Symtomlindring Vid symtomlindring i palliativ vård, är det lika viktigt som vid alla annan vård att försöka behandla den bakomliggande orsaken till symtomet. Att ha med sig frågan VARFÖR? kan hjälpa vid beslut kring symtomlindring. Symtom lindring vid livets slut kräver ofta att flera professioner samarbetar för att uppnå de bästa för patienten. Andnöd Vanligt symtom inom palliativ vård. Andnöd är en subjektiv upplevelse där besvären bedöms av varje enskild patient. Obehaget patienten upplever av andnöden är inte beroende av hur svår andnöden är. Även en lätt andnöd kan skapa obehagliga upplevelser för patienten. Andnöd förekommer hos 10-70 % av cancerpatienterna och 60-88 % hos patienter med hjärtsjukdom. Bland patienter med KOL finns förekomst siffror på upp till 90-95%. Orsak Orsaken till andnöden kan vara direkt kopplad till lungans funktion men andningen kan också påverkas av faktorer utanför lungan. Lungcancer och metastaser i lungan, KOL, ALS och hjärtsvikt, strålbehandling, lungembolier, pleuravätska, ascites, tumörer i bukhålan eller en förstorad lever som pressar uppåt, infektioner, anemi, ångest och oro, muskelsvaghet mm. Bedömning av andnöd Skattningsinstrument kan användas för att mäta intensitet och svårighetsgrad av andnöden. VAS och NRS rekommenderas för skatta den totala graden av andnöd, dessa skattningsinstrument kan också användas när man utvärderar insatt behandling. VAS och NRS är endimensionella skalor. När man mäter hur andnöden påverkar patientens livskvalité ska man välja ett flerdimensionellt instrument, inom palliativ vård har man tidigare använt CRQ Chronic Respitory Disease Questionnarie eller MDRS Motorneuronsjukdom Dyspne Rating Scale. För en klinisk bedömning rekommenderas att använda både ett flerdimensionellt och ett endimensionellt bedömningsinstrument. När patienten inte är kontaktbar kan man använda RDOS Respiratoiry Distress Observation Scale där man bedömer patientens andningsfrekvens, grymtningar vid in- och utandning, muskelengagemang vid andning, hjärtfrekvens mm. Instrumentet finns på engelska men är användarvänligt. Det finns stor nytta med att använda bedömningsinstrument. Vårdpersonal rekommenderas att bekanta sig mer dessa för att få in dessa som en del i den dagliga vården runt patienten som besväras av symtom som andnöd. Inställningen hos personalen kan ibland vara avgörande för hur bra det fungerar att använda bedömningsinstrumenten. Patientens motivation kan vackla då åtgärderna kanske inte räcker förr att uppnå symtomlindring.
Sjukgymnasten gör också sin bedömning för att kunna hjälpa patienten utifrån sin kunskap om kroppen och hur patienten kan göra för att uppnå lindring baserat på andnödens problematik. Behandling Fastställa orsaken om den inte är klar och behandla denna. Använd patientens egna strategier för att lindra andnöden. Behandla orsaken. Pleuravätska och ascites. Pleura och/eller buktappning kan lindra andnöden, liksom antibiotika vid infektioner och lågmolykylärt heparin vid lungembolier. Lämna inte en patient med andnöd ensam då det är starkt ångestframkallande. Läkemedelsbehandling Vid okänd orsak till andnöd är det viktigt att välja läkemedel med evidens till symtomlindring vid andnöd. Oftast men inte alltid vet man i ett palliativt skede vad som orsakar andnöden. Vid behandling av andnöden är det därför viktigt att både välja läkemedel som kan reducera orsaken men som också allmänt lindrar. Syrgasbehandling- Syrgas kan erbjudas de patienter som har en påvisad hypoxi (= saturation under 90% i vila) och som har en dokumenterad