Kommentarer MARIA ABRAHAMSON KERSTIN STENIUS Genetisk Nytt inslag i svensk alkoholskadeprevention Bakgrund En rad samverkande faktorer har bidragit till att försvaga de nordiska ländernas tidigare effektiva generella verktyg för att hålla alkoholkonsumtionen och alkoholens skadeverkningar på begränsad nivå. Det viktigaste är den allmänna välståndsökningen som skett under efterkrigstiden (Mäkelä m.fl. 1981) och nedmonteringen av den nationellt reglerade alkoholpolitiken, som accelererade till följd av EU-medlemskapet (Sulkunen m.fl. 2000). Dessa förändringar har gått hand i hand med en förändring av välfärdsstaten, med en förskjutning av ansvaret för alkoholkontrollen från samhället till individen (Tigerstedt 1999). I den svenska Nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador (Prop 2000/01:20) framträder tydligt politikens förändrade inriktning. Det främsta målet för den nationella alkoholpolitiken har blivit att stimulera en alkoholpolitisk utveckling på lokal nivå. Också i skriften Att förebygga alkoholskador. En samlad politik för folkhälsa (Socialdepartementet 2001, 18) beskrivs alkoholpolitikens förändrade tyngdpunkt, från nationell till internationell och lokal nivå, som en följd av att de tidigare generellt inriktade åtgärderna inte längre är lika kraftfulla eller gångbara. Andra metoder än tidigare behövs för att förebygga negativa effekter av alkoholens ökade tillgänglighet. Opinionsbildning och upplysning anges som allt viktigare delar av det förebyggande arbetet. Insatserna skall stödja människor att ta eget ansvar för att deras alkoholkonsumtion inte skall leda till negativa effekter. I de officiella dokumenten om hur alkoholproblem kan förebyggas tycks således den stol som innehades av förespråkarna för generellt inriktade åtgärder, som höga priser och begränsad tillgänglighet, ha övergetts. De insatser som föreslås har i allt högre grad kommit att fokusera på olika riskgrup- 156 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 21. 2004. 2
per, av vilka ungdomarna är en av de givna. Dessutom har ett nytt argument blivit allt starkare på detta område som tidigare dominerats av ett socialt tänkande. Ett biomedicinskt och neurogenetiskt synsätt på alkoholproblemens orsaker har under den senaste tiden blivit alltmer framträdande i den förebyggande verksamheten i Sverige, vilket vi här vill visa med några exempel. Alkoholkommitténs informationskampanj För att förankra innehållet i den Nationella handlingsplanen tillsatte regeringen 2001 en särskild alkoholkommitté knuten till socialdepartementet. Kommittén skall arbeta i fem år och skall, förutom att stimulera utvecklingen av lokala verksamheter, ansvara för nationellt inriktade informations- och opinionsbildningsinsatser. Sammanlagt har 400 miljoner kronor avsatts för att förstärka kommunernas alkoholskadeförebyggande arbete (Alkoholkommittén 2003, 8). För kommitténs informations- och opinionsbildningsarbete är 50 miljoner budgeterade (ibid. 27). Folkhälsoinstitutet har fått uppdraget att följa upp och utvärdera handlingsplanen. Informations- och opinionsbildningsinsatserna utgör således en begränsad del av alla de omfattande insatserna, med rikstäckande ambitioner, för att öka engagemanget för lokalt alkoholskadepreventivt arbete. Exempelvis finansierar socialdepartementet länssamordnare av det förebyggande arbetet. Många kommuner har genom länsstyrelserna sökt bidrag för lokala samordnare av det alkohol- och drogförebyggande arbetet och 255 sådana samordnare finns tillsatta i landets kommuner. Samordnarna erbjuds utbildning av Alkoholkommittén i samarbete med Mobilise- ring mot narkotika. De kan också gå kurser på flera universitet i landet. Kommittén ger också särskilt stöd till en mängd olika lokala projekt. De lokala samordnarnas arbete och annat arbete som beviljats stöd utgör inte i och för sig nya inslag i det lokala preventiva arbetet. Snarare