Vardaglig Sårvård. Fördjupningsarbete Steg 3, 2015. Maria Williamson & Alexandra Wahlgren

Vardaglig Sårvård Fördjupningsarbete Steg 3, 2015. Maria Williamson & Alexandra Wahlgren

1. Inledning Alla hästmänniskor råkar någon gång ut för sårskada på häst. De uppstår i träning, i hagen, i walkern eller i boxen och det enda som kan göras när det väl skett är att försöka ge såren bästa möjliga läkningsmiljö. Det är därför givet att det i varje stall finns en allmänn kunskap om sår och hur de behandlas. Arbetet syftar därför till att ta reda på vad som är de vanligaste sårskadorna och hur de behandlas. Kunskapsinhämtning kommer att ske via Internet och skriftlig litteratur. 2. Presentation Sår kan enligt Agria definieras som en skada i hud eller slemhinna och eventuellt vävnaden under. Processen att läka ett sår påbörjas i samma stund som såret uppstått och kan delas in i tre faser. Inflammationsfasen, proliferationsfasen och remodelleringsfasen (Sårläkning). Inflammationsfasen inleds med att eventuell blödning koaguleras för att hindra ytterligare vätskeförlust och kontaminering av såret. Inflammationsstimulerande celler frigörs och rensar upp såret på bakterier och död vävnad. Det ger en värmeökning, svullnad, eventull rodnad och smärta i såret. Inflammationsfasen pågår tills såret är upprensat. Därefter följer proliferationsfasen som är det samma som nybildning och tillväxtfasen. Förenklat innebär det att inflammationscellerna byts ut till hud och muskelceller för att på så sätt succesivt läka sårskadan inifrån och ut. Proliferationsfasen pågår i ett par dagar upp till veckor. Den tredje fasen är remodelleringsfasen, ombyggnadsfasen där ärrvävnad bildas för att stärka upp såret som trots det endast har en 50 % hållbarhet jämnfört med normal vävnad (Sårläkning, KI, Sahlgrenska) Sår kan kateogriseras in i flera olika kateogrier, Derek C. Knottenbelt (2013) använder sig av åtta stycken vilka är mer eller mindre aktuella för den vardagliga kunskapen. Graze/Skavsår/Trycksår Bruising/Blåmärke Hematoma/Hematom Contuision/Skrubbsår

Puncture wound/ Sticksår Inscised wound/ Skärsår Laceration/Krossår/Rivsår Complicated Wound/Komplicerade sår. Ett trycksår visar sig först som en varm, öm, mjuk ansvällning på ett parti i huden som om inget görs utvecklats till ett öppet skavsår som riskerar att bli infekterat (Molin, 2010). Skavsåret är en lättare skrapning av det översta hudlagret epidermis och kan involvera en minimal blödning, endast från kapillärerna. Ofta kan det även siva något av klar serumplasma. (Knottenbelt, 2003). Trycksår är vanligt förekommande och har ofta uppstått efter tryck från exempelvis sadel eller sadelgjorden. De är vanligast förekommande på bogen, mankammen, manken eller ryggen (Molin, 2010). Att ta hand om ett skavsår involverar mesta dels att se till att omfördela trycket samt smörja med mjukgörande salva, förstås innan det blivit ett öppet och infekterat sår. Ett blåmärke är resultatet av en lättare blödning och vävnad som gått sönder under den fortfarande intakta huden. Blåmärket är ofta svårt att upptäcka på hästen på grund av dess hudton och täta päls. Ett blåmärke behöver sällan behandlas utan läker oftast ut av sig själv. Undantag kan vara blåmärken vid genitalier och ögon där kyla kan vara av nytta för att hålla svullnaden under kontroll (Knottenbelt, 2003). Hematom uppstår när en större mängd blod finns fritt under huden. Ett hematom kan utskiljas från ödem och inflammation med ett enkelt tryck av två fingrar. Ett ödem kommer vid tryck att omfördelas så att en liten grop blir synlig och kvarstår under ett par minuter. En inflammation kommer vid samma tryck inte alls att påverkas medan ett hematom ger en grop som försvinner samtidigt som trycket försvinner. Ett hematom kan ofta självläkas även om det tar tid då kroppen tar upp blodet. Ibland kan dränering vara till hjälp, alternativt ett tryck för att omfördela hematomet. Emellanåt kan läkningen vara problematisk om det fortsätter att blöda eller abscesser bildas. Den vardagliga vården utav ett hematom är nästintill obefintlig, men håll ett öga på att det går åt rätt håll. Skrubbsår är vanliga och kan klassificeras som allvarligare blåmärken med hudskada. De utgör oftast ingen fara för hästen mer än om de involverar annan striktur än hud, exempelvis ögon (Knottenbelt, 2003). Sticksår är även de vanliga men potentiellt farligare (a.a). Sticksåren är ofta

