Rekommenderade läkemedel Bakgrundsmaterial Läkemedelskommittén Landstinget Blekinge Maj 2016
Innehållsförteckning Rörelseapparaten/Smärta... 3 Diabetes, Endokrinologi och Hematologi... 12 Hjärta Kärl... 31 Andningsorganen... 51 Hudsjukdomar... 59 Aktiv sårläkning... 65 Urologi... 71 Mun Mage Tarm... 72 Gynekologi... 78 Neurologi... 89 Psykiatri... 94 Ögon... 95 Öron... 97 2
Rörelseapparaten/Smärta Terapigruppsmedlemmar Maud Janzon, MAS Olofströms kommun Maria Söderlin, överläkare Medicinkliniken Karlskrona Anna Servin, specialistläkare Ortopedkliniken Karlskrona Elisabeth Ekman, familjeläkare Jämjö vårdcentral Cecilie Freng, överläkare Rehabkliniken Karlskrona Jacob Sandberg, ST-läkare Jämjö vårdcentral Olivia Frånberg, apotekare, Läkemedelssektionen Akut nociceptiv smärta Alvedon paracetamol NSAID Ibumetin Pronaxen ibuprofen naproxen Svaga opioider Panocod kodein+ paracetamol Starka opioider Morfin morfin Långvarig nociceptiv smärta Alvedon paraetamol NSAID Pronaxen naproxen Försiktighet med alla NSAID till äldre patienter. Om ulcusprofylax behövs, ges tillägg av Omeprazol 20 mg x 1po Starka opioider Dolcontin morfin Norspan buprenorfin Gör alltid en smärtanalys Överväg icke-farmakologisk behandling (ex. TENS, sjukgymnastik, akupunktur) Utvärdera alltid effekten av behandlingen. Ta ställning till utsättning inom bestämd tid. Opioider minskas gradvis för att undvika utsättningssymtom. (Se FASUT 3) Paracetamol Alvedon (paracetamol) är förstahandsvalet vid akut och kronisk benign smärta. T.ex. artros och inflammatorisk smärta från rörelseorganen. Till den äldre patienten bör ej dosen överstiga 3 gram/dygn. Interaktion med Waran bör beaktas. Vid in- och utsättning av hög dos paracetamol till Waranbehandlad patient bör extra kontroll av INR-värdet göras, se info 3
www.lakemedelsverket.se/alla-nyheter/nyheter---2005/paracetamol-kan-öka-inr-vidwarfarinbehandling---påminnelse-om-känd-interaktion-/ Alvedon 665 mg tablett med modifierad frisättning (doseras x 3) är ett alternativ vid långvariga smärtor. COX-hämmare/NSAID COX-hämmare verkar genom att hämma enzymen COX-1 och -2 vilka omvandlar fettsyror till prostaglandiner och tromboxaner. Dessa båda är inblandade i bland annat inflammations- och koagulationsprocesser. COX-2 selektiva hämmare kallas för coxiber. COX-hämmare har god effekt på smärta och inflammation. Det kan föreligga individuella skillnader i effekt och det kan löna sig att byta typ av COX-hämmare om en sort ej fungerar tillfredsställande. COX-hämmare kan användas för kortare behandling när inte paracetamol räcker till och är framför allt lämpligt val när inflammation misstänks. Då alla COX-hämmare inhiberar prostaglandinsyntesen mer eller mindre har de också potentiellt samma biverkningar¹. De viktigaste biverkningarna är gastrointestinala sår och blödningar, centralnervös påverkan (huvudvärk, yrsel, konfusion), vätskeretention, förvärring av hjärtsvikt samt njursvikt. Risken för biverkningar ökar vid kontinuerlig behandling, vid behandling med mer långverkande preparat samt vid höga doser 2. Till äldre bör man helst inte ge högre doser än halva maxdosen och man bör beakta biverkningsrisken 3. Vid anamnes på ulcussjukdom eller riskfaktorer för ulcus skall samtidig profylax med Omeprazol ges. Viktiga riskfaktorer för ulcus är hög ålder, tidigare ulcus, samtidig behandling med kortikosteroider eller ASA, vilka alla ökar risken för blödning. Att notera är att även SSRI ökar blödningsrisken vid samtidig behandling med NSAID 4. Oselektiva COXhämmare är kontraindicerade till patienter som behandlas med warfarin p.g.a. risk för blödning. Coxiber har lägre risk för allvarliga magbiverkningar (ulcus, blödning, perforation) jämfört med de icke selektiva COX-hämmarna. Det finns ingen säker skillnad avseende de mer godartade dyspeptiska besvären. Hjärt- och kärlsjukdom medför kontraindikation mot coxiber och även mot diklofenak. De resterande oselektiva COX-hämmarna har olika riskprofil för kardiovaskulära biverkningar och man bör vara försiktig med att ordinera även dessa till patienter med hjärt- och kärlsjukdom, naproxen verkar ha den lägsta kardiovaskulära riskprofilen 5. Coxiber kan i undantagsfall ges till patienter med Waranbehandling under en kortare period men då måste PK- INR-värdet följas. Till patienter med hjärtsvikt ska man undvika alla slags COX-hämmare p.g.a. risken för försämring, framför allt om det förekommer samtidig användning av ACE-hämmare. COXhämmare kan genom interaktion minska effekten av både diuertika och ACE-hämmare 6. Kombinationen NSAID och ACE-hämmare kan också påverka njurfunktionen negativt, vilket måste beaktas. COX-hämmare skall ej ges till patienter med ASA överkänslighet. Naproxen (Pronaxen) har bred dokumentation över såväl effekt som biverkningar. Av de oselektiva COX-hämmarna verkar naproxen ha den bästa kardiovaskulära riskprofilen. Ibuprofen (Ipren) är en oselektiv COX-hämmare med kort duration och snabbt insättande effekt. Etoricoxib (Arcoxia) och celecoxib (Celebra) är båda coxiber. De ingår I läkemedelsförmånen med begränsning. De är subventionerade till patienter med hög risk för gastrointestinal blödning exempelvis p.g.a. hög ålder eller tidigare blödning. 4
Utvärtes medel: Detta kan ibland vara ett alternativ men man måste tänka på att en liten del av medlen tas upp systemiskt och kan orsaka biverkningar. Geler med ketoprofen är receptbelagda p.g.a. risk för fotosensibilitetsreaktioner. Alla geler och sprayer är borttagna från läkemedelsförmånen. 1. Brune K, Patrignani P. New insights into the use of currently available non-steroidal anti-inflammatory drugs. J Pain Res. 2015 Feb 20;8:105-18 2. Bruno A1, Tacconelli S, Patrignani P. Variability in the response to non-steroidal antiinflammatory drugs: mechanisms and perspectives. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2014 Jan;114(1):56-63. 3. Socialstyrelsen 2010. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Kap 2.8 s 61-64. 4. Anglin R, Yuan Y et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding with selective serotonin reuptake inhibitors with or without concurrent nonsteroidal anti-inflammatory use: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2014 Jun;109(6):811-9. 5. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal antiinflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 Aug 31;382(9894):769-79. 