handlar de här insatserna om att blåsa liv i och understöda verksamheter som är välkända för kommuninvånare och lokala beslutsfattare men som periodvis varit eftersatta där man involverar föräldrar, skola, förskola, socialtjänst och primärvård och även försöker främja dessa instansers samarbete med varandra och andra lokalt verksamma organisationer. Satsningarna inom Alkoholkommitténs ram får i nordiskt perspektiv anses vara mycket omfattande och systematiska. Som ett medel att engagera tonårsföräldrar har bl.a. en handbok Tonårsparlören tagits fram. Den erbjuds gratis till alla föräldrar med barn i årskurs 7. Det är emellertid en specifik del av kommitténs arbete som vi här vill belysa. Det gäller den information och opinionsbildning som är avsedd att påverka enskilda människors alkoholvanor, särskilt den identifierade huvudmålgruppen unga vuxna (18 25 år). Detta är en grupp som enligt kommittén ofta inte reflekterar över sin alkoholkonsumtion, som är svårare att nå än skolungdomar och som många gånger lever i högkonsumerande miljöer (intervju med Gunborg Brännström, oktober 2003). Målet med kampanjerna är att år 2005, när kommitténs uppdrag är slutfört, skall en majoritet av 18 25-åringarna känna till att man kan bli beroende av alkohol trots att man inte har andra problem, att risken att drabbas av alkoholproblem är indivi- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 21. 2004. 2 157
duell och delvis beror på arvsanlag, att det är bättre att dricka lite alkohol ofta än att bli full på helgerna och att den som har hög alkoholtolerans har störst risk att bli beroende. De skall även känna till varningssignalerna för alkoholproblem (Alkoholkommittén 2001, 18). Grundkurs för dig som gillar att bli full Kampanjen Grundkurs för dig som gillar att bli full pågick under åren 2002 och 2003. Den har haft en bred massmedial uppläggning med rikstäckande annonsering i kvällspressen, annonser i tunnelbanan och andra allmänna kommunikationer, reklaminslag i radio och på biografer m.m. Kampanjen har även varit specifikt inriktad på miljöer där unga vuxna samlas, som krogar, musikfestivaler och semesterorter. I upplysningssammanhang nya argument om den enskildes genetiska belastning har fått en framträdande plats. Budskapet (sammanfattat i odaterad broschyr utgiven av Alkoholkommittén) är koncentrerat till att informera om risken att drabbas av framtida problem. Enligt broschyren är denna risk individuell och sammanhänger med livsstil, men arvet har betydelse för hur snabbt det går. Risken är kopplad till den medfödda toleransnivån, som varierar från individ till individ. De, vars biologiska föräldrar är beroende av alkohol, löper större risk att själva bli det. Fler än hälften av dem som har alkoholism i familjen och en medfödd hög toleransnivå får alkoholproblem själva. Genom berusningsdrickande höjer man sin toleransnivå och riskerar därmed så småningom att nå den gräns där man blir beroende av alkohol. Att ta ett glas vin till maten eller en öl efter jobbet är för de flesta inte något steg på väg mot beroende. Det gäller i stället att se upp med berusningsdrickandet. Varje gång man blir full höjer man sin toleransnivå och varje gång man höjer sin toleransnivå närmar man sig den gräns där man blir beroende. Ur det perspektivet är det bättre att sprida ut sitt drickande än att samla det till fredagar och lördagar. För den person som en gång blivit fysiskt beroende av alkohol finns ingen återvändo. Då måste man avstå helt. Under en tid fanns motsvarande budskap med bildpresentationer på Alkoholkommitténs hemsida, men det har sedan tagits bort. och dess förebild Detta är också kortfattat budskapet i det amerikanska utbildningsprogrammet Prime for Life. Programmet utvecklades 1984, i första hand som en tvingande behandlingsåtgärd och alternativ till fängelse för rattfylleridömda, men har sedan fått vidare användningsområden, framför allt