trånga, ibland djupa och osynliga sår dit syret ofta inte når (Molin, 2010) och uppkommer från vassa, ofta små, föremål som går igenom huden och hoven (Knottenbelt, 2003). Hit räknas därför även sömnstick och spiktramp (Molin, 2010). Sticksår bagatelliseras ofta då storleken av såren vid inspektion oftast påverkar. Risken med sticksåren är dock inte skadan som är synlig utan den skada som skett i den djupare delen av såret. Har det gått in i viktiga strukturer och organ? Dessutom är risken för av föremålet medförda bakterier hög och ökar därmed risken för både infektion och stelkramp. Därför kräver sticksår noggrann och kontinuerlig rengöring och eventuellt vidgning av såret för att inte stänga in farliga bakterier. Ibland behövs både antiinflamatorisk- samt antibiotikabehandling (Knottenbelt, 2003). Skärsår har ett rent och rakt snitt med minimal slitskada och blåmärken, inkluderar även kirurgisk åtgärd. De orsakas av vassa föremål så som glas och och metall, ibland även kanten på en hästsko. Blödning är vanligt, dock kan blodflödet ofta vara mindre i början på grund av en kramp i blodkärlet för att förhindra just chockblödning. Efter hand dilateras kärlet igen och blödningen kan då fortgå, speciellt om skärsåret involverar en artär (a.a). Blodet från en artär är ljust rött, och pumpar ut medan blodet från en ven är mörkrött och kommer i ett jämnt flöde. Tryckförband kan behövas (Molin, 2010). Dessa sår är de lättaste att suturera och får oftast en bra läkning (Knottenbelt, 2003). Ett rivsår är ett sår som slits i okontrollerad riktning. De är vanliga och flera rivsår ger ofta uppkomst till blåmärken (Knottenbelt, 2003). De orsakas av till exempel taggtråd (Agria). De här såren ställer ofta till större problem på grund av nekrotiserande vävnad (Knottenbelt). Molin (2010) nämner krossår som ofta orsakas av yttre våld, exempelvis sparkar från andra hästar. Ett krossår behöver inte alltid synas utvändigt. Såren kan även komma av att grenar eller liknande trängt igenom huden och krossat den inunderliggande vävnaden. Det finns gott om behandlingsråd för enklare sår, dessa ändras dessutom hela tiden. Molin (2010) råder att först spola rent med vatten och om såret är smutsigt använda desinfektionsmedel för att döda bakterier och se till att dessa inte förökar sig. Däremot anser Agria att såret endast ska spolas rent med vatten, gärna under en längre stund om möjligt för att dels rengöra men även motverka svullnaden. Desinficerande medel anses inte behövas i det här skedet eftersom det gör mer skada än nytta då det skadar vävnaden och därmed uppehåller

