Onkologisk behandling av kolorektal cancer Anders Johnsson Onkologiska kliniken Lund
Onkologiska behandlingar Strålbehandling Resektabel rektalcancer Lokalt avancerad rektalcancer Symtompalliation Medicinsk behandling (cytostatika + antikroppar) Adjuvant Neoadjuvant Palliativt
Neoadjuvant behandling Kirurgi Adjuvant behandling Palliativ behandling
Intention med behandlingen? Vad vill/kan vi uppnå? Kuration palliation? Viktigt att klargöra för sig själv och patient innan start av behandlingen
Onkologiska behandlingar Strålbehandling Resektabel rektalcancer Lokalt avancerad rektalcancer Symtompalliation Medicinsk behandling (cytostatika + antikroppar) Adjuvant Neoadjuvant Palliativt
MR för stadieindelning Dosplanering Lineäraccelerator
Lokalrecidiv Alla P=0.0003 Stadium I P=0.009 Stadium II P=0.0005 Stadium III P=0.0003 Svenska Rektalcancerstudien JCO 2005:2644- Ca 1200 pats
Kort preoperativ strålning 25 Gy på 5 fraktioner Operation veckan därpå Halverar risken för lokalrecidiv
Onkologiska behandlingar Strålbehandling Resektabel rektalcancer Lokalt avancerad rektalcancer Symtompalliation Medicinsk behandling (cytostatika + antikroppar) Adjuvant Neoadjuvant Palliativt
Lång preoperativ radiokemoterapi Vid mer avancerade tumörer 50 Gy på 28 fraktioner Tillägg av 5FU ger bättre effekt Ofta krympning av tumör Underlättar/möjliggör kirurgi
Rektalcancer Preoperativ behandling T1-T2 T3a-b (<5mm utväxt) T3c-d (>5mm utväxt) T4 mrf+ (tumör eller lgl) N1 N2 Lat. lgl EMVI Hög (10-15cm) Mellan (5-10 cm) Låg (0-5 cm) 0 0 5x5 CRT CRT 5x5 CRT CRT CRT 0 5x5 5x5 CRT CRT 5x5 CRT CRT CRT 0 5x5 5x5 CRT CRT 5x5 CRT CRT CRT Anders Johnsson Bengt Glimelius 2012
Onkologiska behandlingar Strålbehandling Resektabel rektalcancer Lokalt avancerad rektalcancer Symtompalliation Medicinsk behandling (cytostatika + antikroppar) Adjuvant Neoadjuvant Palliativt
Lokalt okontrollerad rektalcancer Mycket plågsamt Smärtor Blödningar Fistlar Sekretion
Palliativ strålbehandling av rektalcancer Aktuellt vid: Inextirpabel primärtumör Inoperabel patient Inoperabla fjärrmetastaser 25-30 Gy på 5-10 fraktioner Symtomlindring i ca 70% av pat
Onkologiska behandlingar Strålbehandling Resektabel rektalcancer Lokalt avancerad rektalcancer Symtompalliation Medicinsk behandling (cytostatika + antikroppar) Adjuvant Neoadjuvant Palliativt
Intention med behandlingen Palliativ Kurativ Metastaskirurgi ej möjlig ens vi god respons Metastaskirurgi möjlig om god respons Metastaskirurgi planerad efter neoadjuvant behandling
5FU / LV bolus i begynnelsen var 5-fluorouracil
5FU / LV bolus 5FU / LV infusion Oxaliplatin Irinotecan med tiden kom fler cytostatika Capecitabin
5FU / LV bolus 5FU / LV infusion EGFR Irinotecan Oxaliplatin Cetuximab Bevacizumab VEGF Capecitabin och antikroppar
5FU / LV bolus 5FU / LV infusion Irinotecan Oxaliplatin Cetuximab Bevacizumab Metastaskirurgi Capecitabin Strålbehandling Antal möjliga kombinationer och sekvenser nästan oändligt
Singelbehandling med 5FU/Xeloda Mindre effekt Mindre bieffekter Kombinationer Bättre effekt Respons, överlevnad Mer bieffekter Illamående, trötthet, benmärg, neuropatier, diarré, alopeci
Onkologiska behandlingar Strålbehandling Resektabel rektalcancer Lokalt avancerad rektalcancer Symtompalliation Medicinsk behandling (cytostatika + antikroppar) Adjuvant Neoadjuvant Palliativt
Adjuvant behandling Tilläggsbehandling efter kirurgi Slå ut mikrometastaser Minska risk för återfall Öka chans till bot
Adjuvant behandling efter CRC operation 100% Kirurgi + adjuvant 5FU DFS 50% kirurgi Ca 10% absolut överlevnadsvinst 0% 0 1 2 3 4 5 år
Mosaic-studien 5FU/LV +/- oxaliplatin degramont ASCO 2005
Adjuvant behandling efter CRC operation 100% +oxaliplatin Ca 5% DFS 50% +5FU Ca 10% kirurgi 0% 0 1 2 3 4 5 år
Adjuvant cytostatika Vid stadium III och högrisk stadium II Patientens egen bedömning av risk/nytta viktig Kurativ beh, initieras inom 8 veckor och ges i 6 mån Antingen 5FU/Xeloda eller med tillägg av oxaliplatin
Onkologiska behandlingar Strålbehandling Resektabel rektalcancer Lokalt avancerad rektalcancer Symtompalliation Medicinsk behandling (cytostatika + antikroppar) Adjuvant Neoadjuvant Palliativt
Neoadjuvant behandling Förbehandling inför kirurgi Oftast aktuellt vid begränsad levermetastasering Syftet är så god respons som möjligt Kurativ intention Kombinationskemo + ev antikropp
Onkologiska behandlingar Strålbehandling Resektabel rektalcancer Lokalt avancerad rektalcancer Symtompalliation Medicinsk behandling (cytostatika + antikroppar) Adjuvant Neoadjuvant Palliativt
Behandlingsalgoritm palliativ beh MCRC 1:a linjen Irinotecan + 5FU +/- bevacizumab Oxaliplatin + 5FU 2:a linjen Oxaliplatin+ 5FU Irinotecan (+ 5FU) 3:e linjen Irinotecan (+5FU) + cetuximab (vid wt KRAS) 5FU = FLV, de Gramont eller Xeloda
Äldre patienter / nedsatt AT / stillsam sjukdom 1:a linjen FLV eller capecitabin 2:a linjen Oxaliplatin- eller irinotecanbaserad behandling
Målet med palliativ cytostatika Respons vid symtomgivande sjukdom
33-årig man med coloncancer och synkron levermetastasering Startade FOLFIRI-Avastin i april 2005 Ingen Palliativ Kurativ
Efter 12 kurer FOLFIRI-Avastin Möjlig för leverkirurgi??? Intentionen ändrad Ingen Palliativ Kurativ
Målet med palliativ cytostatika Respons vid symtomgivande sjukdom Överlevnad
Medianöverlevnad (mån) 25 20 15 10 5 0 BSC 5FU bolus 5FU/LV bolus 5FU/LV infusion Xeloda Campto/5FU Eloxatin/5FU +antikroppar
Målet med palliativ cytostatika Respons vid symtomgivande sjukdom Överlevnad Livskvalitet
Målet med palliativ cytostatika Att patienten ska må så bra som möjligt så länge som möjligt!!
Maximera AUC livskvalitet QOL God Dålig Kemo RT Kortison Död Tid
Optimering av palliativ behandling Hela tiden avvägning mellan effekter och bieffekter Behandlingspaus vid stabil sjukdom Ny behandling vid progress Vad vill patienten? Detta är läkekonst