OMHÄNDERTAGANDE AV PATIENTER MED HJÄRTSTOPP UTANFÖR SJUKHUS I REGION SKÅNE: Från räddningstjänstens tidiga insatser till omhändertagande på akutrummet. TREATMENT OF PATIENTS WITH OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST IN THE SKÅNE REGION: From early firefighter interventions to subsequent emergency room treatment. Examination Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning akutsjukvård, 60 hp. Självständigt arbete, 15 högskolepoäng Avancerad nivå Examinationsdatum: 2014-06-17 Kurs: HT13 Författare: Cecilia Andréll Handledare: Hans Friberg Lizbet Todorova Examinator: Agneta Wennman-Larsen
SAMMANFATTNING Bakgrund: Hjärtstopp utanför sjukhus drabbar årligen ca 10000 människor i Sverige. I ca 5000 fall påbörjas HLR men bara 500 överlever. För varje minut som passerar vid ett obehandlat hjärtstopp minskar chansen att överleva med 7-10 procent. I Region Skåne engageras räddningstjänst om SOS-operatör bedömer att det finns en tidsvinst för att förkorta tiden från hjärtstopp till påbörjad behandling. Syftet med denna studie var att beskriva omhändertagandet av personer som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus i Region Skåne och där räddningstjänst initialt engagerats i kedjan som fortsatte med ambulansomhändertagande och eventuell sjukhusvård. Syftet var vidare att beskriva medicinska åtgärder och etiska aspekter som dokumenterats och som sjuksköterskor i ambulans och på akutmottagning ställdes inför. Metod: En kvantitativ retrospektiv longitudinell design användes genom granskning av räddningstjänst- och ambulansjournaler, nationell registerdata samt sjukvårdsjournaler för år 2011-2012. Materialet samlades in och analyserades genom frekvensberäkningar. Resultat: Huvudfynd i studien var att räddningstjänst i majoritet var först på plats och påbörjade HLR men mer sällan kopplade upp hjärtstartare på patienterna. Ambulansteamet fortsatte i regel påbörjad HLR och hälften av patienterna transporterades till akutmottagning, många med mekaniska bröstkompressoner som behandlingsåtgärd. En minoritet i patientgruppen där räddningstjänst var först på plats och påbörjade HLR på pulslös patient lades in på sjukhus. Gemensamt för denna patientgrupp var att alla hade återkomst av spontan cirkulation, vilket de flesta erhöll prehospitalt. Den vanligaste anledningen till att avsluta pågående behandling på akutmottagningen var avsaknad av behandlingseffekt. Etiska resonemang och ställningstaganden dokumenterades inte i ambulansjournalerna och kunde heller inte återfinnas i sjuksköterskedokumentation i sjukvårdsjournalen Melior. Slutsatser som kan dras är att engagemang av räddningstjänst i den prehospitala hjärtstoppskedjan är effektivt för att korta tid från hjärtstopp till påbörjad behandling. Metoden kan dock ställa höga krav på ambulanssjuksköterskor i deras beslutsfattande om fortsatt handläggning. Potentiella utvecklingsområden är identifierade och behöver vidareutvecklas, för att på sikt öka överlevnaden men även för att bidra till ett etiskt korrekt omhändertagande av patienter som med dålig prognos. Nyckelord: Hjärtstopp; återupplivning; prehospital sjukvård; omvårdnad; etik
ABSTRACT Background: Out-of-hospital cardiac arrest affects around 10,000 patients annually in Sweden. In about 5,000 cases, cardio-pulmonary resuscitation is initiated, but only 500 patients survive. For every minute of untreated cardiac arrest, the chance of surviving decreases by 7-10 percent. In the Skåne region, firefighters are involved when the dispatcher estimates that time from cardiac arrest to treatment can be shortened. The aim of this project was to describe the treatment with patients in out-of-hospital cardiac arrest in the Skåne region, when firefighters reached the patient first, with subsequent ambulance assessment and treatment as well as possible treatment in the emergency department. Another aim of the study was to describe documented medical measures and ethical issues which nurses in ambulances and in the emergency department could be facing. Method: A quantitative, retrospective, longitudinal design was used to review journals from firefighters, ambulances and emergency room from 2011-2012. The Swedish cardiac arrest registry was also used to collect, analyze and present data. Main findings were that firefighter frequently reached the patients first and started resuscitation, but more rarely connected defibrillators to the patients. Ambulance nurses often continued the resuscitation at first, but only half of patients in the cohort were submitted to the emergency room, many with ongoing mechanical chest compressions. When firefighters reached the patients first and initiated resuscitation only in a minority of the patients was further admitted to hospital. Return of spontaneous circulation occurred in all admitted patients, often during prehospital care. The most common reason to end resuscitation attempts was the lack of treatment results. Ethical issues and decisions were not found in the nursing documentation, neither in the ambulance nor in the studied hospital records. Conclusions are that firefighter involvement in out-of-hospital cardiac arrest is an effective method in preventing delay (to shorten time) from cardiac arrest recognition to resuscitation. This chain of out-of-hospital cardiac arrest treatment can be demanding for the ambulance nurses, though, as they have to make difficult decisions about whether to continue resuscitation or not. Potential areas of improvement are identified and need to be further developed, in order to increase survival but also in order to contribute to ethical considerations regarding patients with poor prognosis. Keywords: cardiac arrest; resuscitation; prehospital care; nursing; ethics
Begreppsförklaringar Agonal andning Bystander Defibrillering Defibrillerbar rytm Endotrakeal intubation Hjärt-lungräddning, (HLR) Hjärtstartare Icke pulsgivande rytm Tillstånd som ibland uppstår i samband med hjärtstopp. Andningen beskrivs som oregelbunden och suckande/stönande och fyller inte någon fysiologisk funktion. Lekman som antingen är vittne till händelsen eller en förbipasserande person. Strömstöt till hjärtat med syfte att på nytt få igång en pulsgivande rytm. Icke pulsgivande rytm (ventrikelflimmer eller pulslös ventrikeltakykardi) som genom defibrillering kan konvertera till pulsgivande rytm. Ett hjälpmedel för att skapa fri luftväg genom att en slang (rör) förs ner i trakea och en kuff blåses upp distalt om stämbanden varför risk för aspiration av maginnehåll minimeras. Rörets övre del kopplas till en andningsblåsa eller ventilator. En första hjälpen-åtgärd vid hjärtstopp då syftet är att behålla eller återfå cirkulation och syresättning av kroppens vävnader. Avancerad hjärt-lungräddning (A-HLR) utförs av sjukvårdspersonal som arbetar inom akutsjukvård och innefattar HLR, defibrillering, läkemedelsadministrering. Personal utbildad i A- HLR kan även vara tränade i att använda LUCAS och administrera supraglottisk luftväg eller endotrakeal intubation m.m. Maskin (med tillhörande självhäftande silikonplattor som fästs på bröstkorgen) som levererar en strömstöt för att få hjärtat till en pulsgivande rytm igen. Hjärtrytm som inte genererar någon blodcirkulation i kroppen. Exempel på icke pulsgivande rytm är ventrikelflimmer, pulslös ventrikeltakykardi, pulslös elektrisk aktivitet (PEA) eller asystoli. Lund University Cardiac Maskin som levererar mekaniska bröstkompressioner för att Assist System, (LUCAS) upprätthålla adekvat blodcirkulation vid hjärtstopp. Out-of-hospital cardiac arrest, (OHCA) Perfusionstryck Return of spontaneous circulation, (ROSC) Hjärtstopp som inträffat utanför sjukhus. Tryck i cirkulationssystemet som krävs för genomblödning av vävnad. Återkomst av spontan cirkulation, dvs. cirkulationsgenomblödning så att förutsättningar finns för att syre och koldioxid kan transporteras till och från kroppens vävnader.
