Hur har ni det på akuten? En intervjuundersökning om akutsjukvårdens organisation vid tio svenska sjukhus Eva Törnvall, Agneta Andersson FoU enheten för närsjukvården, Landstinget i Östergötland www.lio.se/fou Forsknings och utvecklingsenheten för Landstinget i Östergötland S:t Larsgatan 9D tfn: 010 103 85 00 581 85 Linköping
Förord Besöken ökar i antal vid många av landets akutmottagningar, Linköpings universitetssjukhus är inget undantag. FoU enheten för Närsjukvården fick under våren 2012 i uppdrag av närsjukvårdsdirektören i den centrala länsdelen att ta fram ett underlag för fortsatt diskussion av akutmottagningens organisation och utformning. Vi valde att genomföra en intervjuundersökning via telefon där personer i ledande befattning i akutsjukvårdsorganisationen vid 10 sjukhus runt om i landet ingick. Vi riktar ett stort tack till alla medverkande för givande samtal där ni frikostigt delade med er av era erfarenheter. Linköping 2012 09 06 Eva Törnvall Agneta Andersson www.lio.se/fou
Sammanfattning En intervjuundersökning via telefon genomfördes där personer i ledande befattning i akutsjukvårdsorganisationen vid 10 sjukhus runt om i landet ingick. Undersökningen visar på likheter och olikheter mellan akutmottagningarna både när det gäller organisation och patientflöden. Flera av de intervjuade påtalar problem med samarbetet mellan akutmottagningen, primärvården, Sjukvårdsrådgivningen och kommunens hemsjukvård. Många välkomnar akutläkare i framtiden och bättre utnyttjande av sjuksköterskor och distriktssköterskor i organisationen. Akutmottagningens geografiska närhet till en jourcentral lyfts också fram som något positivt. www.lio.se/fou
Innehåll Bakgrund... 1 Metod... 1 Resultat... 2 Demografi... 2 Struktur... 2 Process... 3 Förbättringsarbete... 4 Dokumentation... 5 Idéer och önskemål... 5 Avslutande kommentarer/reflektioner... 6 Referenser... 7 www.lio.se/fou
Bakgrund Antalet besök vid akutmottagningar har ökat i Sverige under de senaste åren. På akutmottagningen i Linköping har antalet besök ökat med drygt 11 procent mellan åren 2010 och 2011. Personer i åldern 20 30 år stod för den största delen av ökningen. Under den senaste femårsperioden, 2006 2011 är ökningen cirka 19 procent. Mönstret tycks vara detsamma på många orter i landet. Socialstyrelsens konstaterar i sin rapport (2011) om Väntetider på akutmottagningen att läkarnas tjänstgöring och joursystem, den ökade tillströmningen av icke akuta patienter och bristen på vårdplatser stoppar flödena på akutmottagningen. Triagering gör prioriteringar säkrare men väntetiderna minskar inte utan den lägst prioriterade får vänta. Tidig läkarbedömning och/eller teambedömning, snabbspår och sjuksköterskeinitierad röntgenremiss är initiativ som enligt en SBUrapport kortade väntetiderna på akutmottagningen (SBU 2010). Metod En intervjuundersökning med personer i ledande befattning i akutsjukvårdsorganisationen vid 10 sjukhus i Sverige har genomförts. Urvalskriterier var att sjukhusen hade motsvarande storlek och antal besök per år vid akutmottagningen som Universitetssjukhuset i Linköping. Det innebär att de största sjukhusen, exempelvis Karolinska sjukhuset, valdes bort. Sjukhusens geografiska spridning ingick också som urvalskriterium. En lista med för undersökningen relevanta personer togs fram i första hand genom information via sjukhusens hemsidor och i de fall där kontaktuppgifter saknades togs en kontakt med sjukhusets växel. En första kontakt togs via e post innehållande information om syftet med intervjun samt förslag på tider för telefonintervju. Totalt tillfrågades 12 personer varav två inte svarade. Deltog i undersökningen gjorde personer anställda vid; Akademiska sjukhuset (Uppsala), Helsingborgs sjukhus, Länssjukhuset Kalmar, Centrallasarettet Karlstad, Norra Älvsborgs Länssjukhus, St. Görans sjukhus, Södra