Januari 2014 Jukka Törrö PwC Kommunal Sektor Uppföljning av Läkemedel för äldre samgranskning i Sörmland Oxelösunds kommun Bakgrund & revisionsfråga Våren 2012 genomförde PwC på uppdrag av revisorerna i länets samtliga kommuner och i Landstinget Sörmland en granskning om läkemedelsförskrivningen/användningen för de äldre är effektiv och ändamålsenlig. Rapporten pekade på flera brister i Oxelösunds kommun. Revisorerna i Oxelösunds kommun översände ett missiv samt rapport till Vård- och omsorgsnämnden (VoN) med begäran om skriftligt svar med kopia till Kommunfullmäktige till den 6 september 2012. Revisorerna har nu uppdragit PwC att följa upp huruvida synpunkterna hanterats av VoN och om: Åtgärder vidtagits för att komma tillrätta med de brister som konstaterats? Angivna åtgärder vidtagits i utlovad omfattning och inom rimlig tid? Nedan sammanfattas rapportens slutsatser på övergripande nivå samt specifikt för Oxelösunds kommun. Därefter följer nämndens svar varvat med resultatet av denna uppföljning. Uppföljning har genomförts genom att ta del av VoN:s protokoll, samt intervjuer med nämndordförande Mattias Pettersson och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Ingela Mindemark. På ett övergripande plan visade läkemedelsrapporten från 2012 bl.a. att: Skillnaderna mellan kommunerna i länet är stora. En stabil läkarbemanning, styrning och uppföljning har avgörande betydelse för kvaliteten. Inom kommunerna var den politiska styrningen otydlig och i behov av utveckling. Läkemedelskommittén ansågs ge gott stöd till kommunerna. Kommunerna behöver komplettera sin kvantitativa uppföljning av läkemedelsgenomgångar med kvalitativ uppföljning. Det finns tillräckligt med avtal och rutiner för att säkerställa en effektiv läkemedelshantering, men det finns brister i efterlevnaden.
Information mellan olika vårdgivare om läkemedel för enskilda patienter behöver förbättras. Ökade kunskaper om olämplig läkemedelsanvändning behövs inte minst hos den vårdpersonal, som finns närmast de äldre. Det finns en gemensam nämnd mellan landstinget och kommuner där samverkan sker i frågan. Samarbetet mellan kommunerna och vårdcentralerna har till stor del varit mera beroende av vilka personer som arbetar där, än av vilka behov som finns. För Oxelösunds del visade rapporten som redovisades vid seminariet 12 april i Landstingshuset, Nyköping, att: Antalet äldre (80 +) med fler än 10 läkemedel låg över genomsnittet för såväl riket som länet och dessutom hade de äldre flera riskfyllda läkemedelskombinationer än genomsnittet (2009). Andelen äldre i särskilda boenden (2010) med minst fyra olämpliga läkemedel och andelen med tre eller flera psykofarmaka låg också över genomsnittet i Oxelösund. I likhet med övriga kommuner saknas politiska mål, styrning och uppföljning för läkemedelsanvändning/läkemedelsgenomgångar. Det finns lokala riktlinjer/rutiner utfärdade av MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) för läkemedelshantering för varje boendeavdelning inom särskilt boende. Sjuksköterska ansvarar för läkemedelshanteringen och läkemedel får enbart hanteras av personal med delegation från sjuksköterska. Vid granskningstillfället arbetade MAS med att ta fram motsvarande rutiner/riktlinjer för hemtjänst/hemsjukvård. Avtal med Apoteket finns avseende årlig kvalitetsgranskning av läkemedelshantering. Oxelösund deltar i Senior Alert och i registret för palliativ vård, vari läkemedelsanvändning ingår. Kommunen har också beslutat att införa riskbedömning för äldre, vilken även omfattar läkemedel. Oxelösund var den enda kommunen i länet som 2011 inte genomförde läkemedelsgenomgångar i särskilda eller ordinarie boenden. Det förklarades med läkarbemanningen på Vårdcentralen. Det fanns inget avtal, endast ett avtalsutkast, med Oxelösunds Vårdcentral om läkarmedverkan vid läkemedelsgenomsgångar. Tillgången till läkarmedverkan från Oxelösunds Vårdcentral var också begränsad p.g.a. bristande läkarkontinuitet. Vård- och omsorgsnämndens svar, samt uppföljning (markerad text) Den 28 augusti 2012 antog Von en tjänsteskrivelse av MAS på Vård- och omsorgsförvaltningen som sitt svar till revisorerna. Enligt denna har de brister som kan åtgärdas av kommunen åtgärdats: 2 av 5
Lokal överenskommelse om läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård finns 2012. Enligt MAS finns en lokal överenskommelse med Vårdcentralen i Oxelösund som revideras för 2014. Den motsvarar det regionala avtalet i Sörmland. Genomsnittlig tid för läkarmedverkan i särskilt boende och hemsjukvård finns definierad. Tid för läkarmedverkan vid läkemedelsgenomgångar (LMG) tillkommer. MAS framhåller att kommunen är beroende av Vårdcentralens resurser och prioriteringar i fråga om LMG. Enligt MAS har kommunen inga möjligheter att påverka förskrivningen av läkemedel till äldre, detta är ansvarig läkares och Landstingets ansvar. MAS menar att det är svårt för nämnden att sätta upp mål för ett område som man saknar tydligt ansvar. Däremot finns ett ansvar att samarbeta med Landstinget kring LMG, vilket också sker. Det är möjligt att följa upp antalet genomföra genomgångar och ta del av nationell statistik