kroppens läkningsprocess. Göran Dalin och Jenny Engerdal (HästSverige) anser även det vara bra att efter spolning med ljummet vatten rengöra med NatriumKlorid. Använd inte tvål för sårrengöring för även om den inte skadar vävnaden är den giftig för kroppens celler. Behöver veterinär kontaktas? Detta görs omdelbart vid pulsåderblödning, vid stora sårskador, glipande sår som måste sys, om såret infekterats, om sårficka bildats, vid sår i eller nära ögat, vid spiktramp, vid bitsår på grund av risken för infektion, om hästen tempar över 38,5ºC, samt för stelkrampsvaccination om detta behövs (Molin, 2010, Hästverige, Agria). Såret bör efter sårtvätten bandageras. Molin (2010) rekommenderar ett luftigt bandage för att underlätta sårläkningen i en torr sårmiljö medan nyare kunskap (Hästsverige, Agria) förespråkar ett tätslutande bandage med steril kompress närmast där kroppen får läka såret själv i lugn och ro. Det finns numera ett flertal studier där fuktighetsbevarande sårläkning förespråkas då studierna kunnat visa på mindre smärta för hästen då de fria nervändarna i såret bäddas ner i en fysiologisk vätska till motsats i en torr sårmiljö. Den fuktighetsbevarande sårläkning bidrar även till att minska sårinfektioner då vävnadens försvarsmekanismer optimeras och det finns mindre torr vävnad som ger en bra grogrund för bakterier (Sveriges Veterinärmedicinska sällskap, SVS, 2013). Bandagets främsta uppgift är att hålla såret så rent som möjligt, minska svullnaden genom ett jämnt tryck samt suga upp eventuell sårvätska och hålla såret stilla för att underlätta läkningen (Molin, 2010, Agria, Hästsverige, SVS). De vanligaste bandagen som läggs finns beskrivna utav Molin (2010), se figur 1.

1 Idag finns dessutom en mängd nya förbandsmaterial som verkar interaktivt eller bioaktivt. Bioaktivt innebär de bandage som stimulerar leverans av viktiga substanser som är aktiva i läkningsskadan medan interaktiva kontrollerar omgivningen i såret. Det finns även passiva bandage som absorberar vätska och täpper till såret (SVS). Bandaget kan det delas in i tre olika lager. Primärlagret som ligger närmast såret och har till uppgift att debrider, det vill säga vidga sår och ta bort död vävnad för att underlätta sårläkningen, tillföra medicin eller överföra sårvätska till sekundärlagret. Primärlagret skall minimera smärta och förhindra överflödiga vätskeförluster. Denna del av förbandet ska vara adherent eller icke adherent, ockluderande, det vill säga tättslutande, eller semiockluderande. Det adherenta förbandet används om debridering önskas. Det semiocklusiva förbandet tillåter luft att passera in och sårvätska att passera ut, medan det ockluderande förbandet inte ens släpper in luft och därför används på ett sår med mindre sårvätska där vätskan behöver hållas kvar i sårmiljön. På häst är det allra vanligaste att använda semiockluderande förband då det ockluderande oftast blir alldeles för tätslutande och därför får en negativ inverkand på sårläkningen då det genererar en för fuktig miljö. Det finns sällan en förbandstyp som kan användas under hela sårläkningen utan förband måste

väljas beroende på vilken fas sårläkningen befinner sig i (SVS). Den vanligaste rekommendationen är att ha en steril kompress närmast såret (Agria, Hästsverige). Beroende på vilken funktion primärlagret skall ha kan material väljas. Hydrogeler är avsedda för att skapa en fuktig sårmiljö för annars torra sår. Det används gärna på nekrotiska sår då det bildar en barriär som förhindrar fukt att passera ut från såret. Därmed kan fukten hälpa genom att lösa upp nekrosen. Hydrogelen är en bra produkt att ha hemma då den kan användas i ett första skede dock endast om såret är torrt. Det ska också bara användas mindre än 2 dygn i början av sårläkningen då hydrogelen minska inflammationen och därmed hämmar sårläkningsprocessen, byt till ett annat förband så snart granulation börjar synas i såret! Granulation är den nybildade vävndaden som innehåller nya blodkärl och därmed har en frisk röd färg med knoppar som ofta är lättblödande. Alignat utvinns från tång och består av non woven fibrer av kalcium- eller natriumalginat. När förbandet kommer i kontakt med sårvätska sker ett jonutbyte mellan kalcium i förbandet och natrium i sårvätskan vilket leder till att fibrerna sväller och löses upp till en gelliknande massa. Hittills är alignat den bästa kompressen för sårbehandling på häst då de debriderar, stimulerar den initiala inflammationsprocessen och bildandet av garanulationsvävnad, den nybildande vävnaden, och därmed förbättrar läkningen. Det har även bra absorptionsförmåga och ger ett bra skydd mot infektion. Alignat används tills såret fylls ut med granulationsvävnaden (SVS). Hydropolymer är ett skumförband som kan användas till i princip alla sår. De absorberar sårvätska och finns i många olika utföranden så de kan anpassas till sårets utseende och förväntad mängd sårvätska. Skumkompresser rekommenderas att ha då såret fyllts med granulationsvävnad. Antimikrobiella förband används till infekterade sår eller sår som kan räknas som högrisk för att bli infekterade. Det finns många varianter på antimikrobiella förband där de bland annat kan innehålla aktivt kol, silver, honung, hyperton kolsalt eller jod. Dessa skall dock inte användas mer än 1-2 veckor då det finns en viss risk för resistensutveckling åtminstone avseende silver. Hydrokollider består av gelatin och pektin som bildar ett ockluderande lager och stimulerar bildning av svallkött varför de inte skall användas till häst. Sekundärlagret, det mellersta lagret, i ett bandage skall vara absorberande och

