Patientsäkerhetsberättelse för Lillängens äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse för Lillängens äldreboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 20150416 Agneta Palmgren Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29

Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/14

Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Lillängens äldreboende är ett särskilt boende med heldygnsomsorg för totalt 45 personer. Huset är uppdelat på 5 avdelningar om 9 personer per avdelning. Två avdelningar är inriktade på vård för personer med demenssjukdom övriga avdelningar har somatisk inriktning. Under 2014 har Lillängen haft sjuksköterskebemanning mellan 07.00 och 17.00 varje dag i veckan. Mellan 17.00 och 07.00 har Care team haft sjuksköterskeansvaret med en halvtimmes inställelsetid. Sjukgymnast finns med 0,5 årsarbetare och arbetsterapeut 0,5 årsarbetare. På Lillängen finns en sjuksköterska med specialistutbildning i vård av äldre och en sjuksköterska med Silviasjuksköterskeutbildning vilket innebär en specialisering i vården av personer med demenssjukdom. En sjuksköterska vidareutbildar sig i vård av äldre. Lillängen arbetar aktivt med målet att öka patientsäkerheten. Avvikelsehanteringen är väl känd hos HSL-personal och medarbetare och alla risker, tillbud dokumenteras där. HSL-personalen arbetar löpande med riskanalyser, planer, åtgärder och uppföljning. Alla patienter har aktuella riskanalyser och dessa följs upp efter Vardagas riktlinjer. Lillängen har under 2014 arbetat med målet att alla patienter som gett medgivande ska vara registrerade i Senior alert. Även boende med demensdiagnos får nu registreras I Senior Alert. Lillängen har under året haft extern tillsyn från Stockholms Stad och Nacka Kommun. Vi har deltagit i punktprevalensmätningar vad gäller trycksår och vårdhygien. Lillängen har genomfört Vardagas egenkontroll som görs två gånger per år och åtgärdat de brister som noterats där. Lillängen registrerar alla som avlider på boendet i Palliativa registret. Lillängen har som mål att de anhöriga som vill ska vara delaktiga i vården. Vi arbetar aktivt med anhörigkontakter och är noga med att få anhöriga att känna sig välkomna med frågor och idéer. Vi anordnar anhörigcafé en gång i månaden samt kallar till större anhörigmöte en gång per år. Under året har föreläsningar anordnats av specialistläkare I palliative vård och strokevård. Anhöriga kan lämna sina åsikter och önskemål direkt till respektive gruppchef, omvårdnadsansvarig sjuksköterska eller till verksamhetschefen. Det finns också en 3/14

brevlåda i Lillängens entre där man kan lämna synpunkter. Anhörigas eventuella klagomål behandlas som en avvikelse i vårt kvalitetssystem. Lillängen är ett Silviacertifierat boende sedan 2013 och har hela 2014 haft regelbunden reflection I arbetsgrupperna enligt Silviastiftelsen och Vardagas demensakademis riktlinjer. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Mål: Att bedriva en säker och högkvalitativ vård. Strategier: Läkemedelshantering: Genom årliga individuella läkemedelsgenomgångar för varje boende och läkemedelsgenomgång med representant från apoteket. Vårdhygien: Hygienrond med hygiensjuksköterska från smittskyddsinstitutet hålls 1 gång per år. Därefter upprättas en årsplan för Lillängen tillsammans med hygienombuden. Egen kontroller utförs enligt Vardagas riktlinjer samt deltagande i nationellapunktprevalensmätningar två gånger per år. All personal ska ha genomgått den webbaserade vårdhygienutbildningen och repetition ska göras minst en gång varje år. Alla infektioner som uppstår på Lillängen rapporteras till Vårdhygien en gång per kvartal. Förebyggande arbetssätt. Dokumentation i Safe doc enligt HSL innebär att göra riskbedömningar i trycksår, nutrition, fallrisk och munhälsa. Vid behov upprättas omvårdnadsplaner/ rehab planer där åtgärder och tidsbestämd uppföljning dokumenteras. Information och diskussion på team-möten med omvårdnadspersonal är viktigt, inte minst för genomförandet av åtgärderna. Inkontinensvård: Tillsammans med inkontinensombuden ska ansvarig sjuksköterska implementera den lokala rutinen för utprovning av individuella inkontinenshjälpmemdel. 4/14

Delta i Senior Alert: Lillängen ska registrera alla som ger sitt medgivande i Senior Alert. Fortsatt utbildning i dokumentation och avvikelsehantering: På Lillängen har en av sjuksköterskorna ett övergripande ansvar för HSLdokumentationen i Safedoc, hon kontrollerar minst två gånger per år att dokumentationen följer de givna riktlinjerna och vid behov uppdaterar och utbildar sina kollegor. Palliativ vård: Alla som avlider på Lillängen registreras i palliativa registret. Omvårdnadsplaner upprättas för vård i livets slutskede, checklistor används för att vården och omhändertagandet efter döden ska genomföras korrekt. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en 5/14

god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Verksamhetschefen ansvarar för att egenkontrollen 2 gånger per år gås igenom. Det upprättas förbättringsplaner i de fall enheten inte uppnått målen i egenkontrollen. Förbättringsplanerna tas upp på kvalitetsråd och ledningsgruppsmötena för regelbunden kontroll och uppföljning. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. På Lillängen är Verksamhetschefen ytterst ansvarig för att det dagliga arbetet är patientsäkert. VC ansvarar för att patientsäkerhetsplan samt patientsäkerhetsberättelse upprättas och för att vårdhygienrond hålls. Verksamhetschefen bildar tillsammans med gruppcheferna ledningen för Lillängen. Ledningsgruppen har träffats en gång per vecka. Gruppchefen för sjuksköterskorna ansvarar för lokala rutiner och årsplanering för sjuksköterskornas arbete/ omvårdnadsansvar finns upprättade och för att apoteksgenomgång hålls en gång per år. En sjuksköterska per avdelning har omvårdnadsansvar för 9-18 boende, han/hon ansvarar för att ha helheten och kontinuiteten kring patienten. Rond hålls en dag per vecka tillsammans med läkare från Örbydoktorn. En sjuksköterska per avdelning har omvårdnadsansvar för 9-18 boende, han/hon ansvarar för att ha helheten och kontinuiteten kring patienten. Hygien/inkontinens ansvarig sjuksköterska ansvarar tillsammans med hygienombud och inkontinensombud för att vårdhygiendirektiv efterlevs och att inkontinenshjälpmedel utprovas och används enligt riktlinjer. Gruppchefen för sjuksköterskorna är ansvarig för att följa upp avvikelser som rör läkemedel och trycksår. Arbetsterapeuten är ansvarig för att följa upp avvikelser som gäller fall. Arbetet diskuteras och följs upp på kvalitetsråd 1 ggr/ månad. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom 6/14

verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Kvalitetsråd hålls på Lillängen 1 gång per månad. På kvalitetsrådet gås aktuella avvikelser igenom och diskussion om orsak och åtgärder förs. Vikt läggs vid att identifiera strukturella och organisatoriska problem eller lösningar som kan hjälpa till att minimera risker. Medarbetare som upptäcker och är först på plats ansvarar för att skriva avvikelse i Vardagas avvikelsesystem; Qualimaxit. Avvikelserna behandlas vid kvalitetsrådet och följs upp av respektive ansvarig som följande: Vid fall: sjukgymnast eller arbetsterapeut. Läkemedelsavvikelser: gruppchefen för sjuksköterskorna som återkopplar med omvårdnadsansvariga sjuksköterska och/eller delegerad medarbetare. Omvårdnadsavvikelser: gruppchef på respektive avdelning som återkopplar till omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vårdskador, t.ex. trycksår som uppstått på Lillängen registreras och följs upp av gruppchefen för sjuksköterskorna för alla trycksår görs omvårdnadsplan i Safedoc. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Lillängen gör riskbedömningar i Senior Alert på samtliga boenden enligt riktlinjerna. På de boende som har en demensdiagnos eller tackat nej till registrering i nationellt register har vi använt papperskopior för att göra riskbedömningar och därefter dokumenterat resultatet i journalen. Lillängen deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Vi har deltagit i PPM i senior Alert vad gäller trycksår och fall hösten 2014. Lillängen registrerar alla som har avlidit på boendet i palliativa registret. 7/14

Under 2014 har en arbetsgrupp med inkontinens och hygien i fokus upprättats. Gruppen består av representant från alla avdelningar samt natten och en sjuksköterska. Gruppen har träffat 4 gånger och bland annat planerat en utbildning i utprovning av inkontinenshjälpmedel för enheten som genomfördes för all personal under våren 2014. Alla boende på Lillängen har under året fått läkemedelsgenomgång utförd. Sjukgymnasten och arbetsterapeuten på Lillängen har varje år utbildning i förflyttningsteknik. Under 2014 har man utvecklat utbildningen till att vara i 2 steg. Steg 1 för nyanställda och steg 2 med mer utvecklad förflyttningsteknik. Lillängen, gör en bedömning angående riskanalys säkerhet första dagen vid inflyttning av nya patienter, för att öka medvetenhet av risker. Under 2014 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Återkoppling efter utredning sker via de olika forumen till alla medarbetare. Hela personalstyrkan har genomfört den webbaserad utbildning om Basala Hygien rutiner och nyanställda ska göra den i sin introduktion. I samband med delegering går man igenom de Basala hygienrutinerna. All personal har genomgått utbildning i munhälsa under hösten 2014. Munhälsobedömningar som görs av sjuksköterskan har under 2014 intensifierats. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör bl.a. ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. 8/14

Egenkontrollen genomfördes enligt riktlinjerna i maj och i november. Alla punkter där målet inte var helt uppnått blev till handlingsplaner i förbättringsloggen. Tillsyn av Mas gjordes på Lillängen i februari 2014 med mycket bra resultat. Vi fick förslag på att ta bort läkemedelslistorna i de boendes läkemedelsskåp för att undvika dubbelarbete med risk för fel. Detta åtgärdades efter diskussion i ledningsgruppen under våren 2014. Det påpekades att vi inte haft den årliga apoteksgenomgången. Den genomfördes därefter i Mars 2014. Vi fick också besked om att vi skulle samtycke till skyddsåtgärder dokumenterade och uppföljda i Safedoc. Sjuksköterskegruppen har arbetat med frågan under året och har nu samtliga skyddsåtgärds samtycken dokumenterade. I Vardaga kundnöjdhetsundersökning och närståendeundersökning fick Lillängen mycket goda resultat. Det som framkom att Lillängen behöver utveckla är framförallt matsituationen och kontaktmannaskapet. Apotekskontrollen i mars 2014 gav: Förslag till förbättringar Skriftlig lokal rutin bör uppdateras med åtgärdsförslag angivna i denna rapport. Det bör beslutas vilket dokument som ska användas som originalhandling på boendet. Läkemedelslistan i de boendes skåp är nu borttagen och APO listan används som enda originalhandling Ordination enligt generella direktiv bör uppdateras. Aktuell ordination finns. En kopia av listan med signaturförtydliganden ska alltid arkiveras med journalen. Utlämnande av dosett och APO Doser till boendes skåp bör dokumenteras. Detta signeras på för ändamålet avsedd plats på signeringslistan vilket har samråtts kring med MAS. Omvårdnadspersonalen ska signera överlämnandet efter att läkemedel intagits. Denna rutin ska gälla på Lillängen och har funnits sedan länge. Rekommenderar att signaturlistorna för överlämnande av vid behovs doser uppdateras med Möjlighet för delegerad personal att utvärdera effekten av given dos. Effekten skall dokumenteras i Safedoc av omsorgspersonal eller rapporteras till sjuksköterska. Det skriftliga kunskapstestet för utfärdande av delegering bör uppdateras. Kvalitetsavdelningsnivå. En ersättare till beställningsansvarig sjuksköterska bör utses. En rutin att alltid härleda fel i narkotikajournaler efterfrågas. Rutin är upprättad. Se över mängden läkemedel som beställs hem för att minska kassation. Mindre läkemedel beställs och kasseras. Brytdatum bör skrivas på alla flytande och halvfasta beredningar. Rutinen är delvis införd. Kylskåpstemperaturen ska dokumenteras varje dag när vacciner förvaras i kylskåpet. Rutinen är inrättad. I egenkontrollen i maj 2014 visade det sig att alla boende inte hade utprovade inkontinenshjälpmedel varför ett förbättringsplan kring detta upprättades. Den nyinrättade arbetsgruppen har sedan arbetat med frågan. 9/14

Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. På Lillängen anser vi att det är mycket viktigt att korrekt information överförs från boendet till akutsjukhus eller andra vårdinrättningar då en boende ska besöka och vice versa. Vi har en lokal rutin för hur vi ska gå till väga för att säkerställa informationsöverföringen då någon skickas in akut. Vi skickar alltid med aktuell status, beskrivning av vad som inträffat samt medicinlista och kontaktuppgifter till oss och till anhöriga. Vi kontaktar alltid anhöriga. Vi sätter ett armband med personuppgifter runt den boendes handled. På Lillängen erbjuds alla boende och den stora majoriteten väljer också att lista sig hos Örbydoktorn AB. Vi har haft en namngiven läkare, som har varit ansvarig för att ha rond en dag i veckan. Hon gör också hembesök vid behov. Samma läkare är tillgänglig per telefon på vardagar. Övrig tid har vi en jourlista för kontakt med Örbydoktorn vid behov. Detta samarbete har fungerat mycket bra. Läkarorganisationen har haft träffar med Vardaga MAS under året. I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Lillängen, kontaktar HSL-personal uppdragsgivaren för återkoppling eller svar på eventuella frågor gällande våra patienter. Vi kallar även till vårdplanering om behov uppstår. Vid förändrat tillstånd såsom sjukhusvistelse eller dödsfall kontaktar verksamhetschef eller tjänstgörande sjuksköterska uppdragsgivaren. Vi har även haft informationsmöten med MAS i Nacka kommun. Sjuksköterskor har även deltagit vid alla vårdtyngdsmätningar av våra patienter. 10/14

Lillängen dokumenterar i PulsenCombain vid behov som är Nacka kommuns dokumentationssystem. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Lillängen träffas legitimerad personal och omsorgspersonal varje vecka på ett teammöte för att ta upp frågor gällande alla våra boende. Vid dessa möten finns möjlighet till planering och uppföljning av omvårdnadsåtgärder. På Lillängen har vi under 2014 samarbetat med Flexident och Oral Care för insatser som gäller nödvändig tandvård. De tillhandahåller både tandhygienisttjänster och tandläkarbesök. Vi har även samarbetat med Rehab/logopeden från Nacka sjukhus. Sjuksköterskorna på Lillängen träffar varje morgon nattpersonalen innan de går hem och får rapport om hur natten förlöpt. Sjuksköterskorna deltar också på morgonmöten på avdelningarna för att diskutera vård och omsorg om de boende. På Lillängen har sjuksköterska funnits på plats från kl. 07:00 på morgonen till kl. 17.00. Avtal med Team Care finns mellan 17:00 07:00. Rapport till Careteam görs vid behov av sjuksköterskorna innan hemgång 17.00 antingen via fax innan 15.30 eller via telefon. Det finns en speciell mailbox som alla sjuksköterskor har på sina mail som är direkt knuten till Careteam. I dagsrutinen för sjuksköterskor står att sjuksköterskorna ska läsa mail från Careteam vid arbetspasset början. Careteam dokumenterar i Safedoc. Omsorgspersonalen har tillgång till telefonnummer till Careteam. Finns på alla expeditioner. I Safedoc finns möjlighet att skicka rapport mellan olika yrkeskategorier. Alla anställda på Lillängen skall börja arbetspasset med att läsa rapporten. Fot-hälsa gruppen tillhandahåller fotvård på Lillängen. 11/14

Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalyser enligt Senior Alert görs för alla boende en gång per halvår. Riskanalys för arbetsmiljörisker görs på Teammöten 2 ggr per år. Riskbedömning för hot och våld görs vid inflytt. Vid varje inskrivning görs riskanalys kring just den inflyttande personens vad gäller att skada sig själv eller andra eller avvika från enheten. I omvårdnadsjournaler görs riskbedömningar för fall, nutrition samt trycksår minst 2 ggr per år på alla boende. Där dokumenteras också åtgärder och uppföljningar tidsbestäms. VC har arbetsmiljörond med fackliga representanter (kommunal) för att undanröja arbetsmiljörisker både fysiska och psykosociala. Handlingsplaner upprättas vid upptäckta risker där en tidsplan och ansvarig för alla åtgärder finns preciserad. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. På Lillängen har all personal egen inloggning på datorerna vilket ger direkt tillgång till Vardaga avvikelsesytem Qualimaxit. Alla ska skriva avvikelse då sådan uppstått. På kvalitetsrådet hanteras avvikelserna. På Lillängen följer verksamhetschefen upp avvikelser varje vecka och tas upp en sammanställning på månadens avvikelser vid Kvalitetsrådet. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och 12/14

legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. På Lillängen återkopplar legitimerad personal snarast även till kunden eller närstående. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Under 2014 har Lillängen totalt haft 123 avvikelser som registrerats i Qualimaxit. För dessa gäller 47 läkemedel, 4 omvårdnad, 6 medicintekniska produkter, 44 fall, 3 vårdkedjeproblematik, 6 trycksår, 5 arbetsmiljö, 8 synpunkter och klagomål. Gällande medicinavvikelserna så är det en övervikt för utebliven dos. Lillängen är medveten om detta och arbetar dagligen aktivt med det. På Lillängen har vi under året arbetat mycket med att utbilda all personal i att registrera avvikelser och genom det delta i patientsäkerhetsarbetet. Antalet avvikelser följer väl enligt vårt förbättringsarbete, vi konstaterar dock att även antalet frakturer har minskat, under 2014 har det varit 7 st på 44 fall. Verksamhetschefen har via Lillängens kvalitetsråd diskuterar orsakerna till det och konstaterar att vid alla frakturer har alla nödvändiga förebyggande åtgärder varit vidtagna innan frakturerna. Detta är dock något vi tar med oss och diskuterar vidare under året. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. På Lillängen har vi som mål att hela tiden vara lyhörda för våra patienters önskemål och behov. Vi håller vårdplanering med patient, närstående och kontaktperson samt 13/14

omvårdnadsansvariga sjuksköterska och ibland även läkare. Vid förändringar i det allmänna tillståndet, hos våra patienter, eller ändringar i medicinering så kontaktar alltid tjänstgörande sjuksköterska närstående. Under 2014 har Lillängen haft anhörig café tillsammans med anhöriga i form av ett kort möte där det serverats kaffe med dopp.. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2014 Läkemedel Utebliven dos 40 Dubbel dos Felaktigt iordningsställande 7 Förväxling Utebliven signering Fall Fall i verksamheten 44 Frakturer p.g.a. fall 7 Trycksår Trycksår uppkomna inom 6 verksamheten Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 8 14/14