Datum: 2018-07-03 Preliminärrapport Händelseanalys Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel December 2017 1
Sammanfattning Händelseanalysen, som är verksamhetsöverskridande, omfattar en utredning som startar 170310 då en patient, efter att ha konstaterats ha diabetes och hög blodtryck, gått ner kraftigt i vikt. Syftet har varit att utreda om diagnosen kunde ha ställts tidigare. Primärvården skickar remiss till specialistssjukvård och utredning startas. Diagnosen bukspottkörtelcancer ställs först 171204 och utredningstiden har varit oacceptabelt lång. Exakt hur mycket tidigare diagnosen kunde ha ställts går inte att fastställa men vi ser att ett antal månader har förflutit i ren väntetid inför undersökningar vilket borde ha kunnat undvikas med en bättre hantering. Den vårdskada patienten bedöms ha drabbats av är katastrofal relaterat till den allvarliga diagnosen. Risken för återupprepning av händelsen bedöms som liten. De felhändelser vi funnit är; en oacceptabelt lång väntetid, otydligt utredningsansvar, brist på beslut om fortsatt handläggning, en bristfällig provsvarshantering samt bristfällig tolkning av undersökningsresultat. Orsakerna till felhändelserna återfinns inom områdena Omgivning & organisation, Procedurer/rutiner & riktlinjer, Utbildning & kompetens samt Kommunikation & information. Föreslagna åtgärder: att skopiverksamheten i pågående omorganisation beaktar kravet på en ökad tillgänglighet under vissa tider på året att man på specialistkliniken regelbundet påminner om praxis för hur man prioriterar vissa endoskopier, samt ser till så att denna punkt finns med på checklista för introduktion av ny personal att man på specialistkliniken påminner om befintliga kommunikationsvägar i VAS, som kan användas när man inte kan kommunicera fysiskt. att specialistkliniken inför en kontrollfunktion i sin svarshantering i enlighet med redan befintlig regionsövergripande rutin att man på specialistkliniken påminner sina medarbetare om att om inte signering av provsvar hinns med i det dagliga arbetet måste frågan tas upp med ledning eller schemaansvariga att specialistkliniken ser över hur man vidare kan handleda personal med brister i erfarenhet och/eller kunskap och att tid avsätts för handledning. Samtliga åtgärder kommer att vidtas, se bifogad handlingsplan. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...5 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...5 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...5 4.5 Åtgärdsförslag...5 5 Tidsåtgång...6 6 Uppdragsgivarens kommentarer...7 6.1 Åtgärder...7 6.2 Återkoppling...7 6.3 Uppföljning...7 7 Ordförklaringar...8 8 Bilagor...9 3
1 Uppdrag 57-årig patient med nydiagnostiserad diabetes som först efter närmare ett års symptomduration (signifikant viktnedgång, ryggsmärta, kräkningar, diarré?) får diagnos pancreascancer, trots utredning via hälsocentral och medicinska kliniken med röntgen, laboratorieprover och endoskopier. Kunde diagnosen ha ställts tidigare? Händelseanalys inför ställningstagande till anmälan enligt lex Maria. 1.1 Uppdragsgivare Händelseanalysen har initierats av chefsläkare i samråd med verksamhetscheferna för respektive berörd enhet 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2018-04-16 Startdatum: 2018-04-16 1.3 Återföringsdatum Händelseanalysen återförs till uppdragsgivaren 2018-07-03 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Analysteammedlem / Läkare Analysteammedlem / Läkare Enhet Region Norrbotten Närsjukvård, medicinska specialiteter Närsjukvård, primärvård 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal, 3 st - Intervju med patienten - Patientens journal Till hjälp i processen har vi haft Händelseanalys och riskanalys - analysmetoder för att öka patientsäkerheten, 2015 4
4 Resultat Patienten, född 1960, diagnostiseras i december 2017 med cancer i bukspottkörteln, efter att utredning pågått sedan slutet av mars månad. Utredningstiden är lång och genom de felhändelser som vi ser i utredningen bedömer vi att fastställandet av korrekt diagnos tagit flera månader mer än normalt. Exakt hur lång försening av diagnos patienten drabbats av går inte att fastställa då varje utredning alltid är unik. Att patienten drabbats av en vårdskada är helt klart men bedömningen av allvarlighetsgraden är hypotetisk då vi inte kan jämföra med det förlopp sjukdomen skulle ha haft om utredningen gått snabbare. Vi bedömer dock allvarlighetsgraden som katastrofal relaterat till den allvarliga sjukdom som cancer i bukspottkörteln är. Vi bedömer sannolikheten för upprepande som mycket liten, och kan inte utesluta att något liknande kan komma att hända igen. 4.1 Händelseförlopp Händelsebeskrivningen bygger på det som framkommit i samband med faktainsamling och för en mer översiktlig bild av det som hänt hänvisar vi till den numrerade och daterade grafiska presentationen i bilaga 1. Förutsättningar: Under hösten -2016 konstateras patienten ha diabetes och högt blodtryck. Patienten uppger illamående och kräkningar men detta sätts i det läget i samband med de läkemedel man provar som behandling för ovanstående sjukdomstillstånd. Enligt journalanteckningarna kan man se att symtomen med illamående och kräkningar varierat över tid varför ovanstående tolkning av besvären kan anses vara rimliga. 