effekt av behandlingen. Vissa patienter uppnår en lindring på andningsluft och då kan en fläkt användas eller öppna ett fönster. Sista dagarna kan det vara direkt olämpligt med en syrgasbehandling då detta sällan ger lindring samt att det kan upplevas som ett hinder i kontakten mellan närstående och patienten. Opioider - Det finns evidens för att opioider per oralt eller parenteralt kan lindra en refraktär andnöd, däremot saknas evidens för inhalationer av opioider lindrar. Morfin är förstahands val vid symtomlindring av andnöd. Vid insättandet av opioider tar man hänsyn till patientens grunddos, om sådan finns, och sen får man titrera upp en dos av opioiderna tills symtomlindring uppnås. Biverkningarna som kan uppstå är förstoppning, trötthet och illamående, dessa ska motverkas eller lindras samtidigt som man ställer in dosen opioider. Benzodiazepiner - Benzodiazepiner rekommenderas enligt kliniska riktlinjer inom palliativvård att användas i symtomkontrollen vid andnöd. I gruppen ingår diazepam, midazolam, oxazepam, dessa läkemedel har en lugnande, ångestsänkande och muskelrelaxerande effekt. Benzodiazepiner används främst vid ångest, sömnsvårigheter och kramper. Det finns ett samband mellan ångest och andnöd. Studier har visat att bensodiazepinerna inte ger andningsdepression men andra biverkningar som trötthet och dåsighet. Loopdiuretika - Studier har gjorts men patient antalet är för litet för att ett bra svar ska kunna utläsas. Det man ändå såg var att en del patienter upplevde lättnad i sin andning efter en inj av furosemid. Kortikosteroider - Kortison kan användas för att minska ödem runt tumörerna. I de fall tumörvävnad trycker och hindrar lungans och andningsvägarnas normala funktion kan man prova att ge kortison. Tumörer kan växa och hindra lungan och
andningsvägarnas normala funktion och då kan kortison vara ett alternativ. Kortison ska inte ges som vid behovs doser utan under en viss tidsperiod som följs och utvärderas. Kompletterande behandlingar - Studier från England har visat att lungcancerpatienter fick en minskad andnöd efter att de träffat en specialist sjuksköterska och fått rådgivning. Rådgivningen innefattade samtal runt andnöden och betydelsen av den. Patienter och närstående fick även råd och stöd samt utbildning i andnings-och avslappningsövningar, stöd till egna strategier för att lättare kunna hantera andnöden. Patientanpassade utbildningsprogram rekommenderas men för att kunna erbjuda detta krävs personal med adekvat kunnande. Andnöd uppfattas ofta mycket besvärande av närstående, som vård personal finns här en viktig uppgift att stötta närstående och ge dem information, råd och stöd för att kunna hjälpa patienten och hantera sina egna känslor. Omvårdnadsåtgärder och behandling av andnöd omvårdnadspersonal Genom att finnas närvarande och inge lugn kan vårdpersonalen stötta patienten att ta kontroll över situationen. Patienter med andnöd behöver ofta stöttning i att andas. Besväras patienten av ascites eller en förstorad lever, vilket kan medföra svårigheter att djupandas, kan ett halvsittande läge i sängen underlätta. Då använder patienten bara de accessoriska andningsmusklerna = muskler som endast medverkar vid forcerad inandning. Råden till patienten angående andningsteknik ska vara av sådan art att de inte kräver mer energi än nödvändigt. En höjd huvudända och kuddar under armarna, och eventuellt i svanken ger ett lättare gasutbyte i lungorna och kan upplevas som en underlättande position. Patienten kan också använda sig av en handfläkt då luftströmmen som