Det geriatriska synsättet

Det geriatriska synsättet Track14.cda Geriatrik? Åldrandet En progressiv försämring av de fysiologiska funktionerna som försämrar en organism förmåga att bibehålla sin homeostas vilket medför en ökad känslighet för sjukdom och död 1

Befolkningsstatistik Antal invånare i Sverige (20110831) 9 464 486 Södermanland 271 695 Antal personer >65 år Sverige (201012) 1 737 246 Södermanland 55 456 2000 46 791 Medellivslängd Medellivslängden, dvs det antal år som i genomsnitt återstår att leva för en nyfödd. Hälsan utvecklats positivt och medellivslängden fortsätter att öka påtagligt. Främsta skälet är att färre dör i hjärt/kärlsjukdom. 2

Medellivslängd i Sverige 2010 Män Kvinnor 78,59 83,26 Andorra högst medellivslängd i världen 2010 82,51 år Medellivslängden i världen 2004 Män Kvinnor 62,7 66,0 Maximal livslängd Bland däggdjuren är människan den som lever längst Men nästan ingen människa blir äldre än ca 110 år. Den äldsta kvinnan 128 år när hon avled 2007 och den äldste mannen blev 116 år gammal. 3

Könsskillnader i överlevnad En könsskillnad till kvinnans fördel har noterats sedan vi började med befolkningstatistik. Man vet inte säkert vad det beror på Kan ses hos de flesta däggdjur men den stora skillnaden i överlevnad som hos människan på 10 15% kan inte förklaras. Den typiska geriatriska patienten En eller flera kroniska sjukdomar samtidigt med pålagrad akut sjukdom. Dessutom tillkommer även en problematisk social situation. Bäcklighet (frailty) Kronisk sjukdom och multisjuklighet Ingen eller liten reservkapacitet Liten eller ingen adaptionsförmåga Ökad känslighet 4

Åldrande >65 år Stor skillnad mellan än 65-åring och en 98-åring Stor individuell skillnad Faktorer som påverkar sådana skillnader: sjukdom, kön, hereditet och läkemedelsintag. På gruppnivå ses ändå tydliga förändringar relaterat till stigande ålder Åldrandet Biologiska En biologisk process. Går inte att ange med en bestämd tidpunkt en kontinuerlig process Psykologiska Påverkas av de biologiska åldrandet, av miljöfaktorer och sjukdom Sociala Människor föds olika och blir alltmer olika ju äldre de blir. Det biologiska åldrandet Åldrandet anses vara en ackumulering av skador i celler, vävnader och organ Den kronologiska ålder kan lätt fastställas Den biologiska åldern/funktionella åldern är svårare, mäts vanligen i ett stort antal parametrar såsom blodtryck, muskelstyrka, skelettets mineralinnehåll, reaktionstid mm 5

Åldrande på cellulär nivå Oxidativ stress energi skapas av de näringsämnen och syre som tillförs cellen via blodet. Energin produceras i cellens mitokondrier. I processen kommer en liten del elektroner lämna den metabola processen. Dessa fångas upp av syremolekyler som då blir instabila. Mycket av syret ombildas till vatten men en liten del blir istället till reaktiva molekyler sk fria syreradikaler Den ständiga produktionen utsätter cellerna för ständig oxidativ stress. Cellerna ackumulerar på så sätt successivt skador som påverkar våra gener, ändrar cellmembranens funktion. Mitokondrierna och deras DNA skadas oftast mest. Skadade mitokondrier procuserar mindre energi och mängden fria syreradikaler ökar ytterligare. Antioxidanter Försvaret i försvaret deltar ett flertal enzymsystem och antioxidativa substanser 90% endogena Ex: vitamin E, Q10, lykopen m fl Effektiviteten i försvaret avtar med ökande ålder Glykering Glukos förändrar irreversibelt strukturen av både intraoch extracellulära makromolekyler och bildar komplex, s k advanced glycosylated endproducts (AGE) Hastigheten som AGE bildas med är proportionell mot koncentrationen av glukos i blodet. En faktor som förklarar många av de komplikationer diabetiker får En bidragande orsak till starr Något bra skydd har vi inte annat än att hålla nere koncentrationen av glukos i blodet. 6

