Ett år med Vårdval Stockholm

Socialdemokraterna i Stockholms läns landsting Stockholm 2009-02-25 Ett år med Vårdval Stockholm Vad har hänt på vårdcentralerna med tillgänglighet, vårdkvalitet och fördelning av sjukvård?

2 (30)

3 (30) Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Inledning... 3 Ett år med Vårdval Stockholm detta har hänt... 3 Bakgrund...3 Vad har hänt med ekonomin?... 3 Läkare gör sjuksköterskors jobb... 3 Sjuksköterskor har försvunnit från utsatta områden...3 Barnläkare och geriatriker saknas i primärvården...3 Ökad arbetsbelastning i socialt utsatta områden...3 Vad har egentligen hänt med tillgängligheten?...3 Vårdval Stockholms effekter tre exempel...3 Slutsatser... 3 Så här har vi gjort undersökningen... 3 Material och litteratur... 3 Bilagor... 3

4 (30) Sammanfattning Minskad kvalitet för patienterna Mindre tid ges för patienterna när många korta besök premieras. Den förebyggande vården försämras när antalet distriktssköterskor, sjuksköterskor och undersköterskor minskar. Det totala antalet vårdkontakter per telefon har minskat dramatiskt. Istället måste patienter besöka vårdcentraler i ärenden som tidigare löstes via telefon. Läkare tar över sjuksköterskornas arbetsuppgifter Vårdcentralerna ställer om från sjuksköterskebesök till läkarbesök eftersom det ger högre ersättning. År 2007 gick det i genomsnitt 2,4 läkarbesök per besök hos sjuksköterska/ undersköterska. 2008 var genomsnittet 2,7 läkarbesök per besök hos sjuksköterska/undersköterska - en förändring med 11 procent. I utsatta områden har antalet besök till sjuksköterskor och undersköterskor minskat med nära 10 procent. I socioekonomiskt starka områden syns inte samma mönster. Kraftigt försämrad ekonomi och färre anställda i utsatta områden Trots att antalet listade patienter i det närmaste är oförändrat har vårdcentraler i utsatta områden i genomsnitt förlorat 3,9 miljoner kronor och 15 procent av årsarbetarna per vårdcentral under 2008. I områden med starkare socioekonomi har vårdcentraler i genomsnitt förlorat 1,9 miljoner kronor och antalet årsanställda har minskat med 1 procent. Färre antal anställda har lett till att arbetsbelastningen har ökat i genomsnitt med 27 procent på vårdcentraler i utsatta områden. På vårdcentraler i socioekonomiskt starka områden har arbetsbelastningen ökat med 10,4 procent. Det har följaktligen skett en kraftig förskjutning av resurser från utsatta till mer välbeställda områden. Tillgängligheten till vården ökar inte En sammanräkning av antalet vårdbesök och antalet telefonkontakter till läkare och övrig personal visar att tillgängligheten inte har förändrats sedan Vårdval Stockholm infördes. Det totala antalet vårdkontakter har endast ökat med 2,2 procent, vilket ska ställas mot en befolkningsökning om 1,6 procent. Vårdcentraler i socioekonomiskt starkare områden har ökat tillgängligheten med 8 procent, medan vårdcentraler i mer utsatta områden har minskat tillgängligheten med 7 procent.

5 (30) Inledning Den 1 januari förra året infördes Vårdval Stockholm. Införandet var omdebatterat och behäftat med stora farhågor, framför allt för att de socialt utsatta områdena i Stockholms län skulle få en försämrad hälso- och sjukvård. Vårdval Stockholm tar inte hänsyn till sociala faktorer och till det faktum att omfattningen av en vårdinsats kräver olika mycket resurser, bland annat beroende av socioekonomiska förhållanden. I den här rapporten redovisar vi effekterna av det första året med Vårdval Stockholm. Genom att gå igenom årsbokslut och befintlig statistik för Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO), som tillhandahåller all landstingsdriven primärvård i Stockholms län, så kan för första gången en mer heltäckande bild tecknas av det verkliga utfallet av Vårdval Stockholm. Vår undersökning visar att Vårdval Stockholm resulterat i att vårdcentraler i områden med stora vårdbehov har förlorat miljontals kronor och tvingats skära ned sin bemanning av sjuksköterskor, distriktssköterskor och undersköterskor drastiskt. Vårdcentraler med högt så kallat socioekonomiskt index har i genomsnitt förlorat nära 5 heltidstjänster per vårdcentral under år 2008. Det intressanta är dock att detta inte beror på färre antal listade patienter eller ett minskat antal besök. Antalet patienter i socioekonomiskt utsatta områden är i stort sett oförändrat och läkarbesöken fler, men resurserna för att tillhandhålla vård till dessa patienter har minskat dramatiskt. Vår rapport visar vidare att alla vårdcentraler prioriterar korta och många besök. Kroniskt sjuka patienter och de med stora vårdbehov är inte högre prioriterade än patienter med lindriga åkommor, något som Läkarförbundet tidigare kritiserat. Därtill har effekten av Vårdval Stockholm blivit att läkare tagit över arbetsuppgifter från undersköterskor, distriktssköterskor och sjuksköterskor och att antalet vårdtillfällen via telefon minskat markant. När vi summerar såväl sjuksköterskebesök och vård via telefon, så har den totala tillgängligheten för patienterna inte ökat med Vårdval Stockholm. Rapporten visar att den kritik som hittills framförts har varit mer än befogad. De negativa konsekvenserna är ännu större än vad som tidigare befarats och förstärker intrycket av att Vårdval Stockholm är ett hastverk som slår hårt mot de mest utsatta patienterna.

6 (30) Andra vårdvalsmodeller i Sverige, bland annat Halland och Skåne, föregicks av flera års utredningar och föreberedelser. Vårdval Stockholm forcerades fram i rekordfart. Dialogen med professionen, patientföreningar och den politiska oppositionen fick stå tillbaka. Patientens rätt att välja sin vårdgivare är för oss en självklarhet. Däremot måste valfrihet för patienten kombineras med en rättvis fördelning av vårdens resurser. Vi Socialdemokrater menar att betydande förändringar av vårdvalet i Stockholms län behöver göras för att vården i Stockholms läns landsting ska leva upp till hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården (Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763, 2)