bildas kan både uppfattas som lindrande och stimulera till andning. För att ytterligare lätta andningen kan man ta av åtsittande kläder och öppna ett fönster. Lägesändringar minskar också risken för sekretstagnation. Sekretstagnation kan leda till nedsatt syresättning. Vissa patienter kan vara hjälpta av att inhalera olika läkemedel, vårdpersonalen ska då ge enkla beskrivningar av hur inhalationer går till, detta har visat sig fungera bäst runt information given om inhalations tekniker. Inhalationerna ges oftast med munstycke eller mask. När man har andnöd eller besväras av hosta under en tid leder detta till att musklerna i hals och axlar samt runt bröstkorgen. Spänningar i musklerna kan leda till en ytterligare försämring i andningen och massage, avspänning eller akupunktur kan hjälpa patienten att slappna av i musklerna och på så sätt kanske man kan uppnå symtomlindring. Arbetsterapeut och fysioterapeut I studier på KOL patienter har det visat sig att användandet av gånghjälpmedel t.ex. rollatorer och utbildning i andningsteknik har lindrat patienternas andnöd. När man står upp, höjs den mängd luft som är kvar i lungorna efter ett andetag och detta minskar risken för luftvägsavstängning. Patienter som tränar upp sina lår muskler får
en ökad styrka och vardagen/dagliga livet går lättare, detta kan också minska graden av andnöd. När patienten har andnöd och inte orkar vara stående kan det var bra att ha ett el ryggstöd i sängen. Arbetsterapeuten kan hjälpa till med att hitta de hjälpmedel som kan var till gagn för patienten. Motståndsandning kan utföras på många olika sätt med olika hjälpmedel. Motståndsandning bidrar till att minska andningsfrekvensen, fördjupa andningen och förhindra att delar av lungan inte fylls med luft samt att få upp segt slem. Hjälpmedel kan vara vattenflaska med slang, BA-Tube och minipep samt att andas mot slutna läppar på utandning. Patienter som besväras av slem kan behöva få instruktioner i hostteknik. Huffning, att hosta med öppen glottis leder till att patienten kan pressa upp luften snabbare och detta kan göras utan att det blir för ansträngande. Fysioterapeut kan assistera och lära ut hosttekniker till både personal och patient. Patienten kan själv pressa händerna över buken för att förstärka hoststöten. Fysioterapeut kan oftast bistå med massage eller akupunktur för att minska på spänningarna i kroppen som lätt uppstår till följd av långvarig andnöd eller hosta. Rosslig andning Rosslande andning förekommer ofta mot slutet av livet, symtomet tros plåga närstående och personal mer än den sjuke själv. Det är viktigt att skilja detta symtom från terminal hjärtsvikt! Patienterna är ofta okontaktbara men om personen inte är det krävs sjuksköterskans omsorg på ett annat sätt. Rosslingarna uppkommer när personen inte orkar svälja, hosta eller ändra läge själv. De rosslande ljudet beror på slem som flyttar sig fram och tillbaka när personen är oförmögen att göra sig av med detta själv. När rosslingarna kommer kan det tolkas som att personen är på väg att dö och detta påverkar närstående en del, det är viktigt i dessa lägen att finnas nära som vårdpersonal för att kunna bemöta närståendes frågor och funderingar runt symtomen som finns. Behandling av rosslig andning Läkemedel t.ex. Robinul och omvårdnad. Lägesändringar och munvård för att avlägsna slem från munhålan, om läkemedel ges görs munvården för att hålla fukten i munnen då dessa läkemedel har en torkande effekt av slemhinnan. Rossel i luftvägarna kan också var ett tecken på lungödem och då ger man inj furosemid.
