Psykosprogrammet. Område Psykiatri NU-sjukvården. - en sammanfattning

Psykosprogrammet Område Psykiatri NU-sjukvården - en sammanfattning

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BEHANDLINGSMÅL... 3 BAKGRUNDSINFORMATION... 3 AVGRÄNSNING AV PATIENTGRUPP... 4 FREKVENS... 4 ETIOLOGI... 4 PROGNOS... 4 FÖRUTSÄTTNINGAR... 4 MEDICINSK PRIORITERING... 5 VÅRDINNEHÅLL... 5 FÖRHÅLLNINGSSÄTT GENTEMOT DEN FÖRSTAGÅNGSINSJUKNANDE... 5 P RODROMALA SYMTOM... 6 UTREDNING... 6 ANAMNES OCH SOCIAL UTREDNING... 6 SOMATISK UTREDNING... 7 PSYKOLOGISK UTREDNING... 7 PERSONLIGHETSBEDÖMNING... 8 SYMTOMVÄRDERING/SKATTNING... 8 FÖRDJUPAD UTREDNING BETRÄFFANDE ALLMÄN FUNKTIONSNIVÅ, PSYKOSOCIALA FÖRHÅLLANDEN OCH OMVÅRDNADSBEHOV... 8 DIAGNOSTIK... 8 DIFFERENTIALDIAGNOSTIK... 9 BEHANDLING... 9 BÄRANDE PRINCIPER... 9 STRESS /SÅRBARHETSMODELL... 10 BEMÖTANDE... 10 FARMAKOLOGISK BEHANDLING... 11 FARMAKOLOGISKA PRINCIPER FÖR FÖRSTAGÅNGSINSJUKNADE PSYKOSPATIENTER... 11 ATT TÄNKA PÅ VID LÄKEMEDELSBEHANDLING AV UNGDOMAR... 12 BEHANDLINGSREFRAKTÄRA PATIENTER... 12 LÄKEMEDELSBIVERKNINGAR VID ANTIPSYKOTIKABEHANDLING... 13 ÅTERFALLSPREVENTION... 14 PATIENTSTÖDJANDE BEHANDLING... 14 KOMPLETTERANDE BEHANDLINGAR... 15 SOCIONOM... 15 PSYKOLOG... 15 SJUKGYMNAST... 16 ARBETSTERAPEUT... 16 STÖDJA ANHÖRIGA/NÄTVERK/RESURSGRUPP... 16 REHABILITERING/HABILITERING... 17 ÅRLIG HÄLSOUNDERSÖKNING... 18 ARBETSORGANISATION... 18 PSYKIATRISK ÖPPENVÅRD... 18 P SYKIATRISK SLUTENVÅRD... 20 SAMVERKAN... 21 2

Behandlingsmål Ett tydligt mål för behandlingen Symptom remission Trots att antipsykotiska läkemedel har varit tillgängliga under 50 års tid har det inte så samma sätt som vid behandling av t ex diabetes eller högt blodtryck funnits en samsyn kring ett behandlingsmål. Först 2005 respektive 2006 presenterade en amerikansk och en europeisk grupp gemensamma linjer för ett kvalitativt mål symptom remission. Flera av sjukdomens kärnområden valdes ut och samsyn förelåg kring att inget av dessa fick ha en sådan omfattning att det påverkade förutsättningarna för att leva ett normalt liv. Symptomen skall skattas med hjälp av skattningsskalor (PANSS, SANS & SAPS eller BPRS) och för att patienten skall vara i remission krävs parallellt att tillståndet skall ha varit stabilt i minst sex månaders tid. Sedan konceptet introducerades har en snabb spridning skett både vad gäller forskning och kvalitetsuppföljning. Idag finns ett flertal publicerade artiklar som bland annat visar att patienter i remission har en högre funktionsnivå och en bättre livskvalitet. Sannolikheten att uppnå remission tycks vara relaterad patientens kognitiva förmåga. I en normal patientpopulation är ungefär en tredjedel av patienterna i remission. I Sverige har remissionen tagits in i programmet för Tidigt omhändertagande vid psykos (TOP). En slutsats som allmänt kan dras är, att patientens förmåga att tillgodogöra sig erbjuden vård tycks vara av större betydelse än att speciella vårdinsatser lett fram till tillståndet. En annan slutsats är att en omfattande neurokognitiv utredning tidigt i sjukdomsförloppet ger en uppfattning om vilka patienter som sannolikt har goda förutsättningar att nå remission, respektive vilka som behöver extra stödåtgärder. I NU-sjukvården skall patienter med psykossjukdom undersökas en gång per år avseende remission som en del av den utvidgade kvalitetsstjärnan. Undersökningen görs med PANSS där inget av de åtta itemen får ha ett värde högre än tre poäng. Tidsaspekten beaktas utifrån huruvida tillståndet varit stabilt sedan föregående undersökning. Uppgifter såsom inläggningar, medicinförändringar eller extra återbesök/vårdinsatser till följd av försämring sista sex månaderna före undersökningen utesluter remission. Bakgrundsinformation Psykos är ett tillstånd som präglas av bristande verklighetsförankring. Den psykossjuke bedömer sinnesintryck, kroppsliga reaktioner, känslor och tankar på ett annat sätt än vad som är brukligt för friska människor. Ibland erfar patienten sinnesintryck som inte har någon yttre motsvarighet, hallucinationer, eller tolkar sinnesintrycken på annorlunda sätt än vad som är normalt, illusioner. Patienten kan också tolka situationer på ett helt annat sätt än omgivningen, vanföreställningar. Vanligt förekommande symtom är tankeförloppsstörningar, bl a tankepåsättning, tankestopp etc. Ovanstående symtom benämns som positiva symtom. Till sjukdomen hör också s.k. negativa symtom, såsom affektiva störningar (avflackning, affektinkongruens), viljestörningar (självförsjunkenhet, energilöshet) och kognitiva störningar (störningar i uppmärksamhet, minne och förmåga att utföra handlingar). En person som drabbas av psykotisk sjukdom upplever sig vanligtvis inte som sjuk, dvs har bristande sjukdomsinsikt, vilket ställer till problem när den psykotiske individens världsbild konfronteras med omgivningens. 3