6. Läkemedelsverket. Hypertension och hjärtsvikt förorsakad av NSAID-preparat. Nyheter, 29 juli 2002. Svaga opioider Citodon (paracetamol + kodein) kan användas vid kortvariga smärttillstånd där full dos av paracetamol ej givit tillräcklig analgetisk effekt. Kodein omvandlas till morfin i levern. Därför risk för tillvänjning, varför man vid insättande noggrant planerar hur lång tid patienten skall använda medicinen. Ca 7 10 % saknar förmågan att omvandla kodein till morfin, och dessa individer upplever ingen effekt av Citodon. Det finns också så kallade ultrasnabba metaboliserare, dessa patienter får högre plasmanivåer av morfin än väntat och har högre risk för morfinrelaterade biverkningar. För äldre patienter är kodein olämpligt då det p.g.a. genetiska och åldersrelaterade skillnader mellan individer kan vara svårt att anpassa dosen, kodein interagerar dessutom med många läkemedel. Vidare kan sänkt njurfunktion medföra ökad koncentration av den aktiva metaboliten, ackumulation samt risk för morfinrelaterade biverkningar. Tradolan (tramadol) är en svag opioid-agonist och hämmar även serotonin- och noradrenalinupptaget. Bör sättas in i låg dos med successiv upptitrering. Ej lämpligt vid nesatt lever- och njurfunktion. Ej ovanligt med biverkningar i form av yrsel, förvirring, illamående. Interagerar med Waran. Kan kombineras med paracetamol, NSAID. Finns i retard-form. Missbruksrisk. Till äldre ska således svaga opioider undvikas och smärttrappan är eftersom många ej tolererar NSAID preparat följande: 1. Paracetamol 2. Morfin. Morfin ges då oftast i form av långverkande Dolcontin i låg dos tillsammans med laxantia. Svaga opioider Starka opioider har sitt huvudsakliga användningsområde vid malign smärta, eftersom tillvänjningsrisk och missbruk förekommer. Vid svåra benigna smärtor efter noggrann smärtanalys, kännedom om patienten och uppföljningsplan har de dock ibland också sin plats. Vid användning av starka opioider är det vanligt med biverkningar i form av förstoppning, 5
illamående och trötthet/sedering. Illamåendet är ofta övergående medan förstoppningstendensen brukar kvarstå och bör förebyggas. Morfin Meda (morfin) är förstahandsvalet och bör om möjligt användas peroralt. Finns i alla beredningsformer och går att få som supp som extemporeberedning. Om patenteral administration är nödvändigt är ekvipotent dos till peroral dos 1:2. Subcutan tillförsel är att föredra (per os-dosen dubbelt den subcutana). Hos äldre och nedsatta individer är det lämpligt att börja med halva rekommenderade dosen (ex 5 mg x 4 6). Dolcontin är den långverkande morfintabletten som doseras två gånger per dygn. Man behöver inte gå in med kortverkande morfin först, Dolcontin i svag dos kan sättas in direkt. Trygghetsdos: Snabbverkande morfin motsvarande ca 1/6 av dygnsdosen. Ges dygnsdosen 30 mg skall vid behovsdosen vara 5 mg. OBS! Morfin- Dolcontindosen är den billigaste och bäst beprövade behandlingen med starka opioider och det bör man starta med. Oxycontin (oxikodon) har inga direkta fördelar jämfört med morfin. Det kan vara ett alternativ om morfin ej fungerar p.g.a. biverkningar. Oxynorm är den kortverkande formen som kan tas vid smärtgenombrott vid behov. Oxikodon tas upp bättre från mag- och tarmkanalen, varför man vid byte mellan peroralt morfin och oxikodon räknar med att oxikodon är ungefär dubbelt så starkt som morfin. Även oxikodon ges med försiktighet vid nedsatt njurfunktion, men risken för ackumulering är lägre jämfört med morfin. Vid postoperativ smärta och behov av stark smärtlindring rekommenderas oxykodon på grund av dess bättre biotillgänglighet jämfört med långverkande morfin och att det är mindre interindividuella skillnader i effekt, de flesta patienter får således postoperativt en bra smärtstillning av 5 10 mg x 2. Att beakta vid insättning och receptförskrivning är att det nu finns en snabbverkande tablett med produktnamnet Oxycodone och vid insättning/förskrivning skall denna ej förväxlas med depottablett Oxycodone. Norspan plåster (buprenorfin) är en opioidagonist som framför allt används vid långvarig benign smärta där svaga opioider ej fungerar och där Fentanyl plåster är för starkt, t.ex. vid osteoporotisk kotkompression. Ger stabil serumkoncentration som ev. motverkar missbruksrisk. Byts var 7:e dag. Fentanyl plåster (fentanyl) kan användas vid sväljningssvårigheter. Den ger en kontinuerlig smärtlindring och eventuellt något mindre illamående och förstoppning än morfin. Vid insättning kan smärtgenombrott förekomma och man måste då ge extradoser av snabbverkande morfinpreparat. Även vid denna behandlingsform bör trygghetsdos finnas eventuellt i supp- eller injektionsform om patienten ej kan ta tabletter. Resorberas sämre hos patienter med försämrad cirkulation. Fentanyl plåster kan användas i missbrukssyfte. Byts var 3:e dag. Använda plåster skall återlämnas till apoteket eftersom de innehåller läkemedelsrester. NSAID Långvarig godartad smärta Vid central sensitisering förekommer en störd smärtbodulering vilket är särskilt uttalad vid fibromyalgi. Vid detta tillstånd har tricykliska antidepressiva effekt på smärtan hos många patienter och det har måttligt starkt vetenskapligt stöd enligt SBU. Enligt erfarenhet kan patienten ha bäst nytta av att ta medicinen på kvällen/natten då den hos många patienter också kan ha gynnsam effekt på sömnen. Redan vid en låg dos 10 20 mg kan man uppnå god effekt men hos andra kan dosen behöva ökas upp ytterligare, men dåsighet och muntorrhet är en 6
