Remissvar avseende Mer trygghet och bättre försäkring (SOU 2015:21) SBU saknar resonemang och förslag som är inriktade på preventiva insatser.

Remissvar 1 (9) Datum Vår beteckning 2015-08-13 STY2015/21 Socialdepartementet Er beteckning S2015/1554/SF Remissvar avseende Mer trygghet och bättre försäkring (SOU 2015:21) Sammanfattning SBU anser att avgöranden om nationella försäkringssystem så långt möjligt bör beakta oberoende utvärderingar samt aktuell och välgjord forskning. SBU saknar resonemang och förslag som är inriktade på preventiva insatser. SBU skulle gärna se att framtida beslut om socialförsäkringarna inkluderar en bedömning av såväl individ- som samhällsetiska aspekter. SBU:s kunskapssammanställningar om arbetets betydelse för sjukdom bör kunna användas som underlag för behandlings- och rehabiliteringsplaner. SBU skulle önska en större tydlighet kring frågor som rör vetenskaplig evidens i det kunskapsunderlag som finns tillgängligt för bedömning av arbetsskadeärenden. SBU anser att medicinsk kunskap bör tas tillvara bättre vid försäkringstillämpningen, men föreslår att begreppet vidgas till forskningsbaserad kunskap. SBU anser att kunskapsutbyggnaden bör utvecklas. Samtidigt bör resurstilldelningen för sådant arbete ses över. SBU anser att det behövs mer forskning om arbetsmiljön och att sammanställningar och spridning av kunskaper bör utgå från högt ställda vetenskapliga krav. SBU anser att framtida statistik bör i högre uträckning ge kunskap om samband mellan exponering och utfall oavsett bransch eller yrke. SBU stöder förslaget att ta fram ett bedömningsstöd för handläggning av arbetsskadeärenden och anser att ett sådant instrument bör utformas efter förslag av en utredning. SBU ställer sig dock tveksamma till att, redan innan utredningen är genomförd, slå fast att det av bedömningsstödet ska framgå vilka sjukdomar som vid en given exponering i arbetet ska anses utgöra enarbetsskada. SBU Statens beredning för medicinsk och social utvärdering www.sbu.se Telefon 08-412 32 00 Fax 08-411 32 60 Organisationsnummer 202100-4417 Besöksadress Olof Palmes Gata 17, Stockholm Postadress Box 3657, 103 59 Stockholm

2 (9) SBU är positiva till förslaget att inrätta ett organ som ansvarar för förvaltning av arbetsskadeförsäkringens bedömningsstöd och implementeringen av ny kunskap i försäkringstillämpningen. Dock måste dess mandat klargöras avseende uppdrag åt SBU samt hur sådana uppdrag ska prioriteras och finansieras. Sammansättningen i organet bör inte inkludera företrädare för de myndigheter som förväntas tillämpa underlagen i sina myndighetsbeslut. SBU är tveksam till att en nyinrättat forskningsfunktion med inriktning mot arbetsmiljöområdet ska ha uppgifter som rör utvärdering. SBU menar att det finns en risk för att uppgiften att göra utvärderingar av befintlig forskning både ligger på den nya funktionen och på SBU. SBU anser att det är relevant att anlägga ett genusperspektiv på frågeställningar som rör arbetsmiljö. Formuleringen av uppdraget bör dock ses över så att det inte anlägger en begränsande syn på de arbetsuppgifter, yrken och exponeringar som förekommer hos kvinnor och män i dagens (och framtidens) arbetsliv. SBU har tagit del av slutbetänkandet från den parlamentariska socialförsäkringsutredningen och har nedan sammanställt myndighetens kommentarer till betänkandet. Utredningen lämnar förslag till förändringar som syftar till mer hållbara sjuk- och arbetslöshetsförsäkringar. Betänkandet som helhet präglas av solidaritet med personer som vid olika tillfällen i livet kan behöva samhällets stöd och en vilja att använda resurser/organisationer som redan finns på ett mer strukturerat och effektivt sätt. Dessutom finns ett resonemang om allmänhetens förtroende och vilja att bidra som i sin tur bygger på förutsägbarhet, jämlik bedömning och transparens i försäkringssystemen. Vid sidan om övergripande synpunkter har SBU valt att särskilt kommentera Del 2 (En långsiktigt hållbar sjukförsäkring), Del 3 (Bättre stöd för återgång i arbete vid ohälsa) och Del 4 (En mer rättssäker arbetsskadeförsäkring). Övergripande synpunkter på betänkandet Utredningen har på ett förtjänstfullt sätt beskrivit de allmänna försäkringarna vid sjukdom och arbetslöshet och illustrerat den kontext försäkringarna samspelar med. Den historiska återblick som ges är värdefull för att förstå hur försäkringarna fungerar idag, liksom den beskrivning som ges av hur försäkringarna har förändras över tid till följd av utvecklingen i samhället, förslag från tidigare utredningar och växlande målsättningar inom området.

