Rehabiliteringsprogram för konservativ behandling av artros i handled, tumme och fingrar

Rehabiliteringsprogram för konservativ behandling av artros i handled, tumme och fingrar Innehåll på sidan: Inledning Beskrivning av målgrupp Förutsättningar utifrån aktuell patientgrupp Syfte Resurser Anamnes/Utredning Indikation för behandling Mål för intervention Konservativ behandling Kirurgisk behandling Utveckling/ Förbättring av arbetsterapeutisk intervention Referenser Inledning Rehabiliteringsprogrammet bygger på befintliga program inom Sydöstra sjukvårdsregionen, kompletterat med aktuell evidens och beprövad erfarenhet. Litteratursökning har gjorts utifrån elektroniska databaser, t ex AMed, PubMed. Utveckling har skett genom samverkan i regionalt och lokalt nätverk. Regionens styrgrupp för samverkan inom arm- och handrehabilitering har utifrån konsensus i nätverken ansvarat för sammanställningen av programmet. Programmet vänder sig till arbetsterapeuter och arbetsterapeutstuderande i syfte att effektivisera och kvalitetssäkra utredning och behandling av handartros inom regionen. Enligt Etisk kod ska Arbetsterapeutiska åtgärder vara individ- och miljöinriktade och avse aktiviteter i patientens dagliga liv. Arbetsterapi ska vara till för patienter som riskerar att få eller har fått nedsatt aktivitetsförmåga och som är i behov av stöd för att själv skapa förutsättningar för ett för individen värdefullt liv (FSA, 2005). Intervention sker individuellt eller i grupp i samverkan med patienten. Beskrivning av målgrupp Artros är en vanlig ledsjukdom. Den klassificeras som en degenerativ ledsjukdom med inflammatoriska komponenter. Man beräknar att var fjärde svensk över 55 år har artros. Kvinnor drabbas i större utsträckning än män. Risk att drabbas av artros ökar med stigande ålder men förekommer även hos yngre personer. Riskfaktorer har definierats som bland annat ålder, ärftlighet, övervikt, tidigare ledskada. Artros utvecklas långsamt och drabbar brosk, ledband, ledhinna, ledvätska och ben. Kännetecken för artros är att det uppstår en obalans mellan nedbrytning och uppbyggnad vilket leder till en sviktande funktion i leden. Leden blir stel och smärtande. Ökad benbildning i anslutning till ledbrosket gör att ledens utseende förändras. Konsekvenser av artros sammanhänger med tillståndet i leden (leddestruktion), symtom, funktionsproblem och aktivitetsförmåga. Symtom och funktionsproblem varierar över tid hos den enskilde. Artros går inte att bota, åtgärder inriktas på att lindra symtom och 1

förbättra funktion. Ett fåtal får kirurgisk behandling. En del behandlas med läkemedel, hjälpmedel och ortoser. Alla har nytta av träning och rådgivning (Kjeken et al, 2005), ( Runnquist et al, 1992) och (Vassberg, 2000). Förutsättningar utifrån aktuell patientgrupp Många patienter är yrkesverksamma, vilket gör att arbetsmiljölagen är viktig att beakta. Arbetsgivaren har huvudansvaret för arbetsmiljön. Arbetsförhållanden skall anpassas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende. Att erbjuda förebyggande ergonomisk information framhålls som angeläget, för att förbättra förutsättningarna i arbetslivet enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter om ändring i Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2003:4) om systematiskt arbetsmiljöarbete. För att kvalitetssäkra ortosbehandlingen hänvisas till av Stockholms läns landsting och Karolinska institutet utarbetad (LÄNK till riktlinjer för ortosbehandling). Vid bostadsanpassning följs de regler och rutiner som