Farmakologisk behandling typ 2 Stora Höga 2019-09-11 Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@diabeteshandboken.se
För 100 år sedan var DIABETES och HJÄRTINFARKT sällsynta sjukdomar.
Idag pratar vi om en global diabetesepidemi 387 miljoner människor har diabetes, världen över 52m Europa 39m Nordamerika & Karibien 37m Mellanöstern & Norra Afrika 75m Sydostasien 25m Syd- & Central- Amerika 22m Afrika 138m Västra Stillahavsregionen och förväntas öka till 592 miljoner år 2035
Leif 54 år (en av 400 miljoner) Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/ hydroklortiazid 100/25. Gått ner ett par kg i vikt, Slutat röka BMI 31,0 Bltr 150/85 Krea 69 HbA1c 63 mmol/mol S-Kol 5,8 HDL 1,2 LDL 3,2 S-TG 1,9 Har varit hos diabetessjuksköterska och pratat kost, motion och mat men HbA1c snarare stiger. Du har kollat i NPÖ och han tar ut sina mediciner på apoteket i varje fall.
Leif 54 år (en av 400 miljoner) Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/ hydroklortiazid 100/25. Gått ner ett par kg i vikt, Slutat röka BMI 31,0 Bltr 150/85 Krea 69 HbA1c 63 mmol/mol S-Kol 5,8 HDL 1,2 LDL 3,2 S-TG 1,9 Är han sjuk? VARFÖR behandla? han mår ju fint och trivs med sitt liv? Hur?
Komplikationer MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT
Evidensläget P-Glukos Njurar och Ögon Ca 30% RR för HbA1c-sänkning 10 mmol/mol Diagnos
Diagnos 42 48 60 70 80 90
Antal riskfaktorer och risk för död och hjärtinfarkt
Viktigaste riskfaktorerna för död
Riskfaktor Multifaktoriell Riskfaktorintervention Rökning 0 Fysiska aktivitet Midjemått Mål? BMI < 25 (27)??? Minska stillasittande > 7000 steg per dag Fysisk träning 75-150 min/v Styrketräning Kvinnor: 80 cm Män 94 cm ( halva längden ) Lipider Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l Blodtryck <140/85 <135/80 vid njursjukdom HbA1c < 52 mmol/mol (48-42?) Individualisera
Leif 54 år (en av 400 miljoner) Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/ hydroklortiazid 100/25. Gått ner ett par kg i vikt, Slutat röka BMI 31,0 Bltr 150/85 Krea 69 HbA1c 63 mmol/mol S-Kol 5,8 HDL 1,2 LDL 3,2 S-TG 1,9 Hur ska han nå målen??? Vad vill vi veta mer?
Leif 54 år C-peptid 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka 11 14 8-10 10 12 9 9 Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna, Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nötter (kan man äta mycket!) Kan motion och kost och viktnedgång va nåt?
Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring). 2009 September; 17(9): 1744 1748.
Leif 54 år Vad gjorde vi? NPH till natten 24 E och vaknar nu med värden under 6. Inga känningar. HbA1c 51 (P-Glukos snitt 8,3) Har minskat ner till en smörgås på morgonen, lagt till ett ägg och skippat juicen. Stiger nu inte efter frukost Ökat 2 kg i vikt Är vi nöjda? Amlodipin 5 mg och Atorvastin 40 mg
Inkretinbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 Tidig intervention skapar bestående effekt Holman et al. N Engl J Med. 359: 1577, 2008; UKPDS 33. Lancet. 352: 837, 1998
EMPA-REG (empagliflozin JARDIANCE) All-cause mortality, CV death and non-cv death Patients with event/analysed Empagliflozin Placebo HR 95% CI p-value All-cause mortality 269/4687 194/2333 0.68 (0.57, 0.82) <0.0001 CV death 172/4687 137/2333 0.62 (0.49, 0.77) <0.0001 Non-CV death 97/4687 57/2333 0.84 (0.60, 1.16) 0.2852 0,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo
Diabetes typ 2 och etablerad hjärt-kärlsjukdom Empagliflozin (Jardiance) är förstahandsval som tillägg till metformin (Mortalitetsdata EMPA-reg) Indikation för nyinsättning: - HbA1c >52 mmol/mol - egfr >45 ml/min - insättning 2 månader (eller senare) efter akut hjärtinfarkt eller stroke Vid kontraindikation eller biverkning av empagliflozin bör man byta till liraglutid (Victoza) med måldos 1,8 mg (LEADER) Undvik pioglitazon vid hjärtsvikt pga. risk för vätskeretention HbA1c 50-70 om risk för hypoglykemier (insulinbehandlade) www.vgregion.se/lakemedel/diabetes
Ordnat införande av empagliflozin Diabetes typ 2 och etablerad hjärt-kärlsjukdom - Ischemisk hjärtsjukdom - Stroke/TIA - Perifer arteriell kärlsjukdom Introduktionsfinansiering under drygt två år (2018-03-01 till 2020-06-30) - 60% av förmånskostnaden ersätts (Jardiance & Synjardy) - Utbetalning två gånger per år, första utbetalning januari 2019 Uppföljning med registersökning, diagnos kopplat till läkemedelsutköp (Vega och Digitalis) www.vgregion.se/lakemedel/diabetes
DAPA-HF (dapagliflozin FORXIGA)
DAPA-HF (dapagliflozin FORXIGA) ÄNDRA DENNA SIDFOT VIA FLIKEN INFOGA- SIDHUVUD/SIDFOT
DAPA-HF (dapagliflozin FORXIGA)
CANVAS (kanagliflozin) INVOKANA ÄNDRA DENNA SIDFOT VIA FLIKEN INFOGA- SIDHUVUD/SIDFOT
CREDENCE (kanagliflozin) INVOKANA
Birgitta 53 år Diabetes 18 år. Haft insulin från debut. BMI 40. Neg GAD, C-peptid 0,75 vid debut. Anger måttligt med alkohol. Lämnar en rimlig kostanamnes. NSTEMI för 4 år. Humalog 40+40+40 och Lantus 120+0+0+80 E (320 E/dygn). = 94.- kr/dag HbA1c genom åren 70-80 mmol/mol. Ej tålt Metformin. Upplevde ingen effekt av Avandia (roziglitazone). Illamående av Victoza. Ingen effekt av Januvia. Preproliferativ retinopati, bilaterala maculaödem. HbA1c 78 (p-glukos: ca 13 mmol/mol i snitt).
Birgitta 53 år Bytte Lantus till Insuman basal + Jardiance 10 mg 1x1 = 59.- kr/dag 6 månader Ingen viktnedgång HbA1c 62
Marcus 48 år (Akuten) Nyss återkommen från Gambia (semester). En hel del alkohol. Diabetes 3 år, behandling med metformin. För en vecka sedan insatt på Jardiance. Kissat mycket och fått balanit Söker nu för dyspné, frossa, illamående och kräkningar. Trott han varit låg och fått i sig lite vingummi
Marcus 48 år (Triage) P-glukos 19 Bltr 168/102, puls 102 Temp 35,5 (perifert kall och blåmarmomerad) AF 20 Diagnos? Prover?
Marcus 48 år (STATUS, lab) Hb 162, Krea 114, ph 6,79, BE -29, laktat neg Diagnos?
Marcus 48 år (IVA+vårdavdelning) Ringer-acetat och insulininfusion 4E/h. Sjunker snabbt i P-glukos och man drar ner insulininfusionstakten till 0,5 E/h. Nästa dag: 5%-Glukos x 2. Äter dåligt. BE -10 10%-ig glukos och insulininfusion upp till 5 E i timmen varefter BE normaliseras. Går till avdelning och börjar med insulin Går hem med Abasaglar 40 E och 12 E Humalog till måltid. Pausat Metformin och Jardiance Mår fint.
Fall Marcus 48 år (Bakgrund) Bantat ner sig från 150 till 120 kg med hjälp av LCHF innan diabetesdebut för 3 år sedan. Fick trots detta diabetes. Därefter minskat ytterligare 20 kg. Positiva ak (GAD och IA-2A) i höga titrar och man övervägde insulin. Fungerade dock bra med metformin. Uteblev dock från många besök. Gick ner i vikt ytterligare 20 kg med LCHF (?). För ett halvår sedan fick han Jardiance med mycket god effekt på blodsockret men slutade efter en vecka pga balanit. Alkohol på helgerna endast men då ofta stora mängder. Aldrig haft pankreatit.