7 (30) Ett år med Vårdval Stockholm detta har hänt Bakgrund Vårdval Stockholm infördes den 1 januari 2008. Vårdval i primärvården betyder att medborgarna väljer den vårdcentral de föredrar. En missnöjd medborgare byter till annan vårdenhet och den ekonomiska ersättningen följer med. Landstinget i Halland införde vårdval i primärvården redan den 1 januari 2007 och Stockholm och Västmanland från den 1 januari 2008. Därefter har en stort antal andra landsting infört eller startat planeringen för införande av vårdval. De olika vårdvalsmodellerna skiljer sig kraftigt åt, inte minst avseende utformningen av ersättningssystemet. I den primärvårdsmodell som fanns i Stockholms läns landsting innan Vårdval Stockholm infördes fick primärvården en avtalad ekonomisk ersättning från landstinget. Den ersättningen byggde på en prestationsbaserad del om 40-45 procent utifrån antalet besök, 3 procent bestod av en målrelaterad ersättning och den resterande delen utgick som en fast ersättning utifrån antalet patienter i det geografiska område som vårdcentralen hade uppgift att tillhandahålla vård till. I Vårdval Stockholm har den prestationsbaserade ersättningen i form av läkarbesök ökat till 60 procent. I det ersättningssystem som gällde fram till utgången av 2007 fanns också ett viktigt inslag där hälsoläget i befolkningen inom det område som en vårdcentral betjänade påverkade ersättningen (behovsindex eller socioekonomiskt index). Detta socioekonomiska index var en del av den fasta ersättningen och innefattade variabler som till exempel befolkningens genomsnittliga ohälsotal, arbetslöshetsnivå, socialbidragsnivå och utbildningsnivå. I Vårdval Stockholm har detta slopats och förutom en särskild tolkersättning finns inga andra delar i systemet som kompenserar det faktum att vårdbehoven mellan olika patientgrupper skiljer sig åt på grund av socioekonomiska förhållanden.

8 (30) Vad har hänt med ekonomin? Vårdcentralernas ekonomi grupperat utifrån socioekonomiskt index Resultat 2008 Förändring i intäkter 07/08 i kronor Medelvärde Medelvärde Soc.ek. index <90 +18 tkr -1,9 miljoner -6,7 % Soc.ek. index 91-150 -469 tkr -3,1 miljoner -8,4 % Soc.ek. index >150-664 tkr -3,9 miljoner -14,2 % Samtliga vårdcentraler -369 tkr -2,8 miljoner -9,1 % Resultat för 2008 samt förändring av intäkter mellan 2007 och 2008. Förändring i intäkter 07/08 i procent Medelvärde Innan Vårdval Stockholm sjösattes varnade både professionen, experter och den politiska oppositionen för att vården i utsatta områden skulle försämras. Utan hänsyn till att patienter är sjukare och därför kräver längre tid i resurssvaga områden försämras de ekonomiska förutsättningarna att bedriva kvalitativ vård. Sjukligheten är högre i dessa grupper än i befolkningen i övrigt och behovet av vård är därmed större. Kritiken fick inget gehör hos Sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldt och Moderaterna. Alla patienter, oavsett vårdtyngd, ger samma ersättning. Det ekonomiska resultatet för år 2008 visar att vårdcentraler i områden med ett högt socioekonomiskt index i genomsnitt förlorat 3,9 miljoner på Vårdval Stockholm. Verksamheter i områden med ett medelhögt socioekonomiskt index har i genomsnitt förlorat 3,1 miljoner och de med lågt socioekonomiskt index har förlorat 1,9 miljoner. En förklaring till de dramatiska siffrorna skulle kunna vara att konkurrensen om patienterna ökat. Nya vårdcentraler har öppnat och skulle alltså ha kunnat attrahera patienter att lista sig där istället. I så fall skulle de minskade intäkterna innebära färre patienter och därmed en minskad arbetsbelastning, i ett sådant läge är minskade intäkter en fullständigt rimlig konsekvens. Våra resultat visar dock att den kraftigt försämrade ekonomiska situationen inte är en konsekvens av färre listade patienter.

9 (30) Förändring i antal listade patienter utifrån socioekonomiskt gruppering Förändring i antal listade patienter 07/08 Medelvärde i antal Soc.ek. index <90-10 -0,1 % Soc.ek. index 91-150 152 1,2 % Soc.ek. index >150-307 -3% Samtliga vårdcentraler -19-0,2 % Förändring av antal listade patienter per vårdcentral mellan 2007 och 2008. Förändring i antal listade patienter 07/08 Medelvärde i procent Tabellen visar att landstingets vårdcentraler i genomsnitt förlorat 19 listade patienter från varje mottagning, det motsvarar en minskning med 0,2 procent. De med högt socioekonomiskt index har i genomsnitt förlorat 307 patienter per mottagning. Så få patienter orsakar inte ett genomsnittligt intäktsbortfall på närmare 4 miljoner per mottagning. De vårdcentraler som har ett medelhögt socioekonomiskt index har ökat andelen listade patienter, men har trots det minskade intäkter med i genomsnitt 3,1 miljoner kronor. Det ekonomiska resultatet är alltså inte en konsekvens av ökad konkurrens och nyetableringar. Läkare gör sjuksköterskors jobb I Vårdval Stockholm ger ett läkarbesök 484 kronor i ersättning till vårdcentralen från landstinget. Ett besök hos en distriktssköterska eller sjuksköterska ger 200 kronor och besök hos en undersköterska 100 kronor i ersättning. Tidigt lyftes farhågan att denna stora skillnad skulle leda till en förskjutning mot fler läkarbesök och färre besök hos sköterskor. Vår undersökning visar att den farhågan besannades. År 2007 gick det i genomsnitt 2,4 läkarbesök per besök hos distriktssköterska/sjuksköterska /undersköterska. År 2008 hade det förändrats till i genomsnitt 2,7 läkarbesök per sjuksköterskebesök, en förändring med 11 procent. Skillnaderna mellan de socioekonomiska grupperna är stora. Inom gruppen vårdcentraler med lågt socioekonomiskt index är förändringen marginell, endast 2,7 procent fler läkarbesök per sjuksköterskebesök, medan gruppen vårdcentraler med högt socioekonomiskt index har ökat andelen läkarbesök per sjuksköterskebesök med hela 23,8 procent. Vi drar slutsatsen att de vårdcentraler som förlorat mest på Vårdval Stockholm också är de som i störst utsträckning måste kompensera det genom att ställa om sin verksamhet från sjuksköterskebesök till läkarbesök eftersom det ger mer ersättning.