Älvsborgs sjukhus (Borås), Norrlands universitetssjukhus (Umeå), Universitetssjukhuset Örebro, Skånes universitetssjukhus (Malmö). Datainsamlingen genomfördes med telefonintervjuer innehållande frågeområdena Demografi, Struktur, Process, Förbättringsarbete och Dokumentation. Frågeområdena skickades till respondenterna, bilaga 1, före intervjun. Intervjuaren hade dock en något mer detaljerad frågelista men intervjuerna genomfördes med övervägande öppna frågor utifrån frågeområdena. Intervjufrågorna togs fram i samarbete med personal vid akutmottagningen i Linköping. Intervjuerna varade i ca 30 minuter vardera och spelades in på band efter samtycke med den intervjuade och transkriberades därefter. Inspelningarna raderades när intervjuerna var transkriberade och utskrifterna förvaras så att endast författarna har tillgång till dem. Svaren sammanställdes inom respektive frågeområde och illustreras/förtydligas med citat från respondenterna. www.lio.se/fou 1
Resultat Demografi Bakgrunden till undersökningen var bland annat att besöken vid akutmottagningen har ökat på många håll i landet. Orsakerna till detta kan vara många, de intervjuade nämner exempelvis att patienter numera uppsöker akutmottagningen för lättare sjukdomar än tidigare, man vill ha hjälp fort så att man kan gå till jobbet nästa dag. vi kanske måste inse vi är för bra på akutmottagningen. Vi erbjuder patienten det de vill, just in time. Du får labbprover, du pratar med doktorn, du får röntgen, du får alltihop för det första så vill man ju veta hur farligt, ja eller nej De flesta upplever en generell ökning av antalet besök men det finns också några som ser ökning av yngre personer (20 25 år) eller äldre personer med komplexa vårdbehov. Man kan också se en ökning av sökande med vissa symtom som exempelvis feber och buksmärtor. På någon ort har antalet besök i primärvården ökat och allt fler ringer Sjukvårdsrådgivningen (1177) för att få råd. Hur ska vi möta den yngre generationen och deras krav? För de har ju inte samma förhållningssätt som kanske en person som är 75 år idag. De har större kunskap via nätet, vet ju väldigt ofta vad de söker för man söker i mångt och mycket stora akuten alltså Struktur Hur är akutsjukvården organiserad i förhållande till andra kliniker? I Östergötland är hälso och sjukvården organiserat i centrum där akutmottagningen och primärvården ingår i samma centrum, närsjukvården. Ingen av de sjukhus som ingår i undersökningen är organiserade på motsvarande sätt. Tre sjukhus har en organisation där akutsjukvården och ambulansen utgör ett verksamhetsområde. I övriga ingår akutsjukvården som en del i sjukhusvården som eget verksamhetsområde eller del av större klinik. En verksamhet omfattar akutmottagning och infektionsklinik. Hur sker samverkan med primärvård och jourcentral? Majoriteten av de intervjuade upplever att samarbetet med primärvården är undermåligt eller saknas helt. Alla intervjuade har berättat att de har någon form av jourcentral på orten. På två orter hade jourcentralen tidigare varit samlokaliserad med akutmottagningen vilket upplevts som mycket bra. På båda orterna hade man på grund av lokalbrist flyttat jourcentralen, vilket de intervjuade beklagade. Då akutmottagningen var belägen nära vårdcentraler fanns en tendens att patienterna valde akutmottagningen framför vårdcentralen. Jag tror att den stora utmaningen är att primärvård, hemsjukvård och sjukhus sätter sig ned och pratar om hur vi ska lösa detta gemensamma uppdrag Finns akutläkare? Många uttrycker önskemål om akutläkare men ingen har ännu en fungerande sådan verksamhet. Däremot pågår utveckling på många håll där målet är att ha fast anställda akutläkare. Två sjukhus har läkare anställda på akutmottagningen (inte akutläkare utan andra specialister) medan övriga har traditionell bemanning via jourlinjer från andra kliniker. De som driver verksamheten mot att den ska www.lio.se/fou 2