vanligt förekommande biverkan som kan begränsa detta. Långsam dosökning är att föredra då effekten kan komma efter 1 2 veckor. Gikt Akutbehandling Pronaxen naproxen Förebyggande långtidsprofylax Allopurinol allopurinol Akut attack I första hand behandlas akut gikt med NSAID-preparat samt genom att avlasta angripen led tills besvären börjar avta, vanligen några dagar. Är det möjligt kan lokal injektion av glukokortikoider ha god effekt. Hos patienter där NSAID är kontraindicerat och det ej är möjligt att ge lokal injektion kortison kan korttidsbehandling med peroal kortisonbehandling ges. Kolkicin är ett annat alternativ och ges enligt instruktion. Instruktion om detta finns i Läkemedelsboken, se www.lakemedelsboken.se Vid nedsatt njurfunktion kan kolkicin även i låg dos ge allvarliga toxiska symtom och bör därför bara undantagsvis användas och då efter samråd med nefrolog/reumatolog. Även vid lever- gallsjukdom bör försiktighet iakttas med kolkicinbehandling. Prevention Allopurinol används som urinsyrasänkande medel vid upprepade giktanfall samt som profylax mot urinsyrastegring vid leukemier och andra maligna sjukdomar, framför allt i samband med radioterapi eller cytostatikabehandling. Behandlingen ska startas, först efter att anfallet avklingat med en låg dos 100 mg x 1 efter måltid med gradvis upptrappning för att förhindra försämring. Doser överstigande 300 mg bör delas över dagen. S-urat bör följas under behandlingen och S- urat-nivåer bör vara normala eller subnormala. Målet för behandling skall vara anfallsfrihet och låg s-urat. Allopurinol ska inte sättas ut vid akut giktattack. Rekommenderad maxdos Allopurinol 900 mg. Trappa upp Allopurinol så att S-urat normaliseras. Glukokortikoider För injektion Depo-Medrol (små leder) Depo-Medrol cum lidokain (periartikulärt) Lederspan 20 mg/ml, 1 ml = 20 mg (medelstora leder) Kenacort-T 40 mg/ml = 40 mg (större leder) metylprednisolon triamcinolon triamcinolon För systemiskt bruk Betapred Prednisolon betametason prednisolon Glukokortikoider för injektion För intrasynoviala injektioner används både Depo-Medrol och Lederspan. I stora leder (höft, knä, axel) Lederspan 1 ml = 20 mg I medelstora leder (armbåge, handled, fotled) Lederspan 0,5 1 ml = 10 20 mg alternativt Kenacort 0,25 0,5 ml = 10-20 mg. I små leder (finger-, tåleder) Depo-Medrol 0,1 0,25 ml = 4 10 mg Depo-Medrol används i första hand till muskelfästen och småleder med eller utan lidokain. 7
Glukokortikoider för systemiskt bruk Prednisolon användes vid tillstånd där antiinflammatorisk och immunosuppressiv verkan är önskvärd. Prednisolon anses lämpligare än Betapred för långtidsbehandling. Doseras på morgonen. Behandling under 1-2 veckor kan uteslutas tvärt. Vid långtidsbehandling: 1. Anpassa dosering till sjukdomsaktivitet 2. Ta hänsyn till riskfaktorer för biverkningar 3. Förebygga osteoporos. Se osteoporoskapitel. 4. Förebygga gastroduodenala biverkningar. Cancerrelaterad smärta Paracetamol Alvedon paracetamol NSAID Pronaxen Stark Opioid Morfin Meda Dolcontin Glukokortikoider Betapred Prednisolon Neurogen smärta Saroten Gabapentin naproxen morfin morfin betametason prednisolon amitriptylin gabapentin Smärtbehandling vid malign cancersjukdom All smärtbehandling måste grunda sig på en noggrann smärtanamnes och analys. Rör det sig om en nociceptiv somatisk eller visceral smärta? Finns en neuropatisk komponent? Hur ser smärtan ut över tid ihållande eller paroxysmal? Finns utlösande faktorer? Kan man finna en åtgärdbar orsak? Basen i farmakologisk smärtbehandling vid cancersjukdom är opioidpreparat. Ofta behöver man kombinera med preparat med annan verkningsmekanism tilläggsbehandling för optimal effekt och minimerande biverkningar. Vid otillräcklig smärtlindring eller oacceptabla biverkningar bör smärtläkare, anestesiolog eller palliativmedicinsk specialist tillfrågas. Opioidpreparat Svaga opioider rekommenderas som regel inte då de har jämförbara biverkningar med starka opioider och dessutom ett dostak finns. Förstahandspreparat är morfin p.g.a. priset och den goda dokumentationen. Det är visat att det går att börja med långverkande morfin (Dolcontin) utan föregående dostitrering med kortverkande medel. Lämpligt är då att börja med en låg dos 5 mg x 2 till äldre och 10 mg x 2 till övriga. Patienten får ta kortverkande morfintabletter vid behov och efter några dagar kan grunddosen justeras. 8
Vid opioidbehandlingens start drabbas många av illamående, behandlas med exempelvis Primperan, Prostafen eller Haldol vid behov. Förstoppning är en obligat biverkan och skall motverkas/förebyggas med cilaxoraldroppar och ev. makrogol regelbundet. För patienter som kan ta tabletter och har en fungerande mag- tarmkanal väljs depottablett Dolcontin och tablett Morfin vid behov. Behöver injektion väljas är subcutan tillförsel att föredra. Man kan vid parenteral tillförsel ge halva perorala dosen som injektion. Som ett andrahandspreparat kan oxikodon (OxyContin depottablett och Oxynorm snabbverkande tablett) användas. Preparatet är betydligt dyrare än Dolcontin och i stora studier har ingen säker skillnad jämfört med Dolcontin påvisats. Kliniskt verkar dock preparatet ha något bättre efekt på visceral smärta och något mindre sederande effekt. Tredjehandspreparat är Ketogan (tablett och injektion) och Ketobemidon APL (injektionsform). Det har sin plats vid nedsatt njurfunktion, men rekommenderas annars inte. Fentanylplåster är aktuellt att välja vid sväljningssvårigheter, dåligt fungerande tarm (kort tarm eller ileustillstånd) och om peroral opioidbehandling ger svår förstoppning trots förebyggande behandling med cilaxoral och makrogol. Det finns olika tillverkare av plåstren och olika plåster kan ha olika bra vidhäftning vid huden. Om en patient som står på fentanyl plåster får smärtgenombrott skall alltid en förstahandsåtgärd vara att kontrollera att plåstret sitter fast på huden! Vid höjning av fentanyldosen måste minst 3 dagar gå innan man kan utvärdera effekten av en doshöjning. Byte varannan dag har kommit att bli populärt men vanligen beror bristande effekt på för låg grunddos eller att smärtan inte är opioidkänslig fullt ut. Vid första applicering av plåster tar det minst 12 timmar till effekt och minst 24 timmar till full effekt vilket gör plåster olämpligt att påbörja vid instabil smärta och i livets slut. Plåstret måste kombineras med lämpligt kortverkande preparat för behandling av genombrottssmärta. Vilket preparat som väljs avgörs av om patienten kan ta något peroralt eller ej och hur snabbt tillslag som krävs. Finns förutsättningar för peroralt intag/upptag kan Morfin eller OxyNorm väljas. Om ej peroral tillförsel fungerar får injektion med morfin/hydromorfon eller ketobemidon sc användas (hydromorfon är 5 gånger starkare än morfin och används när större volymer än 1,5 ml = 15 mg morfin behöver ges). Två nya beredningsformer som kan vara aktuella efter dostitrering och i vana händer en tablett Abstral (munlöslig) eller nässpray Instanyl vilka båda innehåller fentanyl och har snabbt tillslag. Observera att alla opioider har förutsättningar att