bland universitetsstuderande som brutit mot campus regler och då som ett alternativ till avstängning (Tom Frostman 2003-12 04). I studiehandboken Prime for Life Sverige (odaterad) anges att orsaken till att alkoholism ligger i släkten inte är att man växer upp med alkoholiserade föräldrar (s. 4). Att alkoholism är fyra gånger vanligare hos barn till alkoholister beror på ökad biologisk risk (s. 5). Barn till alkoholister har också fyra gånger så hög risk för att ha medfödd hög toleransnivå för alkohol. Tillsammantaget skapar kombinationen av de två riskfaktorerna, alkoholiserade föräldrar och medfödd hög toleransnivå, en stor risk för att utveckla alkoholproblem. Utifrån vars och ens individuella kombination av genetiskt arv och medfödd/förändrad toleransnivå lämnas rådet 158 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 21. 2004. 2
att inte dricka mer än mellan 0 om 2 glas vin eller motsvarande för den som dricker dagligen och inte mer än mellan 0 och 3 glas för den som dricker mer sällan än dagligen (s. 21). Rekommendationerna gäller oavsett kön. Enligt studiehandboken utvecklar över 60 % av dem som har kombinationen genetiskt arv och hög toleransnivå allvarliga alkoholproblem inom 9 år (s. 8). När man väl har utvecklat alkoholism är det för sent att ändra sina alkoholvanor för att undvika problem. När väl tecknen på alkoholism har dykt upp måste man avstå helt (s. 16). Endast ett fåtal utvärderingar av programmet finns, och de har inte visat några förändringar på dryckesbeteendet. I en amerikansk utvärdering av Prime for Life:s utbildningsprogram, riktat till collegeungdom, kunde man vid en ettårsuppföljning inte finna några belägg för att metoden påverkar dryckesbeteendet eller attityder och föreställningar om alkohol och alkoholproblem (Harrington, Brigham & Clayton 1999). En svensk uppföljning av gymnasieelevers och värnpliktigas alkoholvanor fem månader efter genomgången tvådagarskurs ger inte heller stöd för att programmet påverkar alkoholvanorna. Kursen har däremot ökat gruppernas kunskaper om alkoholens risker (Sjölund & Andréasson 2004). Programmet har inte tidigare använts i massmediekampanjer. Alkoholprofilen Alkoholprofilen är ett webbaserat instrument för självscreening bestående av 13 frågor av vilka några rör toleransnivå och ärftlig belastning. I de faktablad man kan klicka fram, som medföljer Alkoholprofilen, återfinns under arv och toleransnivå ett liknande innehåll som i Grundkurs för dig som gillar att bli full. En väsentlig skillnad är dock att Alkoholprofilen dessutom ger information om konsekvenser av hög alkoholkonsumtion som kan drabba direkt inte bara på sikt i form av olyckor, försämrade sociala relationer, beteendeförändringar, fysiska förändringar m.m. Den ger också tips om hur man själv på olika vägar kan minska sitt drickande och vägleder även till mottagningar där man kan söka behandling för alkoholproblem. Vad gäller den ärftliga belastningen påpekas att enbart 25 % av dem som blir alkoholberoende har en ärftlig belastning. Testet har varit populärt. Från dess introduktion i november 2003 fram till mitten av december hade 190 000 personer testat sig själva. Systembolaget hänvisar numera till Alkoholprofilen för de kunder som vill veta mer om alkoholens risker. Den broschyr som funnits sedan 1980-talet, Testaren, har dragits tillbaka. Utifrån alkoholvanans omfattning kunde kunderna med hjälp av Testaren bilda sig en uppfattning om sin fara för skador och vanebildning enligt en fyragradig skala baserad på veckans samlade konsumtion. Testaren saknade referenser både till arv och beroende och innehöll inte heller råd om att söka professionell hjälp. Försvarsmaktens utbildning Försvarsmakten antog en alkoholpolicy år 2001 som bland annat innebär att försvarets alla 20 000 anställda skall genomgå en tvådagarsutbildning som följer Prime for Life s studieprogram. År 2006, när alla anställda har utbildats, kommer det att finnas tillräckligt många instruktörer för att också samtliga värnpliktiga (ca 17 000/år) NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 21. 2004. 2 159
