Promemoria av arbetsgruppen med uppgift att utveckla vården av narkotikamissbrukare i Finland

KLAUS MÄKELÄ & KARI POIKOLAINEN KOMMENTAR Promemoria av arbetsgruppen med uppgift att utveckla vården av narkotikamissbrukare i Finland Sedan det intravenösa bruket av heroin ökat i Finland bereds marken för underhållsbehandling av narkotikabrukare i stor skala. Ett sådant förslag framförs av arbetsgruppen med uppgift att utveckla vården av narkotikamissbrukare, som överlämnade sin promemoria i maj i år. Arbetsgruppen verkade i ett år, samlades 19 gånger och hade två sekreterare. Arbetsgruppen hade i uppdrag att göra en helhetsbedömning av narkomanvårdssituationen i Finland. Tyvärr är dess promemoria osammanhängande, kunskapsunderlaget bristfälligt och det täcker bara en del av de frågor som ingick i uppdraget. Grupperingen av narkotikaproblemen Gruppens promemoria inleds av en koncis beskrivning av olika narkotiska preparats egenskaper och av narkotikasituationen i Finland. Antalet brukare av hårda droger uppskattas till 11 000 16 000, men brukarna av amfetaminer och av heroin eller andra opiater särskiljs inte, trots att vårdbehoven är olika. Man konstaterar dock att Finland utmärks av den relativt stora andelen av blandmissbruk och amfetaminbruk (s. 20). Desto mer överraskande är det att man i fortsättningen inte just alls tar upp vården av amfetaminbrukare, uppenbarligen för att substitutionsbehandlingen av amfetaminberoende fortfarande befinner sig i forsknings- och utvecklingsskedet (s. 35). Man saknar ett klart ställningstagande till hur mycket och hurudan behandling amfetaminbrukarna behöver. De allvarligaste hoten ser gruppen i dödsfall på grund av heroinförgiftning och HIV-smitta genom intravenöst bruk av narkotika. När det gäller ökningen av antalet döda genom förgiftning har man inte övervägt den möjligheten att den delvis skulle bero på brister i kunskapen om hur man använder heroin. Enligt en undersökning av Pekka Hakkarainen berodde den plötsliga ökningen av antalet narkotikadöda i Åbo delvis på att det inte fanns någon etablerad heroinbrukskultur på orten eller någon traditionskunskap om hur 303

man undviker överdoseringar och hur man hanterar de risker som är förknippade med ämnet. Många hade använt heroin bara en kort tid, kanske några gånger eller några månader (Hakkarainen 2001). När det gäller HIV-fallen får vi inte veta hur många av dem som ansluter sig till amfetamininjicering, hur många som beror på injektion av heroin och hur många som är en följd av sexuella relationer. Vi kan alltså inte bedöma hur många av fallen som kanske hade kunnat förhindras av underhållsbehandling. Det finns goda skäl att behandla vården av heroinbrukare som en egen punkt. Däremot blir det underligt när alla andra droger buntas ihop under rubriken behandling i anslutning till andra narkotiska preparat. Vi får veta att hälsoproblemen i anslutning till amfetamin, cannabis och nyare syntetiska narkotiska medel är av många olika slag (s. 34). Kan man uttrycka saken mer summariskt än så? Det mest orealistiska och farliga i detta är att amfetaminer och psykedeliska ämnen placeras i samma restkategori. Enligt arbetsgruppen bör man, speciellt när det gäller unga och förstagångsbrukare aktivt utnyttja möjligheten att styra dem som gjort sig skyldiga till bruk av narkotika eller till narkotikabrott i anslutning till bruket till behandling i stället för till straff (s. 39). Det kan finnas goda grunder för att staten ger uttryck för sitt ogillande och försöker påverka ungdomar genom att bötfälla dem som använder cannabis eller ecstasy. Däremot finns det ingen orsak att anta att en nybörjarungdom eller ens en genomsnittsbrukare skulle behöva vård. Det finns inte heller några