ge illamående, sedation och förstoppning där det senare alltid ska förebyggas från behandlingsstart! Andningsdepression är sällan ett problem om man vid start ligger hellre lågt än högt i underhållsdos. Dock kan det vara värt att tänka på att en åtgärd som snabbt minskar smärta t.ex. fixering av fraktur kan leda till att den opioiddos som patienten tidigare tålt plötsligt blir för hög. En opioidbiverkan som är dåligt känd är opioidinducerad hyperalgesi som innebär en opioidorsakad ökad smärta som kan bli till synes behandlingsresistent. Ofta har höga doser opioid använts mot en smärta som inte är helt opiodkänslig. Misstänks detta diskutera med palliativ specialist eller smärtläkare. Tilläggsbehandling Paracetamol kan ha sin plats i behandling av cancerrelaterad smärta även om patienten står på höga opioiddoser. Om patienten har stått på paracetamol innan opioid introducerades och haft effekt talar det för att det kan ha en fortsatt effekt. Utvärdera och omvärdera! Ibland har patienten nytta av paracetamol vid behov vid annan smärta än den direkt cancerrelaterade t.ex. huvudvärk eller tandvärk. Ibland har patienten stor nytta av regelbunden paracetamoltillförsel och det kan då vara rimligt att gå över till Alvedon tablett med modifierad frisättning 665 mg 1 2 x 3 för att minska antalet doseringstillfällen. Levermetastasering per se är inget hinder för paracetamol. Om leverfunktionen är bra. 9
NSAID/COX-hämmare Finns en inflammatorisk komponent i smärtan t.ex. vid smärtande skelettmetastaser, eller smärta från spänd leverkapsel har ofta dessa preparat mycket god effekt. Vanligen används Diklofenak. Dos 25 50 mg x 2 alternativt Pronaxen kan vara tillräcklig med möjlighet till en extrados vid behov. Tänk på risken för magbiverkningar och skydda gärna magen med Omeprazol dagligen. Om samtidig kortisonbehandling SKALL patienten stå på Omeprazol. Toradol (ketorolak) är en NSAID i injektionsform som kan administreras såväl sc som iv och im. Den har ett snabbt anslag och ofta kan effekten sitta i 8 12 timmar. Förutom att fungera på akut smärta kan den användas för att testa om en smärta svarar på NSAID för att då övergå till en underhållsbehandling med NSAID peroralt. Kortison Förutom andra positiva effekter som ökad aptit, uppiggande etc har kortison en tilläggseffekt på viss smärta. Såväl skelettsmärta, leversmärta, huvudvärk p.g.a. ökat intracraniellt tryck och visceral smärta från bukorgan svarar kortison som också har en plats vid i alla fall kortsiktig behandling av neuropatisk smärta. Beakta dock kortisonbiverkningarna där framför allt muskelsvaghet, skör hud och osteoporos är de biverkningar som på sikt kan ställa till det för patienten. Eftersträva alltid uttitrering till lägsta effektiva dos. Kortisoner kan ofta ses som en snabb hjälp mot smärta i avvaktan på att andra mer långsamverkande smärtstillande åtgärder/preparat har effekt. T.ex. strålning eller medel mot neuropatisk smärta. Betapred är det som används mest och peroral dos som nästan alltid är möjlig motsvarar samma dos i injektionsform. Bör tas i en dos på morgonen. Medel vid visceral smärta Smärta från kroppens hålorgan svarar inte sällan bara delvis på opioid. Kramp i gallgång och tarm kan lindras väl med Buscopan injektion. I akutbruk ges 20 mg sc och vid behov av behandling dygnet runt p.g.a. ickeoperabelt ileus kan det ges x 3 sc alternativt kontinuerligt med pump sc. Buscopan kan inte förskrivas med förmån men kan vara lämpligt att ha t.ex. på akutmottagningar och vissa vårdavdelningar. Har ingen sederande effekt, kan i högre doser ge hjärtklappning. Medel vid neuropatisk smärta Vid tumörväxt i ryggkotor och spinalkanal liksom vid plexusnära tumörer som vid gynekologisk cancer, rektalcancer, bröstcancer och lungcancer är ett inslag av neuropatisk smärta vanligt. Ibland kan patienten ange att det finns två olika sorters smärta, nociceptiv och neuropatisk, vilka ofta beskrivs olika i sin karaktär. Om patienten trots ökade doser opioid inte blir smärtfri är det också ofta en vink om att det finns en annan smärtmekanism. Som regel krävs en tids behandling innan effekt ses. Aktuella preparat som har visats mer evidence mot neuropatisk smärta är: Antidepressiva läkemedel Saroten (amitryptil) 10 mg till natten med successiv dosökning upp Cymbalta (duloxetin) 30 mg en gång dagligen (högst dos 120 mg dagligen) Venlafaxin 37,5 75 mg en gång dagligen (högst dos 150 mg dagligen) Antiepileptiska läkemedel Gabapentin i 3 dos successiv upptrappning (högst dos 3600 mg/dygn)* Pregabalin (Lyrica) i 2 dos successiv upptrappning (högst dos 600 mg/dag) *Tänk på att äldre behöver en långsammare upptrappning än som står i FASS, ex 100 mg t n och sedan en försiktig ökning var 3:e dag. START LOW GO SLOW! 10
Rekommenderar vidare läsning: Läkemedelsboken 2011-2012 Läkemedelsverket: Smärtbehandling vid vård i livets slut dec 2010. Barn och smärta Precis som hos vuxna gäller att smärta hos barn skall utredas och värderas avseende typ av smärta och eventuellt bakomliggande orsak. Akut smärta skall behandlas med i första hand paracetamol och NSAID. NSAID kan användas från 6 månaders ålder. Vid svåra akuta smärtor kan morfinpreparat läggas till. Framför allt används vanligt morfin, vilket finns både som tablett, injektion och oral lösning men även oxycodone, som finns tillgängligt i samma beredningsformer, kan användas. Vid injektion ges dosen 0,05 0,1 mg morfin/oxykodon per kg. Man ska börja med den lägre dosen. Kodein ska ej användas till barn på grund av risken för andningsdepression. Tramadol har heller ingen plats vid behandling av akut nociceptiv smärta. Vid behandling med opioider till barn (vilket i första hand brukar ske inom slutenvården) bör man beakta och behandla de vanligaste biverkningarna, illamående och förstoppning med exempelvis ondansetron och forlax. Lokalbedövningsmedel i plåsterform ex EMLA kan med fördel användas vid smärta i samband med stick, till exempel blodprovstagning. EMLA-plåstret kan sitta upp till 4 timmar på barn över 1 års ålder. Ju längre tid plåstret sitter desto längre ned i hudlagren fås anestesi. Lokalbedövningsmedlet har lågt ph och svider vid injektion. De bör därför buffras med Natriumbikarbonat innan de används. Till 10 ml Carbocain eller Xylocain (oavsett styrka/adrenalintillsats) används 2 