3 (9) Utredningen har haft ett mycket stort och komplext uppdrag. Att frågeställningen är viktig och att socialförsäkringssystemets utformning har avgörande betydelse för såväl individ som samhälle står utom tvivel. SBU delar kommitténs bedömning att det är angeläget att det finns ett förtroende för socialförsäkringarna och att det finns en stabilitet och förutsägbarhet. Utformningen av ett nationellt försäkringssystem är ytterst en politisk fråga där beslutsfattarna har att balansera försorgen om individer i sårbar position mot samhällets kostnader. SBU menar att sådana avgöranden så långt möjligt bör beakta oberoende utvärderingar samt aktuell och välgjord forskning, så att samhällets resurser används på bästa sätt och så att Sveriges befolkning kan få tillräckligt skydd vid sjukdom, arbetsskada eller arbetslöshet. Förebyggande arbete Kommittén har i huvudsak valt att inrikta sig på förslag och insatser som utgår från att en individ inte är i arbete, till exempel till följd av sjukdom eller arbetsskada. Valet av angreppssätt är lätt att förstå; det ligger i sakens natur eftersom försäkringarna träder i kraft först då individen inte är i arbete. SBU saknar dock resonemang och förslag som är inriktade på preventiva insatser. SBU menar att såväl den enskilda individen som samhället vinner på att socialförsäkringarna inte behöver tas i anspråk. Insatser som syftar till förbättra hälsan för Sveriges befolkning, liksom insatser som vidmakthåller en god hälsa genom livets olika åldrar och skeenden, bör kunna leda till lägre nyttjande av socialförsäkringarna. Hälsostärkande insatser bör bygga på aktuell och välgjord forskning över vilken effekt olika insatser har, om det finns några risker med dem, och om åtgärderna ger mesta möjliga nytta för pengarna. Etiska aspekter Betänkandets avsnitt om konsekvenser av förslagen innehåller skrivningar om konsekvenser för den personliga integriteten, till exempel när det gäller uppbyggnad av databaser som innehåller personuppgifter. SBU menar att det hade varit värdefullt att ytterligare analysera de frågeställningar betänkandet omfattar ur ett etiskt perspektiv. De frågor som kommittén har haft att ta ställning till innehåller flera etiskt orienterade konflikter mellan flera eftersträvansvärda principer eller intressen av betydelse för människovärde och integritet.

4 (9) SBU skulle gärna se att framtida beslut om socialförsäkringarna inkluderar en bedömning av såväl individ- som samhällsetiska aspekter. En sådan analys ger förutsättningar för mer genomtänkta, konsekventa och bättre beslut. Samverkan Flera av kommitténs förslag rör insatser där myndigheter och andra aktörer ska samverka. Dessutom bygger flera av förslagen på att underlag tas fram hos en myndighet eller annan aktör, medan tillämpning och beslut i enskilda ärenden sker någon annanstans. SBU efterfrågar större tydlighet i hur aktörerna ska arbeta tillsammans utan att det blir dubbelarbete. En större tydlighet och kunskap om rollen och uppgifterna för varje aktör som har en del av processen kring de nationella försäkringssystemen skulle underlätta såväl för inblandade myndigheter och andra aktörer som för den enskilda person som använder försäkringarna. Del 2: En långsiktigt hållbar sjukförsäkring Utredningen tar upp tidigare upptäckt av behov av åtgärder för återgång i arbete. Ett problem som lyfts fram är att det inte genomförs tillräckliga utredningar och insatser och kommittén menar att hälso- och sjukvårdens uppdrag om tidiga insatser för återgång i arbete bör utvecklas och förstärkas. Kommittén föreslår att ett bedömningsstöd för hälso- och sjukvården ska införas för tidig identifiering och bedömning av prognos och skriver om det pågående utvecklingsarbetet inom Försäkringskassan, Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting. De rapporter SBU har tagit fram inom ramen för regeringens uppdrag till myndigheten om kunskapssammanställningar inriktade på arbetets betydelse för sjukdom bör kunna användas som ett stöd för tidig identifiering av riskfaktorer i arbetsmiljön. Del 3: Bättre stöd för återgång i arbete vid ohälsa Avsnittet tar bland annat upp arbetsmiljöpolitik och uppmärksammar att vissa faktorer i arbetsmiljön, såsom arbetstakt, att själv kunna påverka arbetet, stöd från chef och kolleger och rätt kompetens har betydelse för hälsan. Vidare anges att arbetsmiljökunskap ska prioriteras i utbildningar. Avsnittet tar även upp arbetsanpassning, kontakt mellan arbetsgivare och hälso- och sjukvård samt koordinatorer som håller ihop rehabiliteringsprocessen. De rapporter SBU har tagit fram inom ramen för regeringens uppdrag till myndigheten om kunskapssammanställningar inriktade på arbetets betydelse för sjukdom bör kunna användas som underlag för behandlings- och rehabiliteringsplaner.

