Medicinskt programarbete Dubbeldiagnos inom psykiatrin 2004
INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING 3 PROFESSIONELLA GRUPPEN 5 INLEDNING 5 SYFTE MED PROGRAMARBETET 5 SAMSJUKLIGHET INOM PSYKIATRIN- DUBBELDIAGNOSER 6 BEFOLKNINGENS BEHOV 6 DEFINITIONER OCH BEGREPP 7 BEHANDLING AV PATIENTER MED DUBBELDIAGNOS 16 SKILLNAD I BEHANDLING FÖR MÄN OCH KVINNOR MED MISSBRUK 20 EPIDEMIOLOGI DUBBELDIAGNOS 23 PREVENTION 25 FÖRTROENDEMANNAGRUPPEN 26 INLEDNING 26 ARBETSPROCESSEN 27 REDOVISNING AV INTERVJUER OCH ANNAN INSAMLAD KUNSKAP 28 PATIENTRÖSTER 29 ANHÖRIGRÖSTER 29 ORGANISATION/TILLGÄNGLIGHET 30 LAGSTIFTNING 31 VÅRDPROCESSEN 31 REFERENSLITTERATUR 33
SAMMANFATTNING Programarbetet om dubbeldiagnoser inom psykiatrin består av två delar. Första delen är framarbetad av en expertgrupp bestående av olika professioner från Beroendecentrum i Örebro och bygger på aktuell kunskap inom området. Den andra delen är resultatet av en arbetsgrupp med förtroendevalda som genom att intervjua anhöriga och patienter fått fram ett material som kompletterar expertgruppens redovisning. Det behandlingskoncept som redovisas i dokumentet har till största delen sin utgångspunkt i hur behandlingen är organiserad i Örebro län. Expertgruppen: Personer med dubbeldiagnoser dvs. missbruk/beroende av droger och en samtidig psykisk ohälsa är en relativt stor grupp med ett stort lidande. Dessa personer finns inom alla specialiteter inom sjukvården och konsumerar mycket hälso- och sjukvård. Patientgruppen är också välkänd inom socialtjänstens och kriminalvårdens verksamheter. Missbruk är den allra vanligaste komplikationen till psykisk störning. Studier har visat att personer med psykisk störning löper två gånger större risk att missbruka alkohol eller andra droger jämfört med normalpopulationen. De vanligaste psykiatriska symtomen hos missbrukspatienter är nedstämdhet, ångest och sömnstörningar. Det mesta tyder på att narkotikaproblematiken förvärras och ökar i omfattning både nationellt och internationellt. Även alkoholkonsumtionen ökar dramatiskt i Sverige. Många människor använder olika droger på ett medvetet sätt för att uppnå mer partykänsla. Den starka ökningen av missbruk av opiater (heroin) i länet är mycket oroande. Missbruket har ökat markant det senaste året och idag beräknas det finnas minst 300 opiatmissbrukare i Örebro län. Missbrukarna är till stor del ungdomar och de konsumerar i genomsnitt droger för ca 2 000-3 000 kronor per dygn. Det har under många år varit känt att denna patientgrupp är mycket svår att behandla då deras problematik är komplex. De hör inte hemma varken inom socialtjänsten eller inom hälsooch sjukvården. Detta föranleder att dubbeldiagnospatienter ofta inte får den hjälp av samhä llet som deras problem kräver. Samverkan mellan olika huvudmän har visat sig vara framgångsrik och är nyckeln till en följsam och behovsanpassad insats. För att uppnå optimal framgång i behandlingen av personer med dubbeldiagnosproblematik krävs att olika huvudmän samverkar på ett systematiserat sätt. De vanligaste aktörerna i vårdkedjan förutom landstinget är kommuner, försäkringskassa och kriminalvård. Hälso- och sjukvårdens specialistvård för missbrukarvård (Beroendecentrum) ansvarar i första hand för utrednings- och behandlingsinsatser för målgruppen. Utifrån erfarenheter av behandling som finns på Beroendecentrum kan konstateras att kvinnor ser ut att ha en bättre prognos jämfört med män, när behandling väl genomförts. Missbrukande kvinnor har oftare än andra kvinnor utsatts för sexuella övergrepp. Om psykiska störningar finns har dessa ofta föregått missbruket. Man kan med stöd av ett antal vetenskapliga studier säga att behandlingsresultatet av missbrukande kvinnor blir bättre om de erbjuds vård på särskild kvinnoenhet. Beroendecentrum har organiserat sin verksamhet utifrån denna kunskap i öppenvården, men att göra detta också i slutenvård kräver andra prioriteringar. 3