belägg för att behandling på något sätt skulle påverka ett nyss påbörjat bruk. Målsättningar för vården Det är lätt att acceptera att strategin bör utan förbehåll godkänna en narkomanvård som strävar till att ha mål på olika nivåer, till förebyggande av andra sjukdomar under vården och till andra åtgärder för att minska olika skadeverkningar (s. 28), men gruppens promemoria dryftar målsättningarna för vården på ett oprecist sätt. Man inriktar sig på att presentera vårdformer där heroinbrukare medicineras med metadon eller buprenorfin. Båda hör till samma grupp opiater som heroinet. Ett farligt narkotiskt preparat ersätts alltså med ett lite mindre farligt. Vården kallas substitutions- och underhållsbehandling. Substitutionsbehandling kallas den om man tror att narkomanen ännu kan bli fri från den ersättande medicinen, medan underhållsbehandlingen varar resten av livet. I gruppens promemoria heter det att i ju tidigare skede man kan inleda vården, desto mer realistiskt är det att uppställa narkotikafrihet som ett av målen för vården (s. 28). Satsen är sann, om man med den avser att en person som använt narkotika bara i liten omfattning och under en kort tid har lättare att sluta än en långvarig brukare. Satsen är inte sann om man med den avser att patienter som i ett tidigt skede av bruket styrts in i vårdsystemet i högre grad än andra lever utan narkotika under resten av sitt liv. Visst är prognosen för patienter med en kort missbrukshistoria i genomsnitt bättre än för dem med en lång historia, men dessa två grupper kan inte jämföras med varandra. Patienter med en lång missbrukshistoria bakom sig har nämligen kvalificerat sig som sådana trots att de vanligen haft många vårdkontakter redan i ett tidigt skede av sin karriär. Å andra sidan har de medlemmar av Narcotics Anonymous en organisation baserad på ömsesidig hjälp narkomaner emellan som lyckats uppnå ett narkotikafritt liv ofta en historia av mycket svårt drogmissbruk bakom sig. Vi känner inte till en enda undersökning som skulle visa att den totala prognosen för en narkotikabrukare förbättras om han under ett tidigt skede av sin missbrukshistoria er- 304

bjuds ett besläktat narkotiskt preparat som läkemedel, och arbetsgruppen dokumenterar inte sitt påstående på något sätt. Däremot finns det nog undersökningar där de som uppnått narkotikafrihet hade ett långvarigare bruk av opiater bakom sig än de som fortsatte sitt narkotikabruk (Bacchus et al. 2000). Förklaringen är ganska enkel: för både alkoholister och narkomaner är det svårare att bli nyktra ju längre deras karriär är, men i början av karriären har skadeverkningarna ännu inte vuxit sig så stora att de skulle räcka som motiv för tillnyktring. Målsättningarna för behandlingen borde formuleras annorlunda: Underhållsbehandling borde vidtas först när det intravenösa bruket av opiater pågått i åratal och ökat risken för brottslighet och smittsamma sjukdomar till den grad att det inte finns andra medel att reglera skadeverkningarna. Underhållsbehandling är också på sin plats för att lindra en långvarig drogmissbrukares stora lidanden. Om man inleder substitutions- och underhållsbehandling i så stor skala och på så lösa grunder som arbetsgruppen föreslår, finns det en risk för att också relativt nya brukare binds till narkotikan för resten av sina liv. Verkningar av läkemedelsbehandlingen I sin promemoria säger gruppen rätt klokt att slutresultatet av behandlingen inte alltid är en arbetsför eller narkotikafri person (s. 28). Formuleringen är ägnad att skapa alltför optimistiska förväntningar på behandlingen. Mer realistiskt och ärligt skulle det ha varit att konstatera att av de patienter som fått läkemedelsbehandling upphör mindre än hälften med