Samtalsmodellen Supported Conversation for Adults with Aphasia (SCA ) - utvärdering av en kurs för vårdpersonal

Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet Huvudämne:Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vår-/Höstterminen... Samtalsmodellen Supported Conversation for Adults with Aphasia (SCA ) - utvärdering av en kurs för vårdpersonal Vårterminen 2007 Författare: Vanja Gyllensköld Handledare: Eric Lindström och Kajsa Jacobson, Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken, Stockholm, Danderyds sjukhus 1

Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Samtalsmodellen Supported Conversation for Adults with Aphasia (SCA ) - utvärdering av en kurs för vårdpersonal Sammanfattning: I avsikt att förbättra möjligheten att kommunicera för personer med afasi har Aura Kagan utarbetat en samtalsmodell SCA, där samtalspartnern tar ansvaret för att stödja kommunikationen. Utbildningen av samtalspartnern omfattar tekniker för att lyfta fram och erkänna kompetens hos en person med afasi. Vårdpersonalen på en medicinsk rehabiliteringsklinik har utbildats i denna samtalsmodell. Föreliggande studie har till ändamål att utvärdera kursen i SCA, som är avsedd för den vårdpersonal som har tät, daglig kontakt med patienter på kliniken. Frågan som undersökningen avser att besvara är i hur hög grad och i vilka avseenden som det kan dokumenteras att en sådan utbildning förbättrar kommunikationsmöjligheterna för patienter med afasi. Resultaten av studien visar att kommunikation mellan vårdpersonal och patienter med afasi innebär en svårighet som inte låter sig omedelbart definieras. Trots att vårdpersonalen är mycket positiv till kursen i SCA, dokumenterar denna studie att utbildningen inte är tillräcklig för att märkbart förbättra vårdpersonalens kommunikation med patienterna. I studiens intervjumaterial förmedlar vårdpersonalen egna reflektioner kring kommunikationssvårigheterna och uttrycker önskemål om mer stöd och utbildning från logoped. Supported Conversation for Adults with Aphasia (SCA ) - evaluation of a training program intended for health care staff Abstract: In order to improve the potential for persons diagnosed with aphasia to communicate, Aura Kagan has developed a conversation model SCA, which allows the conversation partner to assume responsibility for supporting the patient in the act of communication by using techniques to reveal and acknowledge the competence of an aphasic person. The health care staff at a rehabilitation clinic were trained according to this conversation model. The purpose of the present study was to evaluate the training program intended for health care staff having close, daily contact with patients at the clinic. The main question was to what extent and in which aspect it can be documented that such a training program improves the communication for aphasic patients. The results of the present study show that communication between health care staff and aphasic patients involves a difficulty, which cannot be simplistically defined. Although the health care staff were highly positive to the training of the SCA, it was not possible to show in this study that this training was sufficent to notably improve the communication between the health care staff and the patients. In the interviews the health care staff reflects upon the difficulties of communication and expresses a wish for more support and training of a speech language pathologist. 2

1.BAKGRUND...5 1.1 Inledning...5 1.2 Afasi...5 1.3 Intervention vid afasi...6 1.3.1 Funktionell kommunikation...6 1.3.2 En social modell...7 1.4 SCA en samtalsmodell...7 1.4.1 Bedömninginstrumentet (M)SCA och (M)APC...9 1.4.2 Tidigare forskning kring SCA inom sjukvården...9 1.5 Erfarenheter beskrivna av personer med afasi...10 1.6 Erfarenheter beskrivna av vårdpersonal...11 1.7 ICF...11 2. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING...12 3. METOD...12 3.1 Utvärdering utifrån flera perspektiv...12 3.2 Urval...12 3.3 Informerat samtycke och Forskningsetiskt övervägande...14 3.4 Kurs i SCA...14 3.4 Datainsamling...14 3.5 Analys...16 4. RESULTAT...17 4.1 Inledning...17 4.2 Resultat Del 1: Samtal mellan vårdpersonal och patient...17 4.3 Resultat Del 2: Intervju med patient...19 4.3.1 Skattning...19 4.3.2 Intervju...21 4.4 Resultat Del 3: Intervju vårdpersonal...22 5. DISKUSSION...24 5.1 Metod...24 5.2 Resultat...25 5.2.1 Del 1: Samtal mellan vårdpersonal och patient...25 5.2.2 Del 2: Intervju med patient...26 5.2.3 Del 3: Intervju med vårdpersonal...26 3

5.3 Sammanfattning...27 6. KONKLUSION...28 7. FRAMTIDA STUDIER...28 8.TACK...29 9. REFERENSER...30 Bilaga 1...33 Bilaga 2...39 Bilaga 3...42 Bilaga 4...43... 4

Samtalsmodellen Supported Conversation for Adults with Aphasia (SCA ) - utvärdering av en kurs för vårdpersonal 1.BAKGRUND 1.1 Inledning För att kommunikationen mellan patienter med afasi och deras vårdpersonal ska fungera tillfredsställande behövs en medveten samtalsstrategi. I avsikt att utveckla en praxis för en sådan strategi har all vårdpersonal på en svensk rehabiliteringsmedicinsk klinik utbildats i samtalsmodellen SCA. SCA är en modell, utarbetad av Aura Kagan (1999), där samtalspartnern till en person med afasi tar ansvaret för att stödja kommunikationen. Utbildningen av samtalspartnern omfattar tekniker för att lyfta fram och erkänna kompetens hos personen med afasi. Föreliggande studie har till ändamål att utvärdera den kurs i SCA som är avsedd för den vårdpersonal som har tät, daglig kontakt med patienter på kliniken. Frågan som undersökningen avser att besvara är i hur hög grad och i vilka avseenden som det kan dokumenteras att en sådan utbildning förbättrar kommunikationsmöjligheterna för patienter med afasi. 1.2 Afasi Afasi kan definieras som en förvärvad språkstörning till följd av en fokal (avgränsad, lokaliserad) hjärnskada (Borenstein, 1988). Afasi är en skada som påverkar språkets kommunikativa aspekter; tal, skrivning, läsning, gester och förståelse (Parr et al., 1997). Den vanligaste orsaken till afasi är stroke som drabbar ca 30 000 personer per år i Sverige, av vilka en tredjedel får afasi i den akuta fasen (Socialstyrelsen, 2006). Andra orsaker till afasi kan vara t.ex. skalltrauman, inflammationer eller tumörsjukdomar (Brookshire, 2003). Mänskligt språk kan definieras som ett konventionellt bestämt symbol- och regelsystem (Apt, 2001). Afasi uppstår då områden som kontrollerar språk i hjärnan skadas. Dessa områden sitter hos de flesta människor i den s.k. dominanta vänstra hjärnhalvan. Hur och i vilken utsträckning språkförmågan påverkas är relaterat till skadans omfattning och lokalisation. Under senare år har man börjat ersätta klassificering i olika afasiformer relaterat till en specifik skadelokalisation, med en noggrann beskrivning av symtomen på den språkliga funktionsnedsättningen efter skadan (Borg et al., 2006). Man kan mycket generellt dela in afasi i s.k. främre- och bakre syndrom. Afasi vid främre skador visar sig tydligast i förmågan att initiera och planera det språkliga uttrycket. Afasi vid bakre skador drabbar förmågan att förstå tal, personen talar ibland mycket och svårbegripligt. Av de personer som får afasi blir en fjärdedel i stort sett återställda, medan ungefär hälften har kvarstående svårigheter. Förbättringen efter insjuknandet i afasi sker framförallt under de tre första månaderna men kan fortsätta även därefter (Borg et al., 2006). En behandling kan ge förbättrad kommunikationsförmåga, men för de flesta personer som får afasi kvarstår trots detta en livslång funktionsnedsättning (Parr et al., 1997). Depression förekommer i medeltal hos 20-30 procent av strokepatienter. Största risken att utveckla depressiva symtom verkar infalla de första månaderna efter insjuknandet (Social- 5

