Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version [10541] [su/med] [2014-08-20] [2] Innehållsansvarig: Johanna Räntfors, Överläkare, Läkare barnkirurgi (johra) Godkänd av: Kate Abrahamsson, Verksamhetschef, Läkare barnkirurgi (katab2) Denna rutin gäller för: Verksamhet Akutsjukvård och Barnkirurgi Denna rutin gäller för Denna rutin gäller för verksamhetsområde Akutsjukvård. PM Sårskador handläggning 1. Hemostas 2. Undersökning 3. Smärtlindring 4. Rengörning 5. Exploration 6. Revision 7. Förslutning 8. Omläggning 9. Infektionsprofylax 10. Uppföljning PM Sårskador handläggning 1. Hemostas Kompression och högläge stoppar de flesta blödningar. Vid större arteriell kärlskada kan ligering behövas. Undvik att sätta peang blint - risk för vävnadsskada. 2. Undersökning Viktigt med uppgift om uppkomstmekanism och tidpunkt för skadan. Inspektera såret (lokalisation, dimensioner, grad av kontamination), men rör så lite som möjligt innan smärtlindring. Funktionstesta (distalstatus). Fråga om stelkrampsvaccination och allergi mot lokalanestesimedel. 3. Smärtlindring Vid infiltrationsanestesi: Berätta lugnt och förklarande vad du tänker göra. Premedicinering med paracetamol (1 h före), Xylocain-gel 2% (15 min före) och Midazolam (15 min före) kan behövas. Lokalbedövningsmedlet kan spädas med natriumbikarbonat för att minska lokal sveda. Använd nervblockad om möjligt (finger, tå). Infiltrera via sårkanten istället för huden. Vid stor stickrädsla och uppkommen panik hos barnet, kan man tvingas avbryta försöket och planera för sårrevision i narkos istället. Vid skrapsår har man god smärtlindrande effekt av Xylocain-gel 2%. 4. Rengöring Efter bedövning: Torka med gasvävskompresser av bomull för att lättare få bort smuts. Spola och skölj med kranvatten, ex med sårspruta. Vid behov för att få rent använd tvål och vatten. Det är viktigt att få bort all synlig smuts vid sår i ansiktet för att unvika tatuering. Efter smärtlindring behövs inte sällan sax och pincett för att få helt rent, fr.a ett sår som skall Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 8)
sutureras. Det kan kräva narkos vid stora sår eller om det är smärtsamt att få rent vaket. Får man inte bort all smuts på ett skrapsår kan man sätta på Duoderm standard. (Se punkt 8 omläggning.) 5. Exploration Undersök sårets djup och utbredning. Ta bort kvarvarande främmande kroppar. Identifiera ev skador på djupare strukturer (kärl, senor, nerver). Kan kräva narkos vid stora sår. 6. Revision Indikation: Avlägsna alltför kontaminerad eller död vävnad (svårbedömt på barn, var återhållsam). Trimma oregelbundenheter i sårkanterna och förbättra sårets konfiguration. 7. Förslutning Primärförslutning bör ske inom 24 tim för okomplicerade, rengjorda, icke-devitaliserade sår på barn (kan variera från 3 tim för ett förorenat sår på foten till 72 tim för en ren laceration på ögonlocket, se regionala aspekter) Sekundär läkning lämpligt för abscesser, ulcerationer, skrubbsår eller små kosmetiskt obetydliga bitsår, för vilka det kosmetiska resultatet ofta blir sämre av suturering. Fördröjd suturering utförs mycket sällan hos barn. Förslag till suturmaterial och tid till suturtagning (anpassas till barnets ålder/ hudtjocklek): Lokalisation Material Sutturtagning Skalp 4,0 Ethilon 10-14 dgr Ansikte 5,0-6,0 Ethilon 5-7 dgr Öra 5,0 Vicryl Rapid Tills faller av Munslemhinna 5,0 Vicryl Tills faller av Läpp 5,0 Vicryl Rapid Tills faller av Bål ventralt 4,0 Ethlion 8-10 dgr Bål dorsalt 4,0 Ethilon 8-10 dgr Hand 5,0 Ethilon 8-10 dgr Finger 5,0 Vicryl rapid Tills faller av Fot 4,0 Ethlion 12-14 dgr Scrotum 5,0 Vicryl el Monocryl Tills faller av Förstärk alltid suturer med tejp. Addera 2-3 dagar vid sår på extensionsytor över leder. 