om läkemedel och äldre, vilket också sker enligt MAS. Läkemedelsgenomgångar (LMG) görs 2012 och resultatet kommer att redovisas i patientsäkerhetsberättelsen. Under våren 2012 anställdes en geriatriker på Vårdcentralen som haft huvudsaklig ansvar för särskilda boenden. Geriatrikern finns inte kvar, numera finns läkartillgång men inte riktigt samma kontinuitet. Det har då genomförts s.k. förenklade LMG (utan apotekarmedverkan) vid alla förskrivningar. Under 2012 kom man också igång med fördjupade LMG (med apotekarmedverkan). Statistik från Läkemedelskommittén visar att Vårdcentralen i Oxelösund gjorde 30 fördjupade LMG under 2012. Enligt Läkemedelskommitténs nya riktlinjer ska både enkla och fördjupade LMG göras. Under 2013 gjordes 352 enkla LMG och 2 fördjupade LMG i Oxelösund. MAS uppger att det våren 2013 genomförde kommunen en kartläggning av olämpliga läkemedel för alla inskrivna på särskild boende, vilket överlämnades till ansvarig läkare. Von får återkoppling vid varje sammanträde på Oxelösunds resultat kring nationell statistik i "Bättre liv för sjuka äldre". Där ingår läkemedelsområdet. Kommunen har inte tillgång till aktuell LMG-statistik, vilket inhämtas från 3 av 5
Landstinget. I patientsäkerhetsberättelsen varje vår redogörs för kommunens insatser på området. Vidare anges att kommunen kommer att skapa rutiner för att kunna följa Socialstyrelsens föreskrifter för läkemedelsgenomgångar som gäller från 1 september 2012. Svaret redogör för den nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre där det finns en prestationsersättning inom området God läkemedelsanvändning för äldre. 325 mnkr delas enligt uppgift ut till de län (70 % kommuner och 30 % landstinget) som minskar indikatorerna Olämpliga läkemedel, Olämpliga läkemedelskombinationer och Läkemedel mot psykos i särskilda boenden för äldre med minst 10 %. Mätning sker i september 2012 och jämförs med situationen ett år innan. Enligt tjänsteskrivelsen låg resultatet för Oxelösunds kommun nära rikets, men något över övriga kommuner. MAS uppger att Oxelösunds kommun och landstinget tilldelades stimulansmedel för år 2013 då bl.a. värdena för olämpliga läkemedel har sjunkit. I svaret lyfts även fram bl.a. att det upprättas åtgärdsplaner efter Apotekets årliga kvalitetsgranskningar och att dessa följs upp av MAS. Detta ingår även som ett moment i Vård- och omsorgsnämndens interna kontrollplan, där upprättade kontrollplaner skall rapporteras till socialchef. I Von:s uppföljning av intern kontroll 2012 respektive 2013 har kontrollmomentet kvalitetsgranskning av läkemedelshantering godkänts, då samtliga enheter har upprättat åtgärdsplaner utifrån Apotekets kvalitetsgranskningar. Under 2013 har75 vårdpersonal fått ökad kompetens genom vård- och omsorgsprogrammet. I utbildningen ingår medicinsk grundkurs. Kursen i medicin innehåller undervisning om administrering av läkemedel, d.v.s. om inhalation, intag av läkemedel osv. Kursen i geriatrik tar upp om reaktioner på läkemedel för äldre men läraren poängterar att hon betonat att det är läkare och sjuksköterska som har kompetens och ansvar för läkemedlens ordination och effekter. Samtliga sjuksköterskor har fortbildats inom området olämpliga läkemedel för äldre samt läkemedel som kan orsaka fall. Enligt tjänsteskrivelsen bör kommunen inte fatta beslut om mål för läkemedelsanvändningen hos äldre. Detta motiveras med att det finns nationella mål för 2012-2014. Vidare anges att det är läkare och inte kommunens sjuksköterskor som föreskriver den typ av läkemedel som granskningen omfattar. Socialstyrelsens förändrade föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården kommer att följas. Det innebär att rutiner ska skapas för hur och när läkemedelsgenomgångar ska göras inom särskilt boende respektive hemsjukvård. 4 av 5
MAS framhåller att det enligt Läkemedelskommitténs riktlinjer 2013 även skulle tas fram en lokal ansvarsfördelning. Detta har inte kommit till stånd någonstans i länet. Kommittén arbetar därför med att ta fram ett utkast för hur det kan se ut inför 2014. Detta ska också uppfylla Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrifter. Oxelösunds kommun och Vårdcentralen avvaktar besked från Läkemedelskommittén. Slutsats Svar från VoN har erhållits inom rimlig tid. Uppföljningen konstaterar att VoN inte har vidtagit några särskilda åtgärder i form av formella beslut eller uppdrag för att komma till rätta med de brister som konstaterats. Däremot är bedömningen att konstaterade brister i hög grad rättats till inom rimlig tid inom verksamheten genom MAS samordnande insatser samt genom att läkemedelsgenomgångar åter kommit igång i samarbete med Vårdcentralen Oxelösund. Det är också positivt att VoN regelbundet får information på sina sammanträden om nationell statistik där läkemedelsområdet ingår samt att insatser inom området belyses i den årliga patientsäkerhetsberättelsen. VoN bör överväga att, utöver patientsäkerhetsberättelsen, komplettera sin uppföljning exempelvis genom att årligen följa upp antalet genomförda läkemedelsgenomgångar. I dagsläget går nämndens uppföljning inte att utläsa exempelvis i mötesprotokoll. 5 av 5