Provtagning av livsmedel vid utbrottsutredningar

Kontrollhandbok Del 5 Provtagning av livsmedel vid utbrottsutredningar

Innehåll Förkortningar... 2 Inledning... 3 Spårning av smittkälla och smittämne... 4 Inför provtagning och analys av livsmedel... 6 Inför analys av livsmedel... 6 Provtagningsutrustning... 7 Dokumentation... 7 Provtagning... 7 Skicka provet... 9 Förkortningar ECDC Efsa EU FoHM SME SVA WHO TiB European Center for Disease prevention and Control European Food Safety Authority Europeiska unionen Folkhälsomyndigheten, sammanslagning av Smittskyddsinstitutet (SMI) och Folkhälsoinstitutet Landstingens Smittskyddsenheter Statens veterinärmedicinska anstalt World Health Organisation Tjänsteman i beredskap 2

Inledning Den här bilagan är tänkt att vara ett stöd till kontrollmyndigheter för provtagning vid utbrottsutredningar och innehåller praktiska tips och råd. Bilagan omfattar inte provtagning vid misstänkta dricksvattenutbrott, istället hänvisas till handboken om krishantering för dricksvatten 1. En del aspekter som är viktiga att ta hänsyn till vid utredningar om misstänkta allergiska reaktioner av livsmedel beskrivs. Mer om provtagning för analys av allergener finns i Kontrollhandboken Del7, Provtagning för kontroll av kemiska och radioaktiva faror. På Livsmedelsverkets webbportal för lokala och regionala myndigheter livsteck.net finns kontaktuppgifter och fler dokument som kan vara till hjälp vid utredning av livsmedelsutbrott såsom frågeformulär för kontakt med privatperson som anmält misstänkt matförgiftning, checklista för livsmedelsutbrott samt elektronisk rapportering till Livsmedelsverket. På livsteck.net finns även en blankett för rapportering av misstänkta allergiska reaktioner som bör fyllas i och bifogas livsmedel som skickas för analys till Livsmedelsverket. Blanketten ger stöd kring vilka frågor om diagnos och symtom som kan ställas. Vid misstänkta allergiska reaktioner är analyserna, som utförs av Livsmedelsverket, kostnadsfria om utförlig information om reaktionen lämnas. För mikrobiologiska analyser gäller att även de är kostnadsfria åtminstone tills vidare, men fraktkostnad står kommunen för. Att spåra vilket livsmedel och vilket smittämne, toxin eller allergen som orsakat ett livsmedelsburet utbrott är oerhört viktigt. Dels för att begränsa effekterna av ett pågående utbrott och dels för det förebyggande arbetet med att minska antalet drabbade personer och oväntade allergiska reaktioner. Om kunskap om risklivsmedel och smittämnen blir bättre kan också mer effektiva hanteringsåtgärder sättas in i det förebyggande arbetet. Det kan i många fall bli aktuellt med provtagning och analys av livsmedel för att bekräfta smittkällan. De vanligaste orsakerna till livsmedelsburna utbrott är brister i livsmedelshygienen, till exempel felaktig nedkylning, dålig kylförvaring, otillräcklig uppvärmning och bristfällig varmhållning eller att den som hanterat livsmedlet är smittbärare 2. Oväntade allergiska reaktioner orsakas ungefär lika ofta av att allergena ingredienser inte deklareras som av att livsmedel har förorenats med allergen. Europeiska Unionen:s (EU) medlemsländer är skyldiga att rapportera 3 alla livsmedelsburna utbrott till European Food Safety Authority (Efsa) 4 som i sin tur gör årliga sammanställningar för hela EU. I Sverige sammanställer 1 Krishantering för dricksvatten, 2008, Livsmedelsverket 2 Mats Lindblad, Nina Karnehed, Roland Lindqvist (Livsmedelsverket) och Marika Hjertqvist (SMI) Augusti 2010. Rapporterade misstänkta matförgiftningar 2009 3 Direktiv 2003/99/EC 4 European Food Safety Authority. Manual for Reporting of Food-borne outbreaks in the framework of Directive 2003/99/EC from the year 2010. Supporting publication 2011:138. 3