10 (30) Förändring av antal läkarbesök per besök till dsk/ssk/usk Förändring 07/08 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 2,4 Alla 2,7 2,7 2,6 Soc.ek.index <90 2,5 2,8 Soc.ek.index 91-150 2,1 2,6 Soc.ek.index >150 2007 2008 Vårdcentraler Antalet läkarebesök genom antalet besök till distriktsköterskor, sjuksköterskor och undersköterskor. Sjuksköterskor har försvunnit från utsatta områden I utsatta områden har antalet besök hos distriktssköterska, sjuksköterska eller undersköterska minskat med 9,3 procent medan läkarbesök ökat med 12,6 procent. Ett talande exempel är Jordbro vårdcentral där läkarbesöken ökat med 9,8 procent medan sköterskebesöken minskat med hela 20,7 procent. Samtidigt har de tvingats minska personalstyrkan med tolv anställda. Orsaken till förändringarna är att vårdcentralen förlorat över 6 miljoner i intäkter på grund av Vårdval Stockholm. Det är en oroväckande utveckling, bland annat då förebyggande folkhälsoarbete som utförs av de yrkeskategorier som nu sägs upp är extra viktigt i områden med dålig folkhälsa. I Botkyrka, Södertälje, Rinkeby och Vantör rapporterar över 19 procent i åldern 18-84 år att de röker dagligen. I Danderyd, Täby, Lidingö är andelen mindre än 11 procent 1. Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv är utvecklingen negativ då förebyggande insatser är billigare och mer effektiva än att vårda samma patienter i ett senare skede i sjukdomsförloppet. I socioekonomiskt starkare områden som inte förlorat lika mycket på Vårdval Stockholm syns inte samma mönster. Här ökar besök så väl till distriktssköterska, sjuksköterska eller undersköterska som till läkare. Det är alltså Vårdval Stockholms konstruktion, där vården i utsatta områden förlorat mångmiljonbelopp, som tvingat verksamheterna till dessa förändringar för att överleva. 1 Centrum för folkhälsa, Folkhälsorapport 2007, Folkhälsan i Stockholms län, s.113

11 (30) Förändring av besök till dsk/ssk/usk mellan 2007 och 2008 Förändring 07/08 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% -5,0% -10,0% -15,0% 11,8% 2,5% 3,6% Besök till dsk/ssk/usk -9,3% Vårdcentraler Alla Soc.ek.index <90 Soc.ek.index 91-150 Soc.ek.index >150 Jämförelse av antal besök till distriktssköterskor, sjuksköterskor och undersköterskor mellan 2007 och 2008. De vårdcentraler som hade ett socioekonomiskt index över 150 har i genomsnitt tvingats minska antalet årsarbetare med 15 procent eller 4,7 anställda per vårdcentral. Det är en föga förvånande utveckling eftersom vårdcentralerna i dessa områden i genomsnitt förlorat 14,2 procent av intäkterna under första året med Vårdval Stockholm. Verkligheten är en helt annan i områden med bättre socioekonomiska förutsättningar. Här har antalet årsanställda minskat med 1 procent och intäkterna med 6,7 procent. Det är tydligt att en förskjutning av resurser från utsatta områden till mer välbeställda områden har skett. Förändring i antal årsarbetande mellan 2007 och 2008 0% -2% Förändring 07/08-4% -6% -8% -10% -12% Medelvärde soc.ek.index <90 Medelvärde soc.ek.index 91-150 Medelvärde soc.ek.index >150-14% -16% Vårdcentraler Jämförelse av antal årsarbetare mellan 2007 och 2008 utifrån socioekonomisk gruppering.

12 (30) Eftersom Vårdval Stockholm gör läkare mer lönsamma än distriktssköterska, sjuksköterska eller undersköterska finns det skäl att tro att det är distriktssköterskor/sjuksköterskor/undersköterskor som har försvunnit från vårdcentraler i utsatta områden. Antalet anställda har blivit färre och antalet besök har minskat. En indikation som säger att det ser lika illa ut bland de privata vårdcentralerna är att Kvalita AB, som bedriver vårdcentraler i Högdalen, Hagsätra och Södermalm, tvingats säga upp 16 undersköterskor 2. Barnläkare och geriatriker saknas i primärvården Vi genomför utvecklingen av patientvalssystemet med antagandet att det behövs fler allmänläkare i primärvården men det ska också vara möjligt för patienter att välja barnläkare eller geriatriker. Svar av sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldt på interpellation 2007:4 om läkare i primärvården Ambitionen att föra ut specialister till den nära vården är bra. Under förra mandatperioden byggdes närakuterna upp i syfte att förbättra tillgängligheten till specialister. Barnläkare fanns på nästan alla närakuter. På äldrevårdcentralerna kunde äldre patienter lista sig hos geriatriker. Idag är alla äldrevårdcentraler nedlagda och endast 4 av 13 närakuter finns kvar. Sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldt har vid upprepade tillfällen hävdat att Vårdval Stockholm gjort det möjligt att lista sig hos en barnläkare eller geriatriker. Vid en granskning av hur många specialister som faktiskt finns inom ramen för Vårdval Stockholm är verkligheten en annan. På Vårdguiden finns ingen information om någon barnläkare på någon vårdcentral. På Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning finns uppgift om en (1) registrerad barnläkare. Det finns tio stycken geriatriker registrerade, dock ingen information till patienterna via Vårdguiden. Möjligheten för patienterna att få tillgång till specialister har alltså försämrats med Vårdval Stockholm jämfört med föregående mandatperiod. 2 Siffror från Kommunal sektion 30

13 (30) Ökad arbetsbelastning i socialt utsatta områden Intäkterna har för många vårdcentraler sjunkit drastiskt sedan Vårdval Stockholm infördes. Trots att vårdcentralerna arbetat kreativt för att ställa om sina verksamheter till så inkomstbringande aktiviteter som möjligt, det vill säga fler läkarbesök, så har många ändå tvingats minska sin personalstyrka. Rinkeby vårdcentral har halverat sin personalstyrka från 36 anställda 2007 till 19 anställda 2008. Samtidigt är antalet listade patienter i princip oförändrat. Liknande utveckling ser vi på både Fisksätra vårdcentral och Jordbro vårdcentral som båda förlorat omkring en tredjedel av sina anställda, samtidigt som andelen listade bara sjunkit med knappa 3 procent. Samtidigt finns exempel på motsatsen: Både Trollbäckens vårdcentral och Täby vårdcentral ökar antalet årsarbetare med en femtedel med i princip oförändrat antal listade. Personalnedskärningar med samma antal patienter Vårdcentraler Socio-ekonomiskt index (2007) Förändring antal listade patienter 2007-2008 Förändring antal årsarbetare 2007-2008 Soc. ek. index <90 Viksjö vårdcentral 79-3,5% -25% Vendelsö VC 88 1,4% -10% Tullinge VC 88 0,2% -5% Soc. ek. index 91-150 Trångsunds VC 93 2,7% -14% Gröndals VC 94-3,4% -15% Kungsängen vårdcentral 104 4,0% -11% Kista VC 105 17,6% -20% Hässelby VC 132-2,0% -14% Valsta vårdcentral 134 1,7% -12% Soc. ek. index >150 Jordbro VC 154-2,7% -33% Brandbergens VC 157-0,2% -11% Hallonbergens vårdcentral 162 0,2% -18% Flemingsbergs VC 218-1,2% -14% Fisksätra VC 219-2,6% -31% Bredängs VC 246-0,8% -2% Skärholmens VC 253 1,1% -12% Vårby VC 263-0,6% -17% Rinkeby VC 299-0,5% -45% Övriga Björnstigens vårdcentral IU 1,7% -13% Ulriksdals VC IU 9,1% -14% Vårdcentraler som förlorat minst 10 procent årsarbetare utan att ha tappat mer än 3,5 procent listade patienter.