Hosta och segt slem Vissa sjukdomar ger mer eller mindre besvärande symtom i form av hosta och segt slem. Uppmana patienten att hosta. Se till att patienten har spottpåse för att slippa se upphostet samt papper att torka sig med. Hjälp till om patienten inte klarar detta själv. Hjälp patienten att tvätta av sig vid behov, framförallt händer om denne inte klarar det själv. Vid rethosta ge hostdämpande. God munhygien och munsköljning för att minska illamående och behålla aptiten då det kan smaka illa vid kraftig upphostning. Ge vätska. Varm dryck löser. (Honungsvatten kan enligt lungkliniken fungera bra). Vid torr luft använd en luftfuktare. Fysisk aktivitet kan få slem att lossna. Ta hjälp av sjukgymnasten. Om patienten är svag och på väg att dö, gör små lägesändringar för att göra det bekvämt för patienten och försök behandla slemmet med läkemedel. Elimination - avföring 30-80 % lider av förstoppning inom den palliativa vården och 80 % behöver använda någon form av laxermedel. Orsaken till förstoppning kan delas in i tre delar: primära= kost med låg fiberhalt, anorexi, lite mat och vätskeintag, begränsad aktivitet, muskelsvaghet, förflyttningssvårigheter. sekundära= hinder i tarmen, tumörer som trycker spinalt, metabola effekter t.ex. hypercalcemi, vilket syns hos patienten med skelett metastaser, hypokalemi, uremi, neurologiska sjukdomar, anal smärta. iatrogena orsaker= läkemedel, (opioider, antidepressiva, diuretika, cytostatika). Palliativa patienter har ofta alla dessa tre orsaker. Förstoppning bör förebyggas i ett tidigt skede för att inte skapa besvärande symtom Både förstoppning och diarré är vanligt förekommande. Förstoppning kan ge både oro och rastlöshet men detta kan även förekomma vid diarrér och då kanske anledningen är fekalom. Vid diarré är syftet att hålla den sjuke så ren och torr som möjligt samt hålla luften fräsch. Symtom Förstoppning - kan vara ingen eller sparsam faces avgång, och ibland även tunna diarréer, buksmärtor, utspänd mage illamående, matleda. Diarré - tunn avföring, buksmärta
Prevention och bedömning Ta genom samtal reda på patientens tidigare avföringsvanor och hur det varit den senaste tiden. Frågor att ställa kan vara hur patienten äter och dricker och vad som är problemet just nu. Observera hur patienten rör sig. Finns oro, problem att sätta sig, illamående? Vid misstänkt förstoppning palperas magen och man kan lyssna med stetoskop. Om det inte finns några tarmljud eller om tarmljuden är klingande måste man misstänka ileus och tillkalla läkare. Kontrollera patientens journal, läkemedel, diagnos, provsvar. Vilka faktorer kan spela in? Målet är att ha en fungerande tarmtömning men det bästa är att preventionen fungerat och att förstoppningen har undvikits. När man startar opioidbehandling skall alltid förstoppningsprofylax sättas in t.ex. 7x2 av Laxoberaldroppar. Ta reda på vad patienten redan försökt med. Vanliga råd till patienten med förstoppning är att de ska äta mer fibrer. Detta fungerar dock dåligt på den palliativa patienten, som inte orkar dricka den vätska som krävs för att detta ska ha effekt. Katrinplommonpure och päron samt frukttärningar och fiber kan provas av patienter som står på opioider. Kontrollera patientens toalettmiljö. Arbetsterapeut kanske ska kopplas in så att patienten orkar och kan sitta en stund på toaletten. Massage kan fungera men det ska inte ges till patienten med colo- rektal cancer då det kan ge smärta. Farmakologisk behandling Motorikstimulerande medel t.ex. Laxoberal i individuell dos. Makrogol pulver kan också användas tex Importal, Movicol. Dessa två kan även användas i kombination. Movicol mot fekalom. Osmotiskt verkande medel kan också användas, där vissa sorter saknar smak och lukt. Laktulos kan dock öka gasbildning, vilket kan leda till besvär för patienten. Paraffinemulsion kan provas under ett par dagar men är inget man ska ta under lång tid då det minskar upptaget av fettlösliga vitaminer. Rektal tillförsel av medel såsom Microlax, Toilax, Klyx och olivolja som hålls kvar över natten. Viktigt med uppföljning dagligen. Vid opioidförstoppning kan Relistor (methylnaltrexone) användas. Detta medel har uppgift att blockera opioidreceptorer i tarmen utan att fördenskull påverka smärtlindringen. Preparatet har en del biverkningar med de flesta patienten får tarmtömning inom 4h. De sista dagarna i livet är det lämpligast att ge rektal terapi i form av lavemang, klysma och stolpiller. Elimination - urin Viktigt att ha uppsikt över urinproduktion och miktion då patienter i livets slutskede kan ha en sviktande funktion. Om patienten är orolig ska urinretention uteslutas.