1. 170310 Primärvård Distriktsläkare nr 1, har telefonkontakt med patienten: Pat har då gått ner 20 kg i vikt, varför distriktsläkaren skickar en remiss för datortomografi av buken. Undersökningen kommer att utföras 170512 och resultatet inger viss misstanke om bukspottkörtelinflammation. 2. 170329 Primärvård Distriktsläkare nr 1: kompletterar pågående utredning med en remiss till specialistkliniken på länssjukhuset, informerar om att man remitterat patienten för datortomografi, och frågar efter hur man vidare kan undersöka patienten. 3. 5
170426 Specialistläkare vid länssjukhuset, nr 1, träffar patienten med anledning av ovanstående remiss och svarar tillbaka till hälsocentralen att man tror att det kan röra sig om en kronisk bukspottkörtelinflammation men att man bör utesluta att det inte rör sig om någon malignitet med tanke på patientens mycket kraftiga viktnedgång. Specialistläkaren kompletterar med ytterligare provtagningar och upplyser om att man satt upp patienten på väntelista, så fort det går, för en s.k. gastro- och coloskopi. I väntan på endoskopi förväntar man sig också att datortomografin av buken ska göras. I remissvaret står också att läkaren själv kommer att meddela patienten resultatet när provsvar kommer. Ovanstående tolkas naturligtvis som att specialistkliniken helt har tagit utredningsansvaret, vilket också är gängse praxis. Felhändelse 1 1. Väntetiden till endoskopi blir 4 månader, vilket är oacceptabelt vid uteslutande av malignitet 2. I efterförloppet kan vi konstatera att specialistläkaren trots vad hen skrivit i remissvaret inte tagit på sig det totala utredningsansvaret. Orsaksanalys Neddragen verksamhet under semestertid. Läkare behöver agera för en högre prioritet dvs om det ska bli gjort under semestertid. 4. 170512 Datortomografi av buken utförs och visar en bukspottkörtel med normal storlek och form, med diskreta tecken på inflammation. I händelseanalysarbetet har vi åter låtit granska bilderna från undersökningen och den nya tolkningen överensstämmer med den första, vilket talar för att den initiala tolkningen var korrekt. 5. 170828 Specialistläkare, nr 2, utför de beställda endoskopierna och skriver i sin anteckning att hen kommer att besluta om vidare handläggning när PAD- svar kommit, från de prover man tagit vid undersökningen. 6
6. 170904 Specialistmottagningen Svar på PAD kommer: visar ingen malignitet i magsäck eller tarm Felhändelse 2 1. Trots ovanstående journalanteckning tas inget beslut om vidare handläggning, se anteckning från 170828 2. I journalen ser vi att patienten får svar på detta först 171228 trots att ett remissvar från specialistmottagningen tyder på att PAD-svaret beaktats i oktober (svaret är dock inte signerat och uppföljt) Orsaksanalys Undersökningsresultatet kommuniceras ej mellan specialistläkare 1 och 2. Felaktig provsvarshantering. 7. 171006 Primärvård Distriktsläkare nr 1: Skickar en ny remiss till specialistkliniken då man inte tycker sig ha fått tillfredsställande svar på varför patienten gått ner i vikt och mått så dåligt. 8. 171020 Specialistläkare, nr 1, besvarar remissen från 171006, och avfärdar misstanken om malignitet, då PAD svaret inte visar sådana tecken. Noteras bör att PAD bara visar att malignitet inte fanns i magsäck eller tjocktarm, vilket alltså inte utesluter annan malignitet. Dock rekommenderar man uppföljning av amylasvärden som stegrats. Felhändelse 3 1. Tolkning av de befintliga undersöknings-resultaten är bristfällig. Remissen frågar efter anledning till viktnedgång, och man svarar att det inte rör sig om malignitet utifrån resultatet på endoskopier, men beaktar inte övriga organ i buken. 2. Specialistläkare tar inte tag i uppföljning och fortsatt utredning. Orsaksanalys Felaktig tolkning av remissens frågeställning. 7
9. 171025 Primärvård Distriktsläkare nr 1 Skickar ny remiss på datortomografi av tjocktarm ( denna remiss besvaras 171204 tillsammans med en kompletterande undersökning av bröstkorg och buk: visar bukspottkörtelcancer och metastaser) 10. 171128 Primärvård Distriktsläkare nr 2 som nu har tagit över efter distriktsläkare nr 1, som slutat på hälsocentralen, skriver en remiss till kirurg med anledning av oklar viktnedgång. Denna remiss besvaras med utredningsfall varvid kompletterande remiss för Thorax DT skrivs, se ovan. 171204 Diagnosen kan fastställas Patienten informeras 4.2 Bakomliggande orsaker Kommunikation & information Vi ser brister i kommunikationen mellan den som beställer endoskopiundersökningarna och den som sedermera kommer att utföra den Omgivning & organisation Att provsvar ligger osignerade på enskild läkares signeringslista under så lång tid hänför vi till hög arbetsbelastning Omgivning & organisation Under semesterperioden är tillgången till endoskopitider låg på grund av en minskad bemanning. Procedurer/rutiner & riktlinjer Det finns rutiner och riktlinjer som säger hur signering av provsvar skall gå till, se bilaga. Denna rutin har ej följts. Specialistkliniken har inte heller följt rutinen vad gäller bevakningsfunktionen för signeringslista med blankt urval. 8