SOS Alarm Supraglottisk luftväg Nationell organisation som dygnet runt tar emot 112-samtal från befolkningen och larmar ut hjälpresurser, till exempel i samband med hjärtstopp som inträffat utanför sjukhus. Ett hjälpmedel för att skapa fri luftväg då en mask med ett rör via munnen förs ner till bakre svalget. Maskens nedre del mynnar precis ovanför larynxingången. Masken kan kuffas (expandera) med luft så att dess bakre del tätar mot svalgväggen och maskens övre del övergår till ett rör som kopplas till en andningsblåsa eller ventilator.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Vad händer i hjärtat vid hjärtstopp?... 1 Ventrikelflimmer potential för överlevnad... 1 Internationell strategi för hjärtstopp utanför sjukhus (OHCA)... 2 Nationella hjärtstoppsprojekt kan generera kortare insatstider vid OHCA... 2 Region Skånes avtal med räddningstjänst... 3 Ambulanssjuksköterskans prehospitala omhändertagande vid OHCA... 3 Akutsjuksköterskans fortsatta omhändertagande på akutmottagningen vid OHCA... 4 Etiska och omvårdnadsprinciper i olika skeden av vårdkedjan vid OHCA... 5 Problemformulering... 5 SYFTE... 6 METOD... 6 Urvalskriterier... 6 Validitet... 7 Reliabilitet... 7 Genomförande... 9 Databearbetning... 10 Forskningsetiska överväganden... 11 RESULTAT... 13 Räddningstjänstinsats vid hjärtstoppsassistanslarm... 13 Ambulansinsats efter att räddningstjänst varit först på plats och påbörjat HLR... 13 Ambulansinsats, beslutsstöd vid behandlingsåtgärder och etiska ställningstagande vid OHCA när räddningstjänst var först på plats och påbörjade HLR... 15 Akutmottagningens insatser efter OHCA... 17 DISKUSSION... 20 Metoddiskussion... 20 Resultatdiskussion... 22 Slutsats... 24 Klinisk tillämpbarhet... 25 Fortsatt forskning... 25 REFERENSER... 26 Bilaga I Bilaga II Bilaga III Bilaga IV Bilaga V Dataextraktionsformulär räddningstjänstjournal Dataextraktionsformulär nationella hjärtstoppsregistret Dataextraktionsformulär ambulansjournal Dataextraktionsformulär datajournal akutmottagning (Melior) Godkännandeintyg verksamhetschef, Region Skånes Prehospitala Enhet
INLEDNING Hjärtstopp utanför sjukhus (Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA) drabbar omkring 10 000 personer varje år i Sverige och drygt två tredjedelar av händelserna sker i hemmet. Femtiofem procent av alla OHCA är bevittnade av lekmän som är närvarande vid händelsen (bystanders) och 14 procent av ambulanspersonal. För varje minut som passerar vid ett obehandlat hjärtstopp minskar chansen till överlevnad med sju till tio procent. I ungefär 5000 fall påbörjas hjärt- och lungräddning (HLR) men bara 500 överlever. BAKGRUND En människa kan konstateras död sedan hjärtat slutat slå, när sekundära dödstecken har uppträtt, när kroppen har förstörts eller när andningen och blodcirkulationen har upphört. En människa är död när samtliga hjärnfunktioner oåterkalleligt har upphört (Region Skåne, 2011, s. 7) det vill säga total hjärninfarkt (SFS 1987:269; SOSFS 2005:10). Dödsfall kan kategoriseras som något av följande; naturligt dödsfall, död som inträffar i åldrande eller i samband med sjukdom; förväntat dödsfall, betyder att en människa har en obotlig sjukdom och inte kan räddas och får då en symtominriktad vård (palliativ vård); onaturligt dödsfall kan bl.a. innebära död då tidigare eventuell sjukdomsbild inte kan förklara dödsfallet, dvs. oväntade dödsfall hos både barn och vuxna (Region Skåne, 2011). Vad händer i hjärtat vid hjärtstopp? Plötsligt hjärtstopp försätter hjärtat i elektriskt kaos, så kallat ventrikelflimmer eller annan icke pulsgivande rytm. Hjärtat kan då inte tillgodose tillräcklig genomblödning i kroppen och ett obehandlat hjärtstopp leder snart till asystoli och död (Herlitz, 2012). En adekvat genomblödning av kranskärlen (perfusionstryck) har stor betydelse för återkomst av spontan cirkulation (Return Of Spontaneous Circulation, ROSC) enligt Reynolds, Salcido och Mengegazzi (2010). Genom bröstkompressioner byggs ett successivt perfusionstryck upp under de första 15-20 kompressionerna (Kern, Ewy, Voorhees, Babbs & Tacker, 1988). Ett samband mellan längre kompressionspauser och sämre överlevnad kunde konstateras i denna studie. Patienter som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus förefaller överleva i större utsträckning om bystander-hlr är påbörjad (Nordberg, Hollenberg, Herlitz, Rosenqvist & Svensson, 2009). Ventrikelflimmer potential för överlevnad Ju tidigare möjlighet till defibrillering av ventrikelflimmer eller pulslös ventrikeltakykardi desto är större chansen för spontan cirkulation och överlevnad för patienten (Hollenberg et al., 2005; Mader et al., 2012; Ringh, Herlitz, Hollenberg, Rosenqvist & Svensson, 2009). Patienter med OHCA som erhållit bystander-hlr påträffas oftare med defibrillerbar rytm (Herlitz et al., 2004; Holmberg, Holmberg & Herlitz, 2000). Nämnvärt är dock en nedåtgående trend av defibrillerbar rytm vid första rytmregistrering under de senaste 20 åren. Andelen patienter som påträffas med ventrikelflimmer vid första EKG-registrering är i dag endast 24 procent (Herlitz, 2012). Liknande fynd bekräftas även i övriga Europa och USA (Kette, Pellis & Pordenone Cardiac Arrest Cooperative Study Group, 2007; Polentini, Pirrallo & McGill, 2006). 1
Internationell strategi för hjärtstopp utanför sjukhus (OHCA) Överlevnadskedjan, eller kedjan som räddar liv (Chain of Survival), innehåller fem länkar och är ett koncept framtaget av European Resuscitation Council och American Heart Association med rekommendationer för att öka överlevnaden efter OHCA (Field et al., 2010; Raffay, 2013). Kedjan bygger på nyckelordet tidigt. Tidigt larm; första länken mellan misstänkt hjärtstopp och samtal till larmcentral. Aktuella data i Sverige visar på ungefär två minuter mellan inträffat hjärtstopp och larm till 112 (Herlitz, 2012). Tidigt påbörjad HLR; andra länken är en mycket viktig faktor för överlevnad efter OHCA (Nordberg et al., 2009). Bystander-HLR spelar i dag en stor roll för tidig HLR-insats då ambulansens framkörningstid är ökande (ca tio minuter). Trenden för bystander-hlr är positiv och uppmätts till ca 73 procent vid bevittnade hjärtstopp (Herlitz, 2012). Tidig defibrillering är tredje länken i kedjan som räddar liv. Vetenskapen är väl underbyggd kring tidig användning av hjärtstartare för överlevnad (Herlitz et al., 1994; Holmberg et al., 2000; White, Bunch & Hankins, 2005). Avancerad HLR(A-HLR) av ambulans; fjärde länken innefattar först och främst att om möjligt defibrillera patienten och återfå spontan cirkulation. Vid icke defibrillerbar rytm används i vissa regioner i landet LUCAS (Lund University Cardiac Assist System), som ger mekaniska bröstkompressioner. Ambulanspersonal hanterar luftvägen och administrerar syrgas med fördel med hjälp av pocketmask eller supraglottisk luftväg (hjälpmedel för att kontrollera luftvägen) men endotrakeal intubation (ett annat hjälpmedel för att upprätthålla fri luftväg) är ett alternativ om personalen har rätt kompetens. (Dorph, Wik, Strømme, Eriksen & Steen, 2004; Region Skåne Prehospitalt Center, 2012; Ruetzler et al., 2011a; 2011b). Etablering av en infart för läkemedelsadministrering (intravenöst eller intraosseöst) är också central i den prehospitala vården kring en patient med OHCA. Avancerad eftervård på sjukhus efter OHCA är femte länken i kedjan och fokuserar främst på optimering av hemodynamik samt neurologisk och metabol funktion (Field et al., 2010). Nationella hjärtstoppsprojekt kan generera kortare insatstider vid OHCA Forskning kring patienter med hjärtstopp utanför sjukhus pågår på nationell nivå för att identifiera faktorer som kan förbättras i målet att öka överlevnaden för patienter som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus. SAving more Lives in Stockholm Area är ett sådant projekt som startades 2004 i Stockholm då det under början av 2000-talet konstaterades att Stockholm hade en betydligt sämre 30-dagarsöverlevnad jämfört med Göteborg (Hollenberg et al., 2005). En betydligt längre framkörningstid för ambulansen i Stockholm identifierades. Studiens primära syfte var att förkorta tid mellan hjärtstopp och påbörjad HLR/defibrillering, genom att initialt engagera räddningstjänst och senare även polis och taxiverksamhet i ett s.k. first responders programme (Grundström Mitz, 2009). Under 2009 utökades projektet ytterligare då även väktarverksamheten på större publika anläggningar utbildades och nu ingår i projektet (Svensson et al., 2009). Resultatet visade en förkortad tid mellan hjärtstopp och påbörjad hjärt-lungräddning och en förbättrad överlevnad (Hollenberg et al., 2009). Framför allt ökade överlevnaden bland bevittnade hjärtstopp utanför sjukhus, från knappt sex procent till nästan tio procent. Ett fortsättningsprojekt SAMS (SAving More lives in Sweden), pågår sedan 2011 på nationell nivå där ett flertal län och kommuner är anslutna. Projektet ska fullt utvärderas 2015. Arbetsmodellen är s.k. dubbellarm från larmcentralen till ambulans, räddningstjänst och/eller polis i vissa regioner när det inkommer ett misstänkt hjärtstoppslarm. Syftet är att korta tid mellan hjärtstopp och påbörjad HLR/defibrillering för att förbättra överlevnaden för patienter som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus (Bergman, 2012). I Region Skåne är förberedelser igång för att delta i SAMS-projektet. 2
Region Skånes avtal med räddningstjänst I Skåne drabbas varje år omkring 700 personer av hjärtstopp utanför sjukhus varav mindre än tio procent överlever 30 dagar (Herlitz, 2012). Ambulanssjukvården har i flera år samverkat enligt avtal med räddningstjänst i Skåne vid vissa sjukvårdsuppdrag som t.ex. hjärtstoppsassistans om räddningstjänst bedöms kunna vara snabbare på plats hos patienten. Enligt avtalet åligger det Region Skånes Prehospitala Enhet (RSPE) att utbilda brandmännen i akutsjukvård; första hjälpen, HLR med halvautomatisk hjärtstartare med mera. Efter godkänt skriftligt och praktiskt prov erhålls delegering på halvautomatisk defibrillering (Region Skåne, 2014). Räddningstjänst omfattas då av Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) enligt det avtal som gäller (Region Skåne, 2014). Vid ett misstänkt hjärtstopp larmas, förutom ambulans, även räddningstjänst ut om larmoperatör bedömer att en tidsvinst finns, s.k. hjärtstoppsassistanslarm. Räddningstjänstens uppgift är då att försöka vara först på plats, bedöma patientens vitala parametrar, påbörja HLR, koppla hjärtstartare och om aktuellt defibrillera, skapa fri luftväg och administrera syrgas (Region Skåne, 2014). Ett pilotprojekt genomfördes vid räddningstjänst i Malmö Stad, Kävlinge och Osby i början av 2000-talet. I en rapport för Malmö brandkår om för- och nackdelar ur brandmäns synvinkel ansåg Axelsson och Hultman (2006) att fördelarna övervägde för ett fortsatt samarbete mellan brandkår och sjukvård. Hur det än vrids och vänds på argumenten så är det till slut ändå bara ett argument som står sig, se till Gretas bästa!, var författarnas slutsats (Axelsson & Hultman, 2006, s 43). Räddningstjänst i Skåne skall på vida indikationer påbörja HLR och ska enbart avstå HLR om kroppen är i ett tillstånd som uppenbart inte är förenligt med liv, t.ex. förruttnelse eller förkolnad efter brand, stor krosskada eller liknande situation (Kongstad, 2013b, s. 1). Andra kriterier för att avstå HLR är likfläckar, om kroppen är kall och stel (i varm miljö) samt om legitimerad sjuksköterska på plats tydligt kan rapportera att det finns läkarsignerad journaluppgift om att HLR ej ska påbörjas. Det framgår vidare i räddningstjänstens direktiv att vid minsta tveksamhet skall räddningstjänst påbörja och fortsätta med HLR tills ansvarig ambulanssjuksköterska tar över behandlingsansvaret (Kongstad, 2013b). Ambulanssjuksköterskans prehospitala omhändertagande vid OHCA Ambulanssjuksköterskan kan ställas inför svåra avgöranden när det gäller beslut om fortsatta återupplivningsförsök (Sandman & Nordmark, 2006). Patientens önskemål (medbestämmande) i gällande situation är sällan känt. Framgångsrik återupplivning syftar till att patienten skrivs ut från sjukhus med acceptabel livskvalitet och överrensstämmande med hans eller hennes vilja enligt Ågård, Herlitz, Castrén, Jonsson och Sandman, (2012). Det är näst intill omöjligt för ambulanssjuksköterskan att på förhand känna till patientens önskan under pågående hjärtstopp. Ågård et al. (2012) beskriver beslutsfattandet vid hjärtstopp utanför sjukhus som en process där den gyllene regeln är att alltid påbörja HLR om det finns en tveksamhet om vad som är rätt. Erfaren ambulanssjuksköterska kan få utrymme att besluta om att avstå från eller avbryta pågående behandling. Tydliga riktlinjer och tydlig ansvarsfördelning rekommenderas. Enligt Region Skånes direktiv kan ambulanssjuksköterskan på eget initiativ avbryta pågående behandling om 30 minuters HLR utförts av ambulansteamet och under förutsättning att hjärtrytmen uteslutande varit asystoli, hjärtstoppet ej varit bevittnat av ambulansteamet, det är en vuxen patient, det inte förefaller misstanke om intoxikation eller nerkylning samt synlig graviditet ej föreligger. Behandlingsriktlinjerna för Region Skånes prehospitala verksamhet beskriver att regionalt läkarstöd kan konsulteras för behand- 3