Mutationer Celler som slutat att dela sig ansamlar lättare DNA-skador som inte blir reparerade Åldrandet innebär kontinuerlig och ofta långsam försämring av funktionen i alla organsystem Betyder vanligen inte att personen får symtom utan snarare mindre marginaler Risken för att sjukdom och läkemedelsbiverkan som kan orsaka symtom ökar Plötslig försämring = normalt åldrande, sjukdom eller läkemedel? Psykologiska åldrandet Brukar uttryckas i förändringar i olika psykiska förmågor som minne, inlärningsförmåga, intelligens, personlighet och hur man bemästrar en situation. Olika psykologiska teorier Utvecklings/livsloppsteorin, utgår från att varje period i livet har en utvecklingsproblematik som skall lösas. 7

Psykologiska åldrandet Den psykosociala teorin betonar starkare personlighetsutvecklingen i livsloppsteorin. Teorin beskriver åtta olika stadier som har sin problematik att lösa Aktivitetsteorin baseras på utvecklingsteorierna. Går ut på att för att behålla en positiv självkänsla måste äldre människor aktivt söka ersätta gamla roller med nya. Disengagemangteorin, gerotranscendens, Baltyes livsloppsteori Sociala åldrandet Redan som ung påverkar man i hög grad vilken hälsa man får som gammal Rökning, alkohol, motion Socialt nätverk Ekonomi Kroppens åldrande Från 40 års ålder minskar kvinnor ca 1 2 cm i längd per decennium och männen ca 0,5-1cm Från 60 års ålder minskar vikten ca 2 4 kg per 10- årsperiod förklaras i huvudsak av minskad muskulmassa. Under åldrandet ökar mängden visceralt fett medan underhudsfettet i ansikte, armar och ben minskar. Kroppsformen förändras därför så att armar och ben blir smalare och bålen rundare. Bröstryggradens krökning ökar, medför att huvudets läge i förhållande till bålen blir mer framskjutet. 8

Vad händer med vår kropp när vi blir äldre? Man 25 år Man 70 år Vatten 61 % 50 % Fett 18 % 33 % Benmassa 6 % 5 % Celler 14 % 12% Kroppssammansättning Kroppsvattnet minskar och mest minskar det extracellulära vattnet. Orsaken är ffa beroende på minskat antal muskelceller Förändringarna av vatten och fett har stor betydelse för farmakokinetiken och förklarar en del av de läkemedelsrelaterade problem som ses hos äldre. Muskulatur Hos en vuxen människas vikt utgör muskelmassan ca 40-50%. Syntesen av myosin och actin minskar. Minskning av mitokondrier. Får till följd av muskelfibrernas oxidativa kapacitet avtar. Muskulaturen uppbyggd av två olika typer av muskelfibrer, röda, typ I (långsamma) och vita typ II, snabba muskelkraften avtar men uthålligheten bli bättre vilket förklaras av minskat antal typ II och övervikt av typ I. Åldrandet av muskulaturen varierar mycket och träningsbarheten förblir oförändrad livet igenom vilket är grundläggande för geriatriska rehabiliteringen. 9