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml. Vid behov av tvätt av smutsiga skrubbsår kan man lägga en våt kompress med blandningen och låta den verka 15 min, detta ger god smärtlindring av sårsmärtan. Långvarig godartad smärta hos barn är i övrigt ett relativt vanligt problem som är svårbehandlat. Det är viktigt att den basala utredningen och inte minst den kliniska undersökningen är grundlig så att oro hos barn och föräldrar över att något missats kan dämpas. Ofta finns bidragande/bakomliggande psykosociala orsaker. Behandlingen bör i första hand vara icke farmakologisk. Sjukgymnastik/fysisk aktivitet anpassad efter barnets ålder kan vara ett bra alternativ och det är viktigt att stödja barnet i detta och uppmuntra till fysisk aktivitet. Ibland kan kurators- eller psykologkontakt komma i fråga. Det finns en äldre men bra artikel i Läkartidningen angående detta, nr 10 2008, vol 105, s 720-722. http://www.lakartidningen.se/oldwebarticlepdf/8/8937/lkt0810s720_722.pdf Barnkliniken har vidare ett PM för smärtbehandling till barn som återfinnes på intranätet vård/pm/barnområde smärta och premedicinering. Läkemedelsverket har också gjort en genomgång av hur smärta hos barn i samband med olika procedurer skall hanteras, länk till denna text: https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och sjukvard/behandlingsrekommendationer/behandling_av_barn_i_samband_med_smartsamma_p rocedurer_i_halso_och_sjukvard_kunskapsdokumen.pdf 11
Diabetes, Endokrinologi och Hematologi Författare terapigrupp Dorota de Laval, överläkare Medicinkliniken Karlskrona Anna-Karin Cullin, ST-läkare Hälsohuset Karlskrona Dan Vest, överläkare Ortopedkliniken Karlskrona Björn Strömdahl, överläkare Medicinkliniken Karlskrona Ulla Aghede, diabetessköterska vårdcentralen Brunnsgården Annica Ringsö, diabetessköterska vårdcentralen Brunnsgården Paul Johannesson, bitr avd chef Medicinkliniken Karlskrona Lena Olsson, apotekare Läkemedelssektionen Diabetes Tabletter Metformin metformin Mindiab glipzid Novonorm repaglinid Tilläggsbehandling se nedan Insulin Måltidsinsulin Humalog NovoRapid Apidra Medellångverkande Humulin NPH Insulatard Isuman basal Kombinationsinsuliner Humalog Mix 25, 50 NovoMix 30 Insuman Comb 25 insulin lispro insulin aspart glulisininsulin humant insulin NPH humant insulin NPH humant insulin NPH insulin lispro/lispro protamin insulin aspart/aspart protamin insulin human (isophan)/insulin human (lösligt) Långverkande Levemir insulin detemir Lantus insulin glargin Tresiba insulin degludek För dessa rekommenderade, samt övriga läkemedel vid diabetesbehandling, se nedan Endokrinologi Glukokortikoider systemisk behandling Betapred betametason Prednisolon prednisolon 12
Hypotyreos Levaxin Osteoporos Alendronat veckotablett Kalcipos D Kalcipos D forte Aclasta inf Prolia inj levotyroxin alendonsyra kalciumkarbonat/vit D3 zoledronsyra denosumab Behandlingsmål att förebygga diabeteskomplikationer Nationella riktlinjer för diabetes. Diabetes orsakar höga samhällskostnader, vilket framför allt beror på de komplikationer som är förknippade med sjukdomen, så som nervskador, njurskador, förändringar i ögonbotten och hjärt- kärlsjukdomar. Risken för mikrovaskulära händelser korrelerar till HbA1c-nivån. Dessa förändringar kan påverka synen, ge njurskador som leder till behov av dialys eller njurtransplantation samt nervskador som bland annat kan leda till svårläkta fotsår, som i värsta hand kan leda till amputation. Ådeförkalkning i stora kärl (makrovaskulära komplikationer) leder till fördubblad risk för stroke, hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen. Andra faktorer som påverkar risken för hjärtkärlsjukdomar är högt blodtryck, blodfettsrubbningar (högt kolesterol) och rökning. Stora variationer i p-glukos samt upprepade hypoglykemiepisoder ökar risken för potentiellt farliga hjärtrytmrubbningar. En långsiktig god kontroll av blodglukos, blodtryck och blodfetter samt rökstopp minskar påtagligt risken för diabeteskomplikationer. För att i möjligaste mån hålla patienten fri från diabetessymtom med bibehållen livskvalitet bör patienten ha goda kunskaper om sin sjukdom, dess kontroll och behandling. Riktvärden för behandlingsmål Blodtryck <140/85 mm Hg Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Lägre blodtrycksmål kan övervägas för unga patienter och för patienter med förhöjd albuminutsöndring i urinen. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med diabetes och högt blodtryck behandling med blodtryckssänkande läkemedel (prioritet 1). LDL <2,5 mmol/l Hellre än att ange riktvärden för behandlingsmål när det gäller LDL-kolesterol bör hälso- och sjukvårdens mål vara att statinbehandla flertalet patienter med diabetes med hög eller mycket hög risk. Målet med läkemedelsbehandlingen bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta och risk. Mätning av LDL-kolesterol blir i första hand ett underlag för dialog med patienten om 13
behandlingsföljsamhet. För enstaka patienter med mycket hög risk kan ett riktvärde för LDLkolesterol på mindre än 2,5 mmol/l användas. 5-års risk för kardiovaskulär sjukdom vid diabetes kan beräknas via Nationella Diabetesregistret https://www.ndr.nu/#/risk Läkemedelsbehandling för att förebygga aterosklerotisk hjärt- kärlsjukdom Risknivå Behandlingsmodell Rekommenderat preparat och dos Måttlig 2-8 % Ändrade levnadsvanor eller standardiserad statinbehandling Simvastatin 20 40 mg Atorvastatin 10 20 mg Hög 8 20 % Standardiserad statinbehandling Simvastatin 20 40 mg Atorvastatin 10-20 mg Mycket hög 20 % Intensiv statinbehandling Atorvastatin 40 80 mg Rosuvastatin 20 40 mg Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärtkärlsjukdom intensiv behandling med statiner (prioritet 1) erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom standardiserad behandling med statiner (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom standardiserad behandling med statiner (prioritet 5). HbA1c <52 mmol/mol Behandlingsbeslutet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nyttan och eventuella risker med behandlingen. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt- kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära värden för personer utan diabetes (44-48 mmol/l). En mer intensiv behandling lämpar sig för personer som har förmågan att ta till sig kunskaper för att uppnå en god glukoskontroll. Frekvent allvarlig hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer inklusive hjärtkärlsjukdom, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd på grund av sjukdom eller hög ålder kan vara motiv för en högre nivå (60-70 mmol/l). Ett övre riktvärde för HbA1c kan vara 70 mmol/mol eftersom värdet omkring och över denna nivå kraftigt ökar risken för diabeteskomplikationer. Dessa personer kan ha särskilda behov och behöva extra stöd i form av tätare besök hos diabetessjuksköterskor och läkare, eller vid behov hos andra yrkesgrupper inom diabetesteamet. Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda intensivbehandling till personer med typ 1-diabetes för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, försämrad livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt (prioritet 1) erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom (prioritet 1) Hälso- och sjukvården kan 14
erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom (prioritet 6). Behandlingsstrategi diabetes typ 2 (Landstinget Blekinge) Diabetes diagnos livstilförändringar metformin tidigt efter diagnos Symtomgivande hyperglykemi insulin NPH+bolus alt. mixinsulin x2 +metformin Dubbelterapi -metformin +SU/NovoNorm(medelålder) + insulin NPH t.n.(ung/äldre ) Risk för hypoglykemi-metformin +DPP4-hämmare(normal vikt ) +GLP-1-analog (obesitas) + SGLT-2 hämmare (CVD) Om nattlig hypoglykemi byt NPH till Levemir/Lantus Metformin Trippelterapi metformin +SU/NovoNorm +insulin NPH tn/dpp-4- hämmare/glp-1- analoger/sglt-2 hämmare +insulin basal +måltidsinsulin alt. GLP-1- analoger metformin +DPP4-hämmare +insulin NPH/SGLT-2- hämmare metformin+glp-1- analoger+insulin tn 15
1. Metformin är förstahandsalternativet, förutsatt att det inte föreligger några kontraindikationer. Bör sättas in tidigt i förloppet, åtminstone om HbA1c >52 mmol/mol. Optimal dos av metformin anges till 2 gram per dag. 2. Alternativ monoterapi till metformin: SU/repaglinid (NovoNorm)/Insulin/DPP-4- hämmare/akarbos (Glucobay) 3. Om HbA1c-målet inte uppnås med livsstilsförändring + monoterapi ska dubbelterapi erbjudas. 4. I normalfallet för medelålders individer bör metformin kombineras med sulfonureider (SU) eller repaglinid (NovoNorm) alt med insulin NPH till natten (vid nattliga hypoglykemier Levemir/Lantus). 5. För gruppen där det är extra viktigt att undvika hypoglykemier kan DPP4-hämmare prövas som tillägg till metformin. Effekten utvärderas efter 6 månader och då bör HbA1c ha förbättrats minst 5 mmol/ml. I annat fall bör preparatet sättas ut. Annat alternativ kan vara GLP-1-analoger eller SGLT-2-hämmare. 6. För kraftigt överviktiga kombination med GLP1-analoger är bättre alternativ. Effekten utvärderas efter 6 månader och då bör HbA1c ha förbättrats minst 10 mmol/mol och vikten sjunkit med >3 %. I annat fall bör preparatet sättas ut. Även för den gruppen kan SGLT-2-hämmare som tillägg till metformin prövas. 7. Vid svikt på dubbelterapi rekommenderas trippelterapi Utan insulin: - Metformin + SU/NovoNorm + DPP-4-hämmare/GLP1-analoger/SGLT-2- hämmare - Metformin + DPP-4-hämmare + SGLT-2-hämmare Med insulin: - Metformin + insulin basal + DPP-4-hämmare/SGLT-2-hämmare/GLP-1-analoger - Metformin + mixinsulin x 2 - Metformin + basal insulin + måltidsinsulin alternativt GLP-1-analoger 8. Om symtomgivande hyperglykemi full insulinregim (basal/bolus eller mixinsulin x 2-3). Parallellt med detta titreras metformin upp. Vid uppnådd fulldos metformin kan ofta insulindosen reduceras och ibland seponeras. Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer (prio 1) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prio 3) erbjuda personer med t.2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi (prio4) erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller SU som tillägg till metformin (prio 4) Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tilllägg till metformin (prio 6) erbjuda personer med t yp2-diabetes DPP-4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till metformin (prio 7) Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med t yp2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prio9) erbjuda pers. med t.2-diabetes pioglitazon som monoterapi el. som tillägg till metformin (prio 10) erbjuda personer med typ 2-diabetes SGLT-2-hämmare som tilllägg till metformin (prio 10) 16
Icke farmakologisk behandling Då övriga påverbara riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom som skall tas i eaktande är rökstopp av central betydelse. Ytterligare en hörnsten i behandlingen av diabetes utgörs av rätt kost. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18471/2011-11-7.pdf Tillsammans torde en bättre kosthållning i kombination med ökad fysisk aktivitet leda till viktminskning, vilket i sig har gynnsam effekt på blodsocker, lipider och blodtryck. Regelbunden fysisk aktivitet har tydliga samband med minskad risk för hjärt- kärlsjukdom, typ 2-diabetes och övervikt. (FaR ) Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med diabetes som röker stöd till rökstopp (prioritet 1) erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 2-diabetes (prioritet 1) erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 1-diabetes (prioritet 3) Farmakologisk behandling Inför farmakologisk behandling med antidiabetika, bör man identifiera om patientens huvudproblem framför allt är bristande insulinsekretion eller otillräckliga insulinsekretion orsakad av en förhöjd perifer insulinresistens. Överviktiga och feta patienter har som regel en diabetes som i första hand domineras av insulinresistens. Lämplig behandlingsstart är med läkemedel som åstadkommer ökat perifert glukosupptag. Normalviktiga patienters sjukdom domineras vanligen av bristande insulinsekretion. Peroral antidiabetika Det finns idag flera olika typer av perorala antidiabetika: biguanider, sulfonureider, alfaglukosidashämmare, tiazolidindioner, meglitinider, DPP-4 hämmare och SGLT-2 hämmare Biguanider/Metformin (prio 1) Metformin är ett väldokumenterat och kostnadseffektivt läkemedel och är förstahandsval vid all behandling av diabetes typ 2 om inte kontraindikationer föreligger. Biguanider sänker b-glukos framför allt genom minskad glukosnybildning i levern och ökat perifert glukosupptag. Behandlingen leder inte till