bemannas av fast anställda akutläkare, uttrycker förhoppningar om att det ska bidra till att läkarna kommer att vara intresserade av att utveckla verksamheten och skapa en utökad flexibilitet mellan specialiteterna kirurg och medicin. Man tror också att bedömningen av patienter skulle kunna bli effektivare med akutläkare så att fler patienter snabbare får rätt behandling. Dock påpekas att utbildningstiden för en akutläkare är lång och att bemanna akutmottagningar med enbart akutläkare verkar inte sannolikt. doktorer som framför allt vill komma till akutmottagningen och vara där än att ha doktorer som kommer ner och tycker att de ska göra sitt arbetspass i gruvan idag Framför allt ha en doktor som trivs med att ha akutmottagning och samtidigt ha det i egen regi så att liksom man kan ha en, vad ska jag säga, att de kan ha en personalpolitik tillsammans är ju styrkan tycker jag i detta Fördelar och nackdelar med er organisation Intervjuade som arbetade i verksamheter där ambulanssjukvården eller infektionskliniken ingick som en del i akutsjukvården upplevde det som en styrka. Två akutmottagningar hade tvärprofessionella grupper som jobbade med verksamhetsutveckling vilket upplevdes vara en framgångsfaktor. Detta var ett sätt att engagera läkargruppen i akutmottagningens arbetssätt och utveckling, något som upplevdes som ett problem då de organisatoriskt tillhörde en annan klinik. I undersökningen framkom även synpunkter såsom att specialister i första ledet vid bedömning av patienter var en fördel då en korrekt bedömning inledningsvis förkortade den totala vårdtiden på akutmottagningen. Process Hur fungerar flöden innan patienten kommer till akutmottagningen? De flesta av de intervjuade säger att de förstår att 1177 har en svår uppgift, att bedöma patienter via telefon är komplicerat. Extremfallet säger att 1177 bara hänvisar till akuten och sällan stoppar patienter medan någon annan säger att 1177 ska skicka många patienter till akutmottagningen för att inte missa någon med svårare sjukdom. Det påpekades också att en stor andel av patienterna som uppgav att de blivit hänvisade till akutmottagningen av 1177 inte hade blivit det vid kontroll. Det upplevdes också från akutmottagningarna att primärvården hänvisade patienter med typiska primärvårdproblem, t ex urinvägsinfektion, på grund av resursbrist i primärvården. och primärvården är ju ganska hårt driven med intäkter och kostnader och de ska ha ett visst antal besök för att få sina intäkter så att man kan betala sina kostnader. Så fort det kommer pengar med i bilden så är det svårt att vara holistisk och samarbeta Ett av sjukhusen i undersökningen har remisstvång till akutmottagningen gällande mindre akuta åkommor, men ingen patient utan remiss avvisas. En bedömning görs alltid och hänvisning till annan vårdnivå om sådan möjlighet finns. Övriga intervjuade säger att diskussioner om remisstvång förekommer men flera påpekar att remisstvång kräver en väl fungerade primärvård. www.lio.se/fou 3
Används någon form av triage och hur fungerar den? Alla akutmottagningar i undersökningen använder någon form av triagering. Ett flertal använder någon form av verktyg för triagering, exempelvis Medical Emergency Triage and Treatment System Adult (METTS) eller Rapid Emergency Triage and Treatment System, (RETTS) som underlag för sortering, prioritering och riskidentifiering samt som ett beslutsstöd för den fortsatta akutprocessen. Teambaserad bedömning tycks också vara en god lösning för prioritering och önskas av flera intervjuade. Förutsättningen är dock att teamen utnyttjas ordentligt så att inte det sekventiella arbetet kvarstår. Önskemål framfördes också om att en läkare ska finnas tillgänglig för den sjuksköterska som gör triageringen för att tidigt få en säkrare