lingsåtgärder, avtransport eller avslut av pågående behandling. I situationer då ambulanssjuksköterskan bedömer det rimligt att inte påbörja behandling, alternativt avsluta pågående behandling, och som inte faller in under direktivet ovan skall regionalt läkarstöd alltid kontaktas (Kongstad, 2013a). I ställningstagandet om att inte påbörja återupplivning eller att avsluta pågående återupplivning spelar medicinska faktorer och etiska aspekter stor roll. Den potentiella risken för hjärnskada samt patientens biologiska ålder är också viktigt att beakta (Ågård et al., 2012). Andra faktorer som har ett vetenskapligt bevisat samband med sämre överlevnad är bland annat icke defibrillerbar rytm, obevittnade hjärtstopp, hjärtstopp i hemmet, ej påbörjad bystander-hlr samt lång tid mellan larm till SOS och ambulans på plats. Detta är faktorer som enligt Herlitz et al. (2004) kan vara vägledande för ambulanssjuksköterskor i deras behandlingsstrategi av hjärtstopp utanför sjukhus. Även Ågård et al. (2012) beskriver faktorer som kan vara vägledande för ambulanssjuksköterskan på ett liknande sätt. Petty et al. (2013) understryker att återupplivningsförsök inte bör initieras eller fortgå prehospitalt eller på sjukhus om det bedöms utsiktlöst. Ambulanssjuksköterskor uppger sig enligt Larsson och Engström (2013) aldrig helt bekväma med en hjärtstoppssituation och menar att möjlighet att förbereda sig mentalt på väg till patienten är viktigt. Förekomst eller avsaknad av vitala tecken anses viktigast i behandlingsstrategin och en stor utmaning anses vara hur länge återupplivningsförsök ska pågå innan kontakt tas med ansvarig ambulansläkare. Existentiella frågor såsom huruvida det är rätt att påbörja HLR och vilken livskvalitet patienten får efter eventuell lyckad återupplivning berör sjuksköterskorna i aktuell situation. Det framkommer i samma studie att ambulanssjuksköterskor ibland påbörjar HLR för att inte hamna i problem, för att visa sig kompetenta inför andra personer runtomkring patienten eller för anhörigas skull. Det sistnämnda konstateras även i Bremers och Sandmans studie från 2011. En annan viktigt etisk fråga är huruvida patienter skall transporteras till sjukhus eller om HLR skall avslutas på plats, i enighet med gällande riktlinjer. Implementering av LUCAS i alla ambulanser i Region Skåne (Kongstad & Harrysson, 2013) har möjliggjort konceptet att transportera patienter utan egen spontan cirkulation till sjukhus på ett även för ambulanssjuksköterskan trafiksäkert sätt då de har möjlighet att säkerhetsbälte på. Det har dock visat sig att patienter som transporteras till sjukhus utan återkomst av spontan cirkulation har låg överlevnad (Wampler, Collett, Manifold, Velasquez, & McMullan, 2012). LINCstudien (LUCAS in cardiac arrest) visar att överlevnaden är densamma oberoende om LUCAS använts eller manuella kompressioner utförts (Rubertsson, et al., 2013). Akutsjuksköterskans fortsatta omhändertagande på akutmottagningen vid OHCA Till skillnad från ambulanssjuksköterskans roll och arbetsuppgifter i vården kring den prehospitala hjärtstoppspatienten är litteraturen kring akutmottagningens sjuksköterska och hans/hennes arbetsuppgifter inte lika väldefinierad. På lokal nivå, Skånes universitetssjukhus i Lund, kan tydlig beskrivning för organisation av intrahospitala hjärtstopp 1 hittas. Däremot återfinns endast ett PM från 2010 gällande arbetsbeskrivning för akutmottagningens sjuksköterskor som ingår i larmteamet då hjärtstoppspatienter inkommer till akutmottagningen. En sjuksköterska är omvårdnadsansvarig och arbetsledare samt ansvarar för 1 Funktion för akut alarmering på Skånes universitetssjukhus, benämnt 50 000-larm. Teamet (vid hjärtstoppslarm) på SUS Lund, består av anestesiolog, kardiolog, anestesisjuksköterska samt undersköterska. Denna arbetsgrupp medverkar även vid omhändertagandet av patient som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus och transporterats till akutmottagning (Olson, Rundgren & Olofsson, 2013). 4
dokumentationen under hjärtstoppet. Han/hon ansvarar för omhändertagandet av anhöriga samt koordinerar arbetet övergripande. En annan sjuksköterska arbetar patientnära och har till uppgift att på läkarordination utföra läkemedelsordinationer och medicintekniska moment, såsom venös infart och att administrera läkemedel och vätskeinfusioner (Widerström, 2010). Beslut om att avbryta återupplivningsförsök påverkar sjuksköterskor i stor utsträckning oavsett var de arbetar (Sævareid & Balandin, 2011). Tydliga etiska riktlinjer och god kommunikation i teamet är faktorer som kan ha stor betydelse i beslut om att inte påbörja eller avbryta återupplivningsförsök (Dean, 2001). Beslut om att avbryta återupplivningsförsök är en läkaruppgift och fattas med fördel i samråd med andra kollegor och yrkeskategorier (Stenkilsson, 2009). Sjuksköterskor bidrar positivt i teamarbete och har en viktig funktion för patient och anhöriga. Sjuksköterskor med utbildning i avancerad hjärtlungräddning presterar likvärdigt och till och med bättre än en del läkare vid simulatorsövning. Erfarna sjuksköterskor med utbildning som ovan kan med fördel träda in och agera som en teamledare (Gilligan et al., 2005; Kilpatrick, 2012). Carver (1999) beskriver att sjuksköterskans uppgift vid hjärtstopp är, förutom medverkan vid återupplivning, även att se till patientens värdighet och komfort. Detta kan vara en svår utmaning då hjärtstopp med dålig utgång sällan är förenligt med en fridfull död. Etiska och omvårdnadsprinciper i olika skeden av vårdkedjan vid OHCA En vanlig anledning till att avbryta återupplivningsförsök för patienter som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus är långvarig syrebrist (Horsted, Rasmussen, Lippert & Nielsen, 2004). Andra vanligt förekommande faktorer för behandlingsavslut är om hjärtstoppet inträffade i hemmet, hög ålder och om bystander-hlr initierats. Att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande är fyra hörnstenar i sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden (International Council of Nursing, 2007). Hörnstenarna integrerar väl etiska principer såsom att inte skada eller orsaka framtida skada, vårda till förmån för patientens välbefinnande, rättvisa och värdighet (Lippert, Raffay, Georgiou, Steen & Bossaert, 2010). Dessa bör vara centrala begrepp för all vårdpersonal, inte minst för sjuksköterskor som i olika delar av vårdkedjan gör ett viktigt arbete runt patienten som drabbats av hjärtstopp. Problemformulering Överlevnaden vid hjärtstopp utanför sjukhus är fortsatt låg och en av de bidragande orsakerna är en ökad framkörningstid för ambulansteamet. Tiden till första insats (andra länken i överlevnadskedjan) vid hjärtstopp utanför sjukhus har ökat på senare tid, vilket minskar överlevnadschanserna. Dessa patienters fundamentala behov är att återfå bärande cirkulation och det är sjukvårdens primära mål och skyldighet att erbjuda HLR utan dröjsmål till alla där det bedöms rimligt. Räddningstjänsten i Skåne har sedan flera år engagerats för att förkorta tid mellan hjärtstopp till påbörjad HLR och skall på vida indikationer påbörja återupplivningsförsök. När ambulans anländer och tar över ansvaret för patienten kan ambulanssjuksköterskan ställas inför svåra medicinska beslut och etiska dilemman. Ambulanssjuksköterskan kan antingen kontakta regionalt läkarstöd för beslutsstöd i att avbryta pågående återupplivningsförsök, följa de riktlinjer som finns för att avsluta påbörjad hjärt-lungräddning eller fortsätta med HLR och transportera patienten till akutmottagning. På sjukhus är det läkaren som bär det medicinska ansvaret i beslutsfattandet och sjuksköterskan ansvarar dels för att verkställa 5
läkarordinationer men även för att god omvårdnad tillgodoses. Kedjan som räddar liv är således implementerad i skånsk sjukvård men metoden där räddningstjänst initialt är delaktig har inte utvärderats som en helhet. Kedjan som räddar liv kanske i förlängningen riskerar att bidra till onödigt lidande för patienter där utsikt för överlevnad är låg? En överblick av nämnd vårdkedja är önskvärd, dels för att få en uppfattning om i vilken omfattning räddningstjänst engageras och påbörjar HLR, men även för att få en uppfattning om vilka situationer sjuksköterskor ställs inför prehospitalt såväl som på akutrummet. SYFTE Syftet med denna studie var att beskriva omhändertagandet av personer som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus i Region Skåne och där räddningstjänst initialt engagerats i kedjan som fortsatte med ambulansomhändertagande och eventuell sjukhusvård. Syftet var vidare att beskriva medicinska åtgärder och etiska aspekter som dokumenterats och som sjuksköterskor i ambulans och på akutmottagning ställdes inför. METOD En kvantitativ metod användes genom en retrospektiv longitudinell observationsstudie (Eliasson, 2013). Aktuell metod möjliggjorde en kartläggning av eventuella insatser utförda av olika yrkesgrupper vid olika tidpunkter under en avgränsad period, från första sjukvårdsinsats av räddningstjänst till möjlig inläggning på sjukhus för personer som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus. Magisterarbetet är en del av ett kvalitetsarbete för Region Skånes Prehospitala Enhet samt en del i ett större EU-finansierat projekt benämnt Interreg IVa, aktivitet 10, Centrum för hjärtstopp i Öresundsregionen (CFHO, 2014). Urvalskriterier Den initiala undersökningsgruppen i studien bestod av personer som hade drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus i Region Skåne 2011-2012, där räddningstjänst av SOS-operatör bedömts hinna före ambulans till patienten och där räddningstjänst vidare dokumenterat utryckningen som ett hjärtstoppsassistanslarm (räddningstjänstpatienter). Ur detta material studerades genom nationella hjärtstoppsregistret (NHR) och ambulansjournaler därefter den subgrupp där räddningstjänst var först på plats och påbörjade HLR på pulslös patient (ambulanspatienter NHR/journal). Ur denna grupp inkluderades i nästa steg endast patienter där ambulans fortsatte pågående återupplivning och transporterade patienterna till akutmottagning (akutrumspatienter). Urvalskriterierna presenteras som en schematisk översikt (Figur 1) med nyckelorden räddningstjänstpatienter, ambulanspatienter NHR/journal och akutrumspatienter. I samband med organisationsförändringar i regionen gällande ambulansorganisationens tillhörighet under år 2010, implementerades nya förutsättningar för god journaldokumentation för räddningstjänst genom uppdateringar av journalen. I dag finns därför tre versioner i omlopp. De två äldre journalversionerna ( KAMBER-journal och RSPCjournal, namngivna efter föregångare till nuvarande ambulansorganisation) innehåller inte information om vem (räddningstjänst eller ambulans) som är först på plats eller om räddningstjänst har fått motbud 2 av SOS alarm och ingick därför inte i studien. Först på plats är en viktig variabel i denna studie för att vara säker på att bedömning av patientstatus och eventuella påbörjade återupplivningsförsök är utförda av räddningstjänst. 2 Motbud = SOS alarm kan efter utlarmning av räddningstjänst avbryta uppdraget om ambulans är på plats före räddningstjänst. 6