Distribution Fördelning i kroppen Olika läkemedel har olika affinitet till olika vävnader. Fettlösliga binder till fettvävnad Vattenlösliga i högre grad till blodbanan Äldre har ofta lägre kroppsvikt. Klart högre andel kroppsfett, minskad andel muskelmassa och kroppsvatten. Distributionsvolym Innebär att distributionsvolymen hos äldre för fettlösliga läkemedel ökar Innebär förlängd halveringstid Ex fettlösliga läkemedel som har risk för att ackumuleras i kroppen är medel som långtidsverkande benzodiazepiner (Stesolid) och psykofarmaka. Skelettet Benmassan ökar upp till 25 års ålder. Kvinnor har då ca 15-25% lägre benmassa jmf män Från ca 35 års ålder börjar vi förlora benmassa. Hos kvinnor ca 1%/år. Vid menopaus ökar benfölusten hos kvinnor till ca 2-5% i ca 5-10 år. Medför ökad risk för lågenergifraktur 10

Balansen Vestibualrisorganet i innerörat består av två olika sinnessorgan, de tre båggångarna och de två hinnsäckarna Efter 70-årsålder sker visst bortfall av celler tillsammans med en minskning av den arteriella blodtillförseln och minskning av åttonde hjärnnervens nervfibrer. Leder till ökad risk för yrsel, balansproblem och fall Huden Förnyelsen av celler går långsammare Vattenhalten avtar (kan i sin tur ge upphov till klåda) Pigmentceller minskar (minskad mängd Melanocyter) Förändringarna medför försämrad barriärfunktion Epidermis tjocklek förblir oförändrad men läderhudens tjocklek minskar och mängden bindväv reduceras med 30-40% Huden Hudens skydd för underliggande strukturer såsom blodkärl försämras. Svettkörtlar, talgkörtlar minskar och funktionen försämras. Tillväxthastigheten av naglar minskar och håret växer långsammare. 11

Vid tillförsel genom huden (plåster/gel) påverkas absorptionen av genomblödningen huden. Detsamma gäller s.c och i.m. injektioner Sinnesorganen Tårproduktioneen minskar Kornean blir mer gråaktig och reagerar sämre vid skada Endotelcellerna på korneas insida degenererar medför att det mellan kornea och sklera uppträder en ring, arcus senilis. Har funktionellt ingen betydelse. Iris blir stelare och ger förlångsammad pupillreflex. Pupillstorleken minskar och släpper således in mindre ljus till näthinnan Linsens elasticitet försämras och dess ackomodationsförmåga medför åldersynthet(presbyopi) Glaskroppen skrumpnar något vilket kan leda till synfältsstörningar. 12

Elimination Utsöndring Sker antingen via lever eller njurar Leverns och njurarnas förmåga att eliminera läkemedel eller endogena substanser styrs av blodflödet till organet Lever 1,5 L/minut Njurar 1,2L/minut Levern Leverns förmåga att metabolisera läkemedel är också beroende av enzymfunktionen. Äldre har generellt försämrat leverblodflöde och dessutom försämrad aktivitet hos cytokrom P-450-enzymerna. Ex: läkemedel som påverkas av nedsatt leverfunktion är diazepam, theofyllin, felodipin och fenytoin. I allmänhet är de interindividuella variation större än betydelsen av ålder. Individens näringsstatus är också av betydelse för levermetabolismen. Metabolism Utgörs huvudsakligen av nedbrytning i levern men kan delvis ske i andra organ. Levermetabolismen indelas vanligen i två faser Fas I avser modifiering av läkemedlet via fr a cytokrom P-450-enzymer. Fas II avser att läkemedlet görs vattenlösligt och kan utsöndras via urinen. 13

Njuren Njurutsöndringen är nedsatt hos äldre. Den absolut viktigaste farmakokinetiska förändringen med stigande ålder. Betingas av såväl minskat njurblodflöde som minskad glomerulär filtration. Njuren Njurarnas storlek minskar. Nefronen minskar i storlek Filtreringsförmågan minskar med 1%/år och är i 80- årsålderna nästan halverad. Genomblödningen minskar Förmågan att koncentrera urinen avtar också. En äldre person behöver 20-30% ökad urinvolym för att utsöndra motsvarande mängd nedbrytningsprodukter som hos en yngre Elimination Utsöndring Beskrivs med hjälp av begreppet clearance anger hur stor volym av t ex blod som renas från läkemedel per tidsenhet. Clearance är summan av leverns och njurarnas förmåga förmåga att eliminera läkemedel 14