Avgränsning av patientgrupp Vårdprogrammet riktar sig till följande diagnosgrupper 295/F20 (DSMIV/ICD10) o Schizofreni, Schizofreniformt syndrom, Schizoaffektivt syndrom, Odifferentierad schizofreni, Residualschizofreni. 297/F22 (DSMIV/ICD10) o Vanföreställningssyndrom, Utvidgad psykos. 298/F29 (DSMIV/ICD10) o Kortvarig psykos, Psykotiskt syndrom. Frekvens Av en befolkning på 100 000 insjuknar årligen c:a 15-20 personer i en psykossjukdom, varav 8 10 utvecklar sjukdomen schizofreni. De flesta insjuknar i unga år (15-30 års ålder). Risken att någon gång under livet insjukna i schizofreni är 0,55-1,0 %. Årsprevalensen är 0,2-0,5 %. I Sverige har vi idag c: a 30 000 individer med diagnosen schizofreni. Troligtvis finns här ett mörkertal med personer som ej diagnostiserats som schizofrena. Etiologi Trots intensiv forskning vet man fortfarande lite om bakomliggande faktorer till psykossjukdomar. Att ärftliga faktorer spelar stor roll vid insjuknande i schizofreni är väldokumenterat. Olika typer av hjärnskador (infektioner, syrebrist etc) som uppstått före, under samt efter förlossning anses vara faktorer som bidrar till att utveckla schizofreni liksom psykologiska och psykosociala faktorer. Sannolikt krävs ett samspel mellan de olika faktorerna. Prognos Det har visat sig vara svårt att förutsäga prognosen i det enskilda fallet. När det gäller schizofreni har erfarenheten visat, att c:a 30 % har en bra prognos, 50 % har en sämre prognos, medan 20 % har en mycket svårbehandlad sjukdom. Tidsfaktorn, dvs tiden från sjukdomens debut till upptäckt, utredning och behandling, är troligtvis viktig. Idag talar mycket för att tidigt ingripande i sjukdomsförloppet förbättrar prognosen. Den tillgängliga statistiken baseras på psykotiska tillstånd som varat upp mot två år innan behandlingen inletts. Tidig upptäckt, inom loppet av veckor till månader, och därmed tidigareläggande av utredning och behandling kommer förhoppningsvis att förbättra prognosen. Förutsättningar På senare år har en deskriptiv modell utvecklats som bygger på att individen har en viss känslighet, sårbarhet för att utveckla en psykos. Orsaken till sårbarheten kan vara varierande. Oavsett bakgrund är individen känslig för olika stressfaktorer. Denna Stress-/sårbarhetsmodell ligger till grund för det förhållningssätt till den psykotiska sjukdomen som programmet beskriver (se avsnittet Stress/sårbarhetsmodell). Då den psykotiska sjukdomen är komplex och långvarig krävs, för ett optimalt utnyttjande av resurser, en klar och tydlig arbetsfördelning enligt programmets riktlinjer. Huvudansvaret för patientens medicinska vård ligger inom den psykiatriska öppenvården. Ansvar för boende, sysselsättning och hemsjukvård åvilar kommunen förutom vid akuta skov, då 4

hemsjukvårdande insatser utförs av kliniken. Rehabilitering och slutenvård tillgrips, då särskilda behov av vård föreligger. Det som nedan presenteras gäller främst för schizofrena syndrom men är även tillämpligt vid schizofreniliknande tillstånd vad gäller bemötande, utredning och behandling. Medicinsk prioritering Nationell psykiatrisamordning har identifierat patientgruppen nyinsjuknande i psykos som särskilt viktig och tagit fram riktlinjer för det tidiga omhändertagandet. De dokument kring prioritering som upprättats i regionen slår fast att sjukdomsgruppen är en angelägenhet för specialistpsykiatrin och att primärvården i första hand har ansvar för den somatiska sjukvården för gruppen. Primärvården har även en viktig roll när det gäller tidig upptäckt. Att arbeta för att samarbetet mellan de vårdgivare som först träffar en nyinsjuknad patient och specialistpsykiatrin fungerar så bra som möjligt är en viktig uppgift. Tidigt insatt behandling kan för patienten föra med sig: Minskat lidande för den enskilde På sikt minskat handikapp och minskad återfallsrisk Minskad självmordsrisk Färre kontakter med rättsväsendet Färre störningar och avbrott i arbetsliv/utveckling Mindre traumatisk utredning och behandlingsstart Lägre doser av antipsykotiska läkemedel Minskat lidande för familjen och färre störningar i familjelivet Snabbare återhämtning Mer positiv attityd till behandling Vårdinnehåll Förhållningssätt gentemot den förstagångsinsjuknande En övergripande ambition är att nå patienten tidigt i dennes sjukdomsutveckling. Tidig intervention förbättrar sannolikt prognosen. Den psykiatriska öppenvården, inklusive det psykiatriska ungdomsteamet, har en viktig roll i arbetet att möjliggöra tidig intervention. Detta sker främst genom samverkan, nätverksarbete och utbildningsinsatser mot vårdgrannar och andra organisationer. Den första kontakten mellan patient och psykiatri bör om möjligt ske i patientens hemmiljö. Kontakten skall präglas av ett tryggt och empatisk förhållningssätt utifrån ett problemorienterat perspektiv. Detta för att möjliggöra en arbetsallians som grund för det fortsatta behandlingsarbetet Kontakt med ett multiprofessionellt, där specialistläkare ingår, bör ske inom 24 timmar. Ovanstående ställer krav på kontinuitet. Case Manager och Patientansvarig Läkare (PAL) utses tidigt inom öppenvården i detta skede. I de fall där sjukdomen präglas av utagerande, stark psykomotorisk oro, agitation eller starka suicidtankar kan det bli aktuellt med inläggning i slutenvård. 5

Prodromala symtom Innan det första sjukdomsskovet med florida psykotiska symtom uppträder ofta sk prodromala symtom. TIDIGA TECKEN - PRODROMALSYMTOM Social tillbakadragenhet. Försämrad personlig hygien. Nedstämdhet - djup och ihållande. Överdriven trötthet, utmattning eller oförmåga att sova. Social isolering, ensamhet. Hyperaktivitet eller inaktivitet alt växlingar däremellan. Plötsliga personlighetsförändringar. Koncentrationssvårigheter eller oförmåga att lösa enkla problem. Extrem religiositet eller upptagen av det ockulta. Oväntad fientlig inställning. Likgiltighet inför viktiga situationer. Nedsatt prestationsförmåga. Missbruk av alkohol eller droger. Oförmåga att gråta eller hejdlöst gråtande. Snabb viktförlust. Tidiga tecken på migrän. Ovanlig känslighet för stimuli (ljud, ljus, beröring). Glömska, förlust av värdefulla ägodelar. Orimligt skrivande utan tydlig mening. Hysteriskt skrattande. Oförmåga att uttrycka glädje. Bisarrt beteende. Irrationella uttalanden. Konstig kroppshållning. Känslig för beröring, använder papper, handskar vid beröring av objekt och subjekt Rigid envetenhet. Stirrande blick, eller avsaknad av blinkningar alt blinkningar i ett. Självdestruktivitet eller hot om. Utredning En genomtänkt och systematiserad utredning skall ligga till grund för den fortsatta bedömningen för att utmynna i en kvalificerad diagnos och behandling. Den skall omfatta medicinska, psykologiska och sociala aspekter. Det är viktigt att patienten är delaktig och kontinuerligt hålls informerad under utredningsfasen för att uppnå en optimal patientmedverkan i den fortsatta vårdprocessen. Anamnes och social utredning Psykisk sjukdom i släkten familjeträd. Perinatala komplikationer (förlossningsjournal). 6