Retentionen kan orsakas av en förstoppning. Urinkateter kan bli nödvändig men det är inte en självklarhet att den ska sitta kvar. Akuta förvirringstillstånd Delirium kognitiv svikt och förvirring är vanligt inom palliativ vård och i livets slutskede. Olika typer av delirium: Hyperaktivt delirium - beteendestörningar, hallucinationer, vanföreställningar Hypoaktivt delirium - svårt att bibehålla uppmärksamheten, förefaller deprimerad, tyst och svarar dåligt Terminalt delirium- patienten är döende, agitation och motoriskt orolig, stönande, ljud som saknar mening. Orsak Vid sjukdom och försvagning på grund av ålder finns inte så mycket reservkapacitet, vilket betyder att små problem av både psykisk-, fysiska- och social natur kan vara en utlösande faktor. Direkt påverkan på CNS som hjärntumörer eller metastaser, hyperkalcemi, infektioner, läkemedelspåverkan, förstoppning, urinretention, sömnbrist, miljöombyte. Bedömning CAM Confussion Assessment Method, 9 frågor finns också med 4 frågor som är validerat inom svensk intensiv vård. Undersök orsaken och behandla den (temp-alvedon, intorkning-vätska, urinretention- KAD), lugn vård-miljö. Informera närstående och patienten om vidtagna åtgärder, delirium kan vara skrämmande för alla och det är bra att hålla vårdmiljön med så lite stimuli som möjligt och hjälpa patienten att hålla dygnsrytmen. Behandlingen rekommenderas vara orsaksinriktad om patienten inte betraktas som döende och symtominriktad om patienten bedöms vara döende. Farmakologisk behandling. Haloperidol Är förstahandsvalet. Inom palliativ vår ges Haldol ofta subkutant och ibland via pump. 0,5-2mg administreras 1 till 2 gånger per dygn. Få studier finns på evidens men den kliniska erfarenheten finns. Heminevrin alternativ till Haldol men ges oftast till natten då detta preparat har en mer sederande effekt. Midazolam kan behövas som komplement och sätts oftast i lm pump med en kontinuerlig dos.
Sedering Kan bli aktuellt för de palliativa patienter som inte svarar på sedvanlig behandling med neuroleptika och benzodiazepiner. Innan behandlingen inleds bör ansvarig läkare tala med patienten (en del patienter har klara stunder) samt närstående för att förklara de olika preparaten, vad man vill uppnå och behandlingens mål. Målet är alltid att ge patienten symtomlindring, inte förkorta patientens liv. Om inte döden är nära bör graden av sedering minskas för att kunna utvärdera tillståndet samt att man hela tiden har en kontinuerlig dialog med närstående. Ångest Ångest är ett känslomässigt tillstånd som karakteriseras av en stark rädsla samt påfrestande fysiska symtom. Hos palliativa patienter kan det handla om sorg över att behöva skiljas frånpersoner och ting i sin omgivning samt oro inför sin egen död. Studier har visat att ångesten ofta är underdiagnostiserad och underbehandlad, inom den palliativa vården. Studier har visat att de patienter som har ångest också har besvär av andra symtom som illamående, smärta, fatigue och andnöd. Många palliativa patienter känner oro och bästa behandlingen är att vårdgivaren ger den sjuke tid och möjlighet att få prata om det som oroar. Viktigt i behandling av ångest är att patienten och närstående, som också är viktiga inom den palliativa vården, får möjlighet till samtal. Vårdpersonalen bör vara aktiva lyssnare och kunna ge raka och klara svar på de frågor som finns, vårdpersonalen måste dock vara lyhörda för att det finns patienter som inte vill