Livsmedelsverket utbrottsrapporterna från landets kommuner tillsammans med Folkhälsomyndigheten som har data om alla humanfallen. Sammanställningen finns tillgänglig på Livsmedelsverkets hemsida. Resultatet rapporterars även vidare via Statens Veterinärmedicinska Anstalt (SVA) till Efsa. Spårning av smittkälla och smittämne För att spåra en smittkälla är intervjuer eller enkätundersökningar bra verktyg. Man kan på det sättet ta reda på vilka livsmedel som kan vara orsak till smittan och aktuella för analys. Även personalen eller motsvarande som tillagade maten kan ha viktig information. Inledningsvis är det angeläget att söka brett och förutsättningslöst för att inte missa betydelsefull information. Eftersom många inte anmäler att de blivit sjuka kan kontrollmyndigheten informera om utbrottet via media för att uppmana fler att höra av sig för att få ett större intervjuunderlag. Utredningsarbetet görs av Landstingens Smittskyddseneheter (SME) eller av kommunens miljöförvaltningar. I händelse av utbrott som täcker flera kommuner kan länstyrelsen kopplas in och vid utbrott som täcker flera län tar Folkhälsomyndigheten i allmänhet över och sköter enkäten/intervjuerna. Är flera kommuner eller län inblandade är det viktigt att använda samma enkät för att resultaten ska kunna tolkas och jämföras. Vid utredning av misstänkta allergiska reaktioner är det vanligt att sjukvården kontaktar Livsmedelsverket för analys av livsmedel som misstänks ha orsakat den allergiska reaktionen. Om ett odeklarerat allergen påvisas, efter analys, kontaktas berörd kontrollmyndighet. Det förekommer också att privatpersoner hör av sig till sin kommunala miljöförvaltning eller till kontrollmyndigheten för företaget som producerat det misstänkta livsmedlet. Kontrollmyndigheten kan få hjälp av Livsmedelsverket gällande vilka frågor de bör ställa avseende den allergiska reaktionen i utredningsarbetet. Blanketten, för rapportering av allergiska reaktioner ger till viss del sådan hjälp. Ju snabbare ett misstänkt livsmedel kan provtas desto större chans att återfinna det ämne eller mikroorganism som orsakat utbrottet. Grundprincipen är alltså att agera snabbt med provtagningen av livsmedel. Finns det inga rester kvar från den aktuella måltiden kan livsmedel som genomgått samma tillredningsprocedur väljas och/eller livsmedel/råvaror från samma batch som använts vid det aktuella tillfället. Resultatet från sjukvården av prov tagna på de drabbade är vägledande för livsmedelsanalysen. Det kan finnas en fördröjning innan sjukvården meddelar resultatet. Om det är oklart vilka analyser som ska göras på de provtagna livsmedlen rekommenderas att de frysas in i väntan på resultatet från patientproven. En del storkök som till exempel skolbespisningar har som rutin att dagligen spara en portion av det som serverats och under en veckas tidvilket underlättar om en utredning senare skulle behöva göras. 4

I så tidigt skede av utredningar som möjligt är det nödvändigt att uppmana de drabbade att uppsöka en sjukvårdcentral för diagnos och att lämna prov för analys, oftast ett avföringsprov. Det kan vara svårt att få patienter och kökspersonal att lämna avföringsprov, så här bör kontrollmyndigheten informera om vikten av detta för att komma vidare i utredningen. Man bör ge tydliga anvisningar var personerna ska vända sig. Vårdcentralen bör samarbeta med SME så att rätt analys/er utförs. Observera att även symtomfri kökspersonal kan behöva lämna prov för analys. Detta eftersom flera utbrott har orsakats av kökspersonal som varit symtomfri bärare eller personal med sjuk familjemedlem. I väntan på provsvar från patientanalys är det lämpligt att kontakta livsmedelslaboratoriet för att diskutera vilka analyser som ska utföras då bilden av utbrottet klarnat. Observera. I de fall man på ett tidigt stadium misstänker att utbrottet orsakats av Clostridium perfringens eller Campylobacter (vid tydlig symtombild eller bekräftade patientprov) bör man inte frysa misstänkta livsmedelsprov. Skicka istället in provet direkt till analyslaboratoriet. Båda dessa bakterier är nämligen känsliga för snabb nedkylning. 5

