Alkohol och gender med fokus på tidiga alkoholinterventioner i praktiken. Föredrag 20141211 HFS, Ersta Fredrik Spak Lektor, socialmedicin, Sahlgrenska akademin samt överläkare FoU Närhälsan Gbg och Södra Bohuslän www.socmed.gu.se www.cera.gu.se
Skäl att dricka Socialt umgänge Festligt, avbrott från vardagen - Social smörjmedel - Underlätta kontakter - Män - Kvinnor Gott, framhäver smak
Etanol, C2 H5 OH Liten molekyl Fettlöslig Vattenlöslig Behöver ingen receptor för att verka Passerar blodhjärnbarriären Bryts till > 90 ner i levern Nedbrytningsprodukten acetaldehyd är troligen den cancerogena substansen Psykoaktiv
Metod, studiegrupp Data ur WAG-studien (Kvinnor och alkohol i Göteborg) Stratifierat urval Kvinnor, 20 och 25 år Totalt 897 respondenter Intervjudata från 1995 och 2000
Medelvärde Klusteranalys 20- och 25-åriga kvinnor 2000 (n=420). WAG Andersson C et al 2012 Add Res and Theory 2 1,5 1 0,5 0 Mindre blyg Lättare somna Mindre sex. hämmad Mindre nedstämd Starkare Avslappnad Lindra smärtor Njutbar sex Säga ifrån Mer skärpt Bättre ideér Arbeta bättre Roligare Få vänner Där andra drack Restaurang Dryckeskontext variabler 2000 (n=420) Pub Fest Hemma m vänner Hemma ensam Partner Vänner Arbetskamrater Ensam utanför hemmet Effektdrickande (n=64) 15.2% Socialt drickande (n=196) 46.7% Måttlighetsdrickande (n=160) 38.1%
Sammanfattning Upplevda effekter OCH var och med vem man dricker med påverkar konsumtion Nedstämdhet och ensamdrickande störst samband med problematisk alkoholkonsumtion Preventiva insatser: undersöka varför och var man dricker Klusteranalys är en god metod att undersöka gruppskillnader i dryckeskontext
Kvinnlig konsumtion Minskad social kontroll Särskilt sexualitet Minskad egenkontroll Modig, spontan och skojig Sårbar och utsatt Hotar den sociala ordningen Sämre anpassning till traditionell kvinnoroll Självmedicinering
Allas konsumtion Socialt smörjmedel Gott Time-out Rättighet Identitet Likheterna av alkoholens inverkan på kroppen större än skillnaden mellan könen
Sammanfattning Socialt nätverk har betydelse för alkoholkonsumtionen. Flera bivariata samband kan sannolikt bättre förklaras med bl.a. de sociala aktiviteterna och de konsumtionsvanor som ens omgivning har Religiöst betingade vanor sannolikt bättre förklarade av socialiseringseffekter Lättare se hur sociala nätverk kan påverkas i behandling än prevention
Alkoholförsäljningen i liter alkohol 100 % per invånare 15 år och äldre, fördelad på dryckessorter. 1946 2013. 3 Liter 10 Sprit Folköl (kl IIA) Mellanöl (kl IIB) Starköl Vin 8 6 4 2 0 1946 1954 1962 1970 1978 1986 1994 2002 2010 Drogutvecklingen i Sverige Källa: Folkhälsomyndigheten
Riskbruk, riskskattning och genus
Liter Självrapporterad alkoholkonsumtion i liter alkohol 100 % bland 16 75-åringar (1990 2002) samt bland 16 80-åringar (2004 2012), fördelad på kön. 6 8 Män Kvinnor 5,3 5,6 6,6 6,4 6,4 6,2 6,3 6,0 5,7 5,8 6,0 4,4 4,3 4,7 4 1,9 2,1 2,2 2,5 2,8 2,8 2,9 2,7 2,9 2,9 2,7 2,8 2,7 1,5 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Drogutvecklingen i Sverige Källor: Leifman och Gustafsson (2003) och andtuppfoljning.se