Förtroendemannagruppen: Förtroendemannagruppens arbete har inriktats på att skaffa bättre kunskap och ökad förståelse för medborgarnas behov och förväntningar på vården. Man konstaterar att det är svårt för missbrukare med allvarlig psykisk störning att få en integrerad vård efter det akuta skedet. Samarbetet mellan olika huvudmän kan utvecklas och bli bättre både på tjänstemannanivå och politisk nivå. Man trycker på att ansvarsgränserna mellan olika huvudmän ibland är oklara och då särskilt för gruppen barn under 16 år. Det krävs en bättre anpassad vård för missbrukande kvinnor som i högre utsträckning svarar mot deras specifika behov. Det lyfts fram upplevda brister i akuta situationer som inte kräver sjukhusvård. Mobila team och mjukare vårdformer, exempelvis modell kvinnohus, efterfrågas. Patienterna som intervjuades var förhållandevis nöjda med sjukvårdens insatser. Man tryckte på vikten av att skapa och behålla viktiga behandlingsrelationer och behovet av kontinuitet i kontakterna. Anhöriga efterfrågar mer stöd och möjlighet till mer delaktighet i vården. Anhörigorganisationerna och frivilligorganisationerna efterfrågar tydligare politiska beslut och regler för bra och rättvis fördelning av bidrag från myndigheter. 4
MEDICINSKT PROGRAMARBETE PROFESSIONELLA GRUPPEN INLEDNING Utgångspunkten för den medicinska programgruppen har varit att värdera sjukdomsgruppen ur ett tvärvetenskapligt perspektiv där ett antal frågor skulle belysas: - Hur många individer drabbas varje år? - Hur ser förekomsten av sjukdomen ut i befolkningen? - Vilken är den medicinska innebörden? - Vilka möjligheter finns att förebygga? - Hur utreds, behandlas och rehabiliteras patienten? - Vem gör vad i vårdkedjan? - Aktuell forskning och utveckling inom området? Området Dubbeldiagnoser, dvs. psykisk ohälsa i kombination med ett missbruk eller beroende av droger, är i detta sammanhang speciellt då det sedan tidigare inte finns någon liknande utredning eller vårdprogram i Örebro län. Problematiken är dock inte okänd. Alla som arbetar inom sjukvården och inom socialtjänsten har någon gång träffat patientgruppen. Det är dock inte säkert att man tänkt på kopplingen psykisk störning och missbruk, utan man har tagit fasta på ett problemområde. När det gäller undersökningar av människors psykiska hälsa är det mycket ovanligt att man gör kopplingen psykisk hälsa/ohälsa och missbruk/beroende. Detta förhållande gör det svårt att få fram aktuella siffror och data på hur stor gruppen är i Sverige. När det gäller ungdomar med nämnda problematik är okunnigheten ännu större. I många av de program och översikter över barns och ungdomars psykiska hälsa/ohälsa nämns knappt missbruk, än mindre sambandet mellan psykisk ohälsa och missbruk. Programgruppens arbete har koncentreras till två grupper av patienter med dubbeldiagnos, de med utagerande personlighetsstörningar och ungdomar. Den första gruppen, utagerande personlighetsstörningar, är den svåraste gruppen att handha inom både psykiatri och socialtjänst men även inom kriminalvården. De program som finns för behandling och rehabilitering av patienter med dubbeldiagnos är i huvudsak ägnade åt patienter med psykotiska störningar. De speciella gruppboenden som finns har visat bra resultat, men dessa boenden är inte anpassade för patienter med personlighetsstörningar. De personlighetsstörda patienterna tenderar att få mer somatiska komplikationer än de andra grupperna. De far mest illa och utmärker sig för en stark våldsbenägenhet. Den andra gruppen är en växande grupp ungdomar med psykiska problem och missbruk. Tyvärr är det en förhållandevis dold grupp som inte belysts i större utsträckning inom vare sig psykiatri eller socialtjänst. Antalet unga som mår psykiskt dåligt och samtidigt missbrukar har under senaste åren ökat markant. SYFTE MED PROGRAMARBETET Har varit att - utveckla dialogen om prioriteringar mellan politiker och verksamhetsansvariga - stärka patienters och anhörigas ställning och medverkan i vården - skapa ett ökat engagemang hos förtroendevalda - bidra till en utveckling mot en ökad samsyn och gemensamma riktlinjer över huvudmannagränserna för gruppen dubbeldiagnoser. 5