14 (30) Skillnaderna mellan vårdcentralerna i områden med lågt, medelhögt respektive högt socioekonomiskt index är stora. Det är i huvudsak gruppen vårdcentraler med socioekonomiskt index över 150 som tappar anställda, -15 procent eller 4,7 årsarbetare i genomsnitt per vårdcentral. Genomsnittet för vårdcentralerna med medelhögt socioekonomiskt index är 4,8 procent eller en minskning med 2,1 anställda. Vårdcentraler med lågt socioekonomiskt index har inte påverkats nämnvärt. Förändring i antal anställda utifrån socioekonomisk gruppering Antal anställda i medeltal/vårdcentral Anställda 2007 Anställda 2008 Skillnad 07/08 Skillnad 07/08 % Soc. ek. index <90 32,3 32,1-0,2-0,7% Soc. ek. index 91-150 43,9 41,8-2,1-4,8% Soc. ek. index >150 31,2 26,5-4,7-15% Samtliga vårdcentraler 36,3 34,2-2,1-5,8% Skillnad i antalet anställda i medeltal per vårdcentral mellan 2007 och 2008. Vi konstaterar att många anställda har försvunnit från vårdcentralerna, framför allt i områden med högt socioekonomiskt index. Det är också de områdena som har förlorat mest intäkter i och med införandet av Vårdval Stockholm. Men vad har egentligen hänt med arbetsbelastningen? När socialdemokratiska politiker har varit ute och träffat personal på vårdcentralerna har bilden varit entydig: Det är stressigare och mer att göra på de vårdcentraler som förlorat mest pengar. Personalen har beskrivit läget som att de går på knäna. För att ta reda på hur arbetsbelastningen förändrats över hela gruppen vårdcentraler har vi adderat det sammanlagda antalet besök till läkare och distriktsköterskor, sjuksköterskor och undersköterskor och delat det med antalet årsarbetare. Vi har sedan jämfört resultatet för 2007 och 2008 och kan därmed se förändringen. Detta är ett grovt mått, men det ger ändå en tydlig indikation på att arbetsbelastningen har ökat. Det är fler patientbesök per anställd 2008 än 2007. Arbetsbelastningen ökar i alla grupper, mycket på grund av att vårdcentralerna ställt om från telefonkontakter till besök, men det finns stora skillnader mellan de tre olika socioekonomiska grupperingarna. Läkare och sjuksköterskor på vårdcentraler med socioekonomiskt index över 150 har i genomsnitt fått 27,1 procent högre arbetsbelastning, medan läkarna och sjuksköterskorna på vårdcentraler med socioekonomiskt index under 90 bara fått ta emot 10,4 procent fler besök. Sambandet mellan socioekonomi och ökad arbetsbelastning är entydigt.

15 (30) Förändring av arbetsbelastning mellan 2007 och 2008 Förändring 07/08 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 27,1% 16,4% 15,1% 10,4% Vårdcentraler Totalt Soc.ek. index <90 Soc.ek. index 91-150 Soc.ek. index >150 Det sammanlagda antalet besök till läkare samt distriktssköterskor, sjuksköterskor och undersköterskor genom antalet årsarbetare. Förändringen mellan 2007 och 2008. Det finns stora skillnader mellan vårdcentralerna. De mottagningar där arbetsbelastningen ökat mest är Akalla och Kista vårdcentraler där arbetsbelastningen ökat med 72 procent respektive 85,2 procent under 2008 jämfört med föregående år. Andra vårdcentraler som visar en ökad arbetsbelastning på mer än 40 procent är Viksjö, Brommaplan, Hässelby, Jordbro, Fisksätra, Rinkeby och Fittja. I en första utvärdering av Vårdval Stockholm utförd av Ernst&Young konstaterades att läkare i vårdtunga områden gjorde 50 procent fler besök per läkare än läkare i områden med friskare patienter. Utvärderingen kom fram till att den höga arbetsbelastningen riskerade den medicinska kvaliteten i dessa områden 3. 3 Ernst&Young 2008-06-26, Patientmixens betydelse för effektiviteten hos husläkarmottagningar

16 (30) Vårdcentraler där arbetsbelastningen har ökat med mer än 25 procent Vårdcentral Förändring av arbetsbelastning mellan 2007 och 2008 Soc. ek. index <90 Brommaplans vårdcentral 43,9% Viksjö vårdcentral 52,3% Husläkarmottagningen Johannes 26,6% Vendelsö vårdcentral 34% Tullinge vårdcentral 34,7% Soc.ek. index 91-150 Trångsunds vårdcentral 35,2% Riksby vårdcentral 25,4% Gröndals vårdcentral 25,1% Kista vårdcentral 85,2% Västra skogens vårdcentral 32,6% Hässelby vårdcentral 40,2% Valsta vårdcentral 24,3% Soc.ek. index >150 Jordbro vårdcentral 50,3% Brandbergens vårdcentral 24,4% Vårdcentralen Väsby Centrum 27,9% Flemingsbergs vårdcentral 27,5% Fisksätra vårdcentral 45,8% Akalla vårdcentral 72% Hallunda vårdcentral 33,8% Vårby vårdcentral 39,4% Rinkeby vårdcentral 43% Fittja vårdcentral 42,5% Genomsnitt samtliga vårdcentraler 16,4% Vårdcentraler där arbetsbelastningen har ökat med mer än 25 procent. Några få vårdcentraler har också minskat sin arbetsbelastning, till exempel Enebyberg och Djursholm. Störst minskning av arbetsbelastning har Täby vårdcentral där läkarna och sjuksköterskorna tog emot 19,4 procent färre patienter per årsarbetare 2008 jämfört med 2007. Det finns bara en vårdcentral i gruppen med socioekonomiskt index över 150 som visar en minskning av arbetsbelastningen och det är Sätra vårdcentral med -10,4 procent.