Andelen 16 84-åringar med riskkonsumtion, efter kön och ålder. 2013. 8 Procent 40 30 31 Män Kvinnor 24 20 19 18 19 10 12 9 11 10 5 0 Totalt 16 29 30 44 45 64 65 84 Drogutvecklingen i Sverige Källa: Folkhälsomyndigheten
Dryckestyp, 2006
Ja Verkliga fall Nej Fall enligt instrumentet Ja Nej A C B D Sensitivitet = A/A+C (andel korrekt klassade som sjuka ) Specificitet = D/B+D (andel korrekt klassade som friska ) PPV (positivt prediktivt värde) A/A+B (andelen av dem som testas positiva för en sjukdom/ett tillstånd som verkligen är positiva) Falskt positiva kan vara mycket högt trots hög sensitivitet och specificitet
Prediktivt värde (%) för några olika värden på sensitivitet, specificitet och sjukdomens (tillståndets) prevalens i befolkningen Allebeck et al 1998 Sensitivitet (%) 99 95 90 80 Specificitet (%) 99 95 90 80 Prevalens (%) 20 96 92 69 50 10 92 68 50 31 5 84 50 32 17 1 50 16 8 4 0,1 9 9 4 2
Sjukdom, dödlighet och våld alkoholbetingade tillstånd Könsskillnader
Global burden of disease: De tio främsta orsakerna till förlorade DALY:s 2002 västvärlden och rankning 2013 (Disability adjusted Life Years) % Rank 2013 1. Tobak 12,2 1 2. Blodtryck 10,9 2 3. Alkohol 9,2 6 4. Kolesterol 7,6 8 5. Övervikt 7,4 Högt faste- 6. Lågt intag av frukt blodsocker 5 och grönsaker 3,9 7 7. Fysisk inaktivitet 3,3 4 8. Narkotika 1,8 Högt BMI 3 9. Oskyddat sex 0,8 Lite nötter och frön 9 10. Järnbrist 0,7 Högt natriumtintag 10
Alkoholens andel av sjukdomsbördan EUROPA VÄRLDEN M K M K Tot Låg födelsevikt 2 2 0 0 0 Cancer Mun o svalg 44 33 22 9 19 Cancer lever 40 3 30 13 25 Cancer bröst - 13-7 7 Depression 6 1 3 1 2 Epilepsi 49 45 23 12 18 Hypertoni 36 25 22 10 16 Ischaemisk hjärtsjukdom -16-13 4-1 2 Diabetes -6-6 -1-1 -1 Lever cirrhos 67 58 39 18 32 % alla sjukdomar 11,1 1,7 6,5 1,3 4,0
Antal alkoholrelaterade dödsfall (underliggande eller bidragande dödsorsak) fördelat på kön. Åldersstandardiserade dödstal per 100 000 invånare. 1969 2013. 14 Antal 50 40 Män Kvinnor 30 20 10 0 1969 1973 1977 1981 1985 1989 1993 1997 2001 2005 2009 2013 Drogutvecklingen i Sverige Källa: Socialstyrelsen
Riskrelationer för olika tillstånd
Relative risk Risk för hjärt-kärlsjukdom 1.6 1.4 1.2 1.0.8.6 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Grammes alcohol per day Källa: Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A & Poikolainen K. (2000) Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis Addiction 94, 649-663. PHEPA- projektet
Mängd alkohol och typ 2 diabetes U-formad kurva; Meta-analys 15 studier Koppes L L et al. Dia Care 2005;28:719-725 Copyright 2011 American Diabetes Association, Inc.
Odds ratio för olika sjukdomar i förhållande till frekvens av riskdrickande av alkohol ( Berusningsdrickande ) Dawson et al. 2009 1-3 ggr/mån 1-2 ggr/vecka 3-4 ggr/vecka Hypertension 1,01 1,04 1,43 (Högt blodtryck) CHD 0,99 0,96 0,85 (Kardiovaskulär sjukdom) Alkoholberoende 2,10 2,69 5,27 Leversjukdom 1,62 2,78 2,40 Sociala problem 1,30 1,34 1,94
Risk för bröstcancer hos kvinnor Ackumulerad bröstcancerincidens per 1000 kvinnor vid 80 års ålder I förhållande till antal glas alkohol per dag. Källa: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2002) British Journal of Cancer 87 1234-1245.