SAMSJUKLIGHET INOM PSYKIATRIN- DUBBELDIAGNOSER Personer med psykiska symtom/sjukdom och samtidigt missbruk/beroende av droger är en stor grupp med mycket lidande. Patientgruppen finns inom alla specialiteter inom sjukvården och konsumerar mycket vård. Gruppen är välkänd i socialtjänstens olika verksamheter. De finns också överrepresenterade inom kriminalvården. På grund av dubbelsjukligheten är det svårt att diagnostisera tillstånden. Det psykiatriska tillståndet kan lätt dölja problem och symtom från missbruket, och tvärtom. Detta leder alltför ofta till att patienter/klienter bollas mellan olika huvudmän. De bollas också mellan psykiatrins olika kliniker. Även kommunens olika verksamheter är ofta oense om var de hör hemma. Patient/klientgruppen är svag utan någon röststark patientförening. Den somatiska sjukligheten inom dubbeldiagnosgruppen är högre än bland psykiatriska patienter utan missbruk/beroende, eller bland missbrukspatienter utan psykiatriska symtom. Dubbeldiagnosgruppen har ökad risk för tidig död både p.g.a. överdoser men också självmord. Flera studier har visat att missbrukare har olika slags psykiska störningar. Socialstyrelsens rapport, Psykiskt störda missbrukare (1996), sammanfattade då aktuell forskning och visade att ungefär hälften av alla personer med missbruk också lider av någon icke-missbruksrelaterad psykisk störning. Bland missbrukare som söker behandling har 75 procent någon gång haft en psykisk störning och 67 procent har en aktuell psykisk störning. Man kan även tänka sig att missbruket är sekundärt till en psykisk störning. I Örebro län gjordes år 2000 en inventering av gruppen personer med allvarlig psykisk störning med funktionshinder. Inventeringen identifierade 296 personer (193 män och 103 kvinnor). 184 personer bedömdes tillhöra dubbeldiagnosgruppen. Av dessa hade landstinget kontakt med 80 personer varav 30 även hade kontakt med kommunernas socialtjänst. Kommunerna hade kontakt med 246 personer varav 30 hade kontakt med psykiatrin. Troligen finns det ett mörkertal av personer med dubbeldiagnos i Örebro län. Bland annat för att en stor del av dem som har problem med missbruk inte är diagnostiserade. Många personer med dubbeldiagnos saknar fast bostad, vilket innebär att de ofta flyttar mellan olika kommuner. För att dessa personer inte skall falla mellan stolarna måste en fördjupad samverkan mellan sjukvården, kommuner, försäkringskassa och kriminalvård initieras och/eller utvecklas. Detta medicinska program kan ses som ett verktyg till fortsatt dialog. BEFOLKNINGENS BEHOV År 2005 beräknas ett Modellkommunprojekt, som genomförs i Örebro kommun, ha sammanställt en kartläggning av missbrukare och en struktur för hur arbetet med framförallt narkotikamissbrukare kan utvecklas. Modellkommunprojektet innebär att ett politiskt ansvar från såväl kommunen som landstinget garanterar att man avser att fortsätta verksamheten efter projektets utgång. Projektets utförare kommer att fästa stor vikt vid att finna former för gemensamma lösningar. Överlag kan det betecknas som att drogpsykiatrin är eftersatt vad gäller dokumenterad uppföljning och kartläggning. 6
Kortvarig intensiv medicinsk behandling är inte att föredra om inte en långsiktig planering av eftervård tar vid efter avgiftning. Det som generellt kan sägas är att narkotikaproblematiken accelererar både internationellt och nationellt. Att göra kopplingen missbruk och psykiska störningar kring detta problemområde kan inte göras, då användandet av droger har ändrat karaktär. Droger används nu på ett otraditionellt sätt, och kopplas inte ihop med självmedicinering för psykiskt dåligt mående och labilitet. Ett flertal personer använder nu för tiden olika droger medvetet för att uppnå mer partykänsla. Länets vårdresurser är i dag otillräckliga för att fullt ut medge behovsinriktade insatser, förutom det akuta omhändertagandet. Framför allt saknas adekvat eftervård och boende med tillsyn. DEFINITIONER OCH BEGREPP Avgränsning, definition och beskrivning av målgruppen Samsjuklighet med kombinationen psykisk sjukdom och missbruk/beroende brukar inom den psykiatriska vården och inom socialtjänsten benämnas dubbeldiagnos. Inom den somatiska vården kan dubbeldiagnos betyda att man har två somatiska sjukdomar parallellt. En ofta använd klassificering av personer med psykiska sjukdomar är följande: I. Psykotiska tillstånd, som