Fall Marcus 48 år (Uppföljning) GAD och IA-2a > 1000 C-peptid 0,98 Efter 2 månader: P-glukos stabilt mellan 4-8. Har inte mått så bra på flera år. Börjat träna på gym och upplever att han fått ökad muskelmassa. + 10 kg
Normoglykem Ketoacidos dubbelt så vanligt överrisk 1/2000-4000 pat/år Studie Aktiv beh Kontroll EMPA-Reg 0,1% (4) < 0,1% (1) Canvas p=0,14 0,06% / år 0,03% / år Declare p=0,02 0,3% 0,1% Registerstudie 0,12% / år 0, 06% / år
SGLT2-hämmare Fördelar Minskad mortalitet vid etablerad hjärtkärlsjukdom (Jardiance) Minskad mortalitet vid EF < 45 (Forxiga) Minskad risk för inläggning på sjukhus för hjärtsvikt (alla) Troligtvis njurprotektivt (alla) Effektiv blodsockersänkning vid höga HbA1c och egfr >60 ml/min Går att kombinera med alla andra blodsockersänkande läkemedel (inklusive insulin) Viktnedgång 2-4 kg Ingen risk för hypoglykemier www.vgregion.se/lakemedel/diabetes Nackdelar/risker Sämre blodsockersänkande effekt vid låga HbA1c eller egfr <60 ml/min Risk för njursvikt vid dehydrering (???) Försiktighet till äldre >75 år pga. ökad risk för volymförlust, elektrolytrubbning Ökad risk för UVI och genitala svampinfektioner (samt Fourniers gangrän?) Risk för normoglykemisk ketoacidos Undvik till patienter med hög risk för gangrän pga. ökad risk för amputation
GLP1-RA LEADER (Victoza) Rewind (Trulicity) Sustain (Ozempic)
Rewind Trulicity 5 år 10 000 patienter Endast 1/3 hjärt kärlsjuka Superiority for MACE Publiceras 2019
SUSTAIN 6 (Ozempic)
SUSTAIN 7 (Ozempic/Trulicity) HbA1c VIKT
Hur ska detta finansieras? 200 milj/år? Minskad insulinförskrivning? Insulin utanför högkostnadsskyddet? Minskad DPP4-förskrivning? Ordnat införande Jardiance (2020)? Patentutgångar? Prioriteringar? Prioriteringsutredningen 1997? SoS? Ändrad modell för finansiering?
Insulinbehandling vid diabetes typ 2 Misstanke om insulinbrist (viktnedgång och stigande HbA1c) Vid pankreasinsufficiens (prevalens?)!!! När vi inte når målet med övriga läkemedel (Kraftig insulinresistens) Äldre med njursvikt och nutritionsproblem 20-30% av våra patienter?
SIDD (Severe Insulin Dependent Diabetes) 17,5% Ålder è GAD - BMI è HbA1c ééé HOMA2-B ê HOMA2-IR ê 30% insulin vid debut Mycket metformin vid debut Snabbast till oralt läkemedel nr 2 Längst tid till måluppfyllelse HbA1c Stor risk för retinopati Ökad risk för CVD jfrt SAID
Rekommenderade insuliner Övriga insuliner NPH-insulin Insuman Basal SoloStar, 100 E/mL ca 6,50 kr Humulin NPH KwikPen, 100 E/mL ca 6,90 kr Insulatard FlexPen, 100 E/mL ca 6,90 kr Långverkande insulinanaloger (andrahandsval efter NPH-insulin) Toujeo SoloStar*, 300 E/mL ca 11,20 kr Lantus SoloStar, 100 E/mL ca 14,40 kr Abasaglar KwikPen, 100 E/mL ca 12,10 kr Tresiba FlexTouch, 100/200 E/mL ca 17,70/17,50 kr Direktverkande insulinanaloger Insulin lispro Sanofi SoloStar, 100 E/mL ca 6,80 kr Apidra SoloStar, 100 E/mL ca 8,40 kr Fiasp FlexTouch, 100 E/mL ca 8,40 kr Humalog KwikPen, 100/200 E/mL ca 8,40/7,80 kr NovoRapid FlexPen, 100 E/mL ca 8,80 kr Mixinsulin Insuman Basal 70% (28E) + Insulin lispro Sanofi 30 % (12E) HumalogMix25 KwikPen ca 9,40 kr ca 6,50 kr NovoMix30 FlexPen ca 9,40 kr *Vid byte från insulin glargin 100 E/mL (Abasaglar, Lantus) till insulin glargin 300 E/mL (Toujeo) kan enligt Fass en högre dos (10-18%) av Toujeo krävas för samma blodsockersänkande effekt (motsvarar ca 12,30-13,20 kr/dygn)
Insulinerna 1E = 1 E Dyrare insuliner är inte starkare
Gun 87 år Inkommer i ambulans pga hypoglykemi med förvirring i hemmet när morgonpersonalen kommer hem till henne. P-Glukos 1,8 och fått glukos av ambulansen. Nu stabilt 7 men fortsatt förvirrad. Behandling Metformin 500 mg 2+0+2. Novonorm 2mg x 3. Lantus 40+0+40.