bedömning. Det påpekas också att kravet på att alla patienter ska få träffa en läkare inom en timma gör triagering onödig då triagering kan innebära att vissa patienter blir ned prioriterade och då får vänta längre än en timme. Vidare har fördelningen mellan de olika prioriteringsnivåerna i triage förblivit konstanta trots det ökade inflödet av patienter. Särskilda snabbspår på akutmottagningen Snabbspår som nämnts i intervjuerna är för patienter med höftfrakturer, stroke, hjärtsjuklighet eller djup ventrombos. Några nämner snabbspår för de allra äldsta som ett tänkbart alternativ i framtiden och vissa nämner projekt av det slaget som ska startas under hösten. I de fallen är det förstärkning av akutmottagningens bemanning med en distriktssköterska som avses. På ett sjukhus går inte patienter med misstänkt höftfraktur direkt till ortopedavdelningen utan till akutvårdsavdelningen där en medicinsk undersökning sker. Efter operation läggs patienten in på ortopedavdelningen. En av de intervjuade beskriver snabbspår för stroke och transitorisk ischemisk attack, TIA, som framgångsrikt. Ambulansen identifierar patienter med stroke/tia och tar direkt kontakt med jourhavande läkare på strokeenheten som sätter igång hela apparaten. Liknande omhändertagande sker för hjärtpatienter går direkt upp till hjärtavdelningen och passerar bara akuten utan att stanna där. Förbättringsarbete Förbättringsarbeten och smarta lösningar som underlättar flödet av patienter Redovisningen av det här frågeområdet är en sammanslagning av Smarta lösningar som underlättar flödet av patienter och Har ni nyligen genomfört något större förbättringsarbete. Vid en akutmottagning har man anställt arbetsterapeut och sjukgymnast som arbetar med att mobilisera patienter för att bland annat möjliggöra tidigare hemgång. VIP kort till primärvården genom att akutmottagningen kan ge patienten ett frikort till primärvården när man t ex bedömer att patienten kan gå till vårdcentralen exempelvis dagen efter besöket på akuten. Samarbete mellan akutmottagningen och geriatriken med gemensamma riktlinjer och rutiner som underlättar patientens förflyttning från akutmottagningen till geriatrisk vårdavdelning. Arbete pågår för att underlätta patientflödet även i motsatt riktning. Att en erfaren specialistläkare är fysiskt i tjänst mellan 12 20 varje vardag för att stötta underläkarna på akutmottagningen. www.lio.se/fou 4
Dokumentation Har ni någon form av rapport om ovanstående områden som vi kan få ta del av? Här blev svaret nästan alltid nej men ett fåtal hade information tillgänglig via sin hemsida. Idéer och önskemål Här redovisas ej genomförda förslag från flera av de intervjuade som spontant delade med sig av idéer och önskemål om hur organisationen skulle kunna förbättras. Utnyttja sjuksköterskorna i ambulans och primärvård bättre genom att 1177 skulle kunna ge tider till en vårdcentral och kunna kontakta en distriktssköterska/ambulanssköterska för att göra bedömningar och hembesök i förekommande fall. Underlätta för gruppen äldre äldre både för att undvika besök på akuten och för att underlätta flöden när de väl kommit dit. Ingen nämnde konkreta förslag men flaggade för att detta blir en stor framtida utmaning. Informationskampanj i media för att få befolkningen att söka vård på rätt vårdnivå. Informationskampanj via reklamutskick för att ge råd om egenvård, gärna anpassade efter säsong, exempelvis influensa. Ett snabbspår för patienter med lättare sjukdomar för att undvika köbildning på akuten. Biståndshandläggare på akuten så att hemsjukvården kan möta patienten hemma så att patienten kan gå hem tidigare. Påminnelser till patienter via sms i primärvården så att de kommer ihåg att komma till sina bokade tider. Detta skulle eventuellt kunna innebära att patienterna togs om hand innan de behöver söka akut. Närhet till