veta eller prata då detta kan frambringa en ytterligare påfrestning och en ökad oro hos patienten. Börja alltid med att ta reda på vad patienten vet om sin sjukdom och eventuell behandling. För att skatta graden av oro kan man använda ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) är ett skattningsinstrument där man kan skatta grad av oro via en 10 gradig skala. Sömnsvårigheter till följd av oro bör behandlas med sömnmedel, vanligast är Zolpidem eller Zopiklon. Vid ångest och oro dagtid är förstahands alternativet benzodiazepiner. Diazepam till yngre och oxazepam till äldre. Har man en patient med mycket ångest och besvärliga toppar, kan man prova att ge alprazolam t.ex. Xanor. Citalopram och Mirtazapin är antidepressiva och kan ges när patienten har inslag av nedstämdhet och panikattacker. Mitrazepim kan också ha positiv effekt på aptiten men har en biverkan med trötthet, detta kan man komma runt om man tar tabletten på kvällen och på så sätt också få en bättre sömn.
Terminal oro I livets sista timmar uppträder ibland en oro hos patienterna. Upp till 80 % av alla som dör drabbas av någon form av oro och plockighet på slutet. Patienten kan te sig som att de är svårt att hitta en viloställning eller att det är för varmt. Uteslut faktorer som smärta och eliminationsbesvär, orkar patienten inte upp på toaletten överväg kvarsittande kateter. Vid den oro som kan uppträda i slutet av livet kan man sätta på lugn musik, använda sig av mjuk beröring och anhöriga kan tala till patienten för att skänka lugn. Taktil massage kan prövas. Positiv effekt har man sett av Midazolam i små doser och doserna kan ökas till natten för god nattsömn. Om oron är mycket besvärande för patienten bör administreringen ska via pump. Målet med behandlingen är att skänka patienten lugn sista tiden. Palliativ sedering Socialstyrelsens definition. En medveten påverkan av vakenhetsgraden hos en patient i livets slutskede i syfte att uppnå lindring vid outhärdliga symtom. Detta kan bli aktuellt om patientens drabbas av outhärdliga symtom i livets slut. Svenska läkarsällskapets definition. Med palliativ sedering menas i detta sammanhang en medveten påverkan av vakenhetsgraden hos en patient i livets slutskede i syfte att uppnå lindring vid outhärdliga symtom. Behandlingen förutsätter att patientens förväntade överlevnad är mycket kort, vanligen högst en vecka till två veckor. Avsikten med palliativ sedering är varken att förkorta eller förlänga dödsprocessen Illamående och kräkningar Illamående är vanligt inom den palliativa vården och påverkar livskvaliteten mycket för den sjuke patienten. 30-50 % av de med hjärt-kärlsjukdom, lungsjukdom eller neurologisk sjukdom drabbas av illamående den sista tiden. Uppskattningsvis mår 40-70% av cancer patienterna illa i livets slutskede. Illamående kan som symtom besvära en patient mer än vad smärtan gör. Orsaker Orsaken till illamående kan vara sjukdomen i sig som producerar cytokiner som triggar illamående. Det kan röra sig om cancerväxt i buken som hindrar eller trycker så att en normal passage hindras. Reflux, munsvamp och ulcus. Metastaser i hjärnan, adherenser efter operationer, strålning eller cytostatikabehandling, Ett betingat beteende efter t.ex. cytostatikabehandling liksom oro och ångest kan ge illamående likväl som metabola orsaker som uremi, hyperkalcemi och hyperglykemi. ( se mer orsaker och mekanismer i Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014.)