Somatisk sjukdom, skalltrauma. Familjeförhållanden. Uppväxt och utveckling inkl sexualanamnes. Arbete, utbildning, värnplikt. Personlighet, intressen och tidigare högsta funktionsnivå. Sjukdomsutveckling med särskild tyngdpunkt på debuten av schizofrenisymtom. Självmordsförsök. Aktuella påfrestningar och problem. Bruk av alkohol, narkotika, tobak. Kriminalitet. Somatisk utredning Somatisk status inkl neurologstatus. Laboratorieundersökningar, se faktaruta 2. Narkotikametaboliter i urinen! EEG rutinundersökning (epilepsi). CT-skalle rutinundersökning (tumör, metastaser, blödning, infarkt, lesioner, atrofi, ventrikelstorlek). MR- speciell indikation. CBF - speciell indikation (störningar Amygdala = diff autism, Asperger, temporalt,frontalt). FAKTARUTA 2 LABORATORIEUTREDNINGAR VID PSYKOSSJUKDOM Rutinprover Vikt/längd, BMI Blodstatus - Hb, LPK, B-celler, Trombocyter. Leverstatus - ASAT, ALAT, Bilirubin, Alk.fosfataser, Gamma-GT. Elektrolyter, njurar - Na, K, Ca, Kreatinin. Blodsocker, fastevärde Övrigt - Kobalaminer, Folsyra, Thyroideaprover. Narkotika-screening Amfetamin, Cannabis, Opiater, LSD, Bensodiazepiner. Kompletterande utredning vid riktad misstanke Infektionsprover - HIV, Lues, Borrelia. Endokrinologisk utredning. Kromosomavvikelser. Eventuellt LP med frågeställning Borrelia eller Lues. Psykologisk utredning Neurokognitiv testning och bedömning om vilka behov som föreligger. Störning i de basala kognitiva funktionerna kan beskrivas som funktionsstörningar inom flera områden som delvis överlappar varandra. Det rör sig om funktioner som varseblivning, uppmärksamhet, koncentration, minnesfunktioner, förmåga att skapa sammanhang, planera, ändra perspektiv m fl. Störning i dessa funktioner ser man idag som en orsak till att människor med schizofreni är så funktionshandikappade även sedan de psykotiska symtomen klingat av. En god nivåbestämning ökar förutsättningarna för en lyckad rehabilitering. 7

Kunskap växer hela tiden då detta är ett område som man alltmer forskar kring. Testningen syftar till att Beskriva funktionsnivå Följa förlopp Utpröva och lägga upp psykologiska och pedagogiska behandlingsprogram Beskriva antipsykotisk medicins inverkan. Neurokognitiva test Allmän intelligensfunktion Minnesfunktioner Exekutiva funktioner Uppmärksamhet En obligatorisk utredning inom psykosvården är neuropsykologisk testning med ett omfattande batteri på alla nyinsjuknande efter remission av ett första skov. Utifrån kognitiv förmåga beskriva behov av rehabilitering och kommunala insatser inkl LSS (Lagen om Stöd och Service till vissa funktionshindrade). Reducerat testbatteri omfattande de centrala områdena för återkommande prövningar. Personlighetsbedömning Bedömning av patientens lämplighet för eventuell psykoterapi samt i förekommande fall psykoterapins utformning. Symtomvärdering/skattning Det finns inga diagnostiska skalor som hjälp för att diagnostisera det psykotiska tillståndet. Helt avgörande är istället de diagnostiska samtalen med läkare och samordnare/kontaktman vars innehåll sedan ligger till grund för DSM IV:s beslutsträd. Däremot finns det flera skalor för att bedöma sjukdomens omfattning och svårighetsgrad då man väl tagit ställning till diagnosen. Skattning med sådan skala kan vara till hjälp för den fortsatta behandlingen. PANSS - (Positive And Negative Symtoms in Schizofrenia)/Symtom RS-S GAF - (Global Assessment of Functioning) Fördjupad utredning beträffande allmän funktionsnivå, psykosociala förhållanden och omvårdnadsbehov Funktionsbedömning -ADL/CAN skattning alt förkortad version SoSFB (Sjukdoms och Social Funktionsbedömning) Kroppskännedom och motorisk förmåga Hur nöjd patienten är med vården Livskvalitet, skattning SF 36, QLS-100, GHQ-28 Anhörigbelastning, skattning Care and Burden scale for relatives Kontakt med myndigheter. Diagnostik Syndromdiagnos skall göras enligt DSM-IV, alla fem axlarna. Obligatoriskt axel 1, 2 och 5 samt vid tillämpliga fall även 3 och 4. Axel 1 - Syndromdiagnos 8

Axel 2 - Personlighetsstörning (efter avslutat första skov) Axel 3 - Somatisk sjukdom Axel 4 - Psykosocial påfrestning Axel 5 - Global funktionsnivå - GAF en gång per år, delas upp i symtom- och funktionsskattning. Det tar ofta lång tid innan en schizofrenidiagnos ställs då det skall föreligga en anamnes om minst sex månaders sjukdomstillstånd. Det finns dock ingen anledning att kräva längre sjukdomstid än DSM-kriterierna. Utebliven eller försenad diagnos försvårar både för patient och behandlare. Diagnosen ligger till grund både för terapival och prognos. Patienten kan dessutom riskera att ej erhålla berättigade insatser från samhället. Differentialdiagnostik Differentialdiagnostik vid schizofreni, schizofreniformt syndrom, schizoaffektivt syndrom, förstämningssjukdom, vanföreställningssyndrom, kortvarig (reaktiv) psykos och psykotiskt syndrom orsakat av somatisk sjukdom/skada liksom substansbetingat psykotiskt syndrom och ospecifik psykos framgår av flödesschemat, se faktaruta 4. Autistiskt syndrom och Aspergerssyndrom är empatistörningar som kan ställa till differentialdiagnostiska problem gentemot schizofreni med negativ symtombild. Användandet av vissa diagnostiska instrument, i det specifika fallet, kan vara av värde i det kliniska arbetet, t ex ASDI ( Aspergers Syndrom Diagnostisk intervju) eller andra typer av skattningar, som mäter grad av empatistörning innan patienten remitteras till en mer omfattande neuropsykologisk utredning. En person med schizotypal personlighetsstörning kan te sig mycket lik en person med en residualform av schizofreni. Patient och anhöriga/närstående skall hållas kontinuerligt informerade om det fortlöpande diagnostiseringsarbetet. Behandling Bärande principer Behandlingen ska utgå från patientens förutsättningar och baseras på patientens egna formuleringar av problem och mål. Det ska vara lätt att hitta och söka hjälp, den skall erbjudas utan väntetider och den skall så långt det är möjligt ges av samma personer som patienten träffar första gången. Med tanke på rislken för återfall bör behandlingsperspektivet vara långsiktigt och i normalfallet sträcka sig över åtminstone fem år efter patienten debuterat med psykotiska symtom. Att skapa allians med patienten är den viktigaste faktorn i det tidiga arbetet. Detta kan ske på olika sätt och kräver stor flexibilitet från behandlarnas sida. Patienten och närstående skall delta i beslut rörande behandlingens upplägg. Patientens och familjens reaktioner inför den kris det innebär att drabbas av en psykossjukdom skall beaktas. Information och kunskap ska på ett aktivt sätt förmedlas till patient och närstående. Patienten skall få stöd i sitt befintliga sociala sammanhang. Behandlingsupplägget skall uppmuntras till vardagliga aktiviteter och till att patienten är kvar i sin vanliga miljö. Återgång till arbete eller studier bör prioriteras redan tidigt i behandlingen. Läkemedel behandlingen skall alltid kombineras med psykosociala interventioner. 9