sitt narkotikabruk och bara få får arbete. Heroinistens långtidsprognos är inte hoppingivande. Under 33 år följde man kaliforniska heroinister som vårdats åren 1962-1964. Vid uppföljningens slut intervjuade man 42 % av männen, 9 % nådde man inte och 49 % hade dött. Av de intervjuade använde 41 % fortfarande heroin (Hser et al. 2001). Vid bedömningen av prognosen är det dock trösterikt att minnas att heroinisterna i Kalifornien-studien antagligen redan under uppföljningstiden var mer narkotikaberoende än finländska heroinbrukare i genomsnitt. Trots att prognosen för en inbiten heroinist är dålig finns det också många som använder heroin bara tillfälligt. Dessutom kan också långvariga storkonsumenter ofta avbryta sitt bruk och klara av abstinensbesvären på egen hand (Gossop et al. 1991; Bearn et al. 1999). Om man bara talar om läkemedelsbehandling får brukare, anhöriga och läkare lätt en vanföreställning om att man inte över huvud taget kan göra sig fri från heroin utan medicinhjälp. Detta hotar att bli en självförverkligande profetia. Det största problemet är dessutom inte hur man blir fri från ämnet, utan hur man hålls fri från det, och då spelar livsstilsfrågor som arbete, bostad och sociala nätverk den viktigaste rollen. De som får underhållsbehandling minskar sitt bruk av illegala opiater, men alla upphör inte med det. När bruket av illegala narkotiska preparat inte upphör är det klart att de andra skadeverkningarna inte heller försvinner. Brottslighet, smittsamma sjukdomar, alkoholism och dödsfall genom överdosering fortsätter att förekomma. En meta-analys av 35 undersökningar beräknade att tack vare metadonbehandling minskar 67 % av patienterna sitt bruk av heroin och andra illegala opiater, 85 % sin narkotikarelaterade brottslighet och 61 % sådana beteendemönster som ökar risken för HIV-smitta (Marsch 1998). Beräkningarna ger en alltför optimistisk bild av effekten av vården, eftersom man inte tagit med patienter som fallit bort under uppföljningen eller patienter med en samtidig psykiatrisk störning. Dessa är stora grupper som klarar sig sämre än genomsnittet. Ibland jämförs åter de som stannat kvar i läkemedelsbehandlingen med dem som avbrutit behandlingen, 305

men de som avbrutit den har redan från början haft större problem och skador (Cacciola et al. 1998). Enligt flera färska undersökningar använder över hälften av de patienter som behandlats med metadon eller buprenorfin fortfarande heroin eller något motsvarande illegalt medel (Schottenfeld et al. 1997; Fischer et al. 1999; Sees et al. 2000). Fördelen med underhållsbehandlingen är att den minskar dödligheten och framför allt dödsfallen genom överdosering (Grönbladh et al. 1990; Barnett 1999). Exakta uppgifter om effektens storleksordning föreligger dock inte, eftersom de undersökningar som gjorts haft en uppläggning som tenderat att överdriva nyttan av läkemedelsbehandling. På grund av praktiska och delvis forskningsetiska problem har det hittills inte utförts randomiserade undersökningar där man skulle ha jämfört grupper som lottats till läkemedelsbehandling och till annan vård med varandra. Det viktigaste är dock att underhållsbehandling i stor skala är förknippad med risker som arbetsgruppen borde ha dryftat. Metadon eller buprenorfin som ordinerats för behandling kan också användas i berusande syfte. Dessutom kan dessa medel säljas vidare. Ju slappare kontrollen är, desto större del av medicinerna läcker ut på marknaden. I Danmark har man skärpt villkoren för och kontrollen av metadonvården under de senaste åren bl.a. för att metadon varit en bidragande dödsorsak i 15-30 % av dödsfallen genom överdosering (Skretting, under utg.). I gruppens promemoria (s. 21) konstateras alldeles riktigt