skall kunna genomgå utbildningen. Bakgrunden till att försvaret gör denna satsning var att anställda inom försvaret visade sig vara, lite men ändock, överrepresenterade i förhållande till resten av befolkningen när det gäller rattfylleri. En person anställdes därför för att finna och introducera ett lämpligt utbildningsprogram. Prime for Life ansågs vara mest lämpligt eftersom programmet accepterar måttligt drickande, vilket är ovanligt. De flesta utbildningsprogram har totalt avstående från alkohol som mål. Vinsten med Prime for Life bedöms vara att man hittar ett gemensamt språk där man kan tala om riskerna med alkohol utan att vara fördömande (intervju med Sten-Erik Edenhag, försvarsmakten, 2003-10-15). Ur ett alkoholpolitiskt perspektiv är det intressant, att lösningen på problemet med den större andelen rattfyllerister primärt inte söks vid en uppenbar källa, nämligen tillgängligheten till alkohol. På officersmässarna serveras alkohol till självkostnadspris, dvs. samma pris som på Systembolaget. Det är också möjligt att köpa med sig alkohol hem och slippa besväret att åka till Systembolaget. På många regementen finns en tradition att träffas över ett glas på officersmässen innan man åker hem för dagen. Det finns åtminstone två möjliga strategier för att styra individernas alkoholkonsumtion i preventivt syfte i en sådan här situation. En är den traditionella, att med generella metoder som höjda priser och begränsad tillgänglighet minska konsumtionen och därmed de negativa konsekvenserna. På ett nationellt plan har denna strategi i stor utsträckning fått stryka på foten, med hänvisning till de förändringar EUmedlemskapet medfört. När man betraktar frågan och ser hur den tacklas på de lokala regementena blir det tydligt att svårigheterna att följa denna strategi har fler bottnar än anpassningen till EU:s regelsystem. Genom utbildningsprogrammet Prime for Life räknar försvarsmakten med att djupt rotade traditioner, knutna till umgänget på officersmässarna, så småningom skall kunna förändras. Det genetiska paradigmet De exempel och den nya tendens att betona ärftlighet och genetisk disposition, som vi nämnt här kan också kopplas till en trend i den internationellt tongivande amerikanska alkoholforskningen. Lorraine Midanek (under tryckning) har studerat ramarna för och fördelningen av alkoholforskningsmedlen i USA, särskilt från 1990-talets början till i dag. Hon ser en klar trend mot en biomedikalisering. Med detta menar hon en förstärkning av ett perspektiv som inte bara är individualiserande, utan ännu snävare fokuserar på individens biomedicinska egenskaper eller inre processer, vilka förutsätts vara orsaken till beroendet. Med ett sådant perspektiv söks också lösningarna på problemet i olika teknologier som kan manipulera dessa inre egenskaper. Biomedikaliseringen av alkoholforskningen har paralleller i samma slags utveckling inom andra områden i USA, såsom psykiatri i allmänhet, demensforskning och forskning kring sexuella problem, menar Midanek (ibid). NIAAA (National Institute on Alcohol Abuse and Addiction) är en statlig enhet som finansierar 90 procent av alkoholforskningen i USA. Utvecklingskurvan för anslagen inom NIAAA till den biomedicinska forskningen har gått brant uppåt sedan mitten av 1990-talet, till skillnad från an- 160 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 21. 2004. 2