föreskrivs av Boverket. Syfte är att tydliggöra riktlinjer för arbetsterapiintervention av patienter med artros i handled, fingrar och tumme. implementera i sydöstra regionen så att 85 % av arbetsterapeuterna som utreder och behandlar denna patientkategori följer programmet. Resurser Önskvärt är att arbetsterapeut har fördjupad kompetens inom handrehabilitering, såsom grundkurs 5 p i handrehabilitering. Kompetensutveckling kan ske genom auskultation 2 dagar, eller tjänstgöring 2 veckor på hand- och plastikkirurgen Universitetssjukhuset Linköping. Anamnes/Utredning Arbetsterapeut som första instans: Typiska symtom för artros i handen är lokal värk och ömhet samt kraftnedsättning i handen. Vid tumbasartros har patienten även ofta en adduktionskontraktur i tummens MP-led (Lundborg, 1999). Läkaren/arbetsterapeuten gör en klinisk undersökning vid tumbasartros där patienten vanligtvis är palpationsöm över tumbasen, har smärta vid Grinding test, svaghet i pinchgreppet samt inskränkt abduktionsförmåga, ff. a. radialt. Röntgen kan göras för att säkerställa diagnos (Runnquist, Cederlund & Sollerman, 1992). För att möjliggöra utvärdering sker utredning utifrån blankett Anamnes Utredning, bilaga 1. DASH och Quick-DASH Indikation för behandling Beroende på symtomens svårighetsgrad som framkommer vid anamnesen/utredningen väljs konservativ behandling eller kirurgisk behandling. Om inte konservativ behandling ger effekt används kirurgisk behandling. Mål för intervention Målet är att minska symptomen genom tidig behandling och därmed öka patientens 2

aktivitetsförmåga. Genom dialog med patienten fastställs individuella mål utifrån obligatoriska mätinstrument i utrednings och utvärderingsbilaga. Konservativ behandling Vid litteratursökning framkommer att ledskyddsprogram i kombination med ortos och träning ger en förbättring vad gäller smärta, stelhet, greppstyrka och förmåga i dagliga aktiviteter för personer med tumbasartros (Boustedt et al, 2009). Vidare visas att ledskyddsprogram i kombination med handträningsprogram ger ökad handstyrka och generellt bättre handfunktion (Stamm et al, 2002) samt att långvarig ortosbehandling minskar smärta (Rannou et al, 2009). Ergonomisk rådgivning Rådgivning/undervisning i ledskydd har utvecklats för att minimera konsekvenserna av ledsjukdom. Ledskydd innebär att lederna alltid belastas i den mest funktionella positionen. Fokus är att minimera de biomekaniska krafterna på lederna för att minska risken för ledskador och sträva efter den bästa funktionen med minsta möjliga smärta (Colditz, 2000) och (Nordenskiöld, 1996). De vanligaste beskrivna aktivitetsproblemen vid lätt till måttlig artros har anknytning till hushållsaktiviteter som att vrida om en trasa, öppna burkar, skruvkorkar och juicepaket, tvätta golv, dammsuga och bära hem varor. Problem beskrivna inom personlig vård var främst att knäppa knappar och dra på strumpor (Kjeken et al, 2005) och (Boustedt, 2009). Rådgivning/undervisning i ledskydd ska främst utgå från aktivitetsproblem som patienten beskriver. Patienten informeras hur han/hon ska utföra aktiviteter för att skona lederna vid artros i hand. Ha respekt för smärtan. Vila, ändra arbetsställning eller använd avlastande stödortos. Minska belastningen genom att skjuta eller dra föremål istället för att lyfta och bära. Fördela belastningen och arbeta med båda händerna. Undvik små statiska grepp typ pinchgrepp och nyckelgrepp. Använd helhandsgreppet i syfte att fördela belastningen på alla fingerleder. Undvik vridrörelser mot motstånd, framförallt i ett pinchgrepp. Använd klotformat handtag eller ett grepp med tvärhandsfattning som förlänger vridrörelsen till underarmen. Arbeta om möjligt med rak handled. Olika pistolhandgrepp kan här rekommenderas. Undvik alltför belastande tumrörelser genom att exempelvis använda verktyg med fjädrande skaft. Arbeta med hävstångsprincipen, d.v.s. förlängd hävarm för att få större utväxling och kraft. Eftersträva balans i vardagen mellan aktivitet och vila Minska belastning genom att använda tekniska hjälpmedel.