att det finns risk att det i Finland uppstår marginaliserade specialgrupper och hela subkulturer där narkotikabruk utgör en central del av livet. Det är skäl att betona att underhållsbehandling inte är ett effektivt sätt att motarbeta uppkomsten av sådana subkulturer. Erfarenheter t.ex. från Nederländerna visar att de som får metadonbehandling upprätthåller fasta kontakter till andra narkotikabrukare och fortsätter att röra sig i dessa grupper som ofta irriterar andra medborgare (Korf 1995; Partanen 1997). Uppluckringen av kriterierna och metoderna för läkemedelsbehandlingen Arbetsgruppen föreslår en långtgående uppluckring av kriterierna och metoderna för läkemedelsbehandlingen, bl.a. i form av underhållsbehandling med låg tröskel som i första hand har som mål att knyta upp personerna till behandlingen i ett så tidigt skede som möjligt (s. 33-34). Man vill alltså möjligast snart efter uppkomsten av drogberoende få in patienten i en livslång underhållsbehandling, utan att pröva på andra alternativ. Det skulle kunna ligga något slags förnuft i detta om man erbjudit metadonpension åt strikt avgränsade delgrupper, såsom HIV-positiva patienter, men arbetsgruppen vill helt tydligt inte ha några klara avgränsningar. Arbetsgruppen anser att man genom en ny förordning borde frångå centraliseringen av läkemedelsbehandlingen och uppenbarligen inom opiatbehandlingen övergå till konventionell praxis för receptmediciner (s. 34). Om detta verkligen genomförs är det fullständigt orealistiskt och skenheligt att förutsätta att förutom läkemedelsbehandlingen vården också skulle omfatta psykosocial rehabilitering enligt behov (s. 34). I substitutions- och underhållsbehandling doseras läkemedlen på ett sådant sätt att de illegala narkotiska medel som eventuellt används samtidigt inte har någon berusande tilläggseffekt (s. 19). Är doseringen verkligen så lätt? Varför ökar i så fall en höjning av metadondosen hos underhållsbehandlade heroinbegäret (Curran et al. 1999)? Varför använder enligt uppföljningsundersökningarna en betydande del av patienterna i metadonvården också heroin och/eller avbryter vården för heroinets skull? Varför pågår i den internationella litteraturen intensiva dispyter om vilken 306

den rätta doseringen är och vem som skall besluta om den, läkaren eller patienten? Och varför har 58 % av dem som deltagit i sprutbytesprogrammet i Frankrike använt buprenorfin intravenöst under de senaste 30 dagarna före intervjun (Valenciano et al. 2001)? På motsvarande sätt hade en stor del av klienterna på Kurvi narkotikapoliklinik under första hälften av år 2000 använt buprenorfin intravenöst, för att berusa sig (Suojasalmi 2000). En annan fransk undersökning kommer fram till slutsatsen att ett omfattande bruk av buprenorfin som underhållsläkemedel medför allvarliga risker för intravenöst missbruk. Forskarna rekommenderar att länder som överväger bruk av buprenorfin tillämpar en strängare kontroll än Frankrike, där alla läkare har recepträtt (Obadia et al. 2001). Av en färsk engelsk undersökning framgår åter att privatläkare skriver ut metadonrecept på mycket lösare grunder än läkarna i den offentliga hälsovården (Strang & Sheridan 2001). Underhållsbehandling som en samhällspolitisk fråga Gruppens promemoria skapar ett intryck av att beslut om underhållsbehandling är ett rent medicinskt och vårdtekniskt avgörande. De som varnar för riskerna som medikaliseringen av sociala problem innebär håller på att möta samma öde som Aisopos pojke som varnade för vargen. Trots detta bör det tydligt framföras att beslutet om principerna för underhållsbehandling av narkomaner inte är av medicinsk utan politisk karaktär. Det är å ena sidan fråga om den samhällspolitiska regleringen av