Inför provtagning och analys av livsmedel Provtagning av livsmedel är oftast aktuellt då ett utbrott just uppdagats och provtagning ännu inte genomförts på patienter alternativt provsvar dröjer. Det är därför viktigt att ta prov från så många livsmedel som möjligt och att proven förvaras på lämpligaste sätt hos kontrollmyndigheten tills det är dags för analys. Ju mer bakgrundsinformation om det aktuella utbrottet som samlats in desto lättare är det att spåra var smittämnet alternativt allergenet kommer ifrån. Till hjälp för att hitta misstänkt livsmedel kan följande frågor ställas 5 : 1. Vilka kända källor finns för den misstänkta smittämnet? 2. Vilka betingelser ger stöd för tillväxt och/eller spridning av smittämnet? 3. I vilken miljö överlever smittämnet? 4. Finns det risk för att smittämnet har införts med kökspersonalen? 5. Var och hur skulle livsmedlet kunnat bli förorenat? 6. Finns det risk för korskontamination mellan livsmedel till exempel med gemensamma köksredskap? För utredning av allergiska reaktioner är punkt 5 och 6 viktiga. Viktigt är också att ställa sig frågan i vilka livsmedel det är vanligt att det/de allergen personen inte tål förekommer som ingrediens. Inför analys av livsmedel Eftersom varje utbrott är unikt är tidig och tät kontakt med analyslaboratoriet viktig. Proven ska i första hand skickas till det analyslaboratorium som kontrollmyndigheten har upphandlat avtal med för prov i offentlig kontroll. Det är viktigt att kontakt tas innan provet skickas för att säkerställa att rätt analyser görs. Om prov skickas till laboratoriet utan föregående kontakt finns risk att viktig tid går förlorad eftersom laboratoriet kanske inte kan utföra den önskade analysen och provet kan behöva skickas till annat laboratorium. Livsmedelsverkets mikrobiologiska enhet kan ge stöd och i vissa fall utföra utbrottsanalyser, mer information finns på livsteck.net. För vissa frågeställningar som till exempel norovirus, Shigella och vissa non-o157 serotyper av sjukdomsframkallande E. coli (shigatoxinbildande Escherichia coli; STEC) är det i dagsläget enbart Livsmedelsverket som kan analysera. Analys för totalantal mikroorganismer och förekomst av indikatorbakterier kan utföras på Livsmedelsverket, men görs i allmänhet inte vid utbrottsanalyser. 5 Foodborne disease outbreaks: Guidelines for Investigation and Control, WHO, 2005 6

Laboratoriet bör ombedas bevara överblivet livsmedel. Dessutom är det viktigt att laboratoriet sparar isolerat smittämne för vidare typning. Vid tveksamhet fråga gärna Livsmedelsverkets utbrottsjour till råds 6. Provtagningsutrustning Laboratoriet tillhandahåller steril provtagningsutrustning och transportkärl. Skulle steril utrustning saknas exempelvis vid akut provtagning kan provtagningsverktygen doppas i kokande vatten före provtagning. Engångsmaterial till exempel plastskedar från oöppnad förpackning, oanvända plastburkar avsedda för infrysning av livsmedel eller rena oanvända plastpåsar kan användas i undantagsfall. Slevar som redan står i kantinen kan också användas. Det är viktigt att dokumentera om steril utrustning inte används så att detta kan beaktas i utredningen. Dokumentation Dokumentera information på provets följesedel. Se även allmäna delen av denna handbok. Uppgifter som identifierar livsmedlet, till exempel var provet togs, är det behandlat, förvaring före och under transport är viktiga att ha väl dokumenterade om resultatet ska ligga till grund för myndighetsåtgärd som saluförbud. Även laboratoriet behöver så mycket bakgrundsinformation som möjligt för att kunna bedöma om analys är utförbar. Information om tillverkare av provtagna livsmedel, batchnummer och distributör är viktigt för smittspårningsarbetet. Om det är ett misstänkt sammansatt livsmedel är det bra om information om råvarorna dokumenteras och eventuellt provtas. Ska provet analyseras på Livsmedelsverket finns särskild följesedel, se livsteck.net. Provtagning Provtagning av livsmedel kan innebära besök på en restaurang, ett storkök, i butik, vid en produktionsanläggning eller hemma hos en privatperson. Tänk på att livsmedelsproducenten/näringsidkaren/ansvarig för provtagningsplatsen har rätt till ett referensprov som kan sparas där för senare analys om det första provet fallerat. Referensprovet ska plomberas. Vid akut provtagning kan en burk/flaska plomberas genom att stoppa kärlet i en plastpåse och försluta med ett buntband med signatur. 6 Mer information finns att hämta på www.livsteck.net 7

