Christine Andersson /Sokraten 2/99/

1 av 5 2009 09 17 20:59 Christine Andersson /Sokraten 2/99/ Två artiklar har i vår publicerats i tidningen Insikten (nr 1 och nr 2 1999) kring ämnet " Integration av psykoterapi ".Conny Thorsson har tidigare här i Sokraten refererat den första. Författarna är Lars-Gunnar Lundh och Leif Havnesköld, båda är leg.psykologer och leg psykoterapeuter. Lars-Gunnar Lundh är tidigare känd som författare till en innehållsrik bok om Kognitiv psykologi som utkom 1992 på Studentlitteratur. Artiklarna bygger på föredrag från Psykoterapins dag i Uppsala 98 10 09. Ämnet är spännande och en fortsatt dialog där även vi från kognitiva föreningen medverkar känns viktig. Båda författarna förespråkar någon form av integration. Åtminstone att man undersöker möjligheter och diskuterar för och nackdelar för detta. Båda beskriver de svårigheter som finns inte minst på det teoretiska området. Varför ska vi sträva efter integration? Integration innebär ett sammanfogande av flera olika delar till ett större sammanhang,ett slags helhet. Här måste det betyda en strävan att foga samman olika modeller eller skolor för psykoterapi till ett gemensamt kunskapsområde eller vetenskap. Detta innebär säkert många vinster. För att psykoterapin bättre ska kunna hävda sig som en verksam behandlingsmetod inom sjukvården krävs ett ökat samarbete Olika skolor som nedvärderar och motsäger varandra, splittrar och försvagar psykoterapins anseende.. En gemenskap hjälper oss att lära av varandra och blir också utåt mera kraftfull. Integration behöver inte innebära att man ger upp olikheter, men att man strävar efter ett gemensamt språk som gör kommunikation möjlig, gärna gemensamma mål och kanske viktigast av allt en gemensam syn på vetenskap och prövbarhet. En önskan att förstå och lära av varandra innebär samtidigt ökad respekt och ödmjukhet inför de svårigheter som finns när det gäller att värdera och beskriva psykoterapi. Är integration då möjlig? Revirstrider, olika kulturer med egna kunskapstraditioner och historia gör det inte lätt, men det största hindret är nog ändå olika syn på vetenskaplighet. Två områden tycks emellertid vara mindre känslomässigt laddade och möte och samarbete här kan vara framkomliga vägar. 1. 2. Det som sker inom det praktiska arbetet, där allt fler lär och använder metoder från många olika psykoterapiskolor. Inom teorin där ett område som Havnesköld kallar "allmänpsykologisk basteori" innehåller en för alla skolor gemensam kunskap. Integration i praktiken. Den integration som onekligen redan finns, handlar framför allt om utbyte av olika metoder och arbetssätt. Här har säkert kognitiv terapi varit vägledande. Den kognitiva terapin innebar redan från starten en syntes av introspektivt arbete och beteendepåverkan. Att använda arbetsmetoder från olika psykoterapiskolor utifrån vad man uppfattar som mest

2 av 5 2009 09 17 20:59 verksamt kallas eklekticism eller pragmatisk eklekticism. De flesta terapeuter åtminstone i USA uppges arbeta eklektiskt och detta ökar med ålder och klinisk erfarenhet. Arnold Lazarus är en ledande representent för eklekticism och han har skapat en modell som han kallar Multimodal Therapy. Lazarus menar att de flesta patienter lider av olika symtom eller problem som var för sig kräver speciell behandling och han betonar också sambanden mellan de olika symtomen. Varje patient ska ha en individuellt utformad behandling. Patientens behov och den behandlingsinriktning som förväntas ge bäst resultat är vägledande. Detta kräver flexibla och kunniga terapeuter och ibland byte av terapeut. Teoretiskt hör Lazarus hemma inom beteendeterapin speciellt inom området socialinlärningsteori. Den "multimodala" modellen kan vi känna igen från vårt eget sätt att arbeta kliniskt på många håll i Sverige. Ett intressant projekt redovisades nyligen i Psykolog Tidningen ( 10 / 98 ). I Södermalms psykiatriska sektor i Stockholm erbjöds alla förstagångssökande med en axel 1 diagnos enligt DSM III och i behov av sjukskrivning, möjlighet till korttidspsykoterapi. Projektet pågick i tre år och omfattade 200 patienter varav 125 fullföljde. Genomsnittlig behandlingstid 15 20 timmar. Behovet av slutenvård och psykofarmaka minskade för akutsökande patienter under projektets gång. Snabbt insatt psykologisk behandling förefaller kunna ersätta annan behandling Patientens egen problemformulering fick styra valet av psykoterapeutisk metod. Den erbjudna terapin beskrivs som pragmatisk, systematisk, eklektisk, eller med ett enklare begrepp, anpassad psykoterapi. Även andra integrerade modeller känns välbekanta. Lundh beskriver den amerikanske psykoanalytikern Paul Wachters teoretiska modell " cyklisk psykodynamik "som ett exempel. Wachter menar att en persons personlighet och emotionella störning är en produkt av dels det förflutna och dels den aktuella interaktionen med omgivningen. En ond cirkel som ständigt vidmakthålls. Om patienten ska bli mera bestående hjälpt behöver hon både en bearbetande terapi och en behandling inriktad på beteendeförändring. Ett psykodynamiskt arbetssätt som kompletteras med beteendeterapeutiska interventioner. I Lundhs artikel illustreras teorin med ett konkret exempel. En aggressionshämmad persons inre konflikter leder till ett icke önskvärt beteende som i sin tur ökar den inneboende aggressionen. Marsha Linehans dialektiska beteendeterapi för borderlinepatienter är ett annat exempel där inlevelse och accepterandet av patientens psykiska erfarenheter och förutsättningar, ett psykodynamiskt och personcentrerat synsätt ställs mot ett förändringsinriktat och problemlösande förhållningssätt. Att man i praktiken relativt lätt kan lära av varandra från olika skolor betyder det att de teoretiska delarna är mindre viktiga? Eller att teorierna inte längre passar i verkligheten. Att kartorna inte stämmer med ny kunskap och erfarenhet. Mycket tycks tala för detta. Viktigare än teori och metod kan den terapeutiska alliansen vara. Havnesköld skriver att för en "skicklig" terapeut tycks alla terapeutiska angreppssätt fungera. Detta är välbekant. Men hur man blir en skicklig terapeut och vad denna skicklighet består av är svårt att veta. Sannolikt spelar trots allt teorin här en viktig roll.