8. Omläggning (öppna sår) Fuktig sårläkning eftersträvas. Ocklusiva förband (tex Tegaderm) på alla sår som ej vätskar. Går bra att duscha, men ej bada (ocklusiva förband). Skall sitta till suturtagning. Ej plastpåse över bandage extremitet vid dusch! Vid vätskning, byte när förbandet är genomfuktigt. Informera om ärrvård (tejpning, skydda mot sol och kyla så länge ärret är rött) och att söka åter vid infektionstecken (tilltagande smärta, purulent/blodig vätska, rodnad, svullnad, oklar feber). Vid djup sårhåla: Metod 1 (bäst vid väl bedövat eller sövt barn): Fyll sårhålan med tillklippt Aquacel (+ mist 1 cm utanför sårkanterna) och täck med Tegaderm. Förbandsbyte 2 ggr i veckan till att börja med. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 8)
Metod 2 (bäst vid sämre bedövat, vaket barn): Applicera zinksalva eller Cavilon No Sting runt sårhålan för att skydda frisk hud. Fyll därefter sårhålan med Intra Sår gel. Täck med Allevyn-förband och fixera med elastisk binda. Förbandsbyte efter 2-3 dgr. Vid evulsio: Mepitel one alternativt Mepitex, kompresser och elastiskbinda. Förbandsbyte 7 dagar. Vid skrubsår: Rent skrubbsår smörjes med vaselin. Duschas dagligen med insmörjning Vaselin/mjukgörande kräm efter. Vid kvarvarande sten och grus, rengör efter smärtlindring med Xylocain-gel 2% och efter rengörning; lägg på Duoderm-platta Standard (tjock) täckande minst 1 cm utanför sårkanterna + kompresser + elastisk binda runt. Förbandsbyte inom 48 tim. Sten/grus sugs upp i Duoderm-plattan. Kan sedan upprepas om inte allt grus är borta. 9. Infektionsprofylax Antibiotikaprofylax behövs vanligtvis ej, med undantag för: - Kraftig förorening - Djup sårhåla - Ben-, led-, sen- eller broskengagemang - Öppen fraktur - Amputation - Människo- och djurbett, ffa på extremiteter - Mekanisk hjärtklaff eller ortopediska implantat Aktuellt preparatval (Kontakta infektionsjour vid tveksamhet): Sårskador: Människobett: Hundbett: Kattbett: Pc-allergi: Heracillin el. Cefadroxil Spektramox Spektramox Kåvepenin el. Spektramox Dalacin el.ciproxin (vid pc-allergi) Tetanusprofylax Indikationen är sårskador kontaminerade med smuts eller jord samt djur- och människobett. Barn som vaccinerats på BVC och i skolhälsovården har ett fullgott skydd. Om uppgifterna är vaga bör patienten betraktas som ovaccinerad. Vg se nedanstående artiklar för mer info: Tetanusprofylax (www.praktiskmedicin.se) för handläggning vid ofullständig vaccination. Vaccination av barn (www.internetmedicin.se) för vaccinationsprogram för olika årskullar. Boosterdos av tetanusvaccin är inj. Boosterix 0,5ml. Den vaccinerad bör få ett skriftligt vaccinationsdokument. Uppföljande vaccination bör ske via BVC/skolsköterska. 10. Uppföljning Enklare sår och större barn kan följas upp hos distriktssköterska eller skolsköterska. Patienter som skall ha återbesök till vår sköterske- mottagning vid kir.mott. är: -Amputationsskador -Cykelhälar -Sår med cirkulationsproblem, t.ex barn med meningomyelocele (MMC) -Barn med speciella behov, tex autism, utvecklingsstörning Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 8)
Övriga som behöver återbesök skall följas upp av distriktsköterska Uppmana att ta smärtlindring inför återbesök. Glöm ej att uppmana till avhållsamhet från idrott/skolgymnastik! Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 8)