slagen för andra typer av alkoholforskning, som beskriver mera växlande utvecklingar och på en klart lägre nivå (Midanek, ibid). Av NIAAA:s strategiska plan för åren 2001 2005 anges sju mål för forskningen. Av dessa är fem biomedicinska. Två handlar om genetik: att identifiera gener som har en roll i alkoholrelaterade problem och att identifiera miljöns inverkan på hur genetiskt alkoholrelaterat beteende kommer till uttryck, däribland under de sårbara ungdomsåren och i speciella befolkningsgrupper (www.niaaa.nih.gov/ about/stratext-text.htm). De aktuella hoten mot NIAAA:s databas ETOH kan också ses som ett uttryck för samma tendens till biomedikalisering av alkoholforskningen. Ledningen för NIAAA menar att databasen är dyr och duplicerar verksamheter som utförs av andra databaser. I själva verket är ETOH särskilt viktig för samhällsvetenskaperna (men i praktiken ganska ointressant för biomedicinen) då den bl.a. täcker en rad icke-engelskspråkiga tidskrifter och s.k. grå litteratur, rapporter, böcker etc. Forskning som koncentrerar sig på individuella, genetiska risker och alkoholberoende, i stället för på alkoholproblemens sociala karaktär är ofarlig och okontroversiell för den starka alkoholindustrin, och har därför politisk medvind. Detta är också en av orsakerna till att narkotikaforskningen i USA, som ju inte har någon stark industrilobby, inte på samma sätt släppt det samhällsvetenskapliga perspektivet. Midanek håller som bäst på att kartlägga utvecklingen av alkoholforskningsanslagen i Sverige under 1990-talet. Bilden här är mera svårfångad, då finansieringen är betydligt mera splittrad. Men oavsett vilken trenden i den svenska forskningen är, är det uppenbart att alkoholforskningen i hela världen påverkas starkt av vad som sker i USA. Genetisk risk och prevention En ny, mer individualiserad, styrningsstrategi i livsstilsfrågor har växt fram ur en förändrad relation mellan experter och alltmer självständiga medborgare, som sätter sin tillit till sitt eget omdöme. En ökad riskmedvetenhet har möjliggjort en form av styrning där individernas riskprofiler kartläggs och individerna sedan själva ansvarar för att främja sin hälsa (Tigerstedt 1999, 87). Genom olika former av självtester, upplysningskampanjer och utbildningsprogram erbjuds medborgarna den nödvändiga kunskapen för att själva kunna göra ar och fatta beslut därefter. Det finns nästan ingen dokumentation som visar att informationskampanjer och utbildning skulle påverka alkoholvanorna (Babor et al. 2003). Däremot tycks omfattande utbildningskampanjer kunna påverka kunskaperna och ibland attityder. Med tanke på de nya svenska kampanjernas omfattning kan konsekvenserna vara stora på sättet att uppfatta och förklara hur problem med alkohol uppstår. Att ge ny kunskap och ett nytt språk för att tala om alkoholens risker är också målsättningen bl.a. för Alkoholkommittén (2001). Attitydoch kunskapsförändringar betraktas som ett nödvändigt första steg på väg mot beteendeförändringar. Betoningen av genetisk disposition för uppkomsten av alkoholproblem går hand i hand med att det biomedicinska och neurogenetiska paradigmet under 1990-talet är på väg att bli det dominerande synsättet inom svensk psykiatri och psykologi. Det tillämpas i dag allt oftare för åtgär- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 21. 2004. 2 161
der mot avvikande beteende av olika slag inom skola, arbetsliv och missbruks- och kriminalvård (Kärfve 2000). De antaganden som görs om orsakerna till uppkomsten av problemen får genomslagskraft i vilka åtgärder som bör sättas in mot dem. Hur alkoholism, narkomani, kriminalitet, skolproblem m.m. uppfattas blir till en slags sanningsregim, som fungerar som en självuppfyllande profetia. Den kombineras med och förstärks av institutionella praktiker och producerar i sin tur subjekt (föräldrar, ungdomar och lokalt verksamma) som tänker på sig själva och andra i de termer som detta tänkande tillhandahåller. (Börjesson & Palmblad 2003.). Användandet av genetisk risk som preventivt argument kan vara ett ställningstagande som får omfattande implikationer. Problemet är inte primärt hur stort förklaringsvärde man vill ge den genetiska risken som orsak till människors dryckesbe- teende, jämfört med risker i