3 av 5 2009 09 17 20:59 Integration i teorin. Försök att integrera olika teoretiska modeller görs på olika håll. Många kognitiva terapeuter bl.a. Carlo Perris nämns som brobyggare mellan psykoanalytiska och kognitiva skolor. Den kognitiva beteendeterapin är ett annat exempel på samarbete både teoretiskt och praktiskt Lundh och Havnesköld lyfter fram två väsentliga svårigheter i försöken att integrera teorier. 1. De menar att olika teorier för psykoterapi framför allt teorin för psykodynamisk / psykoanalytisk terapi och teorin för kognitiv beteendeterapi utgör olika språksystem, två språk som är förankrade i vitt skilda paradigm. Det är inte bara teori och metod som skiljer utan själva de grundbegrepp och grundantagande de utgår ifrån. Andra ledande psykoterapiforskare lär också mena att de olika skolornas språk får ses som hinder snarare än en tillgång. 2. Det andra problemet de båda artikelförfattarna pekar på är de vinster av emotionellt engagement, stimulans och växtkraft, som en profilerad och avgränsad terapiform kan ge, men som också försvårar kommunikation och ökar risken för fundamentalism, rigiditet, isolering och brist på sund reflektion. Om vi vill bidraga till ökad förståelse mellan olika psykoterapiformer måste vi sträva efter ett så enkelt språk som möjligt. Ett språk som ligger nära vardagsspråket underlättar samtal och facktermer bör därför användas endast när det är absolut nödvändigt. Ett exklusivt språk kryddat med specialtermer isolerar och ger en känsla av utvaldhet som man bör vara uppmärksam på. Teoretisk klarhet och enkelt språk hör dessutom samman. "Current Psychotherapies" med redaktörerna Corsini och Wedding på F.E.Peacocks förlag i USA är en bok som utgör ett viktigt försök att utveckla en dialog och förtydliga språket mellan olika terapiskolor. Den senaste upplagan från 1995 innehåller de femton viktigaste terapiinriktningarna för närvarande i USA. Den innefattar psykoanalys i olika former, Rogers Personcentrerad terapi, Ellis Rationell emotivbeteende terapi, traditionell Beteendeterapi, Kognitiv terapi ( Beck och Weishaar ), Multimodal terapi av Lazarus, Existentiell terapi och ytterligare några. I boken, som är mycket omfattande, får de olika psykoterapiskolorna presentera sig på ett strukturerat och likartat sätt. Alla beskriver sina grundläggande förutsättningar, sin bakgrund och historia, sin uppfattning av personligheten, den teori och de verksamma ingredienser som finns i behandlingen och till slut fallbeskrivningar. Varje terapiskola jämför sig också med närliggande teorier, pekar på skillnader och likheter. Detta är ett seriöst försök att låta olika skolor redovisa sina teorier på ett tydligt, översiktligt och jämförbart sätt. Kanske något för Socialstyrelsen att pröva. Teori, ideologi, skola, människosyn och hypotes är några begrepp som återkommer i debatten. Det är begrepp som är viktiga att försöka hålla isär, även om det oftast är en flytande gräns. Jag ska försöka ge en kort definition av de olika begreppen. Vad kännetecknar en teori, vad tjänar den för syfte? En teori behöver vi, för att skapa ett sammanhang av olika symtom eller iakttagelser, för att göra dessa mera förståliga. En psykologisk teori kallas ibland med en arbetsbeskrivning för vårt psyke. Ett försök att förklara orsaken till olika beteende, känslor och tankar.