Slutenvården skall vara anpassad efter patientgruppens behov och i så stor utsträckning som möjligt ges på småskaliga enheter med lugn och van personal. Stress/Sårbarhetsmodell I den psykopedagogiska behandlingen utgör Stress/sårbarhetsmodellen en viktig grund för behandlingen. Modellen säger, att psykiatriska tillstånd blir manifesta (t ex psykosgenombrott) om kombination av sårbarhet och stress är av den omfattningen att personens anpassningsförmåga har överbelastats. Sårbarhet = faktorer som predisponerar en person att utveckla ett psykiatriskt tillstånd (t ex psykos). Faktorer som medför en sårbarhet för att utveckla schizofreni kan vara av genetisk/ärftlig art, men troligen kan också infektioner, hjärnskador etc före/under/efter förlossning spela stor roll. Även psykologiska faktorer kan tänkas bidra till en ökad sårbarhet. Stress = händelser som ställer ökade krav på individens anpassnings- och förändringsförmåga. Stress anses kunna utlösa den sjukdomsepisod som individen är predisponerad för. Risken ökar om stressen är större än individens sårbarhetströskel. Man skiljer på Daglig stress, som är summan av belastningar i sociala livet, relationer, familj (expressed emotions), arbete och fritid. Livshändelser som betecknar en mer avgränsad stressande händelse, förlust av anhörig, bruten relation etc. Stress leder till olika reaktioner hos olika individer. Oftast har den enskilde individen ett begränsat antal reaktioner på flertal stressituationer, såsom huvudvärk, magvärk, muskulär anspänning, sömnstörningar etc. Reaktionerna kan också ha samband med den för störningen typiska symtombilden, såsom perceptionsstörningar, tankestörningar etc. Dessa stressreaktioner kan uppträda som tidiga varningstecken på det psykiatriska tillstånd som personen är predisponerad för. Att upptäcka tidiga varningstecken kan hjälpa en person att söka tidig behandling och därmed bryta en negativ utveckling genom tidig krisintervention, som syftar till att höja sårbarhetströskeln och/eller stresshantering. Bemötande Det är viktigt att man förhåller sig till och kommunicerar med patienterna på ett sådant sätt att det skapas en trygg och hållbar relation. Mötet med patienten skall präglas av respekt, empati, engagemang och kompetens. Detta skapar förutsättningar för en arbetsallians och möjliggör hållbara behandlingsinsatser. Inom psykosvården är det nödvändigt att ha respekt för och kunskap om patientens kognitiva funktionshinder. Detta innebär att man vid varje möte med patienten tar hänsyn till de brister som finns hos patienten. Brister i patientens kognitiva funktioner har sedan lång tid egentligen varit kända, men först under de senare åren har de särskilt uppmärksammats och kartlagts och kan nu även beläggas genom kognitiva testbatterier. De kognitiva funktionshindren varierar från patient till patient, men ofta finns en nedsättning när det gäller följande funktioner: Uppmärksamhetsförmåga Arbetsminne 10

Exekutiv förmåga Reaktionsförmåga Ett förhållningssätt, anpassat till patientens kognitiva funktionsnivå, kännetecknas av att man undviker att utsätta patienten för överstimulering av intryck, ljud och kontakter. skapar en lugn och trygg miljö. ej talar för mycket, ej öser en mängd förslag över patienten. är konkret och tydlig. gör sammanfattningar, använder gärna blädderblock eller hjälper patienten att anteckna. beaktar att även stark positiv emotionalitet kan stressa patienten, det kan vara plågsamt att möta för stort intresse för sin person. doserar kontakten rätt med avseende på ovan. gärna gör något ihop under samtalet. lägger in aktivt övande och träning både när det gäller att förbättra den sociala/psykologiska förmågan och problemlösningsförmågan, att bara prata räcker ej. accepterar att patienten behöver få dra sig tillbaka och inte göra någonting, patienten behöver vila. ej försöker att ändra på för mycket åt gången. Farmakologisk behandling Antipsykotisk behandling är symtomlindrande och höjer samtidigt tröskeln för att utveckla psykotiska symtom. Effekten förstärks om patienten samtidigt får tillgång till annan behandling, såsom psykopedagogiska och psykosociala insatser. Det är vanligt med psykisk samsjuklighet och behandling mot bipolära sjukdomsinslag, depressivitet, ångest, tvång, sömnstörning och ev missbruk får värderas separat i varje enskilt fall. Farmakologiska principer för förstagångsinsjuknade psykospatienter Avvakta, om möjligt, med antipsykotisk behandling de första en till två veckorna. För förstagångsinsjuknade är det viktigt att vara restriktiv med antipsykotiska läkemedel i det akuta skedet. Detta för att möjliggöra observationer som skall ligga till grund för diagnostik och behandling men också för att kunna se om psykossymtomen upphör utan antipsykotisk medicinering. Stötta sömn samt lindra psykomotorisk oro och ångest. Använd i första hand reguljära insomnings-, sömnmediciner samt benzodiazepiner. Vid aggitation med svår psykomotorisk oro och aggresivitet kan antipsykotikas ospecikt dämpande effekt utnyttjas. Om psykossymtom kvarstår efter 1-2 veckor tid ges antipsykotika. Vi eftersträvar att använda sk atypiska psykosmediciner. Risperdal är klinikens förstahandspreparat. Vid ev extrapyramidala biverkningar skall ställningstagande till dossänkning göras i första hand. I andra hand bör preparatbyte övervägas. Abilyfy, Seroquel, Zyprexa och Clozapin är exempel på antipsykotika med färre EPS. Metabola biverkningar kan vara skäl till preparatbyte till Zeldox, Abilify och Seroquel. Den antipsykotiska effekten kommer stegvis efter ca 1 vecka men att den huvudsakliga symtomreduktionen inträder efter 4 6 veckor. Dosintervallet vid akut 11