5 (9) SBU menar att det är bra med uppföljning av åtgärder och resultatredovisning. SBU menar dock att värdet av att inrätta ett expertråd på Socialstyrelsen för att samla och sprida kunskap till hälso- och sjukvården om återgång i arbete är oklart. SBU menar att regeringen bör överväga att bättre utnyttja redan befintliga plattformar såsom Kunskapsguiden. Ett avsnitt i betänkandet är kapitel 11.11 (sid 597 vol 1) Vad fungerar? Litteraturen sedd i ett strukturellt och organisatoriskt perspektiv. SBU vill i detta sammanhang uppmärksamma en rapport från myndigheten 2010 Rehabilitering vid långvarig smärta, som redovisar forskningsläget för rehabilitering vid smärttillstånd. Av direkt relevans för frågeställningen är även en publikation i serien Arbete och hälsa vid Göteborgs universitet, där två forskare från Stockholms universitet gjort en kunskapsöversikt om interventioner för återgång i arbete vid sjukskrivning. Del 4: En mer rättssäker arbetsskadeförsäkring Avsnittet tar bland annat upp frågan om utredning för att ta fram ett bedömningsstöd för orsakssamband mellan exponering och sjukdom vilken exponering ska anses utgöra en sjukdomsrisk? Utredningen ska bemannas med hög medicinsk kompetens inom arbetsmiljöområdet. Vidar tas frågan om inrättande av ett arbetsmedicinskt råd, som utses av regeringen, och som ska utveckla, uppdatera och följa upp bedömningsstödet upp. Rådet ska i samråd med SBU besluta om vilka områden som kunskapssammanställningar behöver göras, medan ska SBU ansvara för att göra dessa. Avsnittet tar även upp behovet av förstärkt forskning och av en utvärderingsfunktion med tyngdpunkt på att förbättra kunskapsläget om kvinnors arbetsmiljö och arbetsskador. Uppdrag att ta fram kunskap inom arbetsmiljöområdet Avsnitt 16.1: utredningen anger följande För närvarande finns inte någon formell eller institutionell ordning för att ta fram aktuella kunskapssammanställningar inom relevanta medicinska områden för arbetsskadeförsäkringen som kan användas som stöd vid handläggningen av arbetsskadeärenden. SBU vill påtala att myndigheten sedan år 2011 har regeringens uppdrag att systematiskt sammanställa kunskap om arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjukdom (detta framgår senare i betänkandet, till exempel i avsnitt 17.2). Mans- och kvinnodominerade yrken Avsnitt 16.1: i inledningen av detta avsnitt skriver utredningen vidare att I mansdominerade yrken är den vetenskapliga evidensen större, vilket leder till att skador inom