Alkohol och cancer 3-6 glas i veckan ger 25% ökning av bröstcancer (Chen m fl, JAMA Nov. 2011) 10% av alla nya cancerfall beräknas ha alkoholorsak hos män och 3% hos kvinnor. (2011 Schütze m fl). Drygt 4% av alla dödsfall anses relaterade till alkohol vilket motsvarar ca 100/vecka. (FHI socialstyrelsen 2012)
Alkohol och våld (Brottsutvecklingen i Sverige fram till år 2007) BRÅ Rapport 2008:23) Misshandel (polisanmälda fall 2007) Män > 14 år 45786 Kvinnor > 14 år 26857 NTU 2006-2007: Intervjupersonen alkoholpåverkad (%) Män 45 Kvinnor 19
Alkohol och våld (Brottsutvecklingen i Sverige fram till år 2007 BRÅ Rapport 2008:23). Forts. misshandel. Misshandelsfall på senare tid svag ökning för kvinnor, men det gäller inte svår misshandel. BRÅ: ökad benägenhet att anmäla lättare fall (där mörkertalet är extra stort) Prevention. Brå nämner att minska alkoholkonsumtionen
Så varför skiljer det sig åt mellan könen? Biologiska skillnader Social skillnader
Alcohol & Sex Funny. The more I drink, the better you look
Hur många kön finns det?
Skäl att betrakta alkoholkonsumtion och vård ur ett genusperspektiv (eller könssperspektiv) Alkoholproblem berör inte bara konsumenten utan till stor del också andra, e.g. trafikolyckor övergrepp, fosterskador.
Skäl att betrakta alkoholkonsumtion och vård ur ett genusperspektiv (eller könssperspektiv) Mäns alkohol konsumtion påverkar kvinnor psykosocialt mycket mer än tvärtom, t.ex. som trafik olyckor, mord och fysiska övergrepp Kvinnors kroppar är mer sårbara för alkohol skador (?)
Australian guidelines 2009 On average, women reach a given blood alcohol concentration with a lower amount of alcohol than men. However, on average, men take more risks than women at a given level of drinking, and thus most emergency department presentations for alcohol-related injuries involve men. Livstidsrisken för sjukhusinläggning pga. skada är ca 1 in 10 för män och 1 i 12 för kvinnor med ett dryckesmönster av minst fyra drinkar per tillfälle ungefär en gång i veckan Skaderisk Män 4 Kvinnor 4 (räknat på ett standardglas = 10 gr jmf Sverige 12 g) www.nhmrc.gov.au/guidelines/publications/ds10
Metod: Analys av svenska alkoholpolitiska handlingsplaner. Jämförelse av fem olika dokument 1965-2007 för att undersöka problem med och skälen för kvinnor och män att dricka, och givna rekommendationer för alkoholpolitiska åtgärder. I början av undersökningsperioden. En grundprincip är att kvinnligt och manligt drickande är detsamma. Kvinnor kan dricka mindre, men deras drickande är inte av en annan karaktär.
Forts. Mäns drickande normaliseras I senare delen av perioden: kvinnligt drickande utmålas som mer problematiskt pga. högre sårbarhet och av individuella psykologiska skäl. För att lyfta fram kvinnliga alkoholproblem, blev manligt drickande utraderat ur bilden och konstruerat som en positiv kontrast. Som en följd blev mäns drickande normaliserat Abrahamson M, Heimdahl K Nordic Studies on Alcohol and Drugs 2010 -
Kompensation genom dryckeshastighet Vikt Biologiska faktorer och alkoholkoncentration hos kvinnor (BAL) Kroppssammansättning fett/vatten Enzymatisk aktivitet ADH Alkoholdehydrogenas Hormonella effekter Medicinering
Skäl att betrakta alkoholkonsumtion och vård ur ett genusperspektiv Kvinnor och män behandlas olika. Sökmönster är könsrelaterade Maktordning påverkar konsumtion (mäns konsumtion dominera kvinnors drinkande mer än tvärtom).