behandling av nydebuterade psykoser är 2-4 mg Risperdal. Den antipsykotiska effekten påskyndas inte av att högre doser ges initialt. Patienten skall vara delaktig i sin medicinering. Motivera patienten att medicinera. All medicinering skall ske i samråd med patienten. Syftet med medicineringen skall klargöras och efter hand utvärderas. Monoterapi eftersträvas Detta för att på ett bättre sätt kunna följa upp och utvärdera insatt behandling. Peroral behandling i första hand För att snabbt kunna titrera fram en antipsykotisk dos som skall ligga till grund för den perorala underhållsbehandlingen. Depotmedicinering I de fall vi ej uppnår compliance runt peroral medicinering kan det bli aktuellt med depotpreparat. Förstahandspreparat är Risperdal Consta. Underhållsbehandling o Underhållsbehandling med antipsykotika ligger nära den vid akutbehandling om dosen titrerats fram enligt ovan. Nedan beskrivs de principiella konsensusöverenskommelser som diskuterats fram Vid förstagångspsykos med positiva symtom kan efter tre-sex månaders symtomfrihet planeras sänkning, till utsättning efter ca ett års tid. Vid förstagångsinsjuknande med negativa symtom kan efter tre-sex månaders symtomfrihet planeras dosreduktion, till utsättning efter c:a två års tid. Vid upprepade recidiv, två eller fler skov, bör behandlingstiden ej understiga fem år. Livslång underhållsbehandling blir i de flesta fall nödvändig. Både vid bestämningen av minsta effektiva antipsykotikados (MEND-principen) samt vid seponering av antipsykotika bör man alltså vara observant på tidiga tecken på återfall Att tänka på vid läkemedelsbehandling av ungdomar Antipsykosläkemedel har en tendens att ge mera biverkningar hos yngre. Det förekommer ofta stora problem med viktuppgång och annan hormonell påverkan såsom prolaktin- och insulinstegring. Långtidsriskerna för metabolt syndrom eller hjärtpåverkan är större om man påbörjat behandling med antipsykosmedicin under tonåren. Behandlingen bör inledas med något av de atypiska antipsykosläkemedlen, och vid terapisvikt eller biverkningar pröva annat läkemedel ur den gruppen. I tredje hand prövas Clozapin, som har god effekt på de negativa symtomen, men relativt hör biverkningsfrekvens, med risk för benmärgsdepression, kramper, myokardit och metabolt syndrom. Även här ses biverkningar i större omfattning än hos vuxna. Behandlingsrefraktära patienter Man kan räkna med att minst 60-80% av patienterna med antipsykotikabehandling i kombination med annan behandling får reducerade symtom med minskad risk för återfall. Har en patient under en sammanlagd tid av flera månader fått pröva två olika typer av antipsykotika, utan att någon påtaglig förbättring skett, benämns patienten som behandlingsrefraktär. Indikation finns då för klozapinbehandling (Leponex) som dock förpliktigar till särskilda provtagningsutiner p.g.a preparatets risk för agranulocytos, om än att detta är en sällsynt komplikation. 12

Läkemedelsbiverkningar vid antipsykotikabehandling Patienten skall återkommande bedömas utifrån förekomst av oönskade läkemedelseffekter. Möjliga skattningskalor är PECC, ESRS samt UKU. Metabola biverkningar Introduktionen av den nya generationens antipsykotiska läkemedel har flyttat biverkningspanoramat från rörelseapparaten till metabola riskfaktorer. I en klinisk verksamhet där merparten av psykospatienterna erhåller behandling med dessa läkemedel måste detta beaktas. I det metabola syndromet har viktökning en central roll och skall noggrant observeras. För övrigt innebär det påverkan på blodtryck, blodfetter, blodsocker och hjärta. Andra områden som påverkas är prolaktinrelaterade biverkningar i form av sexuella störningar och bröst/bröstsekretionspåverkan. För de patienter som behandlas med de gamla preparaten finns upparbetade rutiner för att uppmärksamma förekomsten av biverkningar. För de nya, nu vanligare, preparaten krävs dock en utveckling av rutinerna, utöver vad Kvalitetstjärnan kan uppfånga. BMI, blodtryck, fasteblodsocker, blodlipider (S-Kolesterol, S-HDL, S-LDL och S- Triglycerider) samt S-Prolactin tas innan eller i omedelbart samband med att behandling insätts Redan 1-2 månader efter behandlingsstart kollas vikt och fasteblodsocker återigen viktökningen med de atypiska antipsykotika har visat sig utvecklas relativt snabbt, för att sedermera plana ut. S-Prolactin kontrolleras vid ev. symptom. Vid okomplicerad behandling görs en årlig screening av vikt, blodtryck och fasteblodsocker. I öppenvården kan fasteblodsocker ofta vara svårgenomförbart, men kan då ersättas av vanligt ickefastande blodsocker. Är detta värde >6,7mmol/l,bör dock fasteblodsocker tas, eller oral glukosbelastning göras för att upptäcka ev. nedsatt glukostolerans. Högriskpatienter för att utveckla manifest sockersjuka är patienter med Lätt ökat fasteblodsocker motsv 5,6-6,0 eller känd nedsatt glukostolerans Ärftlighet för typ2 diabetes BMI>27 Uttalad fysisk inaktivitet S-HDL<0,9 S-LDL<3,0 S-Kolesterol>5,0 S-Triglycerier>2,8 Eventuell behandling mot diabetes eller höga blodfetter får utformas av primärvård eller medicinkliniken. Men psykiatrin skall alltså stötta patienterna att sköta dessa kontakter, samt bibringa patienterna fortlöpande hälsoråd och stöd. Extrapyramidala biverkningar 13