PM Sårskador lokalisation 1. Skalp 2. Ansikte 3. Ögonlock 4. Öron 5. Läppar 6. Mun/tunga 7. Tänder 8. Händer/fingrar 9. Genitalia 10. Knäled 11. Fotled 12. Fotsula PM Sårskador lokalisation 1. Skalp De flesta färska sårskador i skalpen kan limmas. Suturering aktuell vid större sår med glipning, hög tension eller blödning som ej avstannar med tryck. Omgivande hår kan rakas eller tejpas undan. Palpera underliggande periost och ben för ev frakturhak, då slätröntgen skalle kan vara aktuellt. 2. Ansikte De flesta sårskador i ansiktet kan tejpas (med vissa undantag, se nedan). Vid suturering gäller små, täta stygn med 5-0 tråd, suturtagning efter 5 dagar. Primärförslutning upp till minst 24 tim efter traumat. Raka ej bort ögonbryn. Undvik debridering i ansiktet. Kontakta plastikkirurgjour vid omfattande sårskador i ansiktet. 3. Ögonlock Kontakta ögonjour, SU/Mölndal för ev akutremittering. Behöver ofta sutureras. Sår på mediala ögonlockskanten kan innebära skada på tårkanal. Primärförslutning upp till 72 tim efter traumat. 4. Öron Viktigt att allt brosk täcks av hud, annars risk för kondrit. Adaptera ovanliggande hud med resorberbara suturer. Sy ej i brosket. Ev antibiotikaprofylax. Hematom på ytterörat (fluktuerande svullnad) bör dräneras och omläggas med tryckförband för att undvika blomkålsöra. Konsultera ÖNHjour, SU/Sahlgrenska vid tveksamhet. 5. Läppar Behöver oftast sutureras, då tejp lätt faller bort pga fukt. Sårskador som omfattar övergång mellan hud och läppröda bör adapteras exakt. Markera gränsen med penna innan bedövning. Ofta behövs även stygn i det läppröda för bästa kosmetiska slutresultat. Lämpligt med resorberbar sutur 4-0-5,0 t.ex. Vicryl Rapid som får falla bort av sig självt. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 8)
6. Munhåla, tunga Sår i munslemhinna och tunga läker ofta fint utan suturering. Undantaget är sårskador som inbegriper kanten av tungan med kluven tunga ( ormtunga ) till följd. Vid större blödning eller större glipning bör man också suturera med kraftigare resorberbar sutur 3-0 Vicryl (4,0 till små barn <2 år) Gärna försänkta/inverterade knutar så att barnet inte tuggar av dem. Skonkost. Kontrollera tänder. 7. Tänder Vid lösa, utslagna eller frakturerade tänder, kontakta Barntandvården, SU/Östra för akutremiss dagtid. Jourtid kontaktas käkkirurgjour, SU/Odontologen. Utslagen permanent tand skall sättas på plats så snart som möjligt. Skicka med pasta att täcka tandyta om nerven ligger i dagen, dvs ytan smärtar. 8. Händer, fingrar Sårskada.Viktigt med nogrann funktionskontroll innan bedövning läggs. Vid djupare sår ofta nödvändigt med exploration. Antiobiotikaprofylax vid engagemang av senor och leder (Heracillin 10 dagar), vid instick t.ex fiskekrok räcker engångsdos Heracillin. Kontakta ortopedjour vid misstanke om extensorsenskada. Kontakta handkirurgjour, SU/Sahlgrenska vid misstanke om flexorsenskada. Klämskada. Subungalt hematom lämnas utan åtgärd hos barn om asssymtomatisk (ej tömma med glödgat gem eller kanyl som hos vuxna pga risk för brännskada resp infektion). Smärtande, skadad eller lös nagel bör tas bort i sin helhet (evulsio) pga infektionsrisk. Ej partiell evulsio på barnfingrar. Amputerad fingertopp lämnas att sekundärläka. Framstickande benfragment bör nypas bort med tång. Ren stump kan man prova att sy fast. Delvis avklämt finger kan sutureras glest. Omläggning med Mepitel one alternativt Mepitel. Vid fraktur-misstanke (=öppenfraktur); röntgen och antibiotikaprofylax Heracillin 7 dgr vid konstaterad fraktur. Skador som endast omfattar distala falangen behöver ej röntgas eller antibiotikabehandlas. Återbesök 7-8 dagar. Läkningstid ca 6 veckor. Kontakta handkirurgjour SU/Sahlgrenska vid tveksamhet. 