17 (30) Vårdcentraler där arbetsbelastningen har minskat Vårdcentral Förändring av arbetsbelastning mellan 2007 och 2008 Soc. ek. index <90 Enebybergs vårdcentral -6,1% Djursholms vårdenhet -2,7% Trollbäckens vårdcentral -15,6% Spånga vårdcentral -3,8% Sigtuna läkarhus -1,1% Soc.ek. index 91-150 Rissne vårdcentral -1,1% Täby vårdcentral -19,4% Skytteholms vårdcentral -11,8% Soc.ek. index >150 Sätra vårdcentral -10,4% Genomsnitt samtliga vårdcentraler 16,4% Vårdcentraler där arbetsbelastningen har minskat. Vad har egentligen hänt med tillgängligheten? Vår undersökning indikerar att det totala antalet vårdkontakter är oförändrat före och efter införandet av Vårdval Stockholm. När vi lägger samman antalet läkarbesök med antalet besök till distriktsköterska, sjuksköterska eller undersköterska samt telefonkontakterna för läkare och övrig personal, finner vi att tillgängligheten knappast ändrats alls. Det sammanlagda antalet besök och telefonkontakter har endast ökat med 2,2 procent totalt. Det är en mycket liten ökning i jämförelse med att produktionen inom öppenvården i genomsnitt ökat med 8 procent per år de senaste tio åren 4. Ökningen är också mycket liten sett till förra årets befolkningsökning i Stockholms län som var 1,6 procent. 5 4 Arthur D Little AB och Mapsec KB, Långtidsutredning inom hälso- och sjukvården i SLL (2008-2025). Delrapport 1. s.32. 5 SCB Befolkningsstatistik, Folkmängd i riket, län och kommuner 31/12/2008 och befolkningsförändringar 2008, http://www.scb.se/pages/tableandchart 262456.aspx (2009-02-17).

18 (30) Tillgänglighet i förhållande till befolkningsökning och historisk produktionsökning 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 2,2% 1,6% 8,0% Förändring tillgänglighet Befolkningsökning 2008 Produktionsökning de senaste 10 åren Förändring i tillgänglighet, befolkningsökning samt genomsnittlig produktionsökning de senaste 10 åren. Den senaste utvärderingen av Vårdval Stockholm som Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning genomförde, visar att tillgängligheten ökat. Denna slutsats baseras på att antalet läkarbesök ökat med 12 procent. 6 Utvärderingen redovisar dock inte den stora minskning i antalet telefonkontakter, för både läkare och sjuksköterskor, som de landstingsdrivna vårdcentralerna uppvisar. 7 Vår undersökning visar att skillnaderna mellan vårdcentraler med lågt, medelhögt och högt socioekonomiskt index är stora. För de vårdcentraler som har lågt socioekonomiskt index har tillgängligheten ökat med 8 procent. I mellangruppen ser vi också en ökning med 5,9 procent medan de vårdcentraler som har högt socioekonomiskt index i genomsnitt fått minskad tillgänglighet med -7,2 procent. Moderaternas påstående om ökad tillgänglighet framstår mer som ett önsketänkande. Vid en första anblick på årsredovisningen för Hälso- och sjukvårdsnämnden kan man tro att telefonkontakterna ökar antalet telefonkontakter med läkare som resulterar i receptförskrivning visar på en ökning. 8 Men det totala antalet telefonkontakter har minskat rejält när man ser till vårdcentralernas egen produktionsstatistik från SLSO. 6 Anne-Maj Berggren, Carolina Sandberg och Nadja Bogestam, Vårdval Stockholm 2008. Vårdvalsrapport januari-oktober 2008. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning s.3 7 Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO). Förvaltningsberättelse 2008, 8 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Årsredovisning 2008 för Hälso- och sjukvårdsnämnden.

19 (30) Varför har då inte tillgängligheten ökat? Orsaken är framför allt att antalet telefonkontakter 9 minskat drastiskt, både för läkare och för övrig personal. Det totala antalet läkarkontakter per telefon har minskat med 7,9 procent och för övrig personal med 16,7 procent. Skillnaderna mellan olika vårdcentraler och mellan olika socioekonomiska grupperingar av vårdcentraler är mycket stora. På vissa vårdcentraler ökar till och med telefonkontakterna, medan andra i princip har upphört att ha telefonkontakt med sina patienter. Rinkeby vårdcentral är ett exempel på det senare förhållandet. År 2007 hade gruppen övrig personal 12 309 telefonkontakter med patienter och läkarna 3 469 telefonkontakter. År 2008 hade motsvarande siffror minskat till 56 respektive 852 telefonkontakter. Tydligt är att de vårdcentraler som har förlorat mest på det nya ersättningssystemet, också är de vårdcentraler som har dragit ned mest på antalet telefonkontakter. Det totala antalet telefonkontakter har minskat med 27,9 procent för de vårdcentraler som har ett socioekonomiskt index över 150, men istället ökat med 2,7 procent för de vårdcentralerna med socioekonomiskt index under 90. I genomsnitt har telefonkontakterna minskat med 12 procent. Omräknat till en kvot för hur många besök som går på varje telefonsamtal ger det 6,6 besök på ett telefonsamtal år 2008. Det är mer än en dubblering av kvoten från 2,8 besök på ett telefonsamtal år 2007. Störst var förändringen hos vårdcentraler med högt socioekonomiskt index där har antalet besök per telefonsamtal nästan fyrdubblats. Antal besök per telefonkonakt Förändring 07/08 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 6,6 2,8 2,5 Alla 5,8 Soc.ek.index <90 3,8 Soc.ek.index 91-150 6,6 6,9 2,0 Soc.ek.index >150 2007 2008 Vårdcentraler Sammanlagda antalet besök för läkare och distriktssköterskor, sjuksköterskor och undersköterskor delat med sammanlagda antalet telefonkontakter för läkare och övrig personal. 9 Telefonkontakter är ett problematiskt begrepp och det finns brister i statistiken på området. Vi för ett resonemang om detta i både slutsatskapitlet och metoddiskussionen.