Akut dystoni - akut uppträdande, icke kontrollerbar, ökning av muskelspänning i ansikte, hals och bål. Parkinsonism - stelhet, minskad rörelseförmåga, skakningar, nedsatt mimik, heshet, stirrande blick Akatisi - tvångsmässigt rörelsebehov eller en krypande känsla, framför allt i nedre extremiteterna. Tillståndet är också ett differentialtillstånd till ångest. Tardiv dyskinesi - ofrivilliga rörelse i framförallt tunga, mun och ansikte. 5-10 % är irreversibla. Den antipsykotiska effekten inträder vanligtvis på en lägre dosnivå än de extrapyramidala biverkningarna. I vissa fall kan dock intervallet vara mycket snävt. Psykiska biverkningar Emotionella - i form av känslomässig avtrubbning, apati, dysfori Kognitiva - tröghet i tankeförloppet, svårigheter att ta in och bearbeta information. Övriga biverkningar Muntorrhet, Ortostatism, Viktökning, sexuella rubbningar, Rubbningar i hjärtats retledningssystem, Allergiska hudreaktioner, huderytem efter solbad. Agranolycytos - särskilt uttalad vid klozapinbehandling. Endokrina biverkningar - särskilt prolaktinemi. Malignt neuroleptikasyndrom (antipsykotisk medicinering). Återfallsprevention När sårbarhetströskeln överskrids löper personen risk för genomslag av psykotiska episoder. Ju längre tid och mer frekvent som sårbarhetströskeln överskrids, ju större risk för psykosgenombrott. Med ovanstående kunskap måste vi i vårt förhållningssätt utveckla strategier för att kunna hjälpa patienter att själva hantera all slags stress för att minimera den tid som sårbarhetströskeln överskrids. Denna återfallsprevention görs genom att integrera sex olika insatser Underhållsmedicinering följsamhet Undervisning om psykossjukdomar. Identifiera tidiga varningstecken samt upprätta krisplan. Träna stresshantering. Aktivt samordnarstöd. Stödja nätverket. Patientstödjande behandling Utifrån de fynd som framkommit under utredningsfasen är det viktigt att patienten stöttas i att bevara sina funktioner, men också att träna upp brister som framkommit. Kännetecken på effektiv patientstödjande behandling: 14

Funktionsbedömning för att primärt bekräfta och få kunskap om patientens förtjänster och resurser och fästa uppmärksamhet på brister när det gäller förmåga till ett självständigt och socialt liv. Se även arbetsterapeut nedan Att praktiskt och konkret koncentrera sig på problem med det dagliga, arbeta långsiktigt mot uppsatta delmål/mål. Att lära sig lösa problem och använda resurser för att klara ett liv i samhället, se stresshantering/problemlösning. Att lära sig att hantera sin sjukdom, medicinering och sociala situation. Att identifiera och lära sig att hantera stressorer för att förhindra återfall. Att åstadkomma organiserad samordning, tillsammans med andra vårdgivare, för att tillgodose patients behov och mål. Kontinuerligt utvärdera resultaten av insatta åtgärder. Tålamod, verkliga framsteg kan ta lång tid och märks ofta inte förrän efter lång behandling. Då patientens akuta skov är avslutat och funktionsbedömningen utförd skall rehabiliteringen påbörjas. Inom denna skall även arbetsförmågan bedömas och tränas. I ett tidigt skede skall samarbete inledas med det formella nätverket, såsom kommunens socialtjänst, försäkringskassa, arbetsförmedling etc angående arbetsträning, boendeträning samt övrig funktionsträning. Kommunen har, via socialtjänsten, ansvar för att individens behov av nivåanpassat boende och sysselsättning blir tillgodosett. Arbetet inriktas på fortsatt stöd till det informella nätverket (anhöriga/närstående) samt kontakt med olika intresseföreningar. Patientstödjande arbete kan innebära olika arbetsuppgifter för personal inom öppen- och slutenvård. Kompletterande behandlingar Utifrån vad som framkommit under utrednings- och bedömningsfasen skall patienten, om behov föreligger, erbjudas nedanstående behandling där man tillvaratar den paramedicinska personalens (socionom, psykolog, sjukgymnast och arbetsterapeut) kompetens. Socionom Psykosocialt arbete En del av omhändertagandet och omvårdnaden består av socialt stöd. Det sociala stödet kan sträcka sig alltifrån ideellt arbete, t ex IFS och RSMH, till professionellt utfört behandlingsarbete. En del av det sociala arbetet är psykosocialt behandlingsarbete som alltid är professionellt och omfattar både förebyggande och behandlande insatser. Socionomen skall svara för den psykosociala och juridiska kompetensen och arbeta med såväl stödsamtal som nätverksarbete med anhöriga och vårdgrannar. Socionomen utför även konkreta arbetsuppgifter som ofta gäller tjänster inom ekonomiska frågor och behov. Det kan gälla ansökningar av olika slag för att förbättra eller ytterst garantera patientens försörjning. Psykolog De psykologer som arbetar med psykospatienter har tre huvudsakliga arbetsområden: utredning 15

handledning behandling Utredning Här ingår först och främst att genomföra de neurokognitiva och personlighetsmässiga utredningar som specificerats under området Utredning avsnitt Psykologisk utredning. Handledning Handledning av omvårdnadspersonal är ren viktig del av psykologens arbetsuppgifter inom psykosvården. Behandling Några av de viktigaste behandlingsinslagen har tidigare berörts, nämligen de olika psykopedagogiska interventioner som kan göras både för patienten och för anhöriga samt speciella träningsprogram för problemlösning och stresshantering som tagits fram inom beteendeterapi och kognitiv terapi. Det finns också speciella kognitivt-/beteendeterapeutiska behandlingsmetoder som kan bidra till att minska residualsymtom som hallucinationer och vanföreställningar. En viktig terapiform för denna patientgrupp är jagstödjande terapi som syftar till att motivera och stötta patienten att orka och våga hantera vardagsproblem, konkreta och känslomässiga, genom att bygga vidare på de funktioner och förmågor patienten fortfarande har kvar. Sjukgymnast I den sjukgymnastiska behandlingen ingår en utredande/bedömande del, en behandlande och rehabiliterande del, en förebyggande och sekundärpreventiv del samt en konsultativ/handledande del för att främja patientens bästa. Arbetsterapeut Arbetsterapeutens huvudsakliga uppgift i psykosvården är att göra utredning och bedömning av patientens funktionsförmåga avseende vardagliga aktiviteter. Målinriktad behandling planeras utifrån patientens individuella behov. Behandlingen kan ske individuellt och i grupp beroende på dess syfte. Behandlingen ska ske i den miljö som är bäst anpassad för aktiviteten, t ex på dagsjukvården, i hemmet eller på arbetsplatsen. Arbetsterapeutisk utredning kan användas för att: -beskriva patientens förmåga -utvärdera och följa upp behandlingsinsatser. Bedömningen kan också vara en grund för att förtydliga patientens stödbehov i boendet vid överrapportering till kommunala instanser och vid ansökan om LSS (Lagen om Stöd och Service till vissa funktionshindrade). Stödja anhöriga/nätverk/resursgrupp Anhöriga har ett stort behov av stöd från psykiatrin, samtidigt som de utgör en mycket viktig resurs tillsammans med psykiatrin, i behandlingen av de psykossjuka. bör hänsyn tas till hur förälderns sjukdom samspelar med andra faktorer t.ex Följande punkter sammanfattar vad anhöriga har rätt att kräva av psykiatrin Stöd i krissituation. Information. Praktiska råd, konkret problemlösning. 16

