S Ögon och öron S01 Medel vid ögonsjukdomar Steroidpreparat reserveras för specialistvård, bl a för att hornhinnans resistens nedsättes och på grund av ökad risk för steroidinducerat högt ögontryck/glaukom. Kombinationer av antibiotika och steroider är som regel onödiga och ska endast användas efter noggrann bedömning. Sjukdomar i ögats främre delar kan vara av infektiös eller icke-infektiös natur. Dessa tillstånd måste behandlingsmässigt skiljas åt. Infektioner orsakas av bakterier, virus eller mycket sällan av svamp. Antiinfektiva medel är endast avsedda för korttidsbruk. Tänk på sensibiliseringsrisken. Blefarit Mjukgörande salva Vaselin + Oculentum simplex APL paraffin ögonsalva 5 g (utan (ex tempore) Kronisk inflammation i ögonlockskanterna, seborroisk och/eller infektiös, behandlas i första hand med noggrann rengöring av ögonlockskanten. Mjukgörande salva med vaselin + paraffin (Oculentum simplex APL) bör inmasseras i huden vid ögonlockskanterna åtminstone till natten. Vid infektionstecken kompletteras med antibiotikasalva. Konjunktiviter Antiinfektiva medel Fusidinsyra Fucithalmic ögonsalva 1 % ögonsalva 1 % (innehåller 197
Kloramfenikol Chloromycetin ögondroppar 5 mg/ml (innehåller ögonsalva 1 % (utan Kloramfenikol ögondroppar 5 mg/ml Bibrokatol Noviform ögonsalva 5 % (utan Vid viruskonjunktivit i samband med förkylning rekommenderas patienten yttre tvättning och eventuellt koksaltsköljning av ögat några gånger dagligen. Vid lindriga fall av bakteriella konjunktiviter, tillämpas egenvård som vid viruskonjunktivit, alternativt bibrokatol (Noviform salva). Om antibiotikabehandling bedöms indicerad, väljes bredspektrumantibiotikum med minsta risk för sensibilisering. I första hand rekommenderas kloramfenikol (Chloromycetin, Kloramfenikol), som har mycket god penetrationsförmåga och som dessutom sällan ger sensibilisering, eller fusidinsyra (Fucithalmic). Salva är mycket effektivare än droppar. Andra antibiotika t ex ciprofloxacin (Ciloxan) och levofloxacin (Oftaquix) kan vara värdefulla men reserveras för speciella fall efter bakteriologisk diagnos och resistensbestämning. Vid behandling av bakteriella konjunktiviter hos barn kan azitromycin (Azyter) vara ett alternativ. Azyter finns som endosbehållare och doseras 1 droppe 2 gånger dagligen i 3 dagar med kvarstående behandlingseffekt i 7 dagar. Den kliniska erfarenheten är i nuläget begränsad och man kan inte bortse från risken för resistensutveckling. Vid långvarig, ensidig konjunktivit hos yngre vuxna och vid konjunktivit utan var sedan födelsen hos spädbarn tas prov för Chlamydiaodling (dropp-anestesi + skrapa ordentligt i konjunktiva, t ex med trubbiga änden av ett främmandekroppsinstrument, så att det blöder lite. Viktigt för att få representativt material till odlingen). Keratiter Keratiter handlägges av ögonspecialist. Vid herpes zoster oftalmicus sätts valaciklovir tabletter alltid in, om patienten söker inom 3 dagar efter blåsdebut. Vid engagemang av själva ögat och/eller nästippen tag kontakt med ögonkliniken. Antiviral peroral terapi efter 3 dygns duration sker efter klinisk bedömning av sjukdomsaktivitet och grad. Bakteriella keratiter remitteras akut till ögonspecialist, efter telefonkontakt med ögonkliniken, och utan föregående antibiotikabehandling. Bakteriologisk diagnos och resistensbestämning försvåras om behandling sätts in primärt. 198
Icke infektiösa tillstånd Eventuella yttre orsaker bör elimineras, innan lokal terapi sätts in. Efter borttagande av främmande kroppar i kornea är Chloromycetin salva (har även smörjande effekt) eller Fucithalmic endosbehållare under några dagar bra som profylax. Antiallergika Levokabastin Livostin ögondroppar 0,5 mg/ml (innehåller Natriumkromoglikat Lecrolyn ögondroppar 40 mg/ml ögondroppar 40 mg/ml (innehåller Allergiska manifestationer behandlas symtomatiskt, om orsakande allergen ej kan elimineras. Antihistaminet levokabastin (Livostin) såväl som natriumkromoglikat (Lecrolyn) har ofta god effekt vid