narkotikans skadeverkningar, å andra sidan om en rättvis fördelning av lidande (jfr Christie & Frantzsen 2000). Gruppens promemoria antyder inte med ett ord möjligheten att ett alltför lättvindigt erbjudande av underhållsbehandling kan skapa nya heroinbrukare. Ingen börjar förstås använda heroin efter en noggrann nyttokalkyl, men i de kretsar där brukarna rekryteras finns det nog traditionskunskap om tidigare brukares öden. Om alla brukare mycket snabbt kommer in i underhållsbehandling blir tröskeln för att börja använda heroin lägre. Kriterierna för att inleda substitutions- och underhållsbehandling får inte basera sig på en enskild läkares bedömning av patienten, utan måste utgå från direktiv från social- och hälsovårdsministeriet som anger bindande och exakta och schematiska villkor. För att säkerställa en enhetlig praxis är det också nödvändigt att underhållsbehandling ges enbart i noggrant utvalda och kontrollerade specialenheter. Om rätten att ge läkemedelsbehandling sprids på alltför många händer uppstår en rad hotbilder: 1. Kriterierna för att inleda behandling blir brokiga på grund av olika ideologiska inställningar hos läkarna. 2. Narkotikapatienter uppträder ofta hotfullt. Att skriva ut ett ersättande läkemedel är ett lockande sätt att bli av med dem. 3. Risken finns att enstaka läkare för ekonomisk vinning skriver ut ersättande läkemedel på lösa grunder. 4. Enbart en noggrann kontroll och en omsorgsfull registrering hindrar patienter från att öka doseringen genom att skaffa sig recept från flera läkare. 5. Ju lösare behandlings- och doseringskriterierna är, desto större del av läkemedlen läcker ut på den illegala marknaden. I arbetsgruppens promemoria dryftar man inte alls det faktum att programmen för substitutions- och underhållsbehandling i många länder haft sin egen utvecklingsdynamik som bara till mindre delar grundar sig på teknisktmedicinska överväganden. För det första lindras indikationerna för behandling med tiden. Till en början uppställs som villkor för behandlingen ett intravenöst bruk som pågått i åratal, men småningom luckras kriterierna 307

upp. För det andra går utvecklingen från behandling understödd av psykosocial vård mot enbart läkemedelsbehandling. För det tredje ses en utveckling från en noga övervakad, daglig och av läkaren ordinerad dosering mot en dosering som sker på lösare grunder, mer sällan och omfattar större mängder och beaktar patientens önskemål. För det fjärde går utvecklingen från metadon- och buprenorfinbehandling mot heroinbehandling. I alla övergångsskeden är motiveringen den samma: Det tidigare systemet har inneburit alltför höga trösklar och når inte de brukare som är sämst integrerade i samhället. För att minska brottsligheten är det därför nödvändigt med en uppluckring av behandlingskriterierna. Om bruket av narkotika fortsätter att öka är det i och för sig möjligt att det inte finns något annat sätt att reglera ökningen av narkotikabrottsligheten och lindra narkomanernas lidanden än att utvidga underhållsbehandlingen och lindra kriterierna för den. Det är dock inte en medicinsk utan en samhällspolitisk fråga. Omfattningen av och kostnaderna för läkemedelsbehandlingen I avtalet mellan regeringspartiernas riksdagsgrupper om nya välfärdssatsningar i budgeten för nästa år ingår ett anslag på 45 miljoner mk. Avsikten med det är veterligen att inleda 1 000 läkemedelsbehandlingar år 2002. Man planerar alltså att plötsligt och häftigt förändra behandlingspolitiken, trots att det enda rätta sättet vore att samla erfarenheter steg för steg. 1 000 behandlingar förefaller kanske inte orimligt när man tänker på att man i t.ex. Norge i slutet av år 2000 hade 1 100 opiatbrukare i läkemedelsbehandling. I Norge har