Känslomässigt stöd. Tillgång till andra anhöriga. Ovanstående anhörigbehov kan tillgodoses genom följande modell för anhörigstöd Kris-/problemorienterat samtal, kontakten knyts i samband med akut-/ny- /återinsjuknande av öppenvården eller vid inläggning på sjukhus, inom 24 timmar, av slutenvården. Stödsamtal i subakut eller kroniskt skede. Ett fortsatt strukturerat samarbete för att tillgodose anhörigas behov av delaktighet i behandlingen. Denna kontakt skall förmedlas via kontaktman/läkare i öppen- eller slutenvård. Anhörigutbildning genom organiserade studiecirklar. Inriktningen är främst pedagogisk, men det är också viktigt att träffa andra anhöriga. Utbildningen bör innehålla kunskaper om sjukdomen, behandling, medicinering, biverkningar, lagstiftning etc. Vid behov måste utbildning till anhöriga ske enskilt. Anhörigutbildningar bör förmedlas via den psykiatriska öppenvården, ev. i samarbete med intresseorganisationer. Informera anhöriga om lokala intresseföreningar Resursgrupp I resursgruppen ingår personer från det formella nätverket (t ex kontaktperson, Case Manager, socialassistent, hemtjänst, försäkringskassa, arbetsförmedling etc) och informella nätverket (t ex anhöriga, vänner, arbetskamrater etc.) som är viktiga för patientens rehabilitering. Dessa resurspersoner utses av patienten i samarbete med kontaktman/case Manager. Det primära målet för den psykiatriska behandlingen är att öka patientens kompetens att med hjälp av resursgruppen hantera sina svårigheter och problem. Det är angeläget att resursgruppen eller delar därav deltar i alla behandlingsmoment, där det är lämpligt. Ärendets eller problemens natur är/skall vara avgörande för vilka i resursgruppen som skall vara delaktiga. Anhörig- och patientföreningar för schizofreni och andra psykiska sjukdomar RSMH (Riksförbundet för Social och Mental Hälsa). Schizofreniförbundet. Rehabilitering/habilitering Rehabilitering/habilitering påbörjas i princip redan i det diagnostiska arbetet. Även om 30 % av de schizofrena personerna har god prognos måste någon form av rehabilitering till för komplett återgång till tidigare funktionsnivå. Testningar hos psykolog, arbetsterapeut samt kliniska observationer är underlag för rehabiliteringsplanen. Som tidigare påpekats är det oftast viktigt att miljön initialt är stimulifattig. Patienten behöver lång tids inträning. Betydelsefullt är att använda tidiga kunskaper och färdigheter som ger bättre självförtroende. Det är viktigt att ha struktur och kontinuitet. Dagsjukvård inriktas mot att patienten skall kunna leva ett så självständigt liv som möjligt. Arbetsrehabilitering påbörjas då det initiala skovet är hävt, funktionsbedömning är utförd och patienten kunnat återgå till ett väsentligen normaliserat liv i sin normalmiljö. Oftast har patienten större funktionsförmåga i den miljön än vad vi tror som ser patienten i en vårdsituation. Rehabiliteringsplanen skall innehålla de olika stegen och vad som på basen av utredningar är möjligt att nå. Man bör i vårdplanen ange när och vem som skall delta på de schemalagda vårdplaneringarna. Slutligen skall det finnas en beredskapsplan med 17

åtgärder som skall vidtas, ifall patienten uppvisar tecken på försämring till följd av arbetsträningen. Årlig hälsoundersökning Den årliga hälsoundersökningen är en viktig del i kvalitetsarbetet för våra patienter med psykosdiagnos. Undersökningen innehåller en mängd olika skattningsinstrument, som ger en multidimensionell bild av patientens aktuella tillstånd. Undersökningen sker årligen plus/minus sex veckor från patientens födelsedatum. I undersökningen ingår skattningar gjorda av personal, patienter och anhöriga. Kvalitetsstjärnan ingår som en del i den årliga undersökningen. Skattningar görs gällande: Symtom Biverkningar Livskvalité Social funktionsnivå Patientupplevd börda Brukartillfredställese Anhörigas börda orsakad av patientens sjukdom Blodtryck, puls, urinprov, vikt och blodprov efter ordination Vart fjärde år tillkommer en neurokognitiv utredning samt fördjupade livskvalitetsutredningar. För att få en heltäckande bild av patientens situation är det av värde att komplettera ovanstående aktiviteter med patientintervjuer. Patienten skall informeras om resultatet av den årliga undersökningen. Resultatet skall också vara en del i ett underlag inför den samlade bedömning, som PAL gör i samband med det årliga läkaråterbesöket. Case Manager i öppenvård är ansvarig för att den årliga hälsoundersökningen genomförs. Om patienten är inlagd inom slutenvården skall Case Managern initiera till den årliga undersökningen genom kontakt med skattningsansvarig slutenvårdspersonal. För mer information om Årlig hälsokontroll se Psykiatrins hemsida, dokumentarkivet, RIS- SWE-21. För mer information om kvalitetsstjärnan se hemsidan: http://forum.carelink.se Användarnam och lösen = gäst. Välj kvalitetsarbete i rullgardinen och klicka på Kvalitetstjärnan. Arbetsorganisation Psykiatrisk öppenvård Patienten skall om tillståndet medger och inga omständigheter talar emot vårdas i hemmiljö av öppenvård i nära samarbete med andra vårdgivare såsom primärvård, kommun, försäkringskassa etc. Behandlingen skall i möjligaste mån ske efter patientens önskemål för att skapa så gynnsamma förutsättningar som möjligt för att etablera en bra arbetsallians som grund för den fortsatta behandlingen. Psykosteamen inom öppenvården i Trollhättan och Uddevalla skall fungera som resursteam. I första hand genom att stödja baspersonalen (sjuksköterskor och skötare) inom allmänpsykiatrin och därmed möjliggöra en kompetenshöjning. 18