allergisk konjunktivit, men natriumkromoglikat behöver påbörjas profylaktiskt. Vid instillationssveda eller utebliven effekt kan olopatadin (Opatanol) eller ketotifen (Zaditen) prövas. Båda preparaten ges 2 gånger dagligen. Preparaten finns som droppflaska, medan Zaditen även finns som endosbehållare utan konserveringsmedel. Även perorala antihistaminpreparat kan ha god effekt, se avsnitt R06. Vid ögonlockseksem kan hydrokortison (Ficortril ögonsalva 0,5 %) användas på huden i korta perioder. Den är tillräckligt svag för att användas i ögonregionen. Så kallad kronisk konjunktivit har blandad etiologi. Många patienter har egentligen tårfilmsdysfunktion eller torra ögon även om ögat rinner och dessa behöver tillägg av tårsubstitut. I övrigt är tillståndet ofarligt om än besvärande. Det är ofta bäst att ge så litet droppar eller salvor som möjligt. Natriumkromoglikat (Lecrolyn) kan ha viss effekt. Ögondroppar med konserveringsmedel innehåller vanligen bensalkonklorid. Detta har flera negativa effekter på kornea och kan dessutom missfärga mjuka kontaktlinser. Vid frekventa droppningar eller behandling under lång tid bör preparat utan konserveringsmedel användas. 199
Iriter Iriter behandlas av ögonspecialist. Medel vid glaukom samt miotika Misstänkt glaukom ska remitteras och skötas av ögonspecialist. I behandlingsarsenalen ingår beta-receptorblockerare som kan ge systemeffekter. Observera att koncentrationen beta-receptorblockerare varierar från 0,1 0,5 % i de olika glaukompreparaten. Vid styrkan 0,1 % är risken för systempåverkan minimal. Alla så kallade kombinationspreparat innehåller beta-receptorblockerare. Mydriatika och cykloplegika Tropikamid Tropikamid ögondroppar 0,5 % Antikolinergika ger både pupillvidgning och cykloplegi (ackomodationsförlamning). Det kortverkande Tropikamid används för ögonundersökning. Vid glaukom med trång kammarvinkel är mydriatika kontraindicerade, medan den mydriatiska verkan oftast är utan betydelse för trycket vid öppen kammarvinkel. Mindre än 1 % av befolkningen har trång kammarvinkel. Tips: Test av främre kammarens djup. När man belyser ett normalt öga från temporalsidan så upplyses hela iris utan skuggbildning (I). I ett öga med grund främre kammare däremot belyses enbart den temporala sidan av iris medan den nasala sidan hamnar i skugga på grund av iris frambuktning (II). I Illustration: Maria Palmetun Ekbäck II Illustration: Maria Palmetun Ekbäck 200
Lokalanestetika Cinkokain Tetrakain Cincain ögonsalva 0,5 % Tetrakain ögondroppar 1 % (utan Ytanestesi är nödvändig för vissa ögonundersökningar och ingrepp. Cinkokain ögonsalva (Cincain) eller Tetrakain/Oxibuprokain ögondroppar i engångsförpackning kan även tillfälligtvis (enstaka pipetter) användas vid kraftiga irritationstillstånd, t ex svetsblänk. Man måste dock alltid beakta, att alla ytanestetika är vävnadstoxiska och kan vid frekvent användning ge skador på hornhinneepitelet med svårläkta hornhinnesår som följd. Dessutom bör patienten informeras om att anestesin kvarstår en tid efter behandling, varför ögat saknar det skydd mot yttre påverkan, som känseln i hornhinnan utgör. Diagnostika Fluoresceinnatrium BioGlo Fluoresceintest strips Fluoresceinnatrium Fluress + oxibuprokain ögondroppar 2,5 mg/ml (innehåller + 4 mg/ml Lidokain + Lidokain-fluorescein fluoresceinnatrium ögondroppar 4 % + 0,25 % Fluoresceinnatrium används diagnostiskt för vitalfärgning av epitelskador på hornhinnan. Tänk på att kontrollera för en eventuell ljusväg i främre kammaren före färgning, då färgen i sig sedan ger en ljusväg. Fluoresceinstrips (BioGlo Fluoresceintest), vilka är enkla att hantera. De kan beställas från Medilens AB, tel 042-141225, e-post order@medilens.se 201