styrelsen, 2006). I en studie från 1986, fann Sinyor et al. att ungefär hälften av deltagarna drabbades av en depression efter stroke. Andra forskare har betonat att patienter med afasi som lyckas upprätthålla specifika mål och dagliga rutiner blir mindre deprimerade (Lyon, 1992). 1.3 Intervention vid afasi Rehabiliteringen av patienter med afasi inleds vanligtvis med en utredning av språkliga och kommunikativa förmågor för att fastställa patientens behov av behandling. Utifrån symptom och patientens förutsättningar att delta i rehabilitering väljs sedan typ av åtgärd. Traditionellt har utgångspunkten för behandling varit en föresats att återge patienten en del av den premorbida förmågan att använda språket. Behandlingen har utgått från antagandet, att först när patientens språkförmåga förbättras, så kommer förmågan att delta i det sociala samspelet fungera mer som tidigare i livet (Holland & Halper, 1996). Först efter denna behandling av de språkliga funktionerna har man valt att lägga fokus på de psykosociala frågorna som rör vardagen ur patientens perspektiv (Kagan, 1998; Chapey et al., 2000). Under de senaste årtiondena har även patientens kommunikativa svårigheter i vardagen kommit att bli en del av hela behandlingsprocessen. 1.3.1 Funktionell kommunikation Inom klinisk afasiologi har flera olika förhållningssätt etablerats som fokuserar på att se patienten som en del av ett socialt sammanhang. Olika kliniker och forskare har intresserat sig för den funktionella förmågan att kommunicera med omvärlden i vardagen och i det sociala samspelet (Holland & Halper, 1996; Holland, 1998; Davies & Wilcox, 1981; Lyon et al., 1992; Lyon 1997). Holland (1998) definierar funktionell kommunikation som att man i ett samspel är beroende av en kontext. Hon menar att sjukvårdens målsättning att göra patienterna funktionellt oberoende står i ett motsatsförhållande till hur samtal fungerar. Parterna i alla samtal är per definition funktionellt beroende av varandra. För en person med afasi kan oberoendet i samtal innebära att delta i det kommunikativa samspelet med stöd från samtalspartnern. Målet för funktionell kommunikation är att förmedla budskapet utan att ställa några krav på språklig korrekthet eller att patienten självständigt kan förmedla innehållet (Ellborg & Zechel, 2005). Kommunikationen innefattar en persons alla sätt att socialt samspela med omgivningen (Borg, 2006). Den är en integrerad del av vår personliga identitet som patienterna med afasi har svårt att upprätthålla, när delaktighet i det sociala samspelet inte fungerar som tidigare (Holland & Halper, 1996). Även Lyon (1997) hävdar att det inte är tillräckligt att endast återhämta språk och kommunikationsförmåga i en behandlingssituation för att kunna kommunicera funktionellt i vardagligt liv. Samtalet som ett samspel mellan olika parter och samtalets strukturer i en kontext har också undersökts med Samtalsanalys (Conversation Analysis) (Simmons-Mackie et al., 2007; Simmons-Mackie & Kagan, 1999; Janskog & Lindberger, 1997; Linell & Korolija, 1995). Simmons-Mackie & Kagan (1999) använder samtalsanalys i en studie som undersöker kommunikation mellan icke-afatiska volontärer och personer med afasi. Studien visar att träning av samtalspartnern förbättrar bägges kommunikation och den beskriver hur kommunikation kan ses som ett samarbete mellan två parter. 6

1.3.2 En social modell Personer med afasi ofta har svårigheter att göra sig förstådda inom sjukvård och rehabilitering hävdar Holland & Halper (1996). Även om vårdpersonalen har delgivits kunskap kring hur de bör hantera språknedsättningen, så är de sällan tränade i hur de ska stödja patienterna för att minska de sociala funktionsnedsättningar som afasi orsakar. Den medicinska/individuella synen på afasi som en sjukdom hos den enskilde individen kan jämföras med den s.k. sociala modellen (Parr, 2001) och förändringarna i behandlingsmetoder kan beskrivas i förhållande till dessa båda modeller (se tab. 1). Den sociala modellen utgår ifrån att funktionsnedsättning inte enbart orsakas av den funktionella begränsningen, utan också påverkas av den sociala och fysiska omgivningens oförmåga att anpassa sig till individens behov. Tabell 1 En jämförelse mellan en individuell och en social modell för handikapp. Individuell modell Personlig tragedi Individuell behandling Social modell Socialt problem Socialt agerande Medicinering Professionell dominans Experter Anpassning Individuell identitet Fördomar Beteende Vård Kontroll Policy Individuell anpassning (Oliver, 1996) Självhjälp Individuellt & kollektivt ansvar Erfarenhet Bekräftelse Kollektiv identitet Diskriminering Attityder Rättigheter Val Politik Social förändring Simmons-Mackie (1998) menar att SCA passar in på den sociala modellens kriterier för afasibehandling, som enligt henne ska vara inriktad på att minska de sociala konsekvenserna av afasi och på att stödja kommunikation i en autentisk kontext. Det finns forskare som varit kritiska till den sociala modellen och användandet av begrepp som livskvalitet. Nickels (2003) menar att livskvalitet är ett vagt begrepp och att det gjorts för lite forskning om kommunikation direkt relaterad till livskvalitet. Förhållandet mellan språkstörning, begränsning av språkliga aktiviteter och delaktighet samt livskvalitet är enligt henne inte självklart. Hon påpekar att förändringar i livskvalitet under rehabiliteringsprocessen är svåra att relatera specifikt till intervention. Livskvalitet som begrepp är dynamiskt och föränderligt, beroende av flera faktorer, både av social, psykologisk och fysisk art. Begreppet livskvalitet har, enligt Nickels, olika innebörd även för personer utan afasi. 1.4 SCA en samtalsmodell SCA är en samtalsmodell skapad och utvärderad av Aura Kagan i Toronto, Kanada, där hon är program- och forskningsledare vid The Aphasia Institute. SCA tar fasta på den mänskliga kommunikationens beroende av en social kontext. Med detta antagande som utgångspunkt hävdar Kagan den grundläggande rättigheten för alla människor att ha tillgång till ett sätt att kommunicera aktivt med omvärlden. Personer med afasi behöver stöd att hitta en 7