6 (9) dessa yrken godkänns oftare. I kvinnodominerande yrken gäller det motsatta, där leder skador inom yrket i stället ofta till avslag. SBU skulle önska en större nyansering och tydlighet kring frågor som rör vetenskaplig evidens i det kunskapsunderlag som finns tillgängligt för bedömning av arbetsskadeärenden. Ovanstående skrivningar speglar en alltför förenklad bild av kunskapsläget. Bättre tillämpning av kunskap Avsnitt 16.2.1: SBU delar kommitténs bedömning att medicinsk kunskap bör tas tillvara på ett bättre sätt vid försäkringstillämpningen. SBU föreslår dock att begreppet kunskap vidgas till att omfatta bredare områden, såsom kunskap inom psykologi och arbetsvetenskap. Möjligen skulle uttrycket forskningsbaserad kunskap bättre spegla det som SBU avser. SBU delar även kommitténs bedömning att kunskapsutbyggnaden bör utvecklas. Som nämnts ovan har SBU regeringens uppdrag att ta fram kunskapsunderlag inom området. Myndighetens resurser för detta är dock begränsade och behovet av kunskapssammanställningar är stort. Eftersom det finns flera aktörer som (med olika förutsättningar och med olika metodik) tar fram kunskapsunderlag inom området så är det angeläget att regeringen klargör vad som ska gälla för detta, samt att regeringen ser över resurstilldelningen för sådant arbete. Avsnitt 16.2.2: SBU delar kommitténs mening att det behövs mer forskning om arbetsmiljön och att sådan forskning bör utföras med data och metoder som i högre grad gör det möjligt att bedöma orsakssamband. SBU delar också meningen att sammanställningar och spridning av kunskaper bör utgå från högt ställda vetenskapliga krav. I de rapporter SBU hittills har publicerat om arbetsmiljöns betydelse för sjukdom har SBU identifierat kunskapsluckor avseende de metoder forskarna tillämpat för att studera samband mellan arbetsmiljö och sjukdom. I dessa rapporter finns konkreta förslag till hur forskningen metodologiskt sett bör läggas upp framgent. Arbetsskadestatistik Avsnitt 16.2.3: SBU delar kommitténs bedömning att det behövs en samlad kunskap om samhällets kostnader för arbetsskador och dålig arbetsmiljö och anser vidare att det vore positivt att samordningsansvaret för statistiken inom arbetsmiljö- och arbetsskadeområdet tydliggörs. Avsnitt 16.3 (sidan 700): det framgår att kommittén tänker sig en utveckling av statistiken mot tydligare redovisning av resultat per bransch. SBU har inte någon

7 (9) synpunkt på detta, men vill samtidigt framhålla värdet av att framtida statistik i högre uträckning än idag gör det möjligt att få kunskap om samband mellan exponering och utfall oavsett bransch eller yrke. SBU menar att det finns en risk att arbetsinnehållet i ett viss yrke, eller en viss bransch, som statiskt. En annan, mer allvarlig risk, är att statistik som utgår från yrke utgår från en schabloniserad bild av uppgifter en person utför i ett visst yrke. Det kan därmed finnas en (ofta förenklad) föreställning om arbetsmiljöexponeringen i ett yrke, som inte stämmer överens med de förutsättningar som gäller för en enskild person. Bedömningsstöd för arbetsskadeförsäkringen Avsnitt 17.1: SBU stöder kommitténs förslag att ta fram ett bedömningsstöd för handläggning av arbetsskadeärenden. SBU stöder även kommitténs förslag att ett sådant instrument bör utformas efter förslag av en utredning. SBU ställer sig dock tveksamma till att, redan innan utredningen är genomförd, slå fast att det av bedömningsstödet ska framgå vilka sjukdomar som vid en given exponering i arbetet ska anses utgöra enarbetsskada. SBU menar att det är grannlaga och svårgenomförbart att utforma stödet så att det kan ge information på en sådan nivå. Istället bör det lämnas till utredningen av ge närmare förslag till utformningen av ett bedömningsstöd, inklusive hur på vilken nivå informationen kan presenteras. I detta sammanhang är det viktigt att bedömningsstödet inte leder till felaktiga beslut till följd av att stödet i sig är alltför grovt, eller felaktigt, utformat. SBU står bakom förslaget att personer som medverkar i utredningen ska ha en hög kompentens inom arbetsmiljöområdet, men föreslår dock att synen på kompetens vidgas till att omfatta bredare områden än enbart medicin, såsom psykologi och arbetsvetenskap. Arbetsmedicinskt råd Avsnitt 17.2: SBU är positiva till kommitténs förslag att ett organ med expertis inom det arbetsmedicinska området ansvarar för förvaltning av arbetsskadeförsäkringens bedömningsstöd och implementeringen av ny kunskap i försäkringstillämpningen. SBU har inte någon synpunkt på den formella utformningen av ett sådant organ, till exempel om det bör vara i form av ett råd eller om någon annan form skulle vara bättre. Dock menar SBU att det är viktigt att klargöra vilket mandat detta råd/organ har att uppdra åt SBU att göra kunskapssammanställningar och hur sådana uppdrag/projekt ska prioriteras och finansieras. När det gäller sammansättningen i rådet/organet menar SBU att regeringen bör överväga att ha en sammansättning av personer med hög inomvetenskaplig kompetents