Den senaste och för denna studie mest aktuella journalversion (så kallad SAMS-journal ) innehållande dokumentation om först på plats och eventuellt motbud från SOS alarm implementerades i juni 2011 och är utgångspunkt i datainsamlingen i studien. Således identifierades dokumenterade hjärtstoppsassistanslarm med variabeln först på plats genom ett urval från alla (N =463) dokumenterade hjärtstoppsassistanslarm för 2011-2012. Sammanlagt granskades 356 SAMS-journaler från juni 2011 till och med december 2012. Kriterier för vidare urval från nationella hjärtstoppsregistret (NHR), ambulansjournaler samt sjukhusjournaler presenteras översiktligt i Figur 1, där även totalantalet inkluderade för respektive undersökningsgrupp återfinns. Validitet Vid efterforskning fanns inga tidigare validerade dataextraktionsformulär som kunde mäta önskade variabler i studien, varför egna formulär upprättades för respektive datakälla (Bilaga I-IV). Formulären konstruerades i huvudsak efter ABCDE strategi (riktlinjer för strukturerat akutomhändertagande, Emergency Nurses Association, 2000) och ansågs ha med för studien relevanta variabler för att utvärdera en kedja av händelser som används för patienter som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus i Skåne. Relevanta variabler ansågs bland annat vara bedömning av luftväg, respiration, cirkulation och medvetandegrad. Dataextraktionsformulären bedömdes ha ytvaliditet (för en insatt person i ämnet, ser instrumentet ut att mäta vad det avser att mäta, Polit & Beck, 2011) för bedömning av ABCDEparametrar efter att de diskuterats med handledare och kollega med lång erfarenhet av prehospital vård. Ytvaliditet testades dessutom genom att en kollega med insikt i studien fick granska två avidentifierade journaler (räddningstjänst respektive ambulans) och identisk registrering i dataextraktionsformulären konstaterades. Reliabilitet Alla yrkeskategorier som deltar vid kedjan för prehospitala hjärtstopp får kontinuerligt utbildning i HLR vilket Region Skånes Prehospitala Enhet tillhandahåller. Däremellan sker övningstillfällen av instruktörsutbildade kollegor. Utbildningsnivå utgår från den medicinska insats som förväntas av dem. Ambulanssjuksköterskor, sjuksköterskor och läkare på akutmottagning får utbildning i avancerad HLR medan räddningstjänst utbildas i hjärt- och lungräddning med halvautomatisk defibrillator (Kongstad & Danielsson, 2014; Region Skåne, 2014). Återkommande utbildning och redelegering hos studerade yrkeskategorier tillsammans med att studerad kedja var en etablerad metod (rutin) sedan tidigt 2000-tal ansågs stärka reliabiliteten. Kontinuerlig utbildning ansågs stärka möjligheten för vad Polit och Beck (2011) beskriver som interbedömarreliabilitet (inter-rater reliability). Detta kan exemplifieras som följande: Oberoende av vem som är i tjänst och deltar vid hjärtstoppslarmet kommer patienten att bedömas på samma sätt då all personal har fått samma (återkommande) utbildning i systematisk bedömning (A-B-C-D-E). Sannolikheten för att dokumenterade bedömningar och åtgärder stämde överrens med verkligheten ansågs därför hög. 7
Figur 1. Insamling av journaldata från räddningstjänst, ambulans och akutmottagning, Skåne 2011-2012 URVALSGRUPP Räddningstjänstpatienter Dokumenterade hjärtstoppsassistanslarm 2011-2012, N=463 Exklusion: Räddningstjänstpatienter [pappersjournal] tidigare journalversioner KAMBER 1 och RSPC 2, n=107 Inklusion: Räddningstjänstpatienter [pappersjournal] journalversion SAMS 3 (där variabeln först på plats ingår), n=356 Exklusion: Ambulanspatienter NHR 4 patienter ej registrerade i NHR eller räddningstjänst ej först på plats/ej påbörjat HLR, n=227 Inklusion: Ambulanspatienter NHR patienter registrerade i NHR och räddningstjänst, först på plats och påbörjat HLR på pulslös patient, n=129 Exklusion: Ambulanspatienter journal pappersjournaler ej återfunna i journalarkiv, n=38 Inklusion: Ambulanspatienter journal pappersjournaler återfunna i journalarkiv, n=91 Exklusion: Akutrumspatienter [sjukvårdsjournal Melior] patienter ej transporterad till akutmottagning eller felaktiga personnummer, n=39 Inklusion: Akutrumspatienter [sjukvårdsjournal Melior] patienter transporterad till akutmottagning och korrekta personnummer, n=52 1 KAMBER = Katastrof Ambulans och BERedsakp, organisation som föregick Region Skånes Prehospitala Center, 2 RSPC = Region Skånes Prehospitala Center, organisation som föregick Region Skånes Prehospitala Enhet, 3 SAMS = SAving More lives in Sweden, nationellt projekt för att korta tid från hjärtstopp till påbörjad behandling. 4 NHR = Nationella hjärtstoppsregistret 8
Genomförande Datainsamlingen kunde liknas med en tratt som initialt bestod av 463 journaler i första undersökningsgruppen och successivt smalnade av och slutligen resulterade i 52 journaler att granska i sjukvårdens journalsystem Melior (se schematisk bild, Figur 1). Således inhämtades data som granskades och registrerades med utgångspunkt i räddningstjänstjournaler (räddningstjänstpatienter), nationella hjärtstoppsregistret (ambulanspatienter NHR), ambulansjournaler (ambulanspatienter journal) samt sjukvårdens journalsystem Melior (akutrumspatienter). Räddningstjänstjournaler arkiveras vid Region Skånes Prehospitala Enhet och data från journaler för aktuella år samlades in med hjälp av det dataextraktionsformulär som upprättats för räddningstjänstpatienter (Bilaga I). Nationella hjärtstoppsregistret (ambulanspatienter NHR) användes för insamling av data om ambulanssjuksköterskors fortsatta omhändertagande (Bilaga II) med utgångspunkt i medicinska bedömningar, åtgärder och resultat. Syftet med dataanalys från nationella hjärtstoppsregistret var att beskriva den generella bilden (patientstatus utifrån andning, cirkulation och medvetandegrad) som ambulanssjuksköterskor mötte vid omhändertagandet av en hjärtstoppspatient utanför sjukhus där räddningstjänst var först på plats och påbörjat HLR. Nationella hjärtstoppsregistret är ett internationellt sett relativt unikt kvalitetsregister som genererat ett flertal publikationer och drivit svensk hjärtstoppsforskning framåt (Holmgren et al., 2010; Adielsson et al., 2011) Vidare validerade Strömsöe et al. (2013) rapporteringen till nationella hjärtstoppsregistret för 2008-2010 och konstaterade ett bortfall på 25 procent. Systematisk bias kunde inte uteslutas vid direktregistrering av ambulanssjuksköterskor, men det har utförts en retrospektiv journalgenomgång för kompletterande efterregistrering i nationella hjärtstoppsregistret vid Region Skånes Prehospitala Enhet gällande år 2010-2012, personlig kommunikation med FoU-ansvarig Lizbet Todorova (12 september 2013). För att beskriva ambulanssjuksköterskors roll då det gällde behandlingsstrategier och etiska aspekter som beaktades i vårdkedjan (ambulanspatienter journal), genomfördes en manuell pappersjournalgranskning som registrerades i ett dataextraktionsformulär (Bilaga III). Fokus i denna del av datainsamlingen var bland annat dokumenterad kontakt med regionalt läkarstöd, beslut om att fortsätta alternativt avsluta behandling samt dokumentation kring psykosocialt stöd till närstående. Vidare genomfördes granskning av sjukvårdsjournaler (akutrumspatienter) i Melior för det antal journaler som hittades i nationella hjärtstoppsregistret där korrekt personnummer och transport till sjukhus registrerats. Dataextraktionsformulär (Bilaga IV) upprättades med syfte att beskriva dels i vilket status patienten bedömdes vara vid ankomst till akutmottagning. Andra fokusområden var bland annat vilka åtgärder som vidtogs på akutrummet, vilka motiveringar som angavs för fortsatt återupplivning alternativ för avslut av pågående behandling samt i vilken utsträckning och hur kontakt med närstående var dokumenterad. Figur 2 redovisar vilka variabler från respektive dataextraktionsformulär i datainsamlingen som ingick i dataanalys och resultatredovisning. 9