En kombination av fluorescein och lidokain (Lidokain-fluorescein) eller oxibuprokain (Fluress) finns för färgning av tårvätskan och anestesi vid applanationstonometri. Tårsubstitut och övriga medel Vid lätta besvär Polyvinylalkohol Sincon ögondroppar Vid lätta medelsvåra besvär Povidon Oculac ögondroppar 50 mg/ml Vid svåra besvär eller om man inte vill droppa så ofta Polyakrylsyra Viscotears ögongel 2 mg/g Tårsubstitut på recept bör förbehållas patienter med diagnostiserad keratokonjunktivitis sicca, eller torrhet sekundär till annan system- eller ögonsjukdom såsom exempelvis facialispares, reumatologisk sjukdom, Graft Versus Host Disease (GVHD) och korneal sjukdom. Det finns ett stort sortiment av tårsubstitut, i första hand rekommenderas ovan nämnda preparat. Bion Tears och Artelac är alternativ vid lätta/medelsvåra besvär. Vid svåra besvär eller om man inte vill droppa så ofta kan Oftagel vara ett alternativ. Vidare finns droppar med hyaluronsyra Hylo-comod, Ocutears, Oxyal m fl som handelsvara på apotek. Dessa anses ge god effekt men är dyra. Hos optiker finns också olika typer av tårsubstitut. En fullständig förteckning över receptfria tårersättningsmedel som kan lämnas till patienter med torra ögon finns på vårdpraxis, www.orebroll.se/vardpraxis, markera lokal medicinsk information för distriktsläkare/ögon. Många patienter med torra ögon har tillfälliga eller lindriga besvär. Dessa kan hänvisas till egenvård med receptfria preparat från apoteket. Patienter med misstanke om keratokonjunktivitis sicca bör först hänvisas till sin tandläkare 202
för salivsekretionsmätning och senare eventuellt remitteras till ögonläkare för ytterligare utredning och behandling (se överenskommelse om samverkan mellan primärvården och ögonsjukvården i Örebro på vårdpraxis, www.orebroll.se/vardpraxis, markera lokal medicinsk information för distriktsläkare/ögon. När patienten påbörjar behandling med tårsubstitut, är det viktigt att droppningen blir tillräckligt frekvent. Det är ofta nödvändigt med 6 8 gånger dagligen de första veckorna (gel 4 gånger dagligen). Om man behöver droppa mer än 4 gånger per dag bör man välja engångspipetter utan konserveringsmedel. Effekten bör inte bedömas förrän efter en månads behandling. Droppning mindre än 4 gånger dagligen är endast att rekommendera för patienter med sporadiska besvär. S02 Medel vid öronsjukdomar Vaxpropp Ytaktiva ämnen Revaxör örondroppar 10 ml (handelsvara ingen läkemedelsrabatt) Vaxproppar kan upplösas med ytaktiva ämnen (Revaxör). Gummibollspruta tillhörande Revaxör bör undvikas pga risk för trumhinneskada. Alternativa preparat är olivolja (Vaxol, Wax off) handelsvaror ingen läkemedelsrabatt. Extern otit Avsvällande medel - sprithaltiga lösningar Alsol + sprit Alsolsprit lösning 1 % + 10 % 250 ml (handelsvara ingen läkemedelsrabatt) Glukokortikoider, antibakteriella och antimykotiska medel Flumetason + Locacorten-Vioform kliokinol örondroppar 0,2 mg/ml + 10 mg/ml Glukokortikoider och antibakteriella medel Hydrokortison + Terracortril med Polymyxin B oxitetracyklin + örondroppar polymyxin B 203
Glukokortikoider Hydrokortison- Locoid butyrat kutan lösning 0,1 % Betametason Diproderm örondroppar 0,05 % Antibakteriella medel Ciprofloxacin Ciloxan örondroppar 3 mg/ml Otitis externa är ett begrepp som innefattar många vanliga hudförändringar. Rengöring är ofta en väsentlig del i behandlingen. Uttalad hörselgångssvullnad behandlas med alsolsprittamponad, som hålls fuktig med alsolsprit 3 4 gånger dagligen. Tamponaden bytes regelbundet tills svullnaden lagt sig. Vid extern otit och öppen hörselgång får man ofta snabbt resultat genom behandling med kombinationspreparat. Här rekommenderas Terracortril med Polymyxin B örondroppar. Alternativ är Locoid lösning. Ett ytterligare alternativ är Diproderm örondroppar i endospipetter (ej långtidsbehandling). Svampinfektioner i hörselgången förekommer och behandlas med antimykotika i kombination med kortison (Locacorten-Vioform). Ättiksyralösning 2 % (ex tempore) kan också prövas vid svampinfektioner. Vid terapiresistens och stark misstanke om infektion med pseudomonasbakterier som orsak till den externa otiten kan man pröva ciprofloxacindroppar (Ciloxan). Kronisk otit bör behandlas i samråd med ÖNH-specialist. 204