Stor mängd läkemedel utsöndras direkt via njurarna och den försämrade njurfunktionen leder till högra koncentrationer av läkemedlet. Ex Digoxin Urinblåsan och urinröret Med ökande ålder både svårare bli av med urinen som att behålla den Urinblåsans möjlighet att härbärgera urinen minskar bl a beroende på minskad elasticitet ( 500ml hos yngre 300ml hos äldre) Vanligt med residualurin Reflexen till tömning kommer senare Minskad blåsvolym, residualurin samt fördröjd tömningsreflex medför frekventa och starka trängningar till miktion dag som natt och kan lätt ge upphov till inkontinens. Muskulaturen i blåsbotten tillbakabildas efter menopaus vilket bidrar till inkontinens 80% av äldre män har förstorad prostatakörtel 15

Centrala nervsystemet Autonom svikt Även nervsystemet åldras med försämrad styrning av de inre organen, sämre anpassningsförmåga och minskad pålitlighet även under normala förhållanden. Centrala nervsystemet Hjärnans känslighet för läkemedel ökar med stigande ålder. Kan bero på direkta effekter på hjärnan eller indirekta genom sänkt blodflöde till hjärnan ( 20%) Sömnmönstret förändras Minskat antal neuron och synapser Hjärnans plasticitet minskar ( minskad förmåga att återskapa struktuerer efter skada). Minskad mängd av transmittorsubstansen dopamin och därför ökad risk för extrapyramidala biverkningar av läkemedel som är dopaminblockerare. Ex neuroleptika Autonom svikt ses oftare vid vissa tillstånd såsom Stroke, Parkinsons sjukdom och diabetes 16

Hjärnans maximala kapacitet uppnås vid 20-25 års ålder sedan går det utför Vi föds med långt fler hjärnceller än vad som behövs en evolutionär princip för att gardera sig mot tillvarons hot och möjligheter Bara de nervbanor som får träning blir kvar, resten förtvinar. Men tom i bollen blir du inte trots att den åldrade hjärnan tappat ca 20 30% av sin ursprungliga volym Åren gör oss inte dummare Kontrollfunktionerna för det autonoma systemet ligger i hypothalamus Autonom svikt leder till problem: Svårighet att bibehålla blodtrycket och därmed hjärnans cirkulation Temperaturreglering Urininkontinens Sväljsvårigheter Störd motorik i tarmen Tarmfunktion Sexuellt gensvar 17

Minskad mängd acetylkolin medför ökad risk att drabbas av antikolinerga biverkningar såsom konfusion av läkemedel med antikolinerg effekt. Smärta ökar i prevalens med ökad ålder. Adekvat smärtbehandling viktig för livskvalitet. OM behov av opioider, måste man beakta äldres, speciellt äldre kvinnors ökade känslighet för dessa läkemedel. (Konfusion, sedering och försämrad andning) Ökar risk för biverkningar av antiepileptika. Som tumregel kan man börja med halva rekommenderade dosen och i första hand utvärdera på kliniska symtom. Särskilt svårinställt är Fenytoin. Hjärnans maximala kapacitet handlar inte bara om hjärnans råa datorstyrka utan också om livserfarenhet. Förmågan till kreativt tänkande är bland det första att försämras. Det vi själva vanligen först upptäcker är att våra sinnen avtrubbas Jag kan inte längre höra syrsor, det är synd men en överkomlig plåga Hjärtat Vänster kammares fyllnadsvolym minskar och fyllnadsfasen förlängs den diastoliska funktionen försämras Förstorat vänster förmak ökar risken för förmaksflimmer Ansamling av bindväv mellan muskelfibrer liksom fettinlagring medför sämre pumpförmåga Bindväv inlagras också successivt i sinusknutan och pacemakercellerna som reglerar hjärtats rytm försvinner i stor omfattning. Risken för arytmi ökar ytterligare. Hjärtklaffar blir stelare och rörligheten försämras 18