4 av 5 2009 09 17 20:59 En teori behöver vi också för att lära oss mer om hur vi fungerar psykologiskt. En teori hjälper oss att ställa frågor och forma hypoteser. En teori ska både förklara vad vi ser och hjälpa oss att pröva olika påstående och hypoteser. Hypotes är oftast en mindre del av teorin, ett förslag som man helst ska kunna pröva efter bestämda regler. För att en hypotes ska vara prövbar måste den kunna vara sann eller falsk. En teori som förklarar stora samband inom psykologin t.ex. utvecklingspsykologin sägs ha ett stort förklaringsvärde och detta attraherar många. Problemet med en sådan teori är att den ofta innehåller stora inslag av allförklarande satser. Allförklarande satser av typen " All psykisk sjuklighet hör samman med störningar tidigt i barndomen" går inte att ifrågasätta eller prövas inom teorin. De utgör snarast ett basalt axiom. Ska en teori innehålla prövbara hypoteser får man söka efter enkla samband mellan symtom och bakomliggande faktorer. Vad betyder den emotionella färgning som vissa teorier får och när kan vi tala om skolbildning? En ideologi innehåller beskrivningar, värderingar, rekommendationer och förklaringar / tolkningar. En psykologisk ideologi innebär förutom en beskrivning av människans natur också anvisningar om bemötande och i vissa avseende om ett bestämt handlingssätt. Vårdideologier genomsyras ofta av ett utvecklingspsykologiskt tänkande där sambandet med och förståelsen av klientens bakgrund blir viktigare, än tal om eget ansvar och valfrihet, vilket får konsekvenser för bemötande, behandling och värdering av olika handlingar. På liknande sätt får ett renodlat biologiskt tänkande sina konsekvenser och ett strikt indeterminerat synsätt där vården fokuseras på det aktuella valet, exempelvis Anonyma Alkoholister, sina. Ideologier bildar skolor när de innehåller mycket av lära och övertygelse, "det enda rätta synsättet" och ett känslomässigt engagement som utestänger tvivlare. De innehåller många alltförklarande satser som tenderar styra vårt seende och sätt att tolka verkligheten. Skolbildning försvårar kommunikation då man ofta utvecklar ett eget språk och gärna blir självgod. Ny kunskap läggs tillrätta i den egna modellen eller förkastas. Öppenhet och nytänkande lyser med sin frånvaro. Alltför fanatiska skolor isolerar sig i sekter. Människokunskap behöver vi naturligtvis på många olika nivåer och självklart bör inte all människokunskap reduceras till teorier användbara i vetenskapliga sammanhang. Om en teori om människans natur förenas med ett system av värderingar t.ex. religiösa, politiska, humanistiska talar man om människosyn. Hur ser då en teori ut som innehåller både förklaringsmoment och prövbarhet och ett språk som även andra förstår och en öppenhet för ny kunskap? En teoretisk modell som är användbar för psykoterapi. Ett bra exempel tycker jag Aaron Beck har presenterat i boken " Frontiers of Cognitiv Therapy". ( Tidigare refererad i Sokraten nr 4 1997 ) Beck skisserar en teoretisk modell för uppkomsten av depression. I denna förklaringsmodell försöker han innefatta de flesta kända faktorer för depressioner eller ångesttillstånd. Utifrån denna modell med många olika alternativ kan varje persons unika situation analyseras. Vad utlöser eller underhåller en aktuell depression? Olika hypoteser kan prövas och vår kunskap öka. Modellen är öppen och nya forskningsrön eller kliniska iakttagelser kan tillföras. Behandling kan också värderas utifrån riktade insatser. Allmän baskunskap.

5 av 5 2009 09 17 20:59 Kan man tala om en allmänpsykologisk basteori? Var hör den kunskap hemma som finns inom nyare naturvetenskaplig och biologisk forskning, kognitionsforskning, affektlära, perceptionsforskning, minne, spädbarnsstudier, etologi. Och den psykologiska kunskap som inhämtats under årtusenden och som formulerats i psykologiska termer det senaste århundradet. Tillsammans utgör den snabbt växande naturvetenskapliga kunskapen och den vardagspsykologiskt förankrade kunskapen en bas där de flesta kan känna sig hemma. Avstår vi från att snabbt inordna denna kunskap i speciella teoretiska modeller eller ideologier kan den få utgöra ett första steg mot en gemensam allmän baskunskap. Christine Andersson Webbsokraten