där med avlägsnar och lagrar sårvätska och bakterier på avstånd från sårytan. Lagret skall vara tillräckligt tjockt för att kunna absorbera den vätska som bildas fram till nästa bandagebyte. Lagret är också en del i immobiliseringen av såret (SVS). Det allra vanligaste materialet som används till sekundärlagret är bomull (SVS, Agria, Hästsverige). Många sår vätskar så mycket att det utvalda primärlagret inte klarar av att hålla all vätska. För att förhindra att den omgivande huden kring såret inte bryts ner av gammalt sårsekret kan det därför ibland vara nödvändigt att lägga en högabsorberande kompress utanpå primärlagret inna bomullen kan lindas på (SVS). Tertiärlagret, det yttersta lagret, är den del som håller ihop bandaget och består oftast av gasbinda, tejp av olika slag så som wetwrapp (SVS, Agria). För att optimera sårläkningen bör bandaget inte bytas för ofta utan en intervall på 3-7 dagar är oftast lämpligt, helst inte oftare än var femte dag. Det förutsätter dock att bandaget sitter bra och att inga tecken på komplikationer kan ses (SVS). Vid en sårskada finns alltid risken för sårinfektion som fördröjer sårläkningen. Infektionen har samma symtom som inflammationen och kan därför vara svår att ibland särskilja i ett sår, det vill säga, rodnad, svullnad, värmeökning och smärta i den omgivande huden. Ibland kan såret även börjar lukta. Behandlingen för ett infekterat sår inriktas på att understödja kroppens biologiska försvar och i de allra flesta fall av lokal sårinfektion är enbart en antibakteriell behandling med bioaktiva förband tillräckligt. Observera att det är utan antibiotika då det blir allt större problem med de resistenta bakterierna. Antibiotikan är idag många gånger livräddande vid svåra infektioner men då utvecklingen av nya antibiotika preparat avstannat är spridningen av antibiotikaresistenta bakterier ett allt större problem. Resitensen är kan hända inte lika stor idag inom veterinärmedicinen men desto större på människosidan. Det har dock påvisats att antibiotikaresistenta bakterier kan överföras mellan människa och djur. Därför är det lika viktigt att inom hästvärlden förebygga antibiotikaresistens och motverka spridningen för att även i framtiden kunna ha en verkningsfull medicinering när det behövs. Även om lokalbehandling med antibiotika bör undvikas är det viktigt att sårrengöringen görs noggran. De vanligaste ämnena som kan användas idag är jod, silver, polyhexanid och honung (SVS). Tobias C Olofsson, Èile Butler, Pawel Markowicz, Christina Lindholm, Lennart Larsson, Alejandra Vásquez (2014) har undersökt honungens effekt tillsammans med mjölksyrebakterier och i