strategi för detta (Kagan, 1998). SCA innebär att samtalspartnern anpassar sin kommunikation enligt nedan: 1. Erkänna kompetens (Acknowledge Competence) Begreppet innebär att föra ett naturligt vuxet samtal med passande känslomässig ton och humor och att använda en icke mästrande röst. Det innefattar också lyhördhet för samtalspartnern, en lyssnade attityd, att hantera inkorrekta svar respektfullt, uppmuntra när det passar och att ta på sig sin del av ansvaret för kommunikationen på ett sätt som får personen med afasi att känna sig bekväm. 2. Lyfta fram kompetens ( Reveal Competence) Begreppet relaterar till överföring av information. Samtalspartnern ska försäkra sig om att personen med afasi förstår och har ett sätt att svara på samt verifiera kommunikationen. Man använder sig av multimodal kommunikation, olika strategier i tal och skrift, kroppsspråk och teckning eller annan typ av bildstöd. Det kommunikativa stödet avpassas till vad individen behöver för att dennes kompetens ska ges spelrum och kunna lyftas fram. Utifrån denna idé har Kagan arbetat med volontärer på Pat Arato Aphasia Centre och utvecklat en modell för kommunikation där samtalspartnern tar ett större kommunikativt ansvar och fungerar som en samtalsramp, dvs. som en stödjande brygga i samspelet. Modellen ger struktur åt strategier som ska lyfta fram den dolda kompetensen hos personer med afasi. Samtalspartnern tränas i tekniker att skriva stödord, rita enkla teckningar, att peka på kartor/bilder och att använda gester och mimik som visuellt stöd för innehållet. Även den verbala sidan av kommunikationen anpassas med korta, enkla meningar och en tydlig röst i avpassat taltempo. De kommunikationstekniker som samtalspartnern lär sig är tänkta att anpassa till individens skiftande behov i olika sammanhang (Kagan, 1998; Kagan et al., 2001). SCA baseras på idén om ett kommunikativt partnerskap (conversational partnership). Teoretiska antaganden i modellen SCA (Kagan, 1998) 1. Afasi kan definieras som en förvärvad neurologisk språkstörning som kan dölja den kompetens som normalt kommer fram i samtal. (Aphasia can be defined as an acquired neurogenic language disorder that may mask competence normally revealed in conversation.) 2. Det finns ett samspel mellan uppfattad kompetens och tillfälle till samtal. (There is an interactive relationship between percieved competence and opportunity for conversation.) 3. Samtalet som sådant är centralt för kommunikativ tillgänglighet och deltagande i vardagslivet. (The ability and oppurtunity to engage in conversation and reveal competence lie at the heart of communicative access to participation in daily life.) 4. Kompetens hos en person med afasi kan lyftas fram av en tränad samtalspartner som fungerar likt en kommunikationsramp för ökat kommunikativt tillträde. (Competence of people with aphasia can be revealed through the skill of a conversation partner who provide a communication ramp for increasing communicative access.) 8

1.4.1 Bedömninginstrumentet (M)SCA och (M)APC Kagan (1999) har även konstruerat ett instrument för bedömning av kommunikationen mellan samtalspartner och person med afasi (se bil. 1). Bedömningsinstrumentet innehåller två delar. Den ena (M)SCA (Measure for rating conversation partners skill in providing Supported Conversation for Adults with Aphasia ) bedömer samtalspartnerns del i kommunikationen och den andra (M)APC (Measure for rating Aphasic Adults Participation in Conversation) bedömer hur personen med afasi deltar i samtal. Tanken är att samtalspartnerns förmåga att erbjuda SCA påverkar afasipatientens delaktighet. Bedömningen enligt (M)SCA utgår ifrån tidigare beskrivna strategier (Erkänna och Lyfta fram kompetens). Bedömningen enligt (M)APC utgår från begreppen transaktion och interaktion. Transaktion betecknar det vi oftast förknippar med mänsklig kommunikation, dvs. ett utbyte av information. Interaktion står här för den socialt relaterande sidan av samspelet i kommunikationen, dvs. hur parterna upprättar förbindelse eller samband i förhållande till varandra. I Kagans bedömningsmanual ställs följande frågor som underlag för (M)APC: 1. Interaktion (Interaction) Upprätthåller personen med afasi känslan av flöde i samtalet, antingen verbalt, vokalt eller ickeverbalt? De inpass som personen med afasi gör, är de på rätt plats i sammanhanget? Initierar personen med afasi spontant interaktion med samtalspartnern eller använder sig han/hon av det samtalsstöd som erbjuds för att initiera och upprätthålla interaktion. Finns det en tydlig avsikt att kommunicera? 2. Transaktion (Transaction) Använder personen med afasi verbala, vokala eller ickeverbala beteenden för att svara på frågor eller kommentera dem? Initierar personen med afasi transaktion, ställer frågor, visar känslor eller uttrycker sin åsikt om ett ämne i samtalet? 1.4.2 Tidigare forskning kring SCA inom sjukvården Simmons-Mackie et al. (2007) har undersökt hur kommunikativt tillträde ökar för patienter inom sjukvården när personalen tränas att använda kommunikativt stödjande tekniker och kommunikativa hjälpmedel som t.ex. bilder. Tidigare forskning (Kagan, 2001) har visat att utbildning av samtalspartners ger signifikanta förbättringar i kommunikativ delaktighet för personer med afasi. Simmons-Mackie et al. (2007) menar att det behövs en genomgripande, bestående förändring på systemnivå i sjukvården vad gäller kommunikativ tillgänglighet och delaktighet för personer med afasi. Kagans utveckling av samtalsmodellen SCA kan ses som en del av ett förändrat förhållningssätt inom vård och rehabilitering. 9