Procedurer/rutiner & riktlinjer Det finns ingen tydlig rutin för hur man skall göra med patienter som behöver en högre prioritering i väntelistan till endoskopier. Praxis finns men har inte följts. Utbildning & kompetens Läkarens samlade bedömning av endoskopiresultatet tyder på bristfällig erfarenhet/kompetens. Att PAD-svaren för magsäck och tjocktarm inte tyder på cancer medför inte, a priori, att man kan utesluta cancer i andra organ. Utbildning & kompetens Journaldokumentationen tyder på att specialistläkare 1, sett PAD-svaret betydligt tidigare men att hen ej har fullföljt arbetet. Patienten fick besked om undersökningsresultatet först i december. Utbildning & kompetens Praxis för höjd prioritet på väntelista till endoskopi finns, men denna har inte följts. Den läkare som anser att en undersökning inte kan vänta till efter semesterperioden måste själv kontakta endoskopiavdelningen där själva undersökningen skall göras. Så har inte skett. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Vi har inte gjort några anmärkningsvärda bifynd under händelseanalysarbetet 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Vårdskadekostnader har ej beräknats 4.5 Åtgärdsförslag Vi föreslår följande åtgärder att skopiverksamheten i pågående omorganisation beaktar kravet på en ökad tillgänglighet under vissa tider på året att man på specialistkliniken regelbundet påminner om praxis för hur man prioriterar vissa endoskopier, samt ser till så att denna punkt finns med på checklista för introduktion av ny personal att man på specialistkliniken påminner om befintliga kommunikationsvägar i VAS, som kan användas när man inte kan kommunicera fysiskt. 9
att specialistkliniken inför en kontrollfunktion i sin svarshantering i enlighet med redan befintlig regionsövergripande rutin att man på specialistkliniken påminner sina medarbetare om att om inte signering av provsvar hinns med i det dagliga arbetet måste frågan tas upp med ledning eller schemaansvariga att specialistkliniken ser över hur man vidare kan handleda personal med brister i erfarenhet och/eller kunskap och att tid avsätts för handledning. 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 20 För analysteam 15 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 5 SUMMA 40 10
6 Uppdragsgivarens kommentarer Verksamhetschefen för specialistklinikens kommentarer: 6.1 Åtgärder Samtliga av ovanstående förslag kommer att vidtas. De två översta punkterna gällande skopikliniken, ansvarar utsedd läkare för att ta med sig till skopienheten och de samverkansmöten som medicinkliniken har tillsammans med kirurgkliniken. Övriga åtgärder ansvarar verksamhetschefen för att vidta. Kontrollfunktionen ska vara införd senast 180930. Punkterna gällande hantering av provsvar kommer att tas upp på arbetsplatsträff direkt efter sommaren. Verksamhetschef kommer varje månad kontrollera status på signeringslistor för att tillse att medarbetarna har tillräckligt med administrativ tid för att hinna med sina prov- och röntgensvar. 6.2 Återkoppling Händelseanalysen kommer att återkopplas i ledningsgruppen direkt efter sommaren och även på läkargruppens arbetsplatsträff. 6.3 Uppföljning Uppföljning av att kontrollfunktion finns kommer att utvärderas i slutet av september och därefter fortlöpande till dess att denna rutin är välfungerande. Medarbetarnas signeringslistor kommer att kontrolleras varje månad för att tillse att tillräcklig tid för administration finns. Medarbetarna kommer också att uppmanas meddela läkarchefer och schemaläggare om tid för administration behövs. Verksamhetschefen för primärvårdsenhetens kommentarer på åtgärder och uppföljning: Primärvården anser att de föreslagna åtgärderna är adekvata. Inga planerade åtgärder eller särskild uppföljning gällande detta flöde från primärvården. 11
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Allvarlig vårdskada Bakomliggande orsak Coloskopi Endoskopi Felhändelse Gastroskopi Händelseanalys Negativ händelse Risk Tillbud Vårdskada Vårdskadekostnader Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Undersökning av tjocktarm Med hjälp av ett instrument tittar man på ett inre organ. Hur undersökningen går till beror på vilken del av kroppen som undersöks Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse Undersökning av matstrupe och magsäck Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Händelse som medfört skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå 12
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Styrande rutin: Bevakningsfunktioner i VAS 13