bruket av heroin dock mycket äldre rötter än i Finland och vi har absolut inte 1 000 heroinister som skulle uppfylla de norska kriterierna för läkemedelsbehandling. I Norge förutsätter man att patienten fyllt 25 år, att han/hon har en missbrukshistoria som under många år huvudsakligen utgjorts av bruk av opiater och att han/hon i tillräcklig utsträckning genomgått behandling som syftat till droglöshet. Dessutom förutsätter man att det för patienten uppgörs en psykosocial rehabiliteringsplan (Skretting, under utg.). Antalet opiatbrukare i Finland uppskattades år 1997 till 1500-3200, år 1998 till 1800-2700 och år 1999 till 2500-3300; i siffrorna ingår även personer som sporadiskt brukat opiater (Partanen m.fl., under utg.). Antalet opiatbrukare ökar. Det är svårt att säga hur många av opiatbrukarna år 1999 som påbörjat sitt bruk redan år 1997 eller 1998. För att kunna ta ställning till detta borde vi känna till hur många av dem som brukade opiater år 1997 som fallit bort på grund av dödsfall eller avslutat bruk. Erfarenheter från andra länder ger oss skäl att tro att omsättningen i målgruppen är förhållandevis stor. Särdeles många av opiatbrukarna år 1999 torde alltså inte vara mångåriga intravenösa brukare. Man bör beakta möjligheten att det intravenösa bruket av opiater vuxit explosivt under åren 2000 och 2001. Av de nyrekryterade kan dock ingen betecknas som långvarig brukare av opiater. Det är också viktigt att minnas att underhållsbehandlingen i princip pågår resten av livet. Om man år 2002 inleder 1 000 behandlingar har man år 2003 utan tilläggssatsningar inte råd att inleda några nya behandlingar, om inte behandlingen varit mindre effektiv än man hoppats, så att en tillräcklig andel av första årets patienter dött eller på annat sätt fallit bort. Kostnaderna för läkemedelsbehandlingen beror i väsentlig grad på hur noga man övervakar doseringen av läkemedlen och hur mycket man satsar på den psykosociala vården. Om man med tiden på grund av kostnadstrycket och när antalet fall stiger luckrar 308

upp kontrollen av doseringen och minskar den psykosociala vården förlorar man snart kontrollen över hela systemet. Därför är det viktigt att man på förhand mycket noga preciserar behandlingskriterierna, metoderna och kostnaderna. A-klinikstiftelsen har startat en försöksenhet där avsikten är att genomföra 40 substitutionsbehandlingar med sikte på drogfrihet för en årskostnad av 4 miljoner mk. Resurserna täcker en noggrann övervakning och en rimlig psykosocial stödverksamhet. Medicineringen skulle vara en tillräcklig sporre för att patienterna skulle söka sig till vården. Patienternas motivation är dock hotad om 960 andra fått sitt metadon eller buprenorfin utan onödiga vårdsamtal och kontroller. I Finland är det inte vanligt att man i en så viktig och riskfylld fråga satsar så stora pengar på basen av ett så uselt beredningsarbete. LITTERATUR Översättning: Peter Lodenius Bacchus, L. & Strang J. & Watson, P. (2000): Pathways to abstinence: Two-year follow-up data on 60 abstinent former opiate addicts who had been turned away from treatment. European Addiction Research 6(3): 141-147 Barnett, P.G. (1999): The cost-effectiveness of methadone maintenance as a health care intervention. Addiction 94 (4): 479-488 Bearn, J. & Gossop, M. & Strang, J. (1999): Rapid opiate detoxification treatments. Drug and Alcohol Review 18 (1): 75-81 Cacciola, John S. & Alterman, Arthur I. & Rutherford, Megan J. & McKay, James R. & McLellan, A. Thomas. (1998): The early course of change in methadone maintenance. Addiction 93 (1): 41-49 Christie, Nils & Frantzsen, Evy (2000): To land. To kulturer. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 17 (4): 294-299 Curran, H.V. & Bolton, J. & Wanigaratne, S. & Smyth, C. (1999): Additional methadone increases craving for heroin: A double-blind, placebo-controlled study of chronic opiate users receiving methadone substitution treatment. Addiction 94 (5): 665-674 Fischer, G. & Gombas, W. & Eder, H. & Jagsch, R. & Peternell, A. & Stuhlinger, G. & Pezawas, L. & Aschauer, H.N. & Kasper, S. (1999): Buprenorphine versus methadone maintenance for the treatment of opioid dependence. Addiction 94 (9): 1337-1347 Gossop, M. & Battersby, M. & Strang, J. (1991): Self-detoxification by opiate addicts: A preliminary investigation. British Journal of Psychiatry 159: 208-212 Grönbladh, L. & Öhlund, L.S. & Gunne, L.M. (1990): Mortality in heroin addiction: impact of methadone treatment. Acta Psychiatrica Scandinavica 82 (3): 223-227 Hakkarainen, Pekka (2001): Turun huumekuolemat monen tekijän summa (Många faktorer bakom narkotikadödsfallen i Åbo). I: Hein, Ritva & Virtanen, Ari (red.): Alkoholi ja huumeet 2000. Helsinki: Stakes Hser, Yih-Ing & Hoffman, Valerie & Grella, Christine E. & Anglin, Douglas D. (2001): A 33- year follow-up of narcotics addicts. Archives of General Psychiatry 58 (5): 503-508 Huumausaineiden ongelmakäyttäjien hoitoa kehittäneen työryhmän muistio (Promemoria av arbetsgruppen med uppgift att utveckla vården av narkotikamissbrukare i Finland). Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki 2000 Korf, Dirk J. (1995): Dutch treat: Formal control and illicit drug use in the Netherlands. Amsterdam: Thesis Publishers Marsch, L.A. (1998): The efficacy of methadone maintenance interventions in reducing illicit opiate use. HIV, risk behavior and criminality: a metaanalysis. Addiction 93 (4): 515-532 Obadia, Yolande & Perrin, Vincent & Feroni, Isabelle & Vlahov, Dovid & Moatti, Jean-Paul (2001): Injecting misuse of buprenorphine among French drug users. Addiction 96 (4): 267-272 Partanen, Juha (1997): Köpmannen, prästen och den ödmjuke ingenjören. Iakttagelser från narkotikascenen i Rotterdam. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 14 (3): 167-183 Partanen, Päivi & Hakkarainen, Pekka & Holmström, Pekka & Kinnunen, Aarne & Lammi, Risto & Leinikki, Pauli & Partanen, Airi & Seppälä, Timo & Simpura, Jussi & Virtanen, Ari (Under utg.): Amfetamiinien ja opiaattien käytön yleisyys Suomessa 1999 (Omfattningen av amfeta- 309

min- och opiatbruket i Finland år 1999) Schottenfeld, R.S. & Pakes, J.R. & Oliveto, A. & Ziedonis, D. & Kosten, T.R. (1997): Buprenorphine vs methadone maintenance treatment for concurrent opioid dependence and cocaine abuse. Archives of General Psychiatry 54 (8): 713-720 Sees, K.L. & Delucchi, K.L. & Masson, C. & Rosen, A. & Clark, H.W. & Robillard, H. & Banys, P. & Hall, S.M. (2000): Methadone maintenance vs 180-day psychosocially enriched detoxification for treatment of opioid dependence: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association 283 (10): 1303-1310 Skretting, Astrid (Under utg.): Behandling och skadereduktion som delar av narkotikapolitiken. I: Skretting, Astrid & Kouvonen, Petra (red.): Narkotikasituationen i Norden. Helsinki: NAD Strang, John & Sheridan, Jane (2001): Methadone prescribing to opiate addicts by private doctors: Comparison with NHS practice in south east England. Addiction 96 (4): 567-576 Suojasalmi, Jussi (2000): Buprenorfiiniriippuvaiset asiakkaat Kurvin huumepoliklinikalla. Luennot & posterit 25-28 (Buprenorfinberoende klienter på Kurvis narkotikapoliklinik. Föreläsningar och posters). VII valtakunnalliset päihdepäivät Helsingissä 12.-13.9.2000 Valenciano, Marta & Emmanuelli, Julien & Lert, France (2001): Unsafe injecting practices among attendees of syringe exchange programmes in France. Addiction 96 (4): 597-606. 310