1.5 Erfarenheter beskrivna av personer med afasi Eklund & Petersson (2005) har i en studie intervjuat personer med afasi som ser tillbaka på sina erfarenheter av afasi i ett inledande skede. Jag visste hela tiden vad jag ville säga men det gick alltså inte. Och sedan när man äntligen tog sats då och försökte säga någonting, så kunde det bli något helt annat. Inte någonting rätt utan allting fel. Men jag märkte alltid när jag sa fel så att man kunde alltid ångra sig. Ja, det var inget vidare. Det var det inte. Och det blir ju ofta så att när man hållit på för länge då att det blir fel vad man säger, då är det bättre att jag inte säger någonting. Då blir jag tyst. (Eklund & Petersson, 2005 sid. 19) Mot bakgrund av patienternas erfarenheter i denna studie kan man dra slutsatsen att förmågan hos samtalspartnern att stödja och lyfta fram den kompetens patienter med afasi har är betydelsefull. Ja går det inte för fort så förstår jag det rätt bra va. Men är det någon som låt säga om det är två som pratar samtidigt, då kan det vara problem då kan det röra ihop sig. (Eklund & Petersson, 2005 sid. 17) Eklund & Peterssons studie visar på en tendens för personer med afasi att undvika situationer som ställer krav på kommunikativ förmåga. I en intervjustudie beskriver Nyström (2006) de existentiella erfarenheterna av att få afasi. Informanterna uttrycker i denna studie en känsla av ensamhet och instängdhet i kroppen. När deras förmåga att samtala inte förbättrades ökade känslan av självförakt, misstänksamhet och osäkerhet, enligt Nyström. När jag förlorade mitt språk förlorade jag känslan av trygghet. Eftersom jag inte hade några ord, kunde jag inte uttrycka nyanser. När jag inte kunde prata så verkade jag vara en person som inte kunde tänka nyanserat. Det var omöjligt för mig att ändra det, jag var tvungen att stå ut med andra människors sätt att se på mig. (Nyström, 2006 sid. 44 ) Ibland gjorde jag mig rolig över mig själv bara för att göra det lite lättare. Men jag var djupt oroad och rädd (Nyström, 2006 sid. 45) Den dominerande känsla som personerna med afasi initialt upplevde, enligt intervjuer i denna studie, var ilska över sin uppkomna situation. Patienternas känsla av ilska och frustration finns även redovisad i andra projekt. Folk förstår inte alls när jag pratar...men jag kan fortfarande säga ja och nej...saker som kunde...folk kunde förstå mig. Om dom kunde hjälpa mig genom att prata till mig det skulle hjälpa mig. Ja. Även läkaren kom in och frågade min fru frågor, inte mig. Han kunde komma in och fråga frun: Hur mår du idag? Hur mår han idag? Jag satt tyst bredvid. Jag försökte säga till honom: Fråga mig. Fråga mig. Men just då frågade dom...dom sa till henne: Har han sovit hela natten? och jag visste svaret till det men han frågade henne: Har han varit elak idag? (Parr et al., 1997 sid. 17) 10

Nyström menar att sjukvården har ett ansvar gentemot afasipatienterna att avsätta resurser för att utarbeta ett system av kommunikativa symboler som fungerar i deras vardag. 1.6 Erfarenheter beskrivna av vårdpersonal Simmons-Mackie et al. (2007) har i en studie undersökt möjligheten att förbättra kommunikation och tillgänglighet till information för patienter genom att utbilda vårdpersonal. Vårdpersonalen intervjuades före och efter en intervention kallad Communicate Access Improvement Project (CAIP). Kursen medförde, enligt en deltagare, att all personal insåg att de måste ta ansvar för att kommunikationen skulle fungera gentemot patienter med afasi. Ett vårdbiträde sa: Jag frågar alltid gäster när är den bästa tiden att städa deras rum- Jag kan inte göra så med gäster som har afasi men jag kan visa dom klockan och (försöka ge dom ett val). (Simmons-Mackie et al., 2007 sid. 49) Vårdpersonalen beskriver i studien att den nya kunskapen efter kursen gör deras arbete mer meningsfullt. Vi använde ett afasivänligt hjälpmedel för samtycke och jag förstod att den äldre mannen gärna ville spela schack... jag tyckte det kändes väldigt givande. (Simmons-Mackie et al, 2007 sid. 52) Intervjuerna visade också att samtal med patienter som har afasi kan väcka en känsla av frustration hos vårdpersonalen, när man inte har metoder för att kommunicera. Jag hade en man på min avdelning...jag undvek honom för jag kände mig obekväm...strax efter (träningen) arbetade vi ganska bra tillsammans. (Simmons-Mackie et al, 2007 sid. 58) 1.7 ICF ICF står för International Classification of Functioning, Disability and Health (Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa). ICF är en klassifikation som utvecklats av Världshälsoorganisationen (WHO). Det övergripande målet är att erbjuda ett samlat och standardiserat språk och en struktur för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd. Informationen organiseras i två delar och varje del har två komponenter (se fig.1, Socialstyrelsen, 2003). ICF funktionstillstånd, funktionshinder kontextuella faktorer kroppsfunktioner, kroppsstrukturer aktiviteter och delaktighet omgivningsfaktorer Figur 1 Illustration av ICF:s olika områden (Socialstyrelsen, 2003) personfaktorer 11

Olika modeller har praktiserats för att förstå och beskriva hur funktionshinder kan delas in i en medicinsk respektive en social modell. ICF bygger på en kombination av dessa och vill integrera ett biologiskt, ett individuellt och ett socialt perspektiv för att ge en samlad syn på hälsa (Socialstyrelsen, 2003). Patientens behov är inte enbart funktion och aktivitet relaterat till ohälsa utan också att vara aktivt delaktig och medbestämmande i sin vardag. De begrepp som ICF beskriver kan vara en del av ett förhållningssätt i rehabilitering av patienter med afasi. Modellen SCA, som denna studie utgår ifrån, förhåller sig tydligt till den begreppsapparat som ICF tar upp vad gäller aktivitet och delaktighet dvs. en individs möjligheter att utföra handlingar och att vara delaktig i sin livssituation. 2. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Syftet med detta projekt har varit att studera och utvärdera om kommunikationen mellan vårdpersonal och patienter med afasi på en rehabiliteringsklinik påverkats med hjälp av samtalsmodellen SCA. Frågeställningar Har kommunikationen mellan vårdpersonal och patient förändrats efter att vårdpersonalen gått kurs i SCA utifrån: a) oberoende bedömares perspektiv? b) patientens perspektiv? c) vårdpersonalens perspektiv? 3. METOD 3.1 Utvärdering utifrån flera perspektiv Föreliggande studie innehåller en kvantitativ och en kvalitativ del. För den kvantitativa utvärderingen användes det bedömningsinstrument Kagan skapat och beskriver i sin avhandling (Kagan, 1999), (M)APC (Measure for rating Aphasic Adults Participation in Conversation) och (M)SCA (Measure for rating conversation partners skill in providing Supported Conversation for Adults with Aphasia, se bilaga 1). Den kvalitativa delen av studien består av intervjuer med både vårdpersonal och patienter med afasi. Tanken var att belysa frågeställningen huruvida kommunikationen hade förbättrats efter kurs i SCA, ur tre olika perspektiv. Alla inspelningar skedde i ett och samma rum på rehabiliteringskliniken. Tillstånd hade erhållits från Kagan att använda bedömningsinstrumenten (M)SCA och (M)APC samt dokument för informerat samtycke som finns i hennes doktorsavhandling (Kagan, 1999). 3.2 Urval Försökspersoner: I studien deltog fem undersköterskor, en rehabiliteringsinstruktör och sex patienter - alla från en svensk rehabiliteringmedicinsk klinik. Undersköterskorna på rehabiliteringsmedicinska 12