Figur 2. Översikt av insamlade variabler som var aktuella för dataanalys och resultatredovisning i studien. Dataextraktionsformulär Variabler Räddningstjänstpatient (Bilaga I) Först på plats? Cirkulation (puls/pulslös)? HLR räddningstjänst? Hjärtstartare uppkopplad av räddningstjänst? Antal defibrilleringar? Ambulanspatient NHR (Bilaga II) Status: andning, cirkulation och medvetandegrad? Behandling: ventilation, intubation, HLR, LUCAS, defibrilllering och/eller läkemedel? Resultat: Återfick puls någon gång? Transport till sjukhus? ROSC vid ankomst till akutmottagning? Inlagd på avdelning? Ambulanspatient journal (Bilaga III) Statusbedömning ambulansankomst? Åtgärd cirkulation? Kontakt RLS (regionalt läkarstöd)? Beslut efter RLSkontakt? Avslut beslutsfattare? Statusbedömning vid avtransport? Psykosocialt stöd närstående? Dokumenterade etiska aspekter eller medicinska resonemang i journalen? Transport till sjukhus? Akutrumspatient (Bilaga IV) Statusbedömning: luftväg, andning, cirkulation och vakenhet. Pågående HLR-åtgärd? Ställningstagande till fortsatt strategi? Dokumenterade medicinska/etiska resonemang? Motivering mer exakt till avslut. Statusbedömning vid avslut/utskrivning från akutmottagning. Om utskrivning, vart? Dokumentation om närståendekontakt/närvarande på akutrummet? Närstående erbjudna kurators- eller prästkontakt? Sjuksköterskedokumentation i Melior. Databearbetning Data samlades in genom granskning av journal- och registerdata. Svarsalternativ kodades som nominalvariabler (Eliasson, 2013) vid registrering i dataextraktionsformulär (Bilaga I- IV) i kalkylprogrammet Excel 2010. Studien hade ett deskriptivt syfte (Polit & Beck, 2011) och variabler (Figur 2) från insamlad data sammanställdes gemensamt för 2011-2012 genom frekvensberäkningar och presenteras i löpande text, genom tabeller och figurer. De variabler som valdes ut från granskningen av räddningstjänstpatienter hade i huvudsak avsikt att ge en bild över hur vanligt det var att räddningstjänst var först på plats och påbörjade HLR på pulslös patient. Databearbetning som byggde på ambulansinsats och utgick från NHR och pappersjournaler strukturerades in i flera delar. Bedömning, åtgärd och utvärdering. Andra variabler som ansågs av intresse var i vilken omfattning som regionalt läkarstöd utnyttjades samt hur många patienter som ambulanssjuksköterskan (med 10
eller utan konsultation av regionalt läkarstöd) valde att transportera in till akutmottagning. Databearbetning av akutmottagningsanteckning i journalsystemet Melior utgick från den initiala statusbedömning av patienten som läkaren dokumenterade samt i vilken omfattning HLR avslutades eller fortgick på akutrummet. Databearbetningen fokuserade vidare på vilket status patienterna bedömdes vara i vid utskrivning från akutmottagning, samt vart (vilken avdelning/undersökning) patienterna eventuellt transporterades till. Forskningsetiska överväganden I enighet med 2 i Lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor (etikprövningslagen) behöver forskning som genomförs av student på grundnivå eller avancerad nivå inte granskas av etikprövningsnämnden. Trots detta sändes också en skriftlig förfrågan till regionala etikprövningsnämnden i Lund med svar som hänvisade till lagen om etikprövning som berörs ovan, med besked att forskningsetisk prövning inte är nödvändig. Således ansöktes inte om etiktillstånd för genomförande av studien. Retrospektiv genomgång för att i detta fall beskriva omhändertagandet av personer som drabbats av hjärtstopp innebar ingen ytterligare påfrestning, risk eller skada för individen men innebär vidare alltid ett visst integritetsintrång. Detta gäller både information som hämtas ur journalmaterial och från nationella register. World Medical Association (2013) framhåller att enligt Helsingforsdeklarationen skall nyttan med en studie klart överstiga eventuell skada eller obehag för att den skall vara etisk försvarbar att genomföra. Ambulansens framkörningstid har på senare år ökat och för varje minut som passerar vid ett obehandlat hjärtstopp minskar chansen till överlevnad med sju till procent. Vikten av ett tidigt omhändertagande av populationen som valts att studeras har vetenskaplig anknytning (Herlitz, 2012; Larsen, Eisenberg, Cummins & Hallstrom, 1993; Nordberg et al., 2014). Aktuell magisterstudie ansågs därför högst relevant där det övergripande syftet var att beskriva en vårdkedja som används i Region Skåne i dag för personer som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus, men ännu inte utvärderats fullt ut. I 31, i Hälso- och sjukvårdslagen framgår att sjukvården har ansvar för att fortlöpande och systematiskt utvärdera och utveckla vårdkvaliteten (SFS 1996:787). Magisteruppsatsen ansågs bli ett utgångsläge där eventuella förbättringsområden kunde identifieras och i framtiden utvecklas och på sikt öka den i dag låga överlevnaden på mellan fem och tio procent (Herlitz, 2012) efter hjärtstopp utanför sjukhus. Således tolkades magisterstudien vara till klart större gagn för personer i Region Skåne som i framtiden drabbas av hjärtstopp utanför sjukhus i förhållande till det integritetssintrång som studiepopulationen eventuellt utsattes för. Informerat samtycke inhämtades ej då magisteruppsatsen betraktades som en kvalitetsuppföljning enligt rekommendationer i 31 om kvalitetssäkring i SFS (1996:787) och där nyttan tydligt ansågs överväga eventuellt integritetsintrång för patientgruppen. Konfidentialitet i magisterstudien följdes enligt sedvanliga rutiner (Polit & Beck, 2011). Materialet avidentifierades från personuppgifter vid registrering i kalkyldokument. Kodning av varje enskild journal skedde mot en handskriven kodnyckel. Kodnyckeln förvarades inlåst och separerad från datamaterial. Syftet med kodnyckeln var att kunna spåra eventuella oklara journaler. Journaldata utlämnas inte till någon utomstående och materialet kommer att förstöras efter fullständig analys eller senast efter tre år. Resultatet presenteras på gruppnivå och omöjliggör identifiering av enskild individ. Ett godkännande från verksamhetschef för Region Skånes Prehospitala Enhet inhämtades (Bilaga V). 11