miljön¹. Problemet är snarare förknippat med vilka konsekvenserna blir för enskilda individer och för samhället om vi accepterar att dryckesbeteendet i hög grad är genetiskt determinerat. Vilken typ av interventioner blir följden av ett sådant tänkande? Hur påverkas situationen för de individer och grupper som utpekas av tänkandet? Den uppenbara risken är att alkoholproblemen individualiseras. Löper också människor med problem faran att uteslutas ur gemenskapen, om deras beteende inte anses motsvara den riskmedvetne medborgarens? Abrahamson, Maria, fil.dr., Centrum för Socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SORAR), Stockholms universitet, SE-106 91 Stockholm e-post: maria.abrahamson@sorad.su.se Stenius, Kerstin, chefredaktör, Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift, STAKES, PB 220, FIN-00531 Helsingfors e-post: kerstin.stenius@stakes.fi NOT 1. Vissa forskare (t.ex. Skog 1991) hävdar att de metoder som traditionellt används vid ärftlighetsundersökningar systematiskt undervärderar miljöns betydelse. Miljövariationerna inom en undersökningspopulation kan vara ganska små jämfört med de miljövariationer som finns mellan olika historiska epoker eller mellan olika länder. REFERENSER Alkoholkommittén (odaterad): Grundkurs för dig som gillar att bli full Alkoholkommittén (2001): Femtio miljoner åt fanders? Alkoholkommittén (2003): Insatser mot alkoholskador. Användning av statliga medel avsatta för den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador Babor, Thomas & Caetano, Raul & Caswell, Sally & Edwards, Griffith & Giesbrecht, Norman & Graham, Kathryn & Grube, Joel & Gruenewald, Paul & Hill, Linda & Holder, Harold & Homel, Ross & Österberg, Esa & Rehm, Jürgen & Room, Robin & Rossow, Ingeborg (2003): Alcohol No Ordinary Commodity. Oxford: 162 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 21. 2004. 2
Oxford University Press Brännström, Gunborg, utvecklingschef vid Alkoholkommittén (Intervju 2003-10-22) Börjesson, M. & Palmblad, E. (2003): I problembarnets tid: förnuftets moraliska ordning. Stockholm: Carlssons Edenhag, Sten-Erik, ansvarig för utbildning av instruktörer i Prime for Life-metoden inom försvarsmakten (Intervju 2003-10- 15) Frostman, T. 2003-12-04. Prime for Life en presentation av programmet. Norra Latin, Stockholm Harrington, N. G. & Brigham, N. L. & Clayton, R. R. (1999): Alcohol risk reduction for fraternity and sorority members. Journal of Studies on Alcohol 60: 521 527 Kärfve, E. (2000): Hjärnspöken: DAMP och hotet mot folkhälsan. Eslöv: Brutus Östlings bokförlag. Symposion Midanek, L. (under tryckning): Biomedicalization and Alcohol Studies: Implications for Policy. Journal of Public Health Policy Mäkelä, K. & Room, R. & Single, E. & Walsh, B. (1981): Alcohol Society and the State 1. A Comparative Study of Alcohol Control. A Report of the International Study of Alcohol Control Experiences, in Collaboration with the WHO Regional Office for Europe. Toronto: Addiction Research Foundation Prime for Life Sverige (odaterad): Studiehandbok Version 7.2b. Prevention Research Institute (PRI) Prop 2000/01:20. Nationell handlingsplan för att förebygga alkoholskador. Sjölund, T. & Andréasson, S. (2004): Prime for Life, rapport II. Uppföljning av gymnasieelevers och värnpliktigas alkoholvanor fem månader efter genomgången kurs. Stad-projektet. Rapport 25 Skog, O. J. (1991): Alkoholism, arv og miljø. Nordisk alkoholtidskrift 8: 64 72 Socialdepartementet (2001): Att förebygga alkoholskador. En samlad politik för folkhälsa Sulkunen, P. & Sutton, C. & Tigerstedt, C. & Warpenius, K. (red.) (2000): Broken Spritis. Power and Ideas in Nordic Alcohol Control. NAD Publication No 39. Helsinki: Hakapaino Oy Tigerstedt, C. (1999): Det finns inte längre någon alkoholpolitik. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 16: 79 91. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 21. 2004. 2 163