Följande provtagningsstrategi kan användas: 1. Provta i första hand matrester från misstänkt måltid utifrån intervju med eller enkät ifylld av de som drabbats. Ofta finns endast en mindre mängd kvar av det misstänkta livsmedlet/måltiden och en tumregel är därför att försöka ta så mycket prov som möjligt. Till hjälp kan vara kunskap om livsmedel förknippade med en misstänkt patogen, till exempel Campylobacter i kyckling eller Listeria monocytogenes i vakuumförpackad rökt eller gravad fisk. 2. Provta råvaror från samma batch som den misstänkta måltiden om livsmedlet/måltiden är förbrukad. Oöppnade förpackningar av samma livsmedel kan ge en ledtråd om kontaminering skett före eller efter tillredning och ska skickas obrutna till laboratoriet. 3. Provta råa/oprocessade livsmedel om det finns anledning att misstänka dessa. 4. Rester som legat i soporna kan provtas i nödfall även om förvaringstemperatur inte varit optimala 7, det vill säga halter kan vara svåra att bedöma i dessa prov. I soporna kan provet förorenas av närliggande sopor och analysresultat därmed bli missvisande. 5. Bredda, om nödvändigt, provtagningen till att inkludera annat än livsmedel, till exempel arbetsytor, arbetsredskap och utrustning. 6. Provta omgivning om misstanke finns om smitta från händerna. 7. Provta träck, bevattningsvatten och omgivningsprov om källan misstänks komma från primärproduktionen. 8. Omhänderta allt prov eller så mycket prov som möjligt för att kunna göra fler analyser i ett senare skede. Det är bäst att förvara livsmedelsprov i frys även om vissa bakterier är känsliga för frysning. Som ett exempel överlever Campylobacter dåligt vid frysning då halten minskar med 10-100 gånger. 9. Försegla och märk proven med unik identitet med vattenfast penna. Fyll i en följesedel som skickas med provet till laboratoriet. 10. Kyl ner provet så snabbt som möjligt till exempel i ett isbad/kallt vatten. Förvara proven i kyl-/frys i väntan på transport. 11. Rådfråga gärna laboratoriet eller kontakta Livsmedelsverkets utbrottsjour (kontorstid 0733-545323), se även livsteck.net. Vid akuta händelser utanför kontorstid kontakta Livsmedelsverkets tjänsteman i beredskap (TiB) via SOS alarm. 7 Foodborne disease outbreaks: Guidelines for Investigation and Control, WHO, 2005 8

Andra viktiga frågor att beakta vid ett besök/inspektion 8 : Bedrivs riskbaserad egen kontroll? Har personalen kompetens/utbildning i livsmedelshygien? Är det någon i personalen som varit sjuk eller haft nära kontakt med någon som varit sjuk? Har andra klagat direkt till resturangen? Vilken mat/dryck har serverats (vid större utbrott bör detaljerade menyer inhämtas)? Hur många personer åt av den misstänkta maten? Hur många portioner har tillagts? Hur har livsmedlen hanterats? Spårning av aktuella partier? hur har aktuella partier hanterats? Har någon i personalen sår på händerna? Har någon i personalen varit utomlands? Var? När? Har någon i personalen nyligen varit magsjuk? Har någon i personalen haft magsjuka barn eller någon kommit i kontakt med någon annan som haft magsjuka? Kan personalen tvätta händerna på ett effektivt sätt? Hur ser personaltoaletten ut? Finns spår av skadedjur? Hur ser verksamhetens vidtagna åtgärder ut? Skicka provet Det är av stor vikt att prov tagna för utbrottsanalys skickas med en utförlig följesedel (se ovan) samt att paketet är packat så att rätt temperatur, kylt eller fryst, hålls ända fram till laboratoriet och att transporten är snabb och pålitlig. Vid osäkerhet hur prov ska skickas till Livsmedelsverket ta kontakt för rådfrågning. 8 Utbrottslathund, Smittskyddsenheten Stockholms län, www.sll.se 9