avdelningen har ansvar för patienternas dagliga omvårdnad som t.ex. påklädning, hygien och måltider. Rehabiliteringsinstruktörer arbetar i den dagliga verksamheten på aktivitetscentrum på rehabiliteringskliniken, i verkstäder och med andra rehabiliterande aktiviteter. Vårdpersonal och patienter med afasi matchades utifrån praktiska omständigheter, som vårdpersonalens arbetsschema och patienternas rehabiliterande aktivitetsschema. Inklusionskriterier för deltagande vårdpersonal: har ej deltagit i kurs om SCA tidigare, behärskar svenska Inklusionskriterier för deltagande patient: diagnostiserad afasi, svenska som första språk, normal hörsel. Exklusionskriterier för deltagande patient: demens, vakenhetssänkning, psykisk desorientering. Logoped på rehabiliterings kliniken valde möjliga deltagande patienter efter inklusions - och exklusionskriterierna. Tillfrågad vårdpersonal blev de som ännu inte utbildats i SCA. Försökspersoner blev de sex först tillfrågade inskrivna patienterna och de sex först tillfrågade vårdpersonal som samtyckte. För att underlätta i läsningen omnämns fortsättningsvis undersköterskor och rehabliteringsinstruktör som vårdpersonal. Samtliga patienter som deltog i studien hade testats med A-ning, neurolingvistisk undersökning av afasi (Lindström & Werner, 1995). Afasins svårighetsgrad skattades utifrån testmedelpoäng, A-ningindex, enligt nedan. 0-1 Mycket svår 1-2 Svår 2-4 Måttlig 4-5 Lindrig (För ytterligare information om patienter och vårdpersonal se tabell 2 och 3.) Tabell 2 Deltagande patienter Kön Ålder Tid sedan insjuknande Svårighetsgrad av afasi Patient 1 man 55 år 11 månader måttlig Patient 2 kvinna 52 år 3 månader mycket svår Patient 3 kvinna 60 år 3 veckor måttlig Patient 4 kvinna 63 år 2 månader måttlig Patient 5 kvinna 53 år 5 månader mycket svår Patient 6 man 45 år 5 månader svår Tabell 3 Deltagande personal Kön Ålder Arbetad tid i yrket Arbetad tid inom hjärnskaderehabilitering Vårdpersonal 1 kvinna 46 år 16 år 15 månader Vårdpersonal 2 kvinna 47 år 25 år 7 år Vårdpersonal 3 man 55 år 10 år 10 år Vårdpersonal 4 kvinna 21 år 1,5 år 1 år Vårdpersonal 5 kvinna 50 år 12 år 3 månader Vårdpersonal 6 kvinna 51 år 30 år 6 månader 13

3.3 Informerat samtycke och Forskningsetiskt övervägande I enlighet med rådgivande beslut 2007/514-31 i Regionala Etikprövningsnämnden Stockholm inhämtades ett skriftligt samtycke från samtliga deltagare i studien. Ett språkligt anpassat och illustrerat dokument användes för att informera personerna med afasi. Dokumentet Informerat samtycke bygger på Kagans Informed Consent som är illustrerat med bildmaterial ur PCR: Pictographic Communication Resources utgivet av Aphasia Institute (Kagan et al., 2006). Kagans dokument bearbetades och översattes av uppsatsförfattaren som sedan träffade varje deltagande patient för en noggrann genomgång av studiens upplägg. Syftet var att säkerställa att patienterna förstod vad medverkan i projektet innebar och att deltagandet var frivilligt (se bilaga 2). Vårdpersonalen fick också muntlig och skriftlig information och fick därefter ge skriftlig samtycke till att medverka i projektet eller också avstå deltagande (se bilaga 3). I intervjuer fick vårdpersonalen och patienterna komma till tals om hur de upplevde projektet. Rättigheten till en effektiv metod att kommunicera utgör grunden för studien och en avsikt var att metodens upplägg i möjligaste mån skulle förebygga risken för att patienterna skulle känna sig förbigångna eller kränkta. Inspelat materialet förvarades inlåst av ansvarig logoped på kliniken. 3.4 Kurs i SCA Kagan et al. (2004) har utvecklat ett kursprogram kallat Train the trainer. Det omfattar en struktur för utbildning i SCA. På den klinik som ingår i studien har vårdpersonalen på en av slutenvårdsavdelningarna kontinuerligt sedan år 2004 fortbildats med hjälp av kursupplägget i Train the Trainer. Kursen beskriver inledningsvis kort vad afasi innebär och vad den får för konsekvenser. Därefter presenteras de förhållningssätt och tekniker som SCA innefattar. Samtalsmodellen SCA tränas under kursen i form av rollspel där deltagarna agerar patient respektive vårdpersonal. Här kan kursledaren gå in och ge konkreta individuella råd och praktiska tydliggöranden om tekniken. Under kursen visas videoexempel på samtal mellan logoped och person med afasi från Kagans center i Toronto. Detta görs i syfte att konkret visa exempel på användning av SCA i en kommunikativ situation. Kursen är sammantaget 2,5 timmar lång. 3.4 Datainsamling Datainsamlingen föregicks av en pilotstudie för att pröva utformningen av inspelningsteknik och intervjufrågor. Del 1: Samtal mellan vårdpersonal och patient Semistrukturerad samtalssituation (se definition nedan) mellan vårdpersonal och patient med afasi, före och efter att vårdpersonalen gått kurs i SCA, videoinspelning. Del 2: Intervju med patient Patienternas erfarenhet av att kommunicera med vårdpersonalen, före och efter att den genomgått kurs i SCA, semistrukturerad intervju och videoinspelning. 14