(runnquist, 1992) och (Trombly, 2008) Evidens för arbetsterapeutisk intervention vid artros i hand är låg. De studier som finns är få och små. Det finns dock flera enskilda studier som visar på god effekt av arbetsterapeutisk intervention (Kjeken et al, 2005) och (Davenport, 2009). Vid artros i knä finns studier med bra kvalitet och hög evidens. Royal College of Physicians UK tar fram riktlinjer som National Institute for Clinical Excellence (NICE) publicerar. NICE s rekommendationer är att intervention som tillämpas vid artros i knä även ska rekommenderas för artros i hand oavsett vilken led som är drabbad och i vilken grad (Davenport, 2009). 3

Det finns klinisk beprövad erfarenhet av arbetsterapeutisk intervention som är av stort värde för patienter med artros i hand (Kjeken et al, 2005) och (Davenport, 2009). Enbart rådgivning/undervisning i ledskydd är inte tillräckligt för att patienter med artros ska uppnå bättre hälsa. Problemen är ofta komplexa och flerdimensionella och de flesta patienter med artros kommer att gynnas av multidisciplinärt omhändertagande för att lindra symtom och förbättra funktion (Kjeken et al, 2005), (Boustedt, 2009) och (Davenport, 2009). Se bilaga 2 och 3. Rörlighetsträning Artros innebär i någon mån rörelseinskränkning i handens leder. En bidragande orsak kan vara smärta, ledsvullnad, vilket kan ge nedsatt greppförmåga. Nedsatt rörlighet är kopplad till nedsatt handfunktion vilket ger begränsningar i dagliga aktiviteter (Kjeken et al, 2005). Daglig rörelseträning av handen ger en ökad handfunktion, men ingen lindring av smärta. Genom styrketräning av handen ökar kraften i helhandsgrepp, även rörligheten ökar, men den lindrar inte smärtan (Stamm et al, 2002). Genom att kombinera rörlighetsträning med dag- /nattortoser och undervisning i ledskydd har man påvisat minskad stelhet och smärta samt ökad greppstyrka och förmåga i dagliga aktiviteter (Boustedt et al, 2009). Det är viktigt att dagligen ta ut rörligheten i handled, tumme och fingrar. Gå igenom träningsprogram tillsammans med patienten. Utför rörelserna lugnt och jämt och håll kvar i uppnått läge några sekunder för att sedan slappna av. Se bilaga 4. Ortos Det är i litteraturen påvisats att ortosbehandling har en smärtlindrande och funktionsförbättrande effekt. Vid ortosbehandling är det enligt McKee och Rivard (2004) viktigt att beakta individens behov. Ortosen måste vara bekväm, estetiskt tilltalande, lätt att använda och funktionell. Det är även viktigt med uppföljning av ortosbehandling. Uppföljning och utvärdering Patienten uppmanas att ta kontakt med arbetsterapeut direkt om besvär uppstår. Patientens synpunkter om behandlingen dokumenteras. Utvärdering sker av de individuellt fastställda målen. Se bilaga 5. Kirurgisk behandling Vid svår smärtsam artros i enstaka DIP-leder och om inte konservativ behandling har hjälpt så kan operativ åtgärd (artrodes) ge patienten smärtfrihet. MCP-lederna är mycket sällan drabbad förutom hos reumatiker. Hos dessa patienter görs MCP-ledsartroplastik, i