t.ex. schizofreni, schizoaffektiv sjukdom, vanföreställningssyndrom. II. Personlighetsstörningar, som antisocial personlighetsstörning, borderline personlighetsstörning. III Affektiva sjukdomar, som depression, bipolär sjukdom. IV. Ångestsjukdomar, som panikångest, generell ångest, tvångssyndrom, fobier. En brist med detta klassificeringssystem är bl.a. att tillstånd som ADHD inte ingår. ADHD gruppen är en relativt stor grupp och man beräknar att 6 9 procent av ungdomarna har ADHD, och ca 4 procent av vuxna. Samsjukligheten beräknas till upp mot 75 procent. En förhållandevis stor grupp av personer med ADHD och ett samtidigt beroende finns inom kriminalvården och inom missbrukarvården. I Norge används en klassifikation för patienter med dubbeldiagnos baserad på en kartläggning utförd av Statens Helsetilsyn i Norge. I rapporten Personer med samtidig alvarlig psykisk lidelse och omfattande missbruk indelas patienterna i tre huvudgrupper. I. DE SÅRBARA - är en grupp patienter med en allvarlig psykisk störning som ofta är av kronisk karaktär. Många har en psykotisk sjukdom. Exempel på sådana är schizofreni och affektiva psykoser. I denna grupp inkluderas också en del personlighetsstörningar, liksom ångest, depression, ätstörningar. Utagerande eller manipulation hör vanligen inte till bilden. Gemensamt för gruppen är att behandling där de möts med hög aggressionsnivå eller konfrontation bör undvikas. Behandlingen bör vara hållande och stöttande och många behöver läkemedelsstöd. II. DE UTAGERANDE: Inom denna grupp dominerar de med antisocial personlighetsstörning och emotionellt instabil personlighetsstörning (borderlinepersonlighet). Dessa är ofta personer med tidig debut av missbruk. Missbruket förstärker ofta det ickefunktionella personlighetsdragen. Dessa personer återfinns ofta inom kriminalvården. 7
III. DE MED KOGNITIV SVIKT. Kognitiv svikt finns hos många patienter med psykisk störning, men här är den kognitiva svikten det centrala i symtombilden vid sidan av missbruket. Frågan är om kognitiv svikt ska räknas till psykisk störning. Denna grupp har en tendens att inte passa in i sjukvårdssystemet p.g.a. funktionshinder. De har behov av en speciell typ av behandling. De med kognitiv svikt delas in i tre undergrupper: (a) Lätt psykisk utvecklingshämning i gruppen personer med IQ mellan 50-70. Det finns indikationer på att det inom denna grupp finns risk för ett ökat missbruk av både alkohol och narkotika. (b) Primär svikt i enskilda kognitiva färdigheter. Hit räknas patienter med speciella svårigheter med minne, koncentration, psykomotorik, abstraktionstänkande och problemlösning utan generell funktionsnedsättning. I denna grupp finns ADHD/DAMP- patienterna. En del av dessa uppfyller i vuxen ålder kriterierna för antisocial personlighetsstörning. (c) Kognitiv svikt sekundärt till missbruk. Alkohol och lösningsmedel är kända för att ge hjärnskador med kognitiv svikt som följd. Det finns också rapporter om att opiater, benzodiazepiner och ectasy kan ha samma verkan. Riskfaktorer för psykisk ohälsa Psykisk ohälsa är ett folkhälsoproblem som drabbar mellan 10 20 procent av befolkningen oavsett ålder. Över 50 procent av dessa har dessutom ett pågående missbruk/beroendeproblematik. Psykisk ohälsa står idag för ca 15 procent av samhällets kostnader för sjukdom. Ungefär 18 procent av alla nybeviljade förtidspensioner har sin grund i psykisk ohälsa. Man får då inte glömma att gruppen dubbeldiagnoser också väldigt ofta har en kriminell belastning vilket genast ökar samhällskostnaderna. Kriminalitet Ungefär 75 procent av de brott som begås och där utfallet av domen blir sluten psykiatrisk vård (LRV, lagen om rättspsykiatrisk slutenvård) begås av psykiskt störda som varit drogpåverkade vid brottstillfället. Självmord Många patienter med dubbeldiagnos har våld i samband med drogpåverkan i sin anamnes. Patienter med dubbeldiagnos är överrepresenterade i statistiken vad gäller självmord. Riskfaktorer på individnivå Ärftliga eller omkring födseln förvärvade neuropsykiatriska funktionsstörningar. Personlighetsdrag/temperament såsom aggressivitet och bristande impulskontroll. Oförmåga att leka eller annat sätt uttrycka sig. Tidiga tecken på asocialt beteende i hemmet, fritiden och i skolan. Dåligt självförtroende. Riskfaktorer på familj och social nivå Svårigheter i den tidiga anknytningen till viktig person. Missbruk, psykisk sjukdom, kriminalitet, ogynnsamma sociala förhållanden och arbetslöshet i familjen. 8