Blodkärlen Elasticiteten försämras I kombination med ateroskleros och en ökande diameter medför att det systoliska blodtrycket stiger med åldern medan det diastoliska inte ökar. Pulstrycket ökar. Blodet Den röda benmärgen minskar successivt under livet Medför att reservkapaciteten minskar Normalt ses en mycket måttlig nedgång av Hb-värdet. 19

Mun, svalg och Mage Slemhinnan tunnare men spottkörtlar och tungan förändras inte mycket. Salivproduktionen påverkas inte av åldrandet. Sväljningsrörelser mer okordinerade vilket ökar risken för felsväljning Produktionen av saltsyra och pepesin oförändrad däremot minskar slemhinnans skyddsmekanismer i form av bikarbonat, mucin ochprostaglandiner. Blodcirkulationen minskar också något. Funktionellt ses en försämrad rörlighet av tarmen som svar på föda. Absorptionen av kalcium, järn, laktos, vitamin D och del spårämnen avtar successivt. Försämrad koordination av kontraktionerna kan ses i colon. Ökning av receptorer för opioider gör att äldre blir känsligare för läkemedel som de lätt kan bli förstoppade av. Trycket brukar öka varför det lätt uppkommer divertiklar Absorption Per oralt tillförda läkemedel är beroende av syrasekretionen i magsäcken, motiliteten i mag/tarmkanalen, en fungerande tunntarmsslemhinna och god genomblödning av mag/tarmkanalen Alla dessa fyra funktioner kan vara påverkade hos äldre men har oftast liten klinisk betydelse 20

Den multisjuke äldre patienten 90% >85 år har nedsatt rörelseförmåga 75% beroende av hjälp med ADL hade i medeltal 3 sjukdomar Ökad överlevnad bland sjuka, bättre kontroll och behandling av kroniska sjukdomar, ökning av antalet mycket gamla människor ger ökad andel multisjuka äldre Rehabilitering eller aktivering i betydelsen att förhindra immobillitet ingår som en väsentlig del i den geriatriska behandlingen Dessutom mer renodlad rehabilitering efter stroke och höftfraktur Samt aktivering och mobilisering efter sängläge och nedsatt allmäntillstånd Den geriatriska patienten Vid bedömning av den äldre patienten för att bibehålla livskvalitet och oberoende behövs snabb klinisk bedömning. Ju snabbare behandling sätts in desto mindre risk för kroniska problem 21

Undersökning och bedömning Vid samtal och undersökning viktigt att avsätta tillräckligt med tid Listen to the patient, he ll give you the diagnosis (Sir -William Osler) Anamnes och fysikalisk undersökning med särskild hänsyn till sjukdomar som är vanliga i hög ålder. Fråga om underliggande sjukdomar som trötthet, bristande aptit, viktnedgång, insomni och nyligen inträffad funktionsnedsättning. Gå systematisk igenom de olika organsystemen. Gå noggrant igenom aktuell och tidigare medicinering, biverkningar av tidigare och aktuell medicinering, Rökning och alkoholbruk. Undersökning av den äldre patienten Ofta drabbas äldre av samma sjukdomar som yngre men med andra/annorlunda symtom Vissa tillstånd dock vanligare Ex stroke, urininkontinens, osteoporos, konfusion och demenssjukdom 22

Undersökning och bedömning Enkel funktionsbedömning med avseende på vardagliga aktiviteter som har betydelse för att klara sig själv. Boende förhållanden Diskussion kring önskvärda eller möjliga vård och behandlingsmöjligheter Geriatric Giants Konfusion Fall Immobilisering Urininkontinens Homeostatisk svikt av komplexa system I regel ingen enskild orsaksfaktor som förklarar syndromet Klinisk analys, handläggning och vård av äldre bör därför fokusera på en individualiserad, integrerad och koordinerad handläggning En skillnad mellan geriatrik och andra medicinska kunskapsområden Ett begränsat antal kliniska symtom Symtom som kan orsakas av olika sjukdomar Symtom uppenbarar sig ibland från andra organ än det sjuka 23