Sverige testades att behandla kroniska bensår på tio hästar. Bensåren hade tidigare behandlats med antibiotika utan vidare resultat. Vid behandlingen av honung läkte alla tio såren inom åtta dagar till tre veckor. 3. Resultat och slutsats Sår kan definieras som en skada i hud och slemhinna och eventuell vävnad därunder. Såren kan delas in i framförallt åtta kategorier som bör kännas till: Graze/Skavsår/Trycksår Bruising/Blåmärke Hematoma/Hematom Contuision/Skrubbsår Puncture wound/ Sticksår Inscised wound/ Skärsår Laceration/Krossår/Rivsår Complicated Wound/Komplicerade sår. Beroende på vilken kategori får ställningstagande göras till behandling av såren. Det viktigaste är dock att först tvätta rent sårskadan. Detta görs genom att spola med ljummet vatten alternativt natriumklorid eller både och efter varandra. Tvål eller desinficeringsmedel skall ej användas i ett första skede då det skadar cellerna och därmed förhindrar kroppens egen läkningsprocess. Om veterinär behöver tillkallas görs det, direkt vid pulsåderblödning eller om sårskadan behöver sys alternativt är ett högrisksår och det är nödvändigt med antibiotikabehandling. Ofta behöver en sårskada bandageras, enklast görs det genom att lägga några av följande bandage: galoppbandage, hasbandage, skenbandage eller hovbandage. Ett bandage består av tre olika lager. Det första, primärlagret är det närmast sårskadan och har som funktion att debridera, tillföra medicin eller överföra sårvätska till sekundärlagret. Primärlagret ska även minimera smärta och förhindra överflödiga vätskeförluster. Primärlagret är även det viktigaste där, beroende på vilket syfte det ska ha, det måste tas ställning till vilket förband som ska användas. Det finns en mängd moderna förband som är interaktiva eller bioaktiva att välja från. Några att nämna är hydrogel, alginat, hydropolymer och antimikrobiella förband. Det är av stor vikt att allt eftersom uppdatera primärlagret och följa sårläkningens faser för att kunna ge en så optimerad

sårläkning som möjligt. Exempelvis kan det från början bestå av alginat för att sedan bytas ut mot hydropolymer. Sekundärlagret, det mellersta lagret, har som funktion att absorbera sårvätska och lagra bakterier på avstånd från sårytan. Det allra vanligaste materialet som används är bomull. Ibland kan även en högabsorberande kompress behöva läggas ovanpå primärlagret innan bomullen läggs på, det för att minska risken att sårkantern och huden runt om såret bryts ner. Ytterst läggs tertiärlagret som har till uppgift att hålla ihop bandaget, ofta läggs det med gasbinda och wetwrapp eller liknande. Det viktigaste gällande sårläkning och bandagering är att alltid ta hänsyn till och eftersträva en så fuktighetsbevarande miljö som möjligt för att låta kroppens egna funktioner göra sitt. På så vis kan även den vanligaste komplikationen infektion undvikas. Infektionens symtom är snarlik inflammationsprocessen och kan därför vara svår att utskilja. Värmeökning, rodnad, svullnad och smärta i sårområdet kan tyda på att en infektion är under uppsegling, feber kan även tillkomma. Trots att symtom på en infektion kan föreligga är det ändå viktigt att vara restriktiv med antibiotikabehandling på grund av resistensutveckling som eskalerar i samhället. Ofta kan det räcka med ett antimikrobiellt förbandsmaterial och sårtvätt för att få den lokala infektionen under kontroll. Vissa sår är dock risksår så som bitsår eller nära leder och bör av den anledningen behandlas med antibiotika. Det finns inga genvägar eller generella metoder hur ett sår bör behandlas och bandageras. Det ändras allt eftersom läkningsprocessen fortgår och nya ställningstaganden måste hela tiden göras. 4. Diskussion Efter genomgången kunskapsinhämtning om sår, sårläkningsprocess och förband kan det konstateras att det är viktigt att hela tiden uppdatera sin kunskap då ny forskning kommer med nya rön. För fem år sedan, i Behandlingsråd för häst 2010, förespråkas en torr och luftig sårmiljö för att främja läkningsprocessen. Under dessa fem år har mycket skett och idag finns studierna som visar på att en fuktighetsbevarande sårmiljö är den optimala, tvärtemot vad som tidigare varit allmänt känt. Den nya kunskapen talar även om faran i att använda för mycket av desinfektionsmedel och tvål då det skadar cellerna och hindrar läkningsprocessen. Det är vår uppfattning att många inom