9. Genitalia Vanligt vid gränslingsolyckor. Oftast trubbigt våld med ytliga rifter som är självläkande. Vid hematom återbesök inom 1v för att kontrollera läkningsförlopp. Vid hematom + anslutande sårskada, ge antibiotikaprofylax Heracillin. Större sårskador kan behöva suturering, ofta i narkos, med resorberbar tråd ex Vicryl 4.0-5.0. Vid spetsigt trauma förligger risk för djupare skador och därför indikation för exploration i narkos. Om skada på urethra eller rektum på träffas måste slemhinnan sys, medan såret får lämnas att sekundärläka. Slätröntgen av bäcken för att utesluta skelettskada vid uttalat status. 10. Knäled Vid misstanke om skada på ledkapsel eller bursa suprapatellaris bör exploration i narkos utföras + genomlysning. Viktigt med sterila förhållanden. Slätröntgen med frågeställning luft i leden kan vara vägledande. 11. Fotled Hög infektionrisk. Vid s.k. cykelhäl (häl som fastnat i cykelhjul) föreligger ökad risk för komplicerad sårinfektion. Noggrann rengörning. Omläggning med salvkompress och stadigt förband. Röntgen. Vid fraktur; immobilisering med gipsskena. Återbesök till sårsköterska på kirurgmottagningen efter 5-7 dgr. 12. Fotsula Emla inför lokalbedövning. Infektionskontroll och ev antibiotika. Vid spiktramp kan sårrevision vara nödvändigt. Spola sårhålan med koksalt. Vid glastramp; kontrollera att senor är intakta och att det inte finns kvarvarande glas. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 8)
PM Sårskador skademekanism 1. Sticksår (penetrerande våld) Hudskadan ofta liten, men stor risk för djupare skador. Kräver ofta exploration. Säkerställ att inget främmande material finns kvar i sårhålan. Spola rent i sårhålan med koksalt. Viktigt med distalstatus. 2. Incisionssår (skarpt skärande våld tex. kniv/glas) Ofta lättbehandlad hudskada med släta jämna sårkanter. Dock stor för skada på djupare strukturer. Röntgen/ultraljud kan visa ev kvarvarande glas. Viktigt med distalstatus. 3. Bitsår (djur- eller människobett) Stor infektionsrisk ffa på extremiteter med risk för abscessbildning, artrit, osteomyelit. Vid infektionstecken; tag sårodling aerob + anaerob, ange bett på remissen. Glöm ej risk för blodsmitta. Var återhållsam med primärsuturering. 4. Lacerationssår (slitskada) Hud + underliggande vävnad slitits sönder. Gapande sår med subcutis och muskler i dagen. Ofta kontaminerat. Viktigt med ordentlig rengöring, ofta i narkos. Försök att sluta såret så mycket som möjligt i det akuta skedet. Behöver ofta revideras. 5. Kontusionssår (trubbigt våld) Ofta oregelbundna sår, kontaminering med främmande material, ischemiska hudflikar och omfattande vävnadskada. Behöver ofta revideras. 6. Skrubbsår (friktionsvåld) Ofta begränsad till huden. Kan vara ganska stor. Omläggning med Duoderm vid kvaravarande sten och grus i såret (Se PM Sårskador handläggning: Omläggning). 7. Brännskador (se separata PM) Källor: Akut kirurgi, J. Järhult, M Melle-Hannah, Liber, 2009 Akut kirurgi och urologi, Behandlingsprogram, Stockholms läns landsting 2009 PM Sårbehandling, Anki Renning, Sår- och brännskademott, DSBUS 2005 Chirurgia minor, Kompendium i barnkirurgi & barnortopedi, B.Frenkner, 2004. Ansvar Gäller för all hälso- och sjukvårdspersonal inom verksamhetsområde Akutsjukvård och Barnkirurgi/Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, SU/Östra. Verksamhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOFS 2011:9. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamhetschefen ansvarar tillsammans med alla aktörer som berörs av PM:et, det vill säga använder, utfärdar eller granskar ett PM, för att revision/uppföljning av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 8)
Granskare Johanna Räntfors, läk. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 8)