Relationsproblem i familjen som orsakar gräl, bråk och/eller misshandel mot både vuxen och barn. Diagnostisering av dubbeldiagnos Att ställa rätt diagnos för patienter inom missbrukarvård och psykiatrisk vård är avgörande för en framgångsrik behandling. Grundläggande är att det görs en ordentlig missbruksanamnes liksom en psykiatrisk anamnes. Bland annat är det viktigt att ta reda på om patienten har eller har haft planer på självmord. Speciellt utbildade och väl sammansatta personalresurser, och en mångfald av metoder för att få följsamma och behovsanpassade insatser är viktiga instrument. Viktiga aspekter att beakta Missbruk kan orsaka psykiatriska symtom och förväxlas med psykiatriska syndrom och sjukdomar. Akut och kroniskt missbruk kan orsaka symtom som kan hänföras till vilket psykiatriskt tillstånd som helst. Akut och kroniskt missbruk kan hindra utvecklingen, provocera fram återfall eller försämra den psykiatriska sjukdomen. Missbruk kan maskera psykiatriska symtom och sjukdomar. Enskilda patienter kan använda droger för att minska på sina psykiatriska symtom, men också för att dämpa biverkningar av den psykiatriska medicineringen. Missbruket kan dölja och ändra karaktär av psykiatriska sjukdomar. Abstinens kan orsaka psykiatriska symtom och förväxlas med psykiatriska sjukdomar. Psykiatriska sjukdomar och beroendesjukdomar kan samexistera. Ett tillstånd kan stoppa uppkomsten av ett annat men de två tillstånden kan även existera oberoende av varandra. Att bestämma vilket tillstånd som kom först kan vara svårt att bedöma, men är många gånger ointressant båda problemen måste behandlas. Beteenden orsakade av den psykiatriska sjukdomen kan förväxlas med beteenden som associeras med missbruksproblem. Avvikande beteenden som hänger ihop med missbruket/beroendet kan ha sina orsaker i psykiatriska, emotionella eller sociala problem. Multidisciplinära bedömningsverktyg, drogtestning och information från anhöriga är viktiga för att ställa en missbruksdiagnos. Symtom från en samexisterande psykiatrisk sjukdom kan missuppfattas som ett dåligt eller ofullständigt tillfriskande från missbruksperioden. Psykiatriska sjukdomar kan påverka en patients förmåga och motivation att deltaga i missbruksbehandling, så väl som följsamhet i behandlingsplaner. Relationer psykisk sjukdom och missbruk/beroende Studier har visat att personer med psykisk störning löper två gånger högre risk att missbruka alkohol eller droger jämfört med personer utan psykisk störning. Många patienter med diagnostiserad dubbeldiagnos har tre eller fler störningar/sjukdomar. Det finns fyra möjliga samband mellan två eller flera samexisterande sjukdomar. Den ena orsakar direkt den andra. Exempelvis kan ett upprepat missbruk av droger orsaka panikångest, psykotiska perioder, depression, kramper, slaganfall men även andra svåra somatiska sjukdomstillstånd. Ett tillstånd leder till ett annat. Social fobi, panikattacker eller depression leder till att man använder alkohol, narkotika eller tabletter för att lindra symtomen och för att kunna fungera socialt. Beroendeframkallande medel används som självmedicinering. Behandling av det andra tillståndet kommer inte att bli framgångsrikt om inte det första behandlas. 9