20 (30) Av ovanstående drar vi slutsatsen att vårdcentralerna ställer om sin verksamhet för att få in så mycket pengar som möjligt. Särskilt de vårdcentraler som har förlorat på det nya ersättningssystemet. Vårdval Stockholm ger ersättning för varje läkarbesök, men ersättning endast för telefonkontakter som rör receptförskrivning. Annan uppföljning per telefon ger inga pengar. De vårdcentraler som förlorat mest intäkter är också de som tydligast förändrat verksamheten till att nästan enkom använda det fysiska besöket för behandling och uppföljning av patienter. Ur vårdcentralernas perspektiv är denna omställning av verksamheten fullt logisk. För att kunna ge patienterna så bra vård som möjligt måste man få in pengar för att ha tillräcklig bemanning och andra resurser. Sett ur patienternas perspektiv medför förskjutningen att man tvingas ta sig till vårdcentralen mer än dubbelt så många gånger för att vårdcentralerna ska säkerställa tillräckliga intäkter. Det betyder mer än dubbelt så mycket tid borta från jobbet för den som är yrkesaktiv och behöver uppsöka vård. För den som är gammal och sjuk kan det betyda dubbla färdtjänstresor. För både den som jobbar och den som är gammal och sjuk betyder det mer krångel och dessutom dubbla patientavgifter. Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv är det självklart inte bra med en vård som sköts ineffektivt. En telefonkontakt kräver de allra flesta gånger mångt mycket mindre arbetsinsats för vårdpersonalen, vilket frigör mer tid till annat. All vård bör ske på den lägsta effektiva omsorgsnivån (LEON). Många besök är inte nödvändigtvis detsamma som bra vård. Den uppföljning som kan ske per telefon, utan att det på något sätt är till men för patienten, bör ju också ske per telefon. Ett ersättningssystem som uppmuntrar vårdcentralerna att ta in patienter för minsta lilla samtal bidrar snarast till att försämra vårdens kvalitet. Vårdval Stockholms effekter tre exempel Rinkeby vårdcentral Rinkeby vårdcentral har ett socioekonomiskt index på 299 (2007 års värde). Det betyder att det är en av de tyngsta vårdcentralerna i länet. Farhågorna inför att Moderaterna skulle införa Vårdval Stockholm var att Rinkeby vårdcentral skulle tillhöra förlorarna på det nya ersättningssystemet. Hur har tillvaron på vårdcentralen förändrats från året före införandet, 2007, till det första året med det nya systemet, 2008?

21 (30) Ekonomiskt har det varit ett mycket tufft år för Rinkeby vårdcentral. Trots ett oförändrat antal listade, 11 956 patienter år 2007 och 11 900 patienter år 2008, har intäkterna minskat med 31,8 procent. Omräknat i pengar innebär det över 11 miljoner kronor mindre att bedriva vård för till samma antal patienter. De minskade intäkterna har i sin tur gett stora konsekvenser på personalstyrkan som har halverats från 36 anställda år 2007 till 19 år 2008. Personalen har fått slita hårt för att klara vården arbetsbelastningen har ökat med 43 procent. Men ledningen och personalen på Rinkeby vårdcentral har varit kreativ och flexibel och gjort så gott man har kunnat för att göra intäktsförlusten så lite kännbar som möjligt. År 2007 fick patienterna på Rinkeby vårdcentral gå på besök hos läkare eller sjuksköterska i genomsnitt 2,2 gånger per telefonsamtal med vårdcentralen. År 2008 gick det istället 29,8 besök per telefonsamtal. Telefonsamtal ger inga intäkter, men det ger besöken. Det är en logisk utveckling från vårdcentralens perspektiv som måste säkra tillräckliga intäkter för att bedriva den bästa möjliga vården för sina patienter. Men det är en mycket tragisk utveckling för patienterna vid Rinkeby vårdcentral. Nu tvingas de till läkaren eller sjuksköterskan för att göra det som tidigare klarades av per telefon. Det ger ökat krångel, mer tid borta från jobbet och mångdubbelt större kostnader för den enskilde i form av patientavgifter. Telefonkontakterna har minskat med 94,2 procent. Det, i kombination med det minskade antalet besök hos sjuksköterskor, leder till att den totala tillgängligheten (besök och telefonkontakt till läkare och sjuksköterskor) har minskat med 44,5 procent. Rinkeby vårdcentral har även fördubblat kvoten läkarbesök per sjuksköterskebesök. Från att läkare träffat patienter 1,3 gånger per sjuksköterskebesök år 2007 till att läkare träffar patienter 2,7 gånger per sjusköterskebesök år 2008. Detta främst på grund av att antalet sjuksköterskebesök har minskat med 51 procent medan läkarbesöken är oförändrade i jämförelsen. Liljeholmens vårdcentral Liljeholmens vårdcentral hade 2007 ett socioekonomiskt index på 101, den uppskattade vårdtyngden på mottagningens patienter bedömds således till medeltung. Sedan Vårdval Stockholms införande har vårdcentralen förlorat 1,5 miljoner kronor vilket motsvarar 1,9 procent av de totala intäkterna. Detta trots att vårdcentralen lyckats öka antalet listade patienter med 1 544 personer, en ökning med 6,2 procent.

22 (30) För att kompensera för de ändrade ekonomiska förutsättningarna har personalen tvingats ställa om från besök hos sjuksköterska och undersköterska till besök hos läkare. Sköterskebesöken har minskat med 6,3 procent medan läkarbesöken ökat med 7 procent. Det visar en förskjutning av sjuksköterskornas uppgifter till läkaren. Tillgängligheten för patienterna har därmed inte förändrats nämnvärt. Trots anpassningen till sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldts läkarfokuserade Vårdval Stockholm var Liljeholmens vårdcentral tvungen att minska antalet anställda med 4 personer vilket motsvarar 3 årsarbetande eller 3 procent. Då antalet patienter i princip är desamma har arbetsbelastningen ökat med 17,9 procent för de undersköterskor, sjuksköterskor och läkare som är kvar på mottagningen. Mot bakgrund av de verksamhetsförändringar Liljeholmens vårdcentral genomfört är det förvånande att den ändå går med förlust på 135 000 kronor år 2008. Kvartersakuten Essingen Vårdcentralen Kvartersakuten Essingen är av de vårdcentraler som bedöms ha relativt lätta patienter. De hade ett socioekonomiskt index på 72 år 2007. Trots att vårdcentralen inte tillhör de stora förlorarna på Vårdval Stockholm så har verksamheten även här tvingats till förändringar. Kvartersakuten Essingen har lyckats öka antalet listade patienter med 197 patienter eller 2,5 procent. Trots att antalet patienter ökar har även Kvartersakuten Essingen ställt om från besök hos sjuksköterska till besök hos läkare. Sköterskebesöken har minskat med 18,3 procent medan läkarbesöken ökat med 7,1 procent. Det är även svårare för patienterna att via telefon kontakta sin läkare eller sjuksköterska. Telefonkontakterna har minskat med 71,8 procent från 2007 till 2008. För patienterna som är listade på Kvartersakuten Essingen innebär förändringen att man tvingas ta ledigt från jobbet och fysiskt ta sig till vårdcentralen i ärenden som tidigare kunde lösas via telefon. Det innebär en försämrad kvalitet för patienterna. Tillgängligheten har totalt sett minskat med 19,7 procent. Då Kvartersakuten Essingen har ett patientunderlag som generellt gynnas av Vårdval Stockholm ser ekonomin relativt bra ut. Vårdcentralen är en av de få verksamheter som lyckats öka intäkterna i förhållande till 2007 med en ökning på 585 000 kronor eller 3,6 procent. Resultatet för år 2008 blev ett plus i kassan med 500 000 kronor. Tack vare att vårdcentralen inte förlorat ekonomiskt på Vårdval Stockholm på samma sätt som vårdcentraler i mer socialt utsatta områden har man heller inte