Del 3: Intervju med vårdpersonal Vårdpersonalens erfarenhet av sin förmåga att kommunicera med patient med afasi, före och efter kurs i SCA, semistrukturerad intervju och audioinspelning. Efter vissa korrigeringar genomfördes studien enligt följande: (se fig. 2). Samtal Vårdpersonal och patient Video Före kurs i SCA Del 1 Del 2 Del 1 Intervju patient Video Kurs SCA Samtal Vårdpersonal och patient Video Efter kurs i SCA Del 2 Intervju patient Video Del 3 Intervju vårdpersonal Tillfälle 1 2 veckor Tillfälle 2 Audio Figur 2 Illustration av datainsamlingens upplägg Del 1: Samtal mellan vårdpersonal och patient Två videoinspelningar á ca.15 min. vardera gjordes av samtal i de sex fasta paren. Inspelningen skedde med en Sony Digital Handycam videokamera med 1,5 Mega pixels. Ljudupptagning gjordes med en separat bordsmikrofon kopplad direkt till kameran, Sony ECM- MS957. Den första videoinspelningen genomfördes före kurs i SCA för vårdpersonalen och den andra inspelningen ca. två veckor efter avslutad kurs. Patient och vårdpersonal satt mitt emot varandra, med ett bord emellan sig. På bordet fanns papper och pennor av olika tjocklek tillgängligt och som underlag för samtalet fanns en frågeguide. Del 2: Intervju med patient Varje deltagande patient intervjuades, och även denna intervju videodokumenterades, vid två tillfällen direkt efter videoinspelning av samtal med vårdpersonal. Intervjun gjordes direkt efter samtalet med vårdpersonal för att patienterna skulle ha en aktuell minnesbild av kommunikationen. En semistrukturerad intervju genomfördes av uppsatsförfattaren i vilken patienten ombads reflektera kring samtalet med vårdpersonalen. En kvalitativ intervju innebär att forskaren utövar mindre styrning vad gäller forskningspersonerna jämfört med en traditionell intervju (Holme & Solvang, 1991). Den semistrukturerade intervjuformen innebär i denna studie att en strukturerad intervjuguide används som gör att man kan följa forskningspersonens kommunikativa initiativ i intervjusituationen. Intervjun utfördes enligt samtalsmodellen SCA. Intervjun gjordes direkt efter samtalet med vårdpersonal för att patienterna skulle ha en aktuell minnesbild av kommunikationen. Frågorna ställdes med hjälp av visuellt resursmaterial som gav patienten möjlighet att kommunicera via peksvar. Intervjuguiden bestod av fyra frågor. Patienterna ombads skatta hur kommunikationen med vårdpersonalen fungerat med hjälp av en VAS-skala. Skalan var 0-13,5 cm lång och illustrerad med en glad och ledsen smiley i vardera änden. Första intervjutillfället introducerades skalan med hjälp av en fråga där något 15

av vardaglig karaktär skattades. Detta med avsikt att intervjuaren skulle få en tydlig indikation på om patienten använde skalan adekvat. Intervjuaren bedömde patientens förmåga att skatta adekvat i kontexten dvs. beaktade patientens kroppsspråk och övriga känslomässiga uttryck i sammanhanget. Samtliga deltagande patienter klarade att svara på frågan med hjälp av VASskalan. Del 3: Intervju med vårdpersonal Semistrukturerade intervjuer gjordes vid ett tillfälle per vårdpersonal, av uppsatsförfattaren, direkt efter den andra videoinspelningen av samtal mellan vårdpersonal och patient med afasi. Varje vårdpersonal fick då möjlighet att beskriva kommunikationen med patienten och de erfarenheter de fått av att tillämpa kunskaperna från kursen. Intervjun spelades in på audioband med en Sony TC-D5M bandspelare (se bilaga 4). 3.5 Analys Analys av data Del 1: Samtal mellan vårdpersonal och patient De inspelade samtalen bedömdes, efter att samtliga inspelningar färdigställts. Bedömaren var en ifrån projektet utomstående logoped utbildad i SCA -modellen på Pat Arato Center, Toronto, Kanada. Samtliga videoinspelningarna märktes i en inbördes slumpmässig ordning med fingerade namn inför bedömning. Bedömaren utgick ifrån Kagans bedömningsinstrument (M)SCA och (M)APC (Kagan, 1999) och kunde därmed skatta kommunikationen hos såväl vårdpersonal som patient. Bedömningsinstrumentet ger ett kvantitativt mått på en persons förmåga att kommunicera. Bedömningsskalan är numerisk och har 9 skalsteg från 0 4, med möjlighet att skatta i halva skalsteg. Skalans hela värden definieras i en bedömningsmanual, som används i kontexten på Pat Arato Centret i Toronto (se bilaga 1). Det bör observeras att bilaga 1 innehåller kortversionen av manualen, den längre versionen återfinns i Kagan (1999). Skala (M)SCA: 0 - Dålig (Very poor) 2 - Adekvat (Adequate) 4 - Utmärkt (Outstanding) Skala (M)APC: 0 - Inget deltagande (No participation) 2 - Adekvat (Adequate) 4 - Fullt deltagande (Full participation) Analys av data Del 2 och Del 3: Intervju med patient respektive vårdpersonal Videointervjuerna skrevs ut ordagrant med gester och annan ickeverbal information transkriberad av uppsatsförfattaren. Även vissa känslomässiga uttryck som t.ex. skratt transkriberades. Nivån på transkriptionen och transkriptionssätt var lika mellan alla intervjuer i projektet. Samtliga transkriptioner skrevs ut av en och samma person. Intervjuerna genomfördes med SCA som samtalsmodell. Intervjuaren betecknas i transkriptionerna med int. och patienten med pat. Pauser är utskrivna med (.), senare i samma intervju skrivs... Patienternas skattning av samtal på VAS-skalan mättes i millimeter. Resultaten och redovisas i tabell- och figurform under resultat i denna studie. Övriga frågor från intervjuerna analyserades med en tolkande grundhållning. Författaren till denna studie är medveten om att den kvalitativa intervjuformen kan analyseras efter olika modeller. Omfånget för föreliggande studie har dock inneburit att analysen begränsats till att beskriva och referera vad intervjuaren uppfattat som samtalets innehåll i avsikt att vara så konkret som möjligt. Utgångspunkten var att ta reda på hur vårdpersonalen respektive patien- 16

terna värderade erfarenheten av kursen i SCA och att om möjligt jämföra de olika perspektiven i projektet (utomstående bedömare, patient och vårdpersonal). Patienternas svårigheter vad gällde att uttrycka sig språkligt beaktades i tolkningen av intervjudata. Intervjuaren lade hela tiden vikt vid att bekräfta om patientens utsaga var rätt uppfattad vid intervjutillfället. 4. RESULTAT 4.1 Inledning I planeringen av projektet var intentionen att inkludera åtta par. Antal försökspersoner fick dock begränsas till sex par pga. att en patient ej kunde medverka av akuta medicinska skäl och ytterligare en tackade nej till medverkan. I resultatredovisningen används delvis förkortningen Vp om vårdpersonalen och Ap om patient med afasi. 4.2 Resultat Del 1: Samtal mellan vårdpersonal och patient Före kursen i SCA bedömdes vårdpersonal i paren 4, 5, och 6 kommunicera under nivån för adekvat kommunikation, både vad det gällde att erkänna och att lyfta fram kompetens (se tab. 4). Vårdpersonal i par 1 bedömdes kommunicera på nivån för utmärkt, vad gällde att erkänna kompetens och något under vad gällde att lyfta fram kompetens. Genomgående för all vårdpersonal var att förmågan att erkänna kompetens under kommunikation med patienten var bättre än förmågan att lyfta fram den före kurs i SCA. Efter kurs i SCA bedömdes vårdpersonalen i de par som skattats under nivån för adekvat, att alla ha ökat sin förmåga. För par 1 och 3 påvisades ingen förändring. Vårdpersonalen i par 2 avvek från detta mönster och sänkte sin förmåga efter kursen i SCA. Tabell 4 Bedömning med (M)SCA av vårdpersonalens förmåga att erbjuda SCA före och efter kurs (skala 0-4 där 0 motsvarar dålig och 4 utmärkt förmåga att kommunicera) Före kurs i SCA Efter kurs i SCA Erkänna kompetens Lyfta fram kompetens Erkänna kompetens Lyfta fram kompetens Vp 1 4 3,8 4 3,8 Vp 2 2 0,8 1,5 0,7 Vp 3 3,5 2,8 3,5 2,8 Vp 4 1,5 1,3 2,5 1,8 Vp 5 1 0,5 1,5 0,8 Vp 6 1,5 1 2 2 Medelvärde och standardavvikelse 2,2 (sd=0,54) 1,7 (sd=0,57) 2,5 (sd=0,47) 2 (sd=0,53) Enligt bedömningen med (M)APC skattades ingen patient medverka under nivån för adekvat kommunikation (se tab. 5), vid något av de två inspelningstillfällena, vare sig vad gällde 17