röntgen och jourcentral för att underlätta flödet för patienterna och enklare kunna hänvisa patienter med åkommor som primärvården handhar. Effektivare rondarbete genom att bestämma vilka patienter som troligtvis ska gå hem nästkommande dag och förbereda detta. Gå ronden tidigt till dessa patienter för att eventuellt frigöra platser. Arbeta med fler standardiserade flöden för omhändertagandet på akutmottagningen. Gemensam triageringsutbildning med 1177. Öka samarbetet mellan primärvården och akutmottagningen genom en gemensam handlingsplan. Inkludera en distriktssköterska i triageringen på akutmottagningen för att kunna boka tider på vårdcentral dagen efter. Nationellt journalsystem för äldre äldre och läkemedelsfrågor. Vårdcoacher för mångbesökare för att skapa en tillförlitlig kontakt mellan patient och sjukvård. www.lio.se/fou 5
Avslutande kommentarer/reflektioner Det framkom många likheter och också en del olikheter mellan de olika akutmottagningarna. Flera av de intervjuade nämner ökat antal besök av så kallad primärvårdskaraktär medan andra inte framhåller någon patientgrupp med högre vårdbehov utan ser en generell ökning av antalet sökande. Organisatorisk tillhörighet ser olika ut för flera akutmottagningar men det verkar inte påverka flödet på mottagningen eller samarbetet med andra vårdgivare. Ett gemensamt hinder för snabbare flöden kan vara bristen på samarbete mellan akutmottagning, primärvård, Sjukvårdsrådgivningen och kommunens hemsjukvård. Ett tydligare samarbete för att patienten ska komma till rätt vårdnivå borde gynna alla parter. Från akutmottagningarna önskade man en geografisk närhet mellan akutmottagning och jourcentral så att båda kan hänvisa patienter till rätt vårdnivå utan att patienten behöver förflyttas speciellt långt, kanske kunde en primärvårdsfilial på akutmottagningen vara en lösning. En förutsättning för ett framgångsrikt förändringsarbete är att all personal är involverad och därför är det viktigt att ha läkare som är anställda på akutmottagningen, vilket påtalas i intervjuerna. Det är svårt att motivera ett engagemang för en verksamhet som man bara gästar ibland. Många uttrycker en önskan om akutläkare men ingen av de intervjuade har ännu en fungerande sådan verksamhet. Flera av de intervjuade föreslår en utökad användning av resurser såsom sjuksköterskor i ambulans och distriktssköterskor. Detta för att möta patienternas behov innan de åker till akuten. När patienten väl är på akutmottagningen förespråkar många teambaserad bedömning av patientens behov. Alla akutmottagningar i undersökningen har någon form av snabbspår för vissa patientgrupper. På flera akutmottagningar har förbättringsarbeten genomförts men brister i dokumentation, både när det gäller utgångsläge och uppnådda resultat, gör det svårt att bedöma vilka förändringar som medfört en faktisk förbättring. www.lio.se/fou 6
Referenser SBU. Triage och flödesprocesser på akutmottagningen. En systematisk litteraturöversikt, 2010. Socialstyrelsen. Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar. Slutrapport mars 2011. www.lio.se/fou 7
Bilaga 1 Frågeområden och exempel på information vi söker Demografi Antal anställda och vilka personalgrupper Antal besök Förändringar i antalet besök och vilka som söker Struktur Hur är akutsjukvården organiserad i förhållande till andra kliniker? Hur sker samverkan med primärvård och jourcentral? Finns akutläkare? Fördelar och nackdelar med er organisation Process Hur fungerar flöden innan patienten kommer till akutmottagningen? Används någon form av triage och hur fungerar den? Särskilda snabbspår på akutmottagningen Smarta lösningar som underlättar flödet av patienter Förbättringsarbete Har ni nyligen gjort något större förbättringsarbete? Dokumentation Har ni någon form av rapport om ovanstående områden som vi kan få ta del av? www.lio.se/fou