23 (30) minskat personalstyrkan. Arbetsbelastningen har dock ökat eftersom de fysiska besöken ökat. Slutsats Minskad kvalitet för patienterna Mot bakgrund av vår undersökning konstaterar vi att kvaliteten för patienterna försämrats. Ur ett patientperspektiv ligger ingen vinst i att läkare tar över arbetsuppgifter från undersköterskor, distriktssköterskor och sjuksköterskor. En vårdcentral bör drivas utifrån att olika yrkeskompetenser arbetar i team och möter patientens behov. Läkaren är en viktig del i det teamarbetet, men inte den enda. I utsatta områden är behovet av förebyggande hälsovård från en distriktssköterska ofta större än ytterligare ett besök hos läkaren. En sjuksköterskas eller undersköterskas kompetens är unik och kan inte rakt av ersättas med en läkares kompetens. Modern sjukvård bör gå mer mot att kombinera besök hos läkare och annan vårdpersonal med behandling och uppföljning via Internet och telefon. Vårdval Stockholm är omodernt och driver utvecklingen tillbaka vad gäller telefonkontakter och Internet därför att vårdcentralerna måste genomföra fysiska läkarbesök för att klara ekonomin. Tillgängligheten till specialister i form av barnläkare och geriatriker har försämrats. Patienterna har inga möjligheter att via Vårdguiden få information om var barnläkarkompetens eller geriatrisk kompetens finns. Vårdval Stockholm har även försämrat möjligheten för patienterna att sköta vården via telefon. För patienterna innebär försämringen mer tid borta från jobbet och dyrare patientavgifter. Det tilltalar knappast den stressade storstadsbon. För personalen har Vårdval Stockholm inneburit mindre tid med varje patient. Kroniskt sjuka patienter och de med stora vårdbehov har tvingats stå tillbaka för fler korta besök med friskare patienter. Vår undersökning bekräftar därmed Läkarförbundets kritik som hävdar detsamma. 10 Klyftorna ökar inom sjukvården Enligt lagen ska vården vara jämlik och fördelas efter behov. Det ska inte spela någon roll var du bor, hur mycket pengar du tjänar eller vem du är. Undersökningen visar att sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldts Vårdval Stockholm resulterat i motsatsen. Vårdcentraler i områden med stora vårdbehov förlorar miljoner, blir av 10 http://lakarforbundet.se/templates/page.aspx?id=27146

24 (30) med vårdpersonal och får sämre tillgänglighet. Patienter i områden med mindre vårdbehov drabbas inte lika hårt av Vårdval Stockholm. Personalen på vårdcentraler i vårdtunga områden har fått en orimlig arbetsbelastning. Om utvecklingen fortsätter på samma sätt är risken stor att personalen flyr från områden med stora vårdbehov och ytterligare ökar skillnaderna i vårdkvalitet och tillgänglighet mellan olika geografiska områden. Vårdval kan konstrueras på olika sätt men bygger i grunden på att patienten har rätt att välja vårdgivare och att ersättningen följer patientens val. Därmed har patientens makt i vården ökat, vilket är positivt. Makten över hur vårdgivaren ska få betalt för de patienter som valt vårdcentralen ligger däremot hos den ansvariga politikern Filippa Reinfeldt (M). De förödande konsekvenser undersökningen visar beror samtliga på ersättningssystemet. Moderaterna har bestämt att betala mycket för läkarbesök de har fått läkarbesök. Moderaterna har bestämt att betala lite för kompetensen hos undersköterskor/distriktssköterskor/sjuksköterskor denna personal sägs upp och besöken minskar till de yrkesgrupperna. Moderaterna har bestämt att ta bort resurser från utsatta områden kvalitet och tillgänglighet har försämrats i utsatta områden. Positivt är att om problemet ligger i politikens händer så måste även lösningen finnas där. Ersättningssystemet måste göras om så fort som möjligt. Undersökningen visar på skrämmande resultat efter ett år med Vårdval Stockholm, frågan är hur den nära vården i Stockholm ser ut nästa år om ingenting görs? Tyvärr är svaret från ansvarigt sjukvårdslandstingråd Filippa Reinfeldt att ingenting kommer att göras förrän tidigast år 2011. För patienter och personal kommer Vårdval Stockholm att bli tre bortkastade år i primärvården. Oförändrad tillgänglighet till ökade kostnader Sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldt pratar ofta om att fler får komma till i vården med Vårdval Stockholm. Vår undersökning visar att tillgängligheten varken blivit bättre eller sämre. Det som skett är en förskjutning från insatser av undersköterska/distriktssköterska/sjuksköterska till läkarna samt en förskjutning från kontakt mellan patient och läkare via telefon till fysiska besök på vårdcentralen. Det är ett resultat av att ersättningssystemet ger mer än dubbelt så mycket i intäkter för ett besök hos läkare som hos en sjuksköterska och nästan fem gånger mer i intäkter än besök hos en undersköterska. Uppföljning av en patient via telefon ger ingen ersättning alls i Vårdval Stockholm.

25 (30) Trots att budgeten för vårdcentralerna ökade med 6 procent i samband med Vårdval Stockholms införande, konstaterar vi att patienterna inte har fått bättre tillgänglighet till primärvården. Så här har vi gjort undersökningen I undersökningen ingår alla landstingsdrivna vårdcentraler. De vårdcentraler som privatiserats under 2008 ingår inte. Likaså finns inte några privatdrivna vårdcentraler med i undersökningen. Mödravårdcentraler, barnavårdcentraler och andra vårdområden där vårdval införts finns inte heller med i undersökningen. Av länets cirka 200 vårdcentraler ingår 71 i vår undersökning, det motsvarar en dryg tredjedel av det totala antalet vårdcentraler. Det är en stor spridning på var i länet vårdcentralerna ligger och hur tungt område de jobbar i. Vi har grupperat vårdcentralerna i tre ganska jämnstora grupper utifrån det socioekonomiska index de hade år 2007. 11 Den här rapporten tar sin utgångspunkt i den alldeles färska förvaltningsberättelsen för Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) för år 2008. SLSO är den förvaltning som driver de vårdcentraler som landstinget fortfarande äger. Siffrorna från förra förvaltningsberättelsen för år 2008 har vi sedan jämfört med samma siffror från 2007 års förvaltningsberättelse för att på så sätt kunna jämföra vårdcentralerna före och efter införandet av Vårdval Stockholm. Vi har kompletterat siffrorna från förvaltningsberättelserna med uppgifter om antal anställda och årsarbetare per vårdcentral för åren 2007 och 2008. Dessa uppgifter har vi begärt ut och fått från SLSO. De har också, på vår begäran, tillhandahållit uppgifter om besök och telefonkontakter för 2007 och 2008. Från Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning har vi begärt ut och fått listor över socioekonomiskt index för vårdcentralerna år 2007. När vi lagt samman uppgifter om ekonomi, antal listade patienter, personal, besök, och telefonkontakter för två olika år har vi kunnat räkna ut förändringen före och efter Vårdval Stockholms införande. Vi har räknat ut förändringen dels per vårdcen- 11 Socioekonomiskt index: Den socioekonomiska ersättningen utgjorde i det gamla ersättningssystemet före Vårdval Stockholm knappt 10 procent av totalersättningen i genomsnitt. Ersättningen varierade mellan mottagningar baserat på ett socioekonomiskt index och ett tillägg för hög andel (>35%) utomnordiskt födda. Skillnaderna i ersättning varierar med skillnader i respektive ansvarsbefolknings ohälsotal vilket i sin tur är beräknat på ett antal mätbara socioekonomiska faktorer. Ersättningen varierade mellan 52 och 316 kr per patient. Det finns inga socioekonomiska index för vårdcentralerna för 2008, eftersom detta inte är en grund för ersättning.