Ofta flera sjukdomar samtidigt Ex: Ingen smärta vid fraktur eller hjärtinfarkt Försvagad temperaturreaktion och leukocytos vid infektion Ingen hosta vid luftvägsinfektion pga försvagad hostreflex Auskultation av lungor mindre tillförlitlig vid uttalad kyfos, enstaka bilaterala rassel vanligt hos sängliggande Vanliga medicinska, psykiska och sociala problem som inte sällan finns samtidigt hos den äldre patienten Medicinska problem Psykiska problem Sociala problem Annorlunda symtom Depression Olämplig bostad Flera sjukdomar samtidigt Ångest Änka/änkling Sviktande ADL Konfusion Isolering/ensamhet Sviktande organfunktion Bristande motivation Begränsad ekonomi För många/fel läkemedel Bristande compliance Påtvingad flyttning Läkemedelsbiverkan Kognitiv svikt Främlingsskapskänsla Bristande läkarkontinuitet Låga förväntningar Brist på intressen Försämrad homeostas Rädsla för läkare och sjukhus Inaktivitet Atypisk sjukdomsbild hos äldre Hyperthyreos - Kan sakna de typiska ögonsymtomen och struma. Diskreta symtom som viktförlust, svaghet, takykardi och förmaksflimmer, kan te sig apatisk istället för hyperkinetisk 24

Hypothyeros viktförlust istället för viktuppgång, försämrad kognition, hjärtsvikt, förstoppning, torr hud, försvagade reflexer och undertemperatur Hyperparathyreoidism går ofta med trötthet, försämrad kognition, anorexi, känslomässig isntabilitiet, förstoppning, hypertoni Polymyalgia reumatika - kan förlöpa med luftvägssymtom och kognitiva förändringar samt huvudvärk på andra ställen än över tinningsregionen. De klassiska tecknen i form av huvudvärk, blindhet eller synpåverkan och käksymtom kan saknas 25

Urinvägsinfektion kan förekomma utan feber och dysuri. Istället trötthet, konfusion, bristande aptit, svaghet, yrsel. Pneumoni kan visa sig genom trötthet, anorexi och konfusion Takypné och takykardi är vanligt men feber kan saknas. Leukocytosen kan vara föga uttalad. Höftfraktur Kan ibland yttra sig med obetydlig smärta men med hälta eller svårt att gå. 26

Appendicit kan ge vaga buksymtom. Ömhet över den nedre högra kvadranten är dock ett påtagligt och tidigt tecken på sjukdomen Magsår Kan ha som huvudsymtom matleda. NSAID-medicinering kan dölja symtom. Hjärtinfarkt kan sakna påtaglig bröstsmärta istället dominerar dyspné, svimning, yrsel och konfusion. 27

Hjärtsvikt kan följas av agitation, svaghet, apati och insomnia. Patienten behöver inte spontant ange andfåddhet Depression Kan visa sig som irritabilitet, multisymtomatologi, socialt undandragande, paranoia, missbruk, relationsproblem Den lilla pojken och den gamle mannen Den lille pojken sade, ibland så tappar jag min sked. Den gamle mannen svarade, Det gör jag också Den lille pojken viskade, Jag kissar på mig. Det gör jag också, skrattade den gamle mannen. Då sade den lille pojken, Jag gråter ofta. Den gamle nickade, Jag också. Men värst av allt, sade den lille pojken, så verkar det som om de vuxna inte bryr sig om mig. Och han kände värmen av en gammal rynkig hand. Jag vet precis vad Du menar, sade den gamle mannen. 28