galoppvärlden inte har uppdaterat sin kunskap och därför ofta använder sig av fel behandlingsmetoder. Det skulle kunna vara befogat att påstå att många i ett första skede av sårbehandling direkt tvättar rent med jodopax eller liknande, gärna gnuggar mot såret för att få bort bakterier. Sedan läggs det på bomullstuss alternativt vävd kompress som torkar och fastnar i såret för att vid bandagebyte slita bort granulationsvävndaden och de nyproducerade cellerna. Det leder till förlängd sårläkning men även större smärta för hästen vilket, om det ska hårddras, kan leda till en längre konvalesencetid för hästen innan den kan starta igen. Därmed får vikten av rätt sårbehandling en ekonomisk aspekt som vi tror få är medvetna om. Rent sår? Trots den påtalade benägenheten att tvätta rent ett sår med diverse medel saknas mycket av den renhet vid sårbehandling som bör förekomma. Trots att det är i stallmiljö kan det tyckas självklart att tvätta händerna innan sårvården, använda handskar, om material till sårvården tappas på stallgolvet, ta nytt! Ur en sjuksköterskas perspektiv är renheten vid sårbehandling på häst skrämmande smutsig och många borde kunna ta lärdom för att optimera en sårläkning på ett relativt enkelt sätt. Faktum är att kunskapen om sårläkning på häst många gånger följer samma som sårläkning på människa. Det har i arbetet ibland känts svårt att hitta litteratur som vetenskapligt bekräftar kunskap om sårvård, mycket är mest tyckande. Därför kan det rekommenderas att vid osäkerhet ta en titt på hemsida, 1177.se Vårdhandbok inom sjukvården. Erfarenhet från sjukvården ger ett helt annat tänk kring resistenta bakterier och antibiotika användning än den som generellt finns inom hästvärlden. Det är vår erfarenhet att det ofta förekommer antibiotikabehandling på generella ordinationer där Pencillin ofta finns i stallapoteket, ej utskrivet till en specifik häst. Att därför väcka tankarna om en resistensutveckling där vi i framtiden kanske inte kommer att kunna behandla de enklaste infektionerna i brist på verksam antibiotika är viktigt för att få aktiva inom galoppen att reflektera en gång extra. 5. Sammanfattning Det kommer hela tiden ny kunskap om sår och sårbehandling samtidigt som det utvecklas nya förbandsmaterial för att optimera sårläkningen. En genomgång om allmän kunskap om olika sår och hur dessa bör behandlas i ett stalls vardagliga

verksamhet kan konstatera att många bör uppdatera sin kunskap för att kunna ge hästen en så rättvis behandling som möjligt. 6. Källförteckning Agria, inhämtad 2015.10.02, http://www.agria.se/hast/artiklar/sjukdomar-ochskador/sarskador-hos-hastar/ HästSverige, inhämtad 2015.10.02, http://www.hastsverige.se/sarbehandling.html KI, http://www.neuro.ki.se/neuro/kk2/jimmy_2oversikt.html, inhämtat 2015.10.02 Knottenbelt Derek C. (2003) Handbook of Equine Wound Management, Saunders, London Molin Birgitta (2010) Hälsoråd för Häst 2010, ARK-Tryckaren AB, Jönköping Sahlgrenska, https://www.google.se/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja& uact=8&ved=0cciqfjaaahukewjt2_hevlziahud6cwkhvbjcng&url=https%3a %2F%2Fwww2.sahlgrenska.se%2Fupload%2FSU%2Fomrade_oss%2Fhud%2FS% 25C3%25A5rl%25C3%25A4kningsprocessen.pdf&usg=AFQjCNGpWqPSU_bQueY mp1pjuqmywq4zvg, inhämtad 2015.10.02 Sveriges Veterinärmedicinska sällskap (2013), Riktlinjer för användning av antibiotika inom hästsjukvård. Tobias C Olofsson, Èile Butler, Pawel Markowicz, Christina Lindholm, Lennart Larsson, Alejandra Vásquez (2014), Lactic acid bacterial symbionts in honeybees an unknown key to honey s antimicrobial and therapeutic activities, International Wound Journal ISSN 1742-4801 Sårläkning, http://sarlakning.se/sarlakningens-processer-och-faser/, inhämtad 2015.10.02