26 (30) tral, dels för hela urvalet av vårdcentraler och dels inom varje socioekonomisk grupp av vårdcentraler. Dessutom har vi räknat ut förändringen av ett antal kvoter. För det första är det förändringen av antalet läkarbesök per besök till distriktssköterska/sjuksköterska/undersköterska. För det andra är det förändringen av antalet besök till antingen läkare eller distriktssköterska/sjuksköterska/undersköterska per telefonkontakt med antingen läkare eller övrig personal. För det tredje har vi räknat ut arbetsbelastningen genom att jämföra förändringen av antal besök till antingen läkare eller distriktssköterska/sjuksköterska/undersköterska per årsarbetare. Metoddiskussion Indelningen av vårdcentraler utifrån socioekonomiska index år 2007 har två brister. För det första är måttet ett år gammalt. Det hade varit bättre om det hade varit ett mått från år 2008 eftersom vissa förändringar i patientunderlaget med största sannolikhet skett. För det andra är enbart socioekonomiskt index ett trubbigt mått på hur vårdtunga patienter faktiskt är. Vi Socialdemokrater förespråkar ett ersättningssystem där den så kallade ACG-modellen (Adjusted Clinical Groups) tillsammans med ett index för socioekonomi (CNI Care Need Index) ska ligga till grund för den fasta ersättningen. ACG- modellen tar fasta på patienternas faktiska vårdbehov genom att faktorer som diagnos ger olika poäng. Trots dessa brister har vi ändå valt att göra jämförelsen. För det första har de socioekonomiska indexen före 2007 inte varierat särskilt mycket från ett år till ett annat. Det är därför rimligt att anta att vårdcentralerna ligger kvar på ungefär samma index om man skulle räkna idag. För det andra finns det idag inget bättre mått i Stockholms läns landsting på hur tunga patienter vårdcentralerna har. För det tredje är skillnaderna på hur Vårdval Stockholm slagit mellan de olika grupperna vårdcentraler så stora att det under alla förhållanden blir ett intressant, om än inte perfekt, mått. Vi har räknat ut arbetsbelastningen genom läkarnas och sjuksköterskornas besök genom antalet årsarbetare. Det är självfallet inget optimalt sätt att räkna ut arbetsbelastning. Men det ger ändå en jämförelse av en viktig parameter mellan två år och skillnaderna är så pass stora i jämförelsen att vi törs dra slutsatsen att arbetsbelastningen ökat. Vi har räknat ut den totala tillgängligheten genom att slå samman det totala antalet besök till läkare och distriktssköterska/sjuksköterska/undersköterska med det totala

27 (30) antalet telefonkontakter med läkare och övrig personal. Begreppet telefonkontakter innebär dock en rad problem: För det första tycks det som om att vårdcentralerna definierar telefonkontakter på olika sätt. För det andra verkar inrapporteringen av telefonkontakter till SLSO inte vara en prioriterad uppgift på vårdcentralerna, vilket medför luckor i den statistiska inrapporteringen. Orsaken är sannolikt att antalet telefonkontakter undantaget telefonsförskrivning av recept inte påverkar ersättningen till vårdcentralen från landstinget. Dessutom redovisas telefonkontakter olika hos Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning och SLSO. Vi har dock ändå valt att använda oss av den befintliga statistiken om telefonkontakter i vår undersökning. Det har vi gjort dels därför att vi inte jämför tillgängligheten mellan olika vårdcentraler utan bara mellan olika år. Olika definitioner på vad en telefonkontakt är mellan olika vårdcentraler gör därför ingen skillnad. Vi antar att vårdcentralerna behållit sin egen definition av vad en telefonkontakt är i den egna verksamheten. Då går det att jämföra varje vårdcentral med sig själv. Dels är skillnaderna mellan åren 2007 och 2008 så häpnadsväckande stora att vi drar slutsatsen att den stora förändringen på den stora majoriteten vårdcentraler inte bara kan vara ett räknefel. Till sist konstaterar vi att SLSO:s statistik över telefonkontakter är den mest heltäckande som idag går att uppbringa. Ingen av de utvärderingar av Vårdval Stockholm som landstingets egen förvaltning hittills genomfört har valt att inkludera telefonkontakterna när de mäter tillgänglighet. Det är ett stort problem och vi uppmanar därför landstingets förvaltningar att skaffa sig en bättre bild av vad som hänt med telefonkontakterna sedan det nya ersättningssystemet Vårdval Stockholm infördes. I undersökningen ingår bara landstingsdrivna vårdcentraler, inga privata. Det ger självklart upphov till frågan om man kan utgå från att resultatet är giltigt även för de privatdrivna. Urvalet av vårdcentraler är gjort utifrån det enkla faktum att det bara är för de landstingsdrivna vårdcentralerna vi har rätt att få ut så här detaljerad information och statistik. De privata vårdföretagen omfattas som bekant inte av offentlighetsprincipen. Materialet vi utgått från är dock ett relativt gott urval, trots att bara landstingsdrivna vårdcentraler ingår. För det första ingår en tredjedel av det totala antalet vårdcentraler i undersökningen. För det andra ingår vårdcentraler som allt ifrån Djursholm och Östermalm till vårdcentraler i Bredäng, Fittja och Skärholmen. Det vill säga vårdcentraler med patientgrupper som ser helt olika ut. För det tredje talar det faktum att antalet läkarbesök på de landstingsdrivna vårdcentralerna ökat med lika mycket som besöken på de privata vårdcentralerna för att urvalet är gott. För det fjärde har vi delat in vårdcentralerna i tre olika socioekonomiska grupperingar och kan därför dra slutsatser om skillnader mellan vårdcentraler med olika vårdtunga patienter.