Psykiatriskt akutteam Mobilt kvälls-/natteam är ett alternativ mellan den traditionella psykiatriska öppen- och slutenvården. Denna vårdform erbjuder möjligheter till hög akutberedskap för att ge nödvändiga vård- och behandlingsinsatser i patientens hem. Insatserna skapar möjligheter att göra inläggningar onödiga genom att kunna erbjuda vård i hemmet, underlätta för permissioner och tidigarelägga utskrivningar. PAL- Patientansvarig läkare Snarast skall patient och anhöriga informeras om vem som är patientansvarig läkare (PAL) samt behandlande läkare. Patientansvarig läkare PAL har det övergripande ansvaret för utredning, diagnostik och behandling i nära samarbete med behandlande läkare och samordnare. PAL utses i öppenvården och följer patienten i hela vårdkedjan. PAL skall namnges och dokumenteras i journalhandling. Case Manager i öppenvård Case Manager skall utses direkt inom öppenvården för varje patient som kommer i kontakt med psykoslinjen och denne följer patienten i hela vårdkedjan. Case Managern skall namnges och dokumenteras i journal och vara kontinuitetsbärare. Detta innebär att samordnarfunktionen även är aktiv under perioder när patienten vårdas i slutenvården. Case Managern skall i första hand arbeta med patienten i hans/hennes hemmiljö tillsammans med nätverket (resursgrupp) och övriga vårdgrannar. Case Managern möter patienten som en gäst man väntat väldigt länge på. Synen på den som drabbats av en psykos, attityden, präglas av förväntan om växt och samarbete. Patienten, dennes Case Manager och psykiater genomför tillsammans en utredning för att bedöma och analysera situationen. En viktig del i detta är att tillskapa en resursgrupp med personer som kan hjälpa till i arbetet framöver. Patienten formulerar sina personliga mål och de hinder och tillgångar som är aktuella. Detta blir utgångspunkten för arbetet som skall utföras tillsammans med resursgruppen. Resursgruppen kan med fördel träffas i den miljö som patienten föredrar, exempelvis i hemmet. Resursgruppen träffas med regelbundenhet, fördelar arbetsuppgifter och dokumenterar det som bestäms vid varje möte. Kortsiktiga och övergripande livsmål formuleras. Patienten har stort inflytande och hans/hennes ord väger tungt i planering. Case Managern jobbar i mångt och mycket på uppdrag av patienten. Viktiga nyckelord är respekt, lyssnande, samordning, dialog och delaktighet. I resursgruppen är patienten expert på sitt eget liv. Case Managerns uppdrag skall präglas av: Patientens behov Tidig intervention. Kognitivt förhållningssätt utifrån ett kris/problemorienteringsperspektiv. Hembaserade, uppsökande insatser. Kontinuitet (kontinuitetsbärare). Tillgänglighet. 19

Arbetsallians en grundläggande förutsättning för fortsatt vård/behandling/rehabilitering. Insatser gentemot patient och nätverk (resursgrupp) i alla faser under vårdtiden, även när patienten befinner sig inom slutenvård. Kännedom om lokala resurser och patienternas lagliga rättigheter. Nära samarbete med PAL och kontaktman när sådan finns i exempelvis slutenvård, dagsjukvård. Deltagande tillsammans med behandlande läkare i utrednings- och diagnostiseringsarbetet. Kvalitativ uppföljning i form av årliga hälsokontroller Individuell vårdplan som skall utarbetas och utvärderas tillsammans med patient och PAL. Regelbundna, strukturerade samtal med patient och resursgrupp utifrån nedanstående Återfallsprevention Anhörig/nätverks/resursgruppsarbete. Samarbete/handledning/utbildning med vårdgrannar och andra i nätverket. Medverkan i det nationella Psykosregistret. Psykiatrisk slutenvård I de fall sjukdomsbilden präglas av stark psykomotorisk oro, agitation och aggressivitet och/eller anhöriga ej orkar längre, kan det bli aktuellt med inläggning inom sluten psykiatrisk vård. Patienten skall då informeras om enligt vilken lag han vårdas (HSL - Hälso- och SjukvårdsLagen, LPT -Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård, LRV- Lagen om Rättpsykiatrisk Vård). Behandlande läkare Behandlande läkare utses på den nivå där patienten befinner sig i vårdkedjan och har ansvaret för den pågående behandlingen i nära samarbete med PAL, kontaktman och Case Manager. PAL och behandlande läkare har ansvaret för att det upprättas en vårdplan, tillsammans med patient, nätverk och Case Manager/kontaktman. Vårdplanen skall vara vägledande för den fortsatta behandlingen inom vårdkedjan, oavsett om patienten befinner sig inom öppeneller slutenvård. Kontaktman/Vårdlag Kontaktman skall så snart som möjligt utses lokalt på respektive enhet inom slutenvård samt i dagsjukvård, då patient blir aktuell för sådan behandling/rehabilitering inom öppenvård. Kontaktmannaarbetet bedrivs i nära samarbete med Case Manager inom öppenvård och andra vårdgivare. Kontaktmannens funktion skall präglas av: Bemötandet utifrån ett kris/problemorienteringsperspektiv. Arbetsallians. Kontinuitet med patientens Case Manager. Tillgänglighet. Aktiva insatser under vårdtillfälle på respektive enhet/avdelning. 20

Nära samarbete med behandlande läkare och Case Manager. Vid behov initiera att Case Manager utses. Deltagande i utrednings- och diagnostiseringsarbetet tillsammans med behandlande läkare. Behandlingsplan, individuell vårdplan ska utarbetas och utvärderas tillsammans med patient, behandlande läkare och samordnare. Regelbundna strukturerade samtal med patient och resursgrupp utifrån nedanstående o Återfallsprevention o Anhörig-/Nätverksarbete. Samverkan Vid identifiering av personer med misstänkt psykossjukdom finns kontaktytorna väsentligen utanför specialistpsykiatrins område. Skolan med stöd av Skolhälsan och primärvården är två viktiga aktörer för att tidigt observera karaktäristiska symtom och beteenden och därefter lotsa patienten vidare till väl identifierade mottagare inom specialistpsykiatrin. Regionens vertikala prioritering för behandling av patienter med schizofreni, schizoaffektiv sjukdom och vanföreställningssyndrom ålägger specialistpsykiatrin ansvaret för den psykiatriska vården och primärvården för de somatiska insatserna. Vården skall ges i nära samverkan då patientgruppen har en högre förekomst av somatiska sjukdomar inklusive tidigare död än samhället i övrigt. Kommunerna ansvarar för omvårdnadsinsatser upp till och med sjuksköterskas nivå för patienter med stabila och kontinuerliga behov i deras hemmiljö. Därutöver ansvarar de för boendeinsatser och sysselsättningsstöd. Formerna för samverkan kring patientgruppen, såväl upptäckt, initiering av behandling och utredning som underhållsbehandling, skall regleras via Lokala Samverkansplaner som upprättas gemensamt av regionens specialistpsykiatri primärvård och kommunerna. Samverkan med andra aktuella aktörer såsom försäkringskassan och arbetsförmedlingen är en grund för god rehabilitering. Inflytande och samarbete med personer som har erfarenhet av psykossjukdom och psykiatrisk vård är viktigt för att förbättra den psykiatriska vården och totalt sett utveckla återhämtningsmöjligheterna. 21