vare sig hypoglykemier eller viktuppgång. Effekten är dosberoende och dosen begränsas ofta av gastrointestinala biverkningar i form av gaser och orolig mage. Dessa kan undvikas eller mildras om man vid insättning börjar med låg dos och ökar successivt. Metformin har i långtidsstudier visat signifikant effekt på diabetesrelaterad död och totalmortalitet (UKPDS). Då metformin utsöndras via njurarna, kan dosen behöva justeras om patientens njurfunktion sviktar. Det är därför viktigt att njurfunktionen följs regelbundet. Vid GFR mindre än eller lika med 60 ml/min skall dosen halveras. Vid GFR 45 30 ml/min reduceras till 500 mg x 2 och utsättning vid GFR 30 ml. På grund av ökad risk för kobalaminbrist vid behandling med metformin bör kobalaminstatus evalueras vartannat till vart tredje år. Metformin kan ge upphov till laktatcidos Tillstånd med ökad laktatproduktion såsom grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens med acidosbenägenhet och grav perifer ischemi, samt leverinsufficiens, akut alkoholintoxikation, alkoholism utgör kontraindikation för behandling. 17
Vid svåra akuta sjukdomstillstånd t.ex. sepsis, hjärtinfarkt m.fl. samt vid tillstånd med vätskeförlust såsom gastroenteriter bör metformin sättas ut. Det synes vara av stor vikt att såväl metformin som läkemedel som blockerar renin-angiotensin-systemet (ACE-hämmare, ARB), diuretika samt NSAID sätts ut vid tillstånd som vätskeförlust som t.ex. gastroenterit och inte sätts in igen förrän vätskebalansen återställts. Av samma skäl bör metformin inte användas hos äldre om problem med vätskeintaget föreligger. Observera också gällande föreskrifter avseende röntgenundersökningar med joderade kontrastlösningar. Patienten bör förses med Metformin-kort (best nr LTB131680). Sulfonureider (prio 4) Glipizid (Mindiab), glimepirid (Amaryl) Samtliga SU stimulerar den egna insulinfrisättningen. För effekt måste dock en tillräckligt stor fungerande betacelssmassa finnas kvar. Den maximala dosen glukossänkande effekten inträder vid relativt låga doser medan högre doser kan leda till biverkningar utan bättre effekt. Sulfonylureapreparat metaboliseras i levern och utsöndras huvudsakligen via njurarna. Sulfonureiderna kan ges som enda behandling till patienter med tillräcklig endogen insulinproduktion. Effektmässigt ger SU samma HbA1c-sänkning som metformin. Behandlingen startas med lägsta möjliga dos. Maximal effekt uppnås redan vid låga doser. Läkemedlet skall tas ½ timme före måltid och hela dosen kan ges en gång per dag. Behandlingen kan ge upphov till allvarliga hypoglykemier, framför allt vid samtidigt dåligt matintag, annan sjukdom, njursvikt, leversjukdom, kardiovaskulär sjukdom samt vid läkemedelsinteraktioner. Viktuppgång är vanligt vid behandling med SU. SU är kontraindicerat vid allvarlig lever och njursjukdom, men glimepirid och glipizid kan användas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Meglitinider (prio 4) Repaglinid (Novonorm) stimulerar insulinfrisättningen på ett likartat sätt som SU-preparaten. Tillslaget är snabbt och effekten på insulinfrisättningen är kortvarig. Repaglinid ska tas i anslutning till huvudmålen. Måltidsordningen kan varieras, ingen måltid ingen tablett. Effekt på postprandiella sockervärden är bättre än för SU-preparat. På HbA1c är effekten jämförbar. Repaglinid kan vara ett alternativ vid SU-inducerad hypoglykemi. Det metaboliseras i levern och kan ges vid måttlig njurinsufficiens. Viktuppgång är vanligt. Det är inte meningsfullt att byta från SU till repaglinid vid otillräcklig effekt. Tiazolidindioner Pioglitazon (Actos) Tiazolidindioner/Glitazoner rekommenderas inte på grund av flera besvärande biverkningar. Alfa-glukosidashämmare (prio 9) Akarbos (Glucobay) hämmar spjälkningen av disackarider i tarmen och skall alltid tas till måltid. Preparatet hämmar den postprandiella glukosstegringen medan fasteglukos inte påverkas. Biverkningar är vanliga (gasspänningar) vilket begränsar användningen. De kan dock minskas genom mycket försiktig initial dosering, långsam upptitrering och genom att undvika snabba kolhydrater. Går att kombinera med all annan diabetesbehandling inklusive metformin. Det finns studier som visar att behandling med akarbos minskar risken för allvarliga hjärtkärlhändelser hos individer med nedsatt glukostolerans. Läkemedel med inkretin effekt Inkretiner är hormon som frisätts i tarmen vid måltid. Den ur farmakologisk synpunkt viktigaste inkretinen är GLP-1 (glukagonlike preptide-1). Inkretineffekterna är beroende av aktuell 18
blodsockernivå och effekten är mer uttalad vid högre blodsockervärden. Utöver effekt på insulinfrisättning och glukagonhämning bidrar GLP-1 också till ökad mättnadskänsla och till fördröjd magsäckstömning. GLP-1 bryts ner av enzymet DPP-4 (dipeptidylpeptidas-4). För att ökad inkretinnivåerna kan man antingen tillföra en substans som aktiverar GLP-1 receptorn eller en substans som hämmar DPP-4. Risken för hypoglykemi är liten eftersom effekten avtar ju närmare normoglykemi man kommer. GLP-1 stimulerar inte insulinfrisättning vid normala P-glukosnivåer. Effekt avseende bl.a HbA1c och viktreduktion är större för GLP-1-receptorstimulerare än för DPP-4-hämmare. Det saknas långtidsdata avseende såväl effekt som säkerhet för hela preparatgruppen och priset är förhållandevis högt. Det finns dock patienter som sannolikt har god nytta av dessa läkemedel och därför bör erbjudas den möjligheten. DPP-4 hämmare (prio 8) Sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus), saxagliptin (Onglyza) och linagliptin (Trajenta) är DPP- 4-hämmare som ges i tablettform och resulterar i att effekten av endogent GLP-1 förlängs. DPP- 4-hämmare är viktneutrala. Det finns signaler om ökad risk för nasofaryngiter. Alla är godkända som monoterapi eller i kombinationsbehandling med insulin och andra perorala glukossänkande mediciner. Trajenta metaboliseras via lever och kan användas vid njursvikt utan dosreduktion. För övriga DPP-4-hämmare dosen vid njursvikt ska reduceras. Effekten ska utvärderas efter 6 månader. Om HbA1c inte minskat med minst 5 mmol/ml sätts behandlingen ut och annat alternativ övervägs. GLP-1 analoger (prio 7) På den svenska marknaden finns idag Byetta, Bydureon (exenatid), Victoza (liraglutid), Lyxumia (lixisenatid) och Trulicity (dulaglutid). Byetta och