Två eller flera sjukdomstillstånd utvecklas av olika orsaker, men påverkar varandra. Ett exempel kan vara att ett alkoholberoende utvecklas under tonårstiden och att det senare p.g.a. genetisk skörhet utvecklas till svår psykisk sjukdom. I detta fall utgör en drog en stressor som ytterligare försämrar patientens redan dåliga anpassningsförmåga. Den psykiatriska sjukdomen och missbruket kan utvecklas oberoende av varandra. En oberoende faktor, så som ett allvarligt barndomstrauma, kan orsaka både en psykisk störning och en missbruksrelaterad sjukdom. Hur farlig är alkoholen? Det finns i Sverige mer än en kvarts miljon människor som dricker så stora mängder alkohol att de får skador. Mer än 10 000 vårdplatser inom socialtjänst och sjukvård används för alkoholvård. Dricker man mer än 70 gram alkohol per dygn (en flaska vin eller 20 cl sprit) är man definitivt i riskzonen för svåra alkoholskador. Alkoholens totala samhällskostnad är beräknad till 100 miljarder kronor (1990). Åsikterna går dock isär om hur en sådan beräkning kan och bör göras. Klart är emellertid att samhällets kostnader vida överstiger dess inkomster av alkoholen. Mellan 5 000 och 7 000 svenskar dör varje år på grund av sjukdomar eller skador som har samband med alkoholdrickande. Dödligheten bland storförbrukare av alkohol förefaller ha ökat, speciellt i de yngre åldersgrupperna. Omkring en femtedel av alla patienter som tas in i akutsjukvården har alkoholproblem. Inom den psykiatriska sjukvården är andelen alkoholfall omkring 40 procent. Riskgränser Hur mycket man kan dricka utan risk är omöjligt att säga, det finns ingen helt "riskfri" alkoholkonsumtion. En viss vägledning ges emellertid av följande riskgränser: Tillämpar man samma säkerhetsmarginaler för alkohol som för andra ämnen i vår omgivning då bör man inte dricka mer än 7 gram alkohol per dygn. Det motsvarar ungefär en flaska lättöl om dagen. Detta gäller friska, vuxna personer. Vid ungefär 20 gram alkohol per dygn (motsvarar ungefär en burk starköl) kan man se klara leverskador hos kvinnor. Vid 40 gram (två burkar starköl) finns en begynnande risk för män att få leverskador. Dricker man mer än 70 gram alkohol per dygn - en flaska vin eller 20 cl sprit - är man definitivt i riskzonen för svåra alkoholskador. Skador av alkohol: HJÄRNSKADOR - är relativt vanliga hos människor som druckit stora mängder alkohol under många år i följd. Först brukar närminnet - det vill säga förmågan att komma ihåg saker som ligger nära i tiden - drabbas. Minnesluckor i samband med alkoholförtäring kan vara ett tidigt symptom på hjärnskada. LILLHJÄRNAN - balanssvårigheter och nedsatt förmåga att samordna muskelrörelser kan uppträda. MAGSÄCKEN - alkohol ger ofta magkatarr med smärtor och kräkningar. Också magsår är relativt vanligt. LEVERN - är det organ i kroppen som ser till att alkoholen förbränns och försvinner ur kroppen. Redan efter några dagars alkoholdrickande kan levern bli svullen och öm. Cellerna skadas och fungerar sämre. Denna typ av skada är mycket vanlig. 10
BENSTOMMEN - risken för benbrott ökar. Dels råkar man oftare ut för olycksfall, dels blir benstommen skörare. NERVSYSTEMET - kan drabbas vilket ger smärtor, känselbortfall och förlamningar. MATSTRUPEN - i samband med leverskador kan man få åderbråck i nedre delen av matstrupen med livshotande blödningar som följd. HJÄRTAT - regelbundet alkoholdrickande skadar hjärtmuskeln med hjärtsvikt som följd. BUKSPOTTKÖRTELN - drabbas av inflammationer, med svåra buksmärtor och försämrad förmåga att tillgodogöra sig födan, likaså risk för en form av diabetes. HUDEN - risken för olycksfall och sår ökar. SEXUALDRIFTEN - hormonpåverkan och störd sexuell funktion. MUSKLER - alkohol orsakar en särskild sjukdom (myopati) som medför att hela muskler kan förstöras. FOSTER - får samma alkoholhalt som mamman och kan få skador på hjärnan och andra organ. Några risksituationer - ALKOHOL - TABLETTER Sömntabletter, lugnande mediciner och flera sorters värktabletter kan ge mycket svåra förgiftningstillstånd om de kombineras med alkohol. Även relativt små tablettmängder kan ge djup medvetslöshet och risk för allvarliga skador. - ALKOHOL - GRAVIDITET Dricker man alkohol under graviditeten är risken för fosterskador stor. Någon riskgräns finns inte. Det säkraste är att avstå helt från alkohol om man väntar barn. - TRAFIK 20-30 procent av alla som dödas i trafiken har alkohol i blodet. På sjön är andelen ännu större - åtta av tio av alla som drunknar har alkohol i blodet. Amfetamin och kokain Amfetamin och kokain är centralstimulerande medel som påverkar det centrala nervsystemet. Amfetamin framställs på kemisk väg och förekommer vanligen i form av gulaktiga kristaller och kan vara utblandat med icke-narkotiska medel. Kokain framställs av kokabuskens blad och förekommer ofta i form av fint vitt kristalliskt pulver. Kokain är ofta utblandat med inaktiva ämnen med samma utseende, eller med aktiva preparat, till exempel lokalbedövningsmedlen prokain och bensokain, eller andra centralstimulerande droger. Användning: Amfetamin kan intas som tabletter eller kapslar, genom sniffning eller genom injicering i venerna. 11