Undersök orsaken till illamåendet. Finns t ex metabola orsaker såsom hyperkalcemi vid skelettmetastasering. Vid långvarigt illamående kan man prova med tarmvila och glukosdropp i kombination med läkemedel. Sond om utspänd ventrikel. Kall mat smakar ofta bättre än varm. Önskekost och lätt och inte för fet mat. Undvik matos då detta kan trigga illamåendet. Prova rött vin innan maten. En del vill ha avledande stimuli runt sig t ex TV medan andra vill ha lugnt och tyst, avslappningsövningar, lugn musik o s v. En patient som börjar gå ner i vikt till följd av sitt illamående kan var svår att få att gå upp igen. Den som kräks bör få hjälp att komma i en bra position för att minska risk för aspiration till luftvägarna, sitta upp om man orkar eller ligga på sida för de patienter som inte har lika mycket krafter. Att vila efter måltid med höjd huvudända kan minska risken för illamående efter måltid. D2-receptorantagonister Haldol, påverkar triggerzoner via dopaminsystemet och kräkcentrum. Olanzapin tex Zyprexa har visat god effekt vid refraktärt illamående, behandlingen startas med en låg dos på 1,25-5 mg/dygn. Antihistaminer- Postafen. Påverkar histaminreceptorer i balanssinnet och kräkcentrum. Kan ge muntorrhet och används vid opioid utlöst illamående. Prokinetiska medel- Primperan. Påskyndar tömning av magsäcken genom ökad peristaltik i tarmarna. Bör inte ges till patienter med tarmhinder. Nya rekommendationer - max dos. Steroider Betapred och Prednisolon. Ansvällande effekt runt tumörområden. Kan ges i hög dos under ett par dagrar för patientens välbefinnande och på så sätt få ett illamående att vända. Används i samband med cytostatika för att minska illamående biverkningar. 5-HT3 blockerare- Ondansetron, Zofran. Mot illamående vid cytostatikabehandling och strålning. De antidepressiva lm Mirtrazapin Antikolinergika- Scopoderm, Buskopan, Robinul. Minskar sekretionen i tarmen. Benzodiazepiner effekten är begränsad men används som kombinations preparat och då främst för att minska oro och ångest. Massage och akupunktur är båda billiga behandlingsalternativ och kan hjälpa en del patienter. Illamående och kräkningar vid cytostatika behandling - Förebyggande åtgärder är viktiga. Bra om patienten får information om detta och att vi som vårdpersonal rapporterar till administrerande enhet så att de kan ändra premedicinering. Omvårdnaden sker utifrån patientens behov. Att vara tillgänglig och lyhörd för patientens önskningar är ett måste. Det är oftast lättare att förebygga cytostatika illamående än att behandla ett befintligt.
Ascites Som komplikation till grundsjukdomen. Behandling innebär att man punkterar bukväggen in i fri bukhåla med en grov Venflon eller via ultraljud för in en pigtail kateter. I början måste kateterpåsen tömmas ofta och en pigtail kan ligga kvar ett par dagar. Kan komma upp till 10l liter. Om patienten har stora mängder acsites och behöver dränage under längre tidsperiod, överväg inläggning av pleurx (tunnulerat drän, mindre irritation och infektionsrisk än pigtailkateter). Patienten kan dricka proteinrika drycker. En pigtail kan läggas om med en vanlig drainfix och görs vid behov. Ibland kan vätska rinna bredvid katetern och man får då förstärka med t.ex. Absdynor och tegaderm. Dessa förband får bytas oftare. Feber I samband med tumörsjukdomar är feber ett vanligt symtom och förekommer ofta i slutet av livet då cirkulationen avtar. Utred bakomliggande orsaker för att utesluta infektioner men med hänsyn till patientens tillstånd. En del patienter vill inte ha behandling den sista tiden och då behöver vårdpersonalen stötta patienten och anhöriga