Lyxumia är kortverkande och har största effekt på postprandiell glukosstegring. Byetta ges som subuctan injektion två gånger/dygn medan Victoza och yxumia doseras 1 gång/dygn. Bydureon och Trulicity ges en gång/vecka. Illamående kan förekomma, speciellt i början av behandlingen. Andra biverkningar är kräkningar, diarré och yrsel. För att förebygga biverkningar kan patienten rådas att äta mindre portioner och oftare. I systematiska översikter av studier har man sett viktnedgång på 2-4 kg vid behandling med GLP- 1 analoger. Metformin skall kvarstå som basbehandling. Vid otillräcklig metabol kontroll kan basinsulin läggas till. En annan möjlig kombination är SU. Effekten skall utvärderas efter 6 månader. Om HbA1c inte minskat med minst 10 mmol/ml och vikten reducerats med minst 3 % sätts behandlingen ut och annat alternativ övervägs. På marknaden finns dessutom en fast kombination insulin + GLP-1analog Xultrophy (insulin Tresiba + Victoza). Administreras i dossteg (ex 16 dossteg motsvarar 16 E insulin degludec + 0,6 mg Victoza) som tillägg till metformin. SGLT2-hämmare (prio 10) SGLT2-hämmare Forxiga (dapagliflozin), Jardiance (empagliflozin) och Invokana (kanagliflozin) är en relativt ny grupp av glukossänkande mediciner. SGLT2 är den viktigaste transportören ansvarig för återabsorption av glukos från den glomerulära filtrationen tillbaka till blodet. Trots förekomsten av hyperglykemi vid typ 2-diabetes fortsätter återabsorptionen av filtrerad glukos. SGLT2-hämmare förbättrar plasmaglukosnivåerna både vid fasta och postprandiellt genom att minska återabsorptionen av glukos i njurarna, vilket leder till utsöndring av glukos via urinen. 19
Genitala svampinfektioner och urinvägsinfektion är vanliga bieffekter av behandling med SGLT2-hämmare. De kan öka den diuretiska effekten av tiazid och loopdiuretika och öka risken för dehydrering och hypotoni. Rekommenderas inte för patienter med måttligt till svårt nedsatt njurfunktion (GFR<60 ml/min). Nyligen publicerades EMPA-REG studie (över 7000 hjärt- kärlsjuka diabetiker typ 2) som visade över 30 % relativ riskreduktion på kardiovaskulära händelser och all dödlighet hos patienter som var behandlade med Jardiance som tillägg till standardbehandling. 20
Klass Preparat Verkan Fördel Nackdel Kostnad Biguanider Metformin leverns glukosproduktion perifert glukosupptag Lång erfarenhet ej viktökning ej hypoglykemi GI-biverkningar Laktacidos (sällan) B-12 brist 1,40 kr/d CVD (UKPDS) Många kontraindikationer Sulfonureider Mindiab insulin sekretion Lång erfarenhet Viktökning 1,0-1,20 (SU) Amaryl mikrovaskulär risk(ukpds) hypoglykemi kr/d Meglitinid NovoNorm insulin sekretion postprandiell glukos flexibel dosering Glitazon Actos insulinkänsl ej hypoglykemi HDL, TG CVD (PROactive) Hypoglykemi Viktökning Flerdosregim vikt Ödem, hjärtsvikt frakturer 1,20 kr/d 4 kr/d DPP-4- hämmare Januvia Onglyza insulinsekretion glukagonsekr ej hypoglykemi viktneutral 12-13 kr/d Galvus Trajenta SGLT-2- hämmare Forxiga Jardiance Invokana glukosuri glukos återabsorption i njurar ej hypoglykemi vikt BT CVD/dödlighet (EMPA-REG) UVI,svamp LDL GFR(lindrig, övergående) diures 14-16 kr/d Akarbos Glucobay fördröjd absorption av sackarider i tarmen Ej hypoglykemi postprandiell glukos CVD?(STOP- NIDDM) Litten effekt GI-biverk flerdosregim 6 kr/d GLP-1- analoger Bayetta/Bydureon Victoza Lyxumia Trulicity insulinsekretion glukagonsekr mättnad Ej hypoglykemi vikt postprandiell glukos GI-biverk hjärtfrekvens injektion Kortverka nde 22-33 kr/d Långverk ande 35-42 kr/d 21
Kombinationspreparat Metformin + Januvia = Janumet Metformin + Galvus = Eucreas Metformin + Trajenta = Jentadueto Metformin + Onglyza = Komboglyze Metformin + Forxiga = Xigduo Insulinbehandling vid typ 2 diabetes Typ 2 diabetes är en progressiv sjukdom, vilket innebär att behandlingen för att uppnå glukoskontroll successivt måste förstärkas. 10 år efter insjuknande har nära hälften av patienterna insulinbehandling. Flera typer av behandlingar kan vara aktuella. Vanligast är en kombination av tablettbehandling och medellångverkande basinsulin (NPH-insulin) före sänggåendet. Långverkande insulinanaloger kan användas när patienten har problem med nattlig hypoglykemi eller av hemsjukvården för att minska antalet hembesök för att ge insulin. Injektioner med tvåfasinsulin (en fast kombination av snabbverkande måltidsinsulin och medellångverkande insulin) används också ofta, antingen enbart, eller i kombination med tabletter. Vissa patienter använder kortverkande måltidsinsulin i kombination med basinsulin som vid typ 1-diabetes. Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin (med eller utan NPH-insulin) till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 3) erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes, om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier (prioritet 3). Hälso- och sjukvården kan erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll där insulin glargin som basinsulin ger upprepade nattliga hypoglykemier (prioritet 8). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 9) erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 10). Insulin och insulinanaloger Snabbverkande insulinanaloger (prio 3)/Apidra, Humalog, Novorapid Snabbverkande humaninsulin (Actrapid) har så gott som helt ersatts av de snabbverkande analogerna. Fördelen är att de kan tas direkt i anslutning till måltid, under måltid eller efter måltid. Durationen är kortare för de snabbverkande analogerna, vilket gör att risken för hypoglykemi och behovet av mellanmål mellan huvudmålen är mindre. I praktiken används nu Actrapid vid iv behandling och gastropares. Vid stora måltidsdoser kan Humalog 200 E/ml erbjudas. Medellångverkande NPH-insulin (prio 3)/Insulatard, Humulin NPH, Insuman NPH-insuliner är suspensioner av ett protein (Neutral Protamin Hagedorn) och humaninsulin. Insulinet binds reversibelt till protaminet och frisätts långsamt efter injektion. Effekt inträder efter 1 3 timmar, är maximal efter 4-6 timmar och upphör efter 16 24 timmar. Durationen beror på dosen högre dos ger längre duration. Insulinbehandling av typ 2 diabetiker bör alltid inledas med medellångverkande insulin alternativt kombinationsinsulin för att åstadkomma bästa behandling till lägsta möjliga läkemedelskostnad. Risk för nattliga hypoglykemier. 22