Kokain intas ofta genom att drogen andas in eller snusas genom näsan. Kokain kan också injiceras under huden eller i en ven, eller appliceras direkt på slemhinnorna i munnen, ändtarmen eller slidan. Crack är en speciell form av kokain. Det förekommer i form av grågula klumpar eller flingor. Crack intas genom rökning, exempelvis i vattenpipa. Effekter: Effekten av en drog beror på mängden och sättet den intas på. Tidigare erfarenheter av drogen spelar in, liksom den stämning man befinner sig i vid själva intaget. Effekten av drogen påverkas självklart om den tas i kombination med alkohol eller annan narkotika. Korttidseffekter är effekter som kommer ganska snabbt (några sekunder till någon minut) efter det man tagit en dos och som försvinner inom några timmar eller dagar. Fysiska effekter: Mindre doser amfetamin och kokain framkallar ett rus, som ger känslor av ökad energi, förstärkt vakenhet och en ökad sinnesmedvetenhet. Kokainruset varar i upp till 40 minuter medan amfetaminruset varar i flera timmar. Mindre doser kan också innebära sämre aptit, ökad andnings- och hjärtverksamhet, förhöjt blodtryck samt en utvidgning av pupillerna. Större doser amfetamin och kokain kan medföra torr mun, feber, svettning, huvudvärk, otydlig syn och yrsel. Andra fysiska symptom är högre hjärtverksamhet, snabbare andning, högre kroppstemperatur, svettning och blekhet. Bensodiazepiner Bensodiazepiner är en grupp läkemedel som började användas i Sverige under 1960-talet. De är internationellt accepterade standardmedel vid behandling av sjukliga ångesttillstånd och tillfälliga sömnstörningar. De har även i varierande omfattning kommit att användas vid behandling av lindrigare former av oro, ångest och tillfälliga sömnstörningar. Kliniska symptom vid Bensodiazepinabstinens: Ångest, sömnstörningar, nedstämdhet, rastlöshet, humörsvängningar, irritabilitet, olust, huvudvärk, darrning, ostadighet, svettning, illamående, aptitlöshet, ryckningar i muskler, överkänslighet, fientlighet, overklighetsupplevelser, frånvarokänslor, förvirring, syn- eller hörselvillor, överkänslighet för ljud, ljus eller beröring, dubbelseende, perspektivförskjutning, metallsmak, epileptiska anfall, trötthet, minnesstörningar och koncentrationssvårigheter. Försäljning: Den geografiska variationen i försäljningen per invånare av bensodiazepiner är stor. Orsakerna till dessa skillnader anses huvudsakligen vara olika traditioner hos förskrivande läkare. Kvinnor ordineras oftare bensodiazepiner, vilket kan relateras till att det är vanligare med ångesttillstånd hos kvinnor än hos män. Användningen av bensodiazepiner har också samband med åldern. Personer över 65 år svarar för mer än hälften av konsumtionen. Bensodiazepiner förekommer ofta i samband med så kallat blandmissbruk Det är till exempel vanligt att man kombinerar alkohol och bensodiazepiner. Särskilt Rohypnol förekommer som missbruksmedel för att förstärka effekten av annan narkotika och av alkohol. Läkare förskriver ofta bensodiazepiner vid avgiftning av alkoholmissbrukare. 12
Missbrukare använder ofta bensodiazepiner för att dämpa besvär vid abstinens. Bensodiazepiner kan ge upphov till beroende även i terapeutiska doser. Det kan till en början vara mycket svårt att skilja symptomen orsakade av preparatet från de symptom patienten hade innan behandlingen inleddes. Blandmissbruk Det finns särskilda risker med ett missbruk där en eller flera droger kombineras. Förstärkningen av dämpande effekter på andnings- och hjärtcentrum i hjärnan kan leda till överdoser och död. När användningen av olika droger avbryts samtidigt uppstår olika abstinenssymptom. Alkohol i kombination med intravenöst narkotikamissbruk ökar risken för skador på kroppens inre organ, speciellt levern. Klinisk erfarenhet pekar på att individer med ett