Gun 87 år Haft hjärtinfarkt. Hemtjänst sedan 1 år med matlevereranser, städning och medicinansvar. Sköter sina mediciner själv. Status väs ua förutom konfusion? Na 143 K 5,1 Krea 121 CRP 8 Hb 123 Vikt 78 kg.
Gun 87 år Repaglinide och Metformin kryssas. Inlägges. Beställer papper från vct. HbA1c senast 54 för 6 månader sedan. Uppgifter saknas om blodsocker. Aktuell medicinlista saknas. Klarnar till under dagen och P-glukos ligger runt 10-12. Nästa morgon 1,9
Gun 87 år Flyttar allt insulin till morgonen Lantus 60 E P-glukos på dagen 8-12 Nästa morgon 2,3
Gun 87 år Byter till NPHinsulin på morgonen och sänker till 45 E Dagtid P-Glukos 7-10 Morgon 5,2
Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al 2009 98 patienter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa nattetid Peroral behandling sattes ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % efter 3 månader
Induskulturen 600-talet f kr Prameha (överskott av vatten) KRISHA (SMAL) Behandlingen bestod av Energirik mat, Ayrvedisk medicin. Prognosen var dålig och patienterna dog oavsett vad man gjorde. STHULA (TJOCK) Behandlingen bestod i att äta mycket grönsaker och fysisk träning
Klassifikation Början på 1900-talet Svår diabetes - barndiabetes (Typ 1) LCHF omväxlande med svält Lätt Diabetes vuxendiabetes (Typ 2). Kost och motion och bantning Medelsvår diabetes? Sekundär (skada på bukspottkörteln av trauma, inflammation eller cancer)
Klassifikation WHO 1997 1. Typ 1 (10-15%) Definition: Destruktion av de insulinproducerande betacellerna och samtidigt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) Definition: Nedsatt känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinproduktion och/eller frisättning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) Monogenetiska rubbningar av insulinsekretionen och insulinfunktion (MODY 1-5) Sjukdomar i pankreas Pankreatiter, Cystisk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad Kortison, Neuroleptika Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Genetiska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) Infektioner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) Definition: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsatt glukostolerans under graviditet
Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables March 1, 2018 ANDIS (Skåne) 8 980 Scania Diabetes registry 1 466 New Diabetics in Uppsala 844 DIREVA nydiagnostiserade (Finland) 878 DIREVA Längre uppföljning (Finland) 2 607 SUMMA: 14 775
ANDIS ( traditionell klassifikation) Exkluderade: Typ 1 före 18 år 1,2% sekundär diabetes TYP 1: GAD-positiva C-peptid < 0,3 LADA: GAD-positiva C-peptid > 0,3
ANDIS: Nydiagnostiserade vuxna (utan uppenbar sekundär diabetes) 6 Variabler (vid debut): Ålder GAD BMI HbA1c HOMA2-B (betacellsfunktion) HOMA2-IR (insulinresistens) Retinopati, Nefropati Risk för CVD Läkemedelsbehandling Måluppfyllelsle HbA1c
SAID (Severe Autoimmune Diabetes) Ålder è GAD + BMI è HbA1c éé HOMA2-B ê HOMA2-IR ê Typ 1 (LADA?) 42% insulin vid debut Sällsynt metformin vid debut Låg CVD-risk 6,4 %
SIDD (Severe Insulin Dependent Diabetes) 17,5% Ålder è GAD - BMI è HbA1c ééé HOMA2-B ê HOMA2-IR ê 30% insulin vid debut Mycket metformin vid debut Snabbast till oralt läkemedel nr 2 Längst tid till måluppfyllelse HbA1c Stor risk för retinopati Ökad risk för CVD jfrt SAID
SIRD (Severe Insulin Resistent Diabetes) 15,3 % Ålder é GAD - BMI é HbA1c ê HOMA2-B éé HOMA2-IR é 4% insulin vid debut Ökad förekomst av NASH Kraftigt ökad risk för Njursvikt Kraftigt ökad risk för CVD
MOD (Mild Obese Diabetes) 21,6 % Ålder ê GAD - BMI éé HbA1c ê HOMA2-B é HOMA2-IR è Låg CVD-risk
MARD (Mature Age Related Diabetes) 39,1 % Ålder é GAD - BMI è HbA1c ê HOMA2-B é HOMA2-IR è Viss Ökad CVD-risk