Kartlägga patientens alkoholförbrukning och rekommendera honom att avhålla sig helt från alkohol. Geirsson et al Alc and Alc 2005 32 Manliga patienter 36 Kvinnliga patienter Manlig storkonsument 81% Kvinnlig storkonsument 47% 44% 3% 16% 8% Ej svarat Ja Nej Ej svarat Ja Nej
Vård och kön vid korta samtal: vad kan skilja? Symptom: vet vi inte, inte särskilt troligt förutom att depressioner är vanligare hos kvinnor (vilket inte behöver betyda att det numerärt är vanligare) Sätt att tala? Oklart Är all kvinnor lika? Är alla män lika? Hur många kön finns det?
Vad är gemensamt vid vård? och rådgivning Se nästa bild
FRAMES Bien Miller 1993 Feedback Responsibility (Ansvar) Advice (Råd) Menu (Meny) Empathy Self-efficacy (själv-tillit)
Bra vård Vad var viktigt för patienten/klinten Respektfullt bemötande Feedback Att ta ansvar Att självtilliten och tilltron (till förmågan att fullfölja överenskommelsen om livstilsförändring) finns Meny. Agree
Bra vård Viss evidens för att korta insatser (BI) minska konsumtion under det närmaste året. Måttlig evidensstyrka Kaners Cochranereview 2007 visade ej säkerställd effekt för kvinnor troligen beroende på lägre antal kvinnor i studierna Svårt påvisa effekt utöver screening och informationsbroschyr NNT 8-10
Kvalificerat rådgivande samtal vid riskbruk av alkohol hos vuxen med hjärt-kärlsjukdom Kommentar Åtgärden har inte säkerställt bättre effekt än rådgivande samtal (generellt) men eftersom tillståndets svårighetsgrad är större har åtgärden rangordnats ett steg högre än för personer med riskbruk generellt. Hur allvarligt är tillståndet? Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Vilken effekt har åtgärden?
Behandling lägesbeskrivning God evidens för effektiva behandlings metoder. Gäller både tidiga insatser och mer avancerad behandling Socialstyrelsens riktlinjer för behandling vid missbruk och beroende 2007 vilka nu kommit uppgraderade v14 2014 Socialstyrelsens: nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Hög aktivitet, särskilt avseende kunskapsspridning
Psykosocial behandling Specifika metoder: jämförbara effekter, bättre effekt än ostrukturerade insatser utan klart fokus på missbruket Matchning: Visst stöd anpassa behandlingens intensitet till missbrukets svårighetsgrad; svårare beroende mer omfattande insatser Ej stöd matcha metod till individkaraktäristika Beroende, missbruk + svår social problematik : effekt med beteendeterapeutiska tekniker i kombination med strukturerat, samordnat individanpassat stöd
Info på nätet http://ec.europa.eu/health-eu/doc/alcoholineu_content_en.pdf www.who.int/whr/2002/en (Burden of disease) nu även 2012 www.can.se Alkohol en fråga för oss i vården. Studentlitteratur 2013. Sven Wåhlin www.studentlitteratur.se/36179 webbresurs, formulär etc utan lösenord www.niaaa.nih.gov/publications/alcoholresearch/ www.phepa.net/units/phepa/html/en/du9/index.html http://folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/andts/ http://drogportalen.se/ www.sbu.se/sv/publicerat/gul/behandling-av-alkohol-ochnarkotikaproblem/www.socialstyrelsen.se/az/sakomraden/nationella_riktlinjer/specnavigation/lasbestall/missbruk www.vgregion.se/sv/ovriga-sidor/alkohol-och-andra-droger---kunskapsstod/