interaktion eller transaktion. Tre av sex deltagande patienter bedömdes till nivån för fullt deltagande vid bägge inspelningstillfällena. Tabell 5 Bedömning med (M)APC av patienternas deltagande i samtal före och efter kurs (skala 0-4 där 0 motsvarar inget deltagande och 4 fullt deltagande) Före kurs i SCA Efter kurs i SCA (M)APC interaktion (M)APC transaktion (M)APC interaktion (M)APC transaktion Ap 1 4 4 4 4 Ap 2 2 2 2 2 Ap 3 4 4 4 4 Ap 4 3 3 3 3 Ap 5 2 2 2 3 Ap 6 4 4 4 4 Medelvärde och standardavvikelse 3,2 (sd=0,44) 3,2 (sd=0,44) 3,2(sd=0,44) 3,3 (sd=0,36) När differensen för både vårdpersonal och patienter illustreras i form av diagram, före/efter kurs i SCA (se fig. 3), kan man tydligt avläsa hur vårdpersonalen i par 4, 5 och 6 förbättrat sin förmåga att erkänna och lyfta fram kompetens. (M)APC dvs. patientens deltagande, förändras endast i par 5 efter kurs i SCA. Här förbättrades patientens deltagande vad gäller transaktionen dvs. att överföra information. Vad gäller interaktionen hos patienterna var den oförändrad före och efter kurs i SCA. Boxar på kategoriaxel motsvarar differensen 0, d.v.s. ingen skillnad före och efter kurs. (M)SCA erkänna kompetens (M)SCA lyfta fram kompetens (M)APC interaktion (M)APC transaktion Figur 3 (M)SCA jämfört med (M)APC före och efter kurs i SCA för vårdpersonalen i differens 18

Bedömningen av förmågan hos vårdpersonalen att lyfta fram kompetens i (M)SCA har tre underordnade kategorier: a) Försäkra sig om att person med afasi förstår b) Försäkra sig om att person med afasi har ett sätt att svara c) Verifiera Resultatet för dessa kategorier var inte helt entydigt. I par 4, 5 och 6 skedde en förbättring i alla tre underkategorier (se fig. 4). För paren 2 och 3 skedde en förbättring i att försäkra sig om att patienten hade ett sätt att svara, samtidigt försämrades de andra delarna (a och c). I par 1 bedömdes vårdpersonalen klara att lyfta fram kompetensen på ett utmärkt sätt såväl före som efter kurs, vilket inte ger någon differens. Differensen 0 illustreras i diagrammet som boxar på kategorilinjen. Figur 4 Vårdpersonalens förmåga att lyfta fram kompetens i differens 4.3 Resultat Del 2: Intervju med patient 4.3.1 Skattning Intervjun inleddes vid båda tillfällena med två frågor där patienterna ombads skatta förståelse med hjälp av en VAS-skala. Skattningen hos flertalet patienter före kurs i SCA skiljde mycket lite mellan hur de själva förstod och hur de uppfattade att vårdpersonalen förstod dem. Två av patienterna skattade tydligt sin egen förmåga att förstå högre än möjligheten att bli förstådda (se tab. 6 och fig. 5 och 6). För tre patienter sjönk nivån markant från före till efter kurs i SCA både vad gällde att förstå vad vårdpersonalen sade och att själva göra sig förstådda. Tre patienter skattade tydligt sin egen förmåga att förstå högre än den att göra sig förstådda. För en patient ökade både möjligheten att förstå och möjligheten att göra sig förstådd markant från före till efter kurs i SCA, enligt patienternas skattning på VAS-skala. Den största positiva skillnaden från före till efter kurs, var hos par 6. 19

Tabell 6 Patienternas skattning av samtal vårdpersonal (skallinje 0-13,5cm) Före kurs i SCA Efter kurs i SCA Förstår du Förstår vp dig Förstår du Förstår vp dig Ap A 13,1 10,4 13,5 10 Ap B 13,5 7 10,5 7,1 Ap C 12,3 12,6 13 13,2 Ap D 12,7 11,9 10 5 Ap E 13 13,3 6,8 7,1 Ap F 5,3 5,1 9,5 10,6 Medelvärde och standardavvikelse 11,65 (sd=1,4) 10,05 (sd=1,48) 10,55 (sd=1,25) 8,83 (sd=1,33) Före kurs Efter kurs Figur 5 Patienternas skattning av samtal före och efter kurs i SCA Figur 6 Patienternas skattning av samtal i differens före och efter kurs i SCA 20

4.3.2 Intervju Patienterna kommenterade i intervjun nästan uteslutande sin egen förmåga i stället för att ha synpunkter på samtalspartnerns kommunikation. Flera patienter svarade på frågan om de förstod vad vårdpersonalen sade till dem med att beskriva sin egen oförmåga att prata. pat: jag förstår ju allt vad hon säger men samtidigt så kan jag inte gest med fingret mot huvudet viftar med handen skriva ut det ja förs (.) sja del säga nånstans här på står här kanske pekar på Vasskalan int: ja här någonstans pekar med penna på skallinje pat: mm int: så det är som att du förstår gest mot huvudet du förstår pat: mm int: men sen när du ska pat: sen när jag ska gest från munnen med handen sen när jag ska liksom säga någonting så viftar med handen snabb gest framför munnen int: aha pat: försvinner Frågan om patienterna trodde att vårdpersonalen förstod vad de ville säga, framstod som svår att svara på trots stöd med SCA. Man kan anta att det kräver en viss nivå av abstraktionsförmåga att inta en annan persons perspektiv och att betrakta samtalet utifrån. Tanken att någon annan än man själv är ansvarig för svårigheterna att kommunicera med omvärlden förefaller enligt detta material vara främmande för patienterna. pat: nja ja men ja ja men det är sv int: svårt pat:ja int: för henne pekar på sig själv pat: nej pekar på sig själv int: för dig pat: ja int: ja ok det är svårt att prata pat: ja Patienterna hade sinsemellan olika preferenser angående vilka visuella hjälpmedel som kunde fungera som kommunikativt stöd. Frågan förtydligades av intervjuaren med hjälp av olika alternativ som gick att peka på (papper och penna, mimik, gester, peka, kartor och bilder). De olika förslagen var alla bra enligt patienterna. Det föreföll svårt för patienterna att direkt svara på frågan om vårdpersonalen kunde agera annorlunda i samtalssituationen. En patient reflekterar över att vårdpersonalen förstod henne bättre vid andra inspelningstillfället. int: är det någon skillnad tycker du hur hon gör pat: nej det tycker jag faktiskt inte om jag ska vara ärlig så är det inget som det kommer ju mer och mer va här men men den håller ju fortfarande på den här svaga länken som inte vill int: nej pat: men det dröjer väl några år till höll jag på att säga... 21