sent stadium, helst i alla fyra MCP-lederna samtidigt. Vid operativa åtgärder i CMC-I-leden görs någon form av interpositionsartroplastik t ex exstirpation av os trapezium som ersätts med kroppseget eller främmande material spacer. Om det är artros i angränsande leder är det nödvändigt att utföra en artrodes i CMC-I-leden. Detta medför viss oförmåga att plana ut handen (Lundborg, 1999). Utveckling / förbättring av arbetsterapeutisk intervention Styrgruppen skall stimulera till att jämförande studier, forskning och utveckling inom området genomförs. 4

Referenser Boustedt C., Nordensköld U., & Nilsson Lundgren Å. (2009). Effects of a hand-joint protection program with an addition of splint and exercise. Clinical Rheumatology, Jul; vol. 28, nr. 7, s. 793-799. Colditz J. C. (2000). The biomechanics of a Thumb Carpometacarpal Immobilization Splint: Design and Fitting. Journal of Hand Therapy, vol. 13, nr.3, s. 228-235. Davenport J., B. (2009). An investigation into therapists management of osteoarthritis of the carpomentacarpal joint of the thumb in the UK. Hand Therapy, vol. 14, nr.1, s. 2-9. Kjeken I., Dagfinrud H.B., Slatkowsky-Christensen B. P., Mowinckel P., Uhlig T., Kvien TK., & Finset A. (2005). Activity limitations and participation restrictions in women with hand osteoarthritis: Patients descriptions and associations between dimensions of functioning. Annals of the Rheumatic Diseases. nov; 64 :1633-1638. Lefler C., & Amstrong W.J. (2004). Exercise in the treatment of osteoarthritis in the hands of the elderly. Journal of the American Kinesiotherapy Association, vol. 58, nr. 2 s. 13-17. Lundborg G. (1999). Handkirurgi- skador, sjukdomar, diagnostik och behandling (2nd uppl). Lund: Studentlitteratur. McKee P., & Rivard A. (2004). Orthoses as enablers of occupation: client-centred splinting for better outcomes. Canadian Journal of Occupational Therapy, dec; vol. 71, nr. 5, s. 306-14. Nordenskiöld U. (1996). Daily activities in woman with rheumatoid arthritis. Göteborgs universitet. Runnquist K., Cederlund R., & Sollerman C. (1992). Handens rehabilitering. Skador och sjukdomar. Volym 2. Studentlitteratur: Lund. Stamm T., Machold K., Smolen J., Smolen J., Ficher, S., Redlich K., Graninger W,. Ebner W., & Erlacher L. (2002). Joint Protection and Home Hand Exercises Improve Hand Function in Patient With Hand Osteoarthritis. Arthrits Care & Reearch 47:44-49. Rannou F., Dimet J., Boutron I., Baron G., Fayad F., Macé Y., Beaudreuil J., Richette P., Ravaud P., Revel M., & Poiraudeau S. (2009). Splint for Base-of-Thumb Osteoarthritis: a randomized trial. Annals of Internal Medicine, May;vol. 150, nr. 10, s. 661-669. Thyrberg, I., Hass, U., Nordensköld, U., & Skogh, T. (2004). Survey of the Use and effect of Assistive Ddevices in Patients With early Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Rheumatism. vol. 51, Nr. 3, s. 413-421. Trombly, C., & Radomski M. (2008). Occupational therapy for physical dysfunction. 6 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, cop. Vassberg, I. (2000). Arbetsterapi vid CMC I-artros: utveckling och prövning av ett arbetsterapeutiskt behandlingsprogram. Eskilstuna: Nordvästra hälso och sjukvårdsområdet, Landstinget i Sörmland. WWW-dokument (AFS 2003:4) om systematiskt arbetsmiljöarbete. [Elektronisk]. Arbetsmiljöverket. Tillgänglig: <http://www.av.se/dokument/afs/ursprungs/ursprungsafs2003_04.pdf Boverket http://www.boverket.se Dash (2006). The Dash outcome measure. Tillgänglig:< http://www.dash.iwh.on.ca/conditions.htm 5