framgå om chefsöverläkaren, efter samråd med socialtjänsten, bedömer att patienten inte behöver några insatser från socialtjänsten eller om patienten inte önskar sådana insatser. 5.2. Barn som anhörig/närstående Barns behov av information, råd, stöd och deltaktighet ska särskilt beaktas i en samordnad plan vid utskrivning, om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har en psykisk sjukdom, en psykisk funktionsnedsättning, en allvarlig fysisk sjukdom eller skada eller är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel 21
Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med, avlider. 5.3. Justering av samordnad plan vid utskrivning En samordnad plan vid utskrivning är upprättad när den har justerats av samtliga ansvariga parter. Genom justeringen tar företrädare för respektive verksamhet ansvar för sina insatser. Kommunen meddelar sluten vården kontaktuppgifter samt vilken utförare den enskilde valt och i förekommande fall vilket särskilt boende som den enskilde flyttar till. Kan den samordnade planen vid utskrivning inte justeras ska sluten vården snarast kontaktas om möjligt senast inom 24 timmar för att åtgärda den uppkomna situationen. Vid särskilt boende(sol) har kommunen ansvar för hälso- och sjukvård med undantag för läkarinsatser som är landstingets ansvar. Det är den läkare som patienten har listat sig hos som ska bekräfta övertagandet av det medicinska ansvaret och som har ansvaret tills patienten listat sig hos annan läkare, t ex vid ett särskilt boende, enligt förfrågningsunderlag för husläkaruppdraget. Eftersom de särskilda boendena inte har tillgång till IT-verktyget (WebCare) kan justering av samordnad plan vid utskrivning inte ske den vägen. Justering får i stället ske via fax eller via krypterad mail med stark autentisering. 5.4. Permission Om en patient har permission från sluten vården och insatser krävs under den tiden ska överenskommelse och planering göras tillsammans med öppen vården och/eller socialtjänsten i god tid före permissionen. Nödvändiga förbrukningsartiklar och mediciner ska medfölja patienten. Kommunen ska bedöma patienters rätt till insatser enligt socialtjänstlagen eller LSS på samma sätt, oberoende om patienten får vård enligt tvångslagstiftning eller enligt HSL. 6. Utskrivningsklar patient Slutenvården avgör om en patient är utskrivningsklar, att han eller hon inte längre bedöms behöva sluten hälso- och sjukvård. I samband med att patienten är utskrivningsklar ska sluten vården förvissa sig om att mottagande enhet/er har bekräftat mottagandet av patienten genom att den samordnade planen vid utskrivning är justerad. 6.1. Utskrivningsklar patient inom psykiatrisk tvångsvård Chefsöverläkaren eller förvaltningsrätt beslutar om sluten vården kan övergå till öppen psykiatrisk tvångsvård. 6.2. Återtagande av utskrivningsklar patient Återtagande görs om den behandlande läkaren, inom sluten vård, efter en ny bedömning, bedömer att patienten inte längre är utskrivningsklar. 22
Utskrivningsdatum kan ibland behöva flyttas fram om något i patientens hälsotillstånd förändrats. Om inga större förändringar i patientens hälso- och sjukdomstillstånd tillkommer och upprättad samordnad plan vid utskrivning fortfarande gäller flyttas bara utskrivnings-datumet fram. (T.ex. patienten har blivit magsjuk.) När stora förändringar i patientens hälso- och sjukdomstillstånd tillkommer ska ny kallelse till samordnad vård- och omsorgsplanering skickas och ny samordnad plan vid utskrivning upprättas. (T.ex. patienten har brutit benet.) Det är således ett nytt ärende och kommunen är betalningsansvarig efter 5 alternativt 30 dagar. Om patienten avlidit ska kontakt snarast tas med mottagande enheter för att meddela avbruten samordnad vård- och omsorgsplanering. 