utvecklat blandmissbruk är mindre mottagliga för olika behandlingsinsatser. Missbrukaren kan råka illa ut om han samtidigt tar två droger i doser som var för sig är säkra. Preparat och användning: Missbruk av flera olika droger i kombination, s.k. blandmissbruk, är mycket vanligt. Missbruksmönster där missbruk av flera droger i kombination, eller olika preparat vid olika tillfällen, har givit upphov till begrepp som "missbrukarens smörgåsbord". Istället för att beskriva missbrukare som till exempel "heroinister" eller "amfetaminister" är blandmissbrukare, som tar en "dominerande drog", eller "basdrog", en mer rättvisande beskrivning. Cannabis Hasch och marijuana kommer från växten Cannabis Sativa, en hampväxt som odlas i stora delar av världen. I cannabis finns kemiska ämnen - cannabinoider - som framkallar berusning. Den viktigaste cannabinoiden är en form av tetrahydrocannabinol, förkortat THC. Halten THC varierar högst avsevärt, beroende på växtens egenskaper, växtdel och växtplats. Effekter: Effekten av en drog beror på individens känslighet för det specifika preparatet, mängden och sättet den intas på, tidigare erfarenheter av droger, i vilken stämning man befinner sig, om man druckit alkohol eller tagit andra droger samtidigt. Slutligen beror effekten på situationen och på de människor som är med. Rusupplevelsen är i regel över på 2-3 timmar, ibland följd av ett långdraget bakrus med trötthet. Korttidsminnet och inlärningsförmågan kan vara nedsatta upp till ett par dagar. Långtidseffekter uppträder efter upprepat bruk under lång tid. När cannabisruset avklingat finns fortfarande THC kvar i kroppen. Det är fettlösligt och kan lagras i kroppens fettvävnad i tre till fyra veckor. På så sätt påverkas nervsystemet under lång tid. Skadeverkningar: De vanligaste, och vetenskapligt belagda, negativa ruseffekterna av cannabis är ångest, olust, panikkänslor och förföljelsemani, speciellt bland nybörjare. Ytterligare effekter är försämrad tankeförmåga under berusningsperioden. Negativa effekter av långvarigt dagligt bruk är, förutom beroendeutveckling, skador i andningsorganen, mer uttalad dysfori eller depression, att sårbara individer har en betydligt högre risk att utveckla kvarstående psykotiska symtom, diskreta former av försämrade tankefunktioner som efter avslutat bruk består under längre tid (månader), i vissa fall år. Vidare löper barn till mödrar som använt cannabis under graviditeten ökad risk att födas underviktiga. 13
Cannabismissbruk försämrar individens förmåga att utnyttja sin intellektuella kapacitet och förmågan att reflektera över sig själv, vilket bland annat medför att den psykiska mognaden hos ungdomar och den nödvändiga frigörelsen under tonåren går långsammare. Denna störning anses långt farligare än risken för kroppsliga komplikationer. Cannabis försämrar korttidsminnet och förmågan till logiskt tänkande. De som i åratal har missbrukat cannabis blir avtrubbade och passiva, får svårt att lära sig nya saker och att arbeta koncentrerat. Närstående upplever ofta en karaktärsförändring hos dem. Hos en del utvecklas ett så kallat "amotivationssyndrom", det vill säga passivitet och oförmåga till planerad verksamhet. Cannabisrökaren löper ökad risk att få lungcancer, kronisk bronkit och andra lungsjukdomar. Cannabis innehåller minst 50 procent mer tjära än vanlig tobak. Förmågan att köra bil eller utföra andra komplicerade uppgifter är påtagligt försämrad under påverkan av cannabis. Heroin och andra opiater Opium är intorkad mjölksaft som utvinnes från frökapslarna på opievallmon, Papaver somniferum. Av detta råopium kan man framställa morfin och ur morfinet, heroin och kodein. Opiater har sedan lång tid använts både som läkemedel och berusningsmedel. Heroin förekommer vanligen som ett vitt eller brunaktigt pulver som upplöses i vatten för injicering, röks eller sniffas. De heroinpreparat som går att skaffa illegalt innehåller mycket varierande halter av drogen. De kan vara uppblandade med socker, kinin eller andra ämnen. Övriga narkotiska smärtstillande medel finns som kapslar, tabletter, sirap, lösningar och stolpiller. Opiater ger en kortvarig stimulans och hämmar därefter