8 (9) inom arbetsmiljöområdet men utan företrädare för de myndigheter som förväntas tillämpa de underlag som rådet/organet utarbetar i sina myndighetsbeslut. En sådan konstruktion skulle skilja rådgivande från beslutsfattande och därmed ge förutsättningar för ett högt förtroende för rådets/organets underlag. Skulle regeringen ändå prioritera en konstruktion där såväl oberoende experter som företrädare för myndigheter och andra aktörer (såsom AFA) ingår, bör företrädare för SBU vara representerade i rådet/organet. Av betänkandet framgår att Det arbetsmedicinska rådets yttranden i dessa fall kommer därmed att för arbetsskadeförsäkringen utgöra vad som är en väl utbredd uppfattning bland läkare som har relevanta specialistkunskaper. SBU menar att en uppgift för rådet/organet snarare bör vara att på ett korrekt och objektivt sätt presentera forskningsläget, inte uppfattningen bland läkare. Kunskapsförsörjning i arbetsskadeförsäkringen Avsnitt 17.3: Som även anges ovan menar SBU att det är viktigt att klargöra vilket mandat rådet/organet har att uppdra åt SBU att göra kunskapssammanställningar och hur sådana uppdrag/projekt ska prioriteras och finansieras. SBU menar att det är positivt att betydelse av exponeringar i arbetsmiljön lyfts fram (rådet/organet ska verka för att det sker en kontinuerlig kunskapsutveckling när det gäller skadliga arbetsmiljöer och exponeringar). När det gäller den föreslagna uppgiften att verka för att mer resurser kanaliseras till forskning om skadliga arbetsmiljöer i traditionellt kvinnodominerande yrken menar SBU att det behöver förtydligas hur rådet ska genomföra en sådan uppgift, eftersom prioritering av resurser till forskning i huvudsak åligger forskningsråden och lärosätena. Förstärkt forskning Avsnitt 17.4: SBU ser behovet av mer forskning som rör arbetsmiljö och hälsa. Huruvida detta bäst görs genom att inrätta en särskild forskningsfunktion med inriktning mot arbetsmiljöområdet, eller på något annat sätt (till exempel genom särskilda medel som fördelas genom forskningsråd efter konkorensutsatt ansökningsförfarande) har SBU inte någon synpunkt på. SBU är dock tveksam till om funktionen bör ha uppgifter som rör utvärdering, beroende på vad som i detta sammanhang avses med utvärdering. SBU menar att det finns en risk för att uppgiften att göra utvärderingar av befintlig forskning både ska ligga på den nya funktionen och på SBU (i form av de kunskapssammanställningar som ska beställas av det föreslagna arbetsmedicinska rådet som beskrivs i avsnitt 17.2 och 17.3).

9 (9) SBU vill även i detta sammanhang lyfta fram att myndigheten har identifierat kunskapsluckor avseende såväl metoder som specifika områden där mer forskning behövs. SBU föreslår att uppgiften (oavsett konstruktionen för dess genomförande) breddas utöver att förbättra kunskapsläget om kvinnors arbetsmiljö och arbetsskador, till att omfatta exponeringar och skador (särskilt arbetssjukdomar) som för såväl kvinnor som män. SBU anser att det är relevant att anlägga ett genusperspektiv på frågeställningen, men att stor omsorg bör läggas på formuleringen av uppdraget så att det inte anlägger en begränsande syn på de arbetsuppgifter, yrken och exponeringar som förekommer hos kvinnor och män i dagens (och framtidens) arbetsliv. Synpunkter på konsekvenser av förslagen I avsnitt 25.3.7 gör kommittén en bedömning av konsekvenser av investeringar i långsiktig kunskapsuppbyggnad. I tabell 25.7 gör kommittén en bedömning av de administrativa kostnaderna för bedömningsstöd, arbetsmedicinskt råd, funktion för forskning/utvärdering och förbättrad statistik. Den totala administrativa kostanden beräknas till 38 miljoner kronor. SBU uppfattar detta som att kostnaden för ytterligare omfattning på kunskapssammanställningar från SBU inte är specificerad i sammanställningen. Skulle behovet av kunskapssammanställningar öka till följd av att utredningens förslag realiseras, ökar även den administrativa kostnaden.