i det beslutet. Vädra rummet. Ren och fräsch säng. Extra täcken vid frossa eller varmt fotbad. Febermätningar ska bara göras om det är motiverat. Om man hittat orsaken till feber kanske den ska behandlas, annars ge febernedsättande i form av t.ex. Alvedon. Hicka Besvärande symtom som kan bli långvarigt. Orsaker kan vara utspänd magsäck eller tumör/metastaser i mellangärdet Stimulera svalget. Ge kallt vatten, lingonsylt med krossad is eller torrt bröd. Ta reda på om patienten tidigare har haft hicka och hur denne gjort då. Vid torr luft används luftfuktare. Man kan prova lyfta gomspenen med en sked, massera 1-2cm under käkvinkeln 5-10 sekunder och sedan byta sida. Om orsaken är en utspänd ventrikel kan pepparmint ha effekt. Cancerrelaterad trötthet, Fatigue En trötthet som inte går att vila sig ifrån. Kännetecknas av en kraftlöshet, svaghet och utmattning. Tröttheten upplevs av patienterna som värst under svår sjukdom och behandling. Att vakna efter en natts sömn och känna sig utmattad kan leda till ett
stresspåslag och obehag för patienten. Beroende på hur man undersöker förekomsten av trötthet hos cancerpatienter varierar den mellan 75-97%. Orsaker Forskning bedrivs och man är inte helt på det klara med orsaken. Man tror att det kan vara ett samspel av olika faktorer såsom cancersjukdomens utbredning, anemi, kakexi, smärta, stress, ångest, mediciner. Fysisk aktivitet har visat sig att kunna motverka tröttheten hos cancerpatienter som behandlas kurativt. Det är oklart om fysisk aktivitet kan motverka en redan befintlig trötthet hos palliativa patienter i ett senare skede. Patienterna kan behöva stöttning i att hitta motionsformer som passar, så vårdpersonal kan försöka vara kreativa och även hitta motionsformer på avdelningar. Ta hjälp av arbetsterapeut och sjukgymnast för att hjälpa patienten att hitta egna mål för att hantera tröttheten. Kortsiktiga mål t.ex. vad som ska göras under dagen samt långsiktiga som kan göras när patienten känner sig piggare. Motionsformerna man tittat på är promenader och motionscykel för att minska fatigue. Att vila har visat sig kunna lindra besvären av tröttheten lite men då vila i perioder av 20-30 minuter. Balansen mellan vila och aktivitet har visat sig var viktig för den upplevda orken. Att sitta i stället för att stå vid t.ex. arbete i köket kan spara på krafter. Att reducera stress genom samtal är en teori som undersöks för att minska på tröttheten men det finns i dag för lite forskning för att ge evidens åt teorin. Litteraturen uppmanar oss att informera cancerpatienter om tröttheten som ett symtom av sjukdomen så att det blir lättare att tala om och på så sätt kunna hjälpa patienten att hantera den och i ett sent palliativt skede acceptera den.
Referenser Fridegren, I. & Lyckander, S. (2009). Palliativ vård. (2. uppl.) Stockholm: Liber. Karolinska universitetssjukhuset. Vårdprogram för sjukgymnastisk intervention. Andningsvårdvid neurologisk och neurokirurgisk klinik(2012). Norrbottens läns landsting.(2007)handbok för anhöriga, att vårda svårt sjuka och döende i hemmet.piteå.nll Regionala cancercentrum i samverkan.(2012) Nationellt vårdprogram för palliativ vård2012-2014.stockholm:regionalt cancercentrum i samverkan Reitan, A.M. & Schølberg, T.K. (red.) (2003). Onkologisk omvårdnad: patient, problem, åtgärd. (1. uppl.) Stockholm: Liber. Strang, P. (2012). Palliativ vård inom äldreomsorgen. Lund: Vårdförlaget Strang, P. & Beck-Friis, B. (red.) (2012). Palliativ medicin och vård. (4., rev. uppl.) Stockholm: Liber. Widell, M. (2003). Lindrande vård: vård i livets slutskede.(1. uppl.) Stockholm: Bonnier utbildning.