int: om hon har blivit bättre pat: ja jag tror hon har blivit lite bättre på mig eller vad jag ska säga så får hon väl på grejorna lite mera än vad jag får En patient upplevde att hon förbättrats i sin afasi mellan första och andra inspelningen. En annan patient tyckte möjligen att frågan om hur vårdpersonalen kunde hjälpa till var omotiverad. Intervjuaren försökte med hjälp av SCA ta reda på om det fanns något hon önskade att vårdpersonalen gjorde för att underlätta kommunikationen. Det tog relativt lång tid för intervjuaren att förstå patienten, som ville klargöra sin mening att personalen redan var bra på att förstå. Avslutningsvis i intervjun frågade uppsatsförfattaren om patienterna hade någon egen fråga. En patient visade tydligt att han ville veta mer om projektet. I övrigt ledde denna fråga inte samtalet vidare. 4.4 Resultat Del 3: Intervju vårdpersonal Intervjuer med vårdpersonalen genomfördes i anslutning till sista inspelningstillfället. Citaten från intervjuerna redovisas här i en bearbetad version. Vårdpersonalen gav tydliga exempel på hur de praktiserat sin nya kunskap efter utbildning i SCA. De gav också uttryck för att förbättrade kommunikationsstrategier minskade frustrationen hos både patienter och personal, en undersköterska beskrev det så här: När personalen förstår vad patienten vill bättre och fortare, blir de gladare. Vårdpersonalen beskrev insikten att frågor till patienter med afasi initialt måste ha mer övergripande karaktär innan detaljfrågor kan ställas. En vårdpersonal kommenterade tidigare förhållningssätt med vad kursen gett enligt följande: Om jag ska vara ärlig så tycker jag redan jag använt (tekniker från SCA kurs) innan jag gått den kursen, men resultatet har inte alltid varit bra för jag har inte riktigt förstått vad patienten har menat. Kanske att zooma in är någonting som var, aha här skulle jag kunna försökt. Man kanske är mer uppmärksam nu efter den här kursen. Många bland vårdpersonalen berättade hur de efter kursen mer medvetet börjat använda papper och penna. De menade att i vissa situationer var det ett sätt att komma vidare i kommunikationen när man inte förstod varandra. Ja senast i torsdags, patienten var på toaletten och behövde byta byxor och en annan personal kom in med ett par nätbyxor som hon inte ville ha: Hon bara sa nej nej nej och då tog jag fram papper och penna och skrev om hon ville ha ett par andra byxor och då sa hon ja och så återkopplade jag. Är det ja som du menar? Ja ja. Vill du ha egna byxor? Det kändes bra. Det var något mer vi inte kunde lösa där. Då sa jag: Vi åker in på rummet och ser vad det är du vill. Då menade hon att hon hade långbyxor där, hon ville inte ha sjukhusbyxorna. Då tog vi och tittade i skåpet och hittade byxor där. 22

Att bära block i fickan tyckte en vårdpersonal var opraktiskt. Hon menade att arbetet på avdelningen ofta innebär att man böjer sig fram och då ramlar lösa saker ur fickan. Användning av papper och penna kändes också osäkert, om man inte kunde rita så att patienterna såg vad det föreställde, tyckte några. I allmänhet var det annars inget problem att hitta ett papper när det behövdes, menade flera från vårdpersonalen. Bildmaterial beskrevs som en positiv resurs. Vårdpersonalen kunde också tänka sig att bilder speciellt framtagna i anknytning till olika aktiviteter på kliniken skulle kunna vara ett stöd för kommunikationen, och önskemål framkom om ett litet block med färdiga bilder. Under kursen i SCA betonas vikten av att bekräfta kommunikationen och gärna i en annan modalitet. Det innebär att använda visuella hjälpmedel för att tydligt bekräfta att man förstått varandra rätt, t.ex. gester eller bilder. Detta är något som vårdpersonalen tar upp som en viktig insikt efter kursen i SCA. En vårdpersonal påpekade att man ibland måste vara mer envis med att ta reda på vad patienten vill när man inte förstår varandra och att man inte ska påbörja kommunikation om ett ämne med patienten när tiden inte finns att slutföra det hela, eftersom det skapar onödig frustration. Rollspelen under kursen kommenterades av flera vårdpersonal som svåra men roliga och nyttiga. Jag tycker de var jättebra övningarna vi gjorde. De var svåra men de var jättenyttiga. Det är bra att man måste göra det. Det var inspirerande. Vårdpersonalen fick också frågan under intervjun om kursen väckt några idéer vad gällde miljön för patienterna på avdelningen. En tanke som kom fram var att behovet av en lugnare miljö, utan störande buller, som en grundläggande förutsättning för kommunikation. Arbetet på avdelningen gav sällan sådana möjligheter till samtal i lugn och ro med patienter menade de. Vårdpersonalen förmedlade en tydlig önskan att bidra till patienternas rehabilitering och tyckte att kursen i SCA hade gett dem ny förståelse för hur kommunikationen kan fungera för patienter med afasi. Möjligheten att få tid att träna SCA med afasipatienter efter kursen, var ett önskemål. Att arbetet med rehabilitering av patienter med språksvårigheter kräver specifik kunskap, var en viktig erfarenhet, och vårdpersonalen beskrev hur stimulerade de kände sig av kursen och hur tillfredställande det var att få verktyg att hjälpa de patienter som hade svårigheter med att kommunicera. Jag sa när vi gick kursen att det känns oerhört stressande att man inte kunde hjälpa. Jag är ju van från mina tidigare arbetsplatser att det går relativt behändigt att komma fram till vad patienterna önskar sig och här plötsligt få sitta och klura ett tag och försöka luska ut vad det är. Det är en jädra skillnad från hur man har jobbat förr. En idé som framkom under intervjun var att använda logopeden som modell, och vårdpersonalen uttryckte önskemål om att få auskultera när logopeden kommunicerade med en person som har afasi. Det här skulle vara tvärtom. Vi skulle titta på dig egentligen, eller hur?, då lär man sig. 23