7. Utskrivningsmeddelande Senast kl. 12.00 vardagen före planerad utskrivning skall sluten vården sända ett utskriftsmeddelande via gemensamt IT-stöd eller fax till berörda enheter inom öppen vården och/eller socialtjänsten, enligt den justerade samordnade planen vid utskrivning. Sker utskrivning plötsligt på patientens initiativ meddelas berörda parter snarast möjligt. Utskrivningsmeddelandet ska innehålla: 1. patientens namn, personnummer och folkbokföringsadress 2. information om när patienten beräknas skrivas ut Är folkbokföringsadressen inte densamma som vistelseadressen ska bägge adresserna anges i utskrivningsmeddelandet. Utskriftsmeddelandet ska kvitteras av mottagaren vilket innebär att berörda enheter har informerats. 8. Utskrivningsinformation Informationen ska senast samma dag som patienten skrivs ut från sluten vården överföras till de enheter som är ansvariga för de fortsatta insatserna, enligt den upprättade samordnade planen vid utskrivning. Om informationen inte kan överföras elektroniskt måste sluten vården försäkra sig om att informationen kommer fram på annat sätt i avvaktan på informations-överföring via NPÖ. Utskriftsinformationen skall innehålla den samordnade planen vid utskrivning samt där så är relevant för patientens vård och omsorg uppgifter om: Inskrivningsorsak och hälso- och funktionstillståndet vid inskrivningen, Läkemedelslista och läkemedelsberättelse Vilka som varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering inom sluten vård Vem som är ansvarig läkare i öppen vården Patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd Patientens upplevda hälsotillstånd Riskbedömningar utifrån patientens hälsotillstånd Patientens arbetsförmåga Närstående, förvaltare eller god man 23
Andra kontinuerliga läkarkontakter Ansvarig biståndshandläggare Sammanfattning av genomförd vård, behandling och rehabilitering 8.1. Trygghetskvitto Trygghetskvittot är den enskildes samlade information om vårdtiden inom sluten vården och vart och till vem den enskilde ska vända sig till om behov finns efter utskrivningen. Behandlande läkare i sluten vården ansvarar för att Trygghetskvittot överlämnas till patienten om denne så önskar, i samband med att han/hon skrivs ut från sluten vården. Trygghetskvittot skall innehålla den samordnade planen vid utskrivning samt övrig relevant utskrivningsinformation enligt kapitel 9. Exempel på ett trygghetskvitto, se bilaga 3. 9. Läkemedel Avser Socialstyrelsens förordning om läkemedelshantering, om egenvårdsåtgärd, landstingets regler vid läkemedelsförskrivning. Den som förskriver läkemedel ska vid förskrivningstillfället ta ställning till om patienten själv kan hantera sina läkemedel (egenvård). Förskrivarens bedömning ska dokumenteras i patientjournalen och kommuniceras med mottagande enhet. Den enskilde som vistats inom slutenvård och som överförs till annan vårdgivare förses med läkemedel (ej bara recept) fram till dess att läkare vid aktuellt boende har tagit del av aktuell läkemedelsordination för att kunna fullfölja behandlingen. Utskrivande läkare ska säkerställa att patient efter utskrivning har tillgång till samtliga läkemedel som patienten behöver. Vid tidsbegränsad läkemedelsbehandling kortare än tre månader ska den förskrivna läkemedels-mängden täcka hela den planerade behandlingsperioden. Vid planerad behandling mer än tre månader förskrivs läkemedel för tre månader. Ordinationsändringar ska dokumenteras i Pascal. Har patienten APO-dos och läkemedelsordinationen ändras ska akutbeställning göras. Se SLL:s riktlinjer för APOdos. 9.1. Läkemedelsberättelse och Läkemedelslista En läkemedelsberättelse ges till patienten, som en del av Trygghetskvittot och skickas också till nästa vårdgivare. En läkemedelsberättelse ska innehålla uppgifter om: Vilka ordinationer som har ändrats Vilka andra åtgärder rörande läkemedelsbehandlingen som har vidtagits Orsakerna till de vidtagna åtgärderna Målen för läkemedelsbehandlingen När en uppföljning av behandlingen ska göras och vilken vårdgivare eller vårdenhet som ska ansvara för uppföljningen Läkemedelsberättelsen ska också innehålla en aktuell läkemedelslista. 24