Magisterstudien använde även data från sjukvårdsjournal vilket krävde godkännande från Kunskapsstyrning i Region Skåne. En första förfrågan skickades in 28 januari 2014 för att få åtkomst att läsa journalanteckningar i Melior från akutmottagningar i Regions Skåne på patienter som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus 2011-2012 och omhändertagits enligt den kedja som studerats. En formell ansökan sändes in på begäran och den 4 mars 2014 erhölls bifall för att genomföra journalgranskning i Melior (ärendenummer: 045-14). Efter kontakt med instansen Melior Region Skåne 2014-03-27 till 2014-05-05 och vidare engagemang av systemadministratör vid verksamhetsområde intensiv- och perioperativ vård, SUS Lund, kunde Meliorgranskning påbörjas den 8 maj 2014. Magisterstudenten fick enbart tillgång till populationen som ingick i studien och som hade transporterats till sjukhus, då arkivsökfunktionen inaktiverades innan datainsamlingsmomentet påbörjades. Personuppgifter behandlades med största konfidentialitet som beskrevs ovan. All data som matades in i kalkyldokument avkodades från personuppgifter och annan information som kunde identifiera specifik individ i studerad undersökningsgrupp. 12
RESULTAT Räddningstjänstinsats vid hjärtstoppsassistanslarm Genomgång av journaler för patienter som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus 2011-2012 visade att räddningstjänst i en majoritet av fallen var först på plats då de av SOSoperatör larmats ut på ett dokumenterat hjärtstoppsassistanslarm (Tabell 1) och att flertalet av patienterna var pulslösa. Vidare konstaterades att räddningstjänst ofta påbörjade HLR på pulslösa patienter (Tabell 2). Uppkopplande av hjärtstartare var mer sällsynt och skedde i snitt för båda åren endast i 34 procent. Noterbart var att hjärtstartaren användes för defibrillering för mer än hälften (55 %) av patienterna då den kopplades upp. Tabell 1. Räddningstjänstens ankomst i relation till ambulansens vid dokumenterade hjärtstoppsassistanslarm. Statusbedömning av patienter när räddningstjänst var först på plats 2011-2012. Variabler ankomst patient N = 356 (%) Variabler status n=233 (%) 1 Räddningstjänst, först på plats 233 (65) Pulslös Puls Ej dokumenterat Ej tillämpbart 2 Räddningstjänst, ej först på plats 52 (15) Samtidigt på plats 45 (13) Ej dokumenterat 19 (5) Ej tillämpbart 3 4 (2) 1 Avrundat tal till heltal, därför tabellsumman ej 100 procent. 2 Falsklarm 3 Vid motbud från SOS-alarm 163 (70) 47 (20) 21 (9) 2 (<1) Tabell 2. HLR-åtgärd av räddningstjänst när de var först på plats vid dokumenterade hjärtstoppsassistanslarm 2011-2012. Variabler åtgärd 1 n=163 (%) 2 HLR påbörjad 129 (79) HLR ej påbörjad 24 (15) Åtgärd 1 ej bedömd som aktuell 9 (6) Ej dokumenterat 1 (<1) 1 Åtgärd = HLR och/eller uppkopplande av hjärtstartare 2 Avrundat tal till heltal, därför tabellsumman ej 100 procent. Ambulansinsats efter att räddningstjänst varit först på plats och påbörjat HLR Data från nationella hjärtstoppsregistret återfanns i 81 procent för 2011-2012 och granskades genom upprättat dataextraktionsformulär (Bilaga II). Huvudfynd var att patienterna nästan aldrig hade någon spontanandning, puls eller var vid medvetande vid ambulansteamets ankomst. Vidare visade granskningen att ungefär en fjärdedel hade defibrillerbar rytm. Noterbart var att vid ungefär lika många tillfällen var rytmen ej dokumenterad. Dokumentation om eventuell återkomst av spontan cirkulation prehospitalt var likaså bristande. Granskning av data från nationella hjärtstoppsregistret visade att hälften av patienterna där räddningstjänst initialt påbörjat HLR med fortgående HLR av ambulansteamet transporteras in till akutmottagning i Region Skåne, i majoritet med pågående LUCAS- 13
behandling. Tabell 3 visar detaljerat hur ambulanssjuksköterskan bedömde status vid ankomst, vilka åtgärder som vidtogs och hur resultatet utföll. Tabell 3. Statusbedömning, åtgärder samt uppnådda resultat dokumenterade av ambulanssjuksköterska vid dokumenterade hjärtstoppsassistanslarm då räddningstjänst var först på plats och påbörjade HLR på pulslös patient 2011-2012. Variabler status n=104 (%) 1 Andning Andas ej Agonal andning 2 Andning ej dokumenterat 101 (97) 1 (<1) 2 (2) Cirkulation Pulslös 103 (99) Puls Rytm defibrillerbar (VF) 3 Rytm ej defibrillerbar 4 Rytm ej dokumenterat 14 1 (<1) 24 (23) 58 (56) 22 (21) Medvetandegrad Medvetslös Medvetande ej dokumenterat 101 (97) 3 (3) Variabler åtgärd n=104 (%) 1 Luftvägsstrategi/ventilation Intubation Ej intubation 40 (39) 63 (61) Intubation ej dokumenterat 1(<1) Ventilation 103 (99) Ej ventilation 1 (<1) Cirkulation HLR 99 (95) Ej HLR 5 (5) LUCAS 5 68 (65) Ej LUCAS 36 (35) Defibrillerat 43 (41) Ej defibrillerat 61 (59) Läkemedelsadministration Administrerat läkemedel 74 (71) Ej administrerat läkemedel 29 (28) Läkemedel ej dokumenterat 1 (<1) Variabler resultat n=104 (%) Återfick puls någon gång? Transport till akutmottagning? ROSC 6 vid ankomst till akutmottagning? (n=52) Inlagd/intervention på sjukhus? (n=52) Ja Nej Puls ej dokumenterat Ja Nej Ja Nej ROSC ej dokumenterat Ja Nej Inläggning ej dokumenterat 19 (18) 82 (79) 3 (3) 52 (50) 52 (50) 10 (19) 27 (52) 15 (29) 9 (17) 26 (50) 17 (33) 1 Avrundat tal till heltal, därför tabellsumman ej 100 procent. 2 Agonal andning = uppstår ibland i samband med hjärtstillestånd och beskrivs som en ytlig oregelbunden suckande andning. Agonal andning fyller inte någon fysiologisk funktion. 3 VF= ventrikelflimmer. 4 Ej defibrillerbar rytm = Asystoli och Pulslös Elektrisk Aktivitet, elektrisk aktivitet i hjärtat men genererar ingen kontraktion av hjärtmuskeln, således ej kännbar puls eller mätbart blodtryck). 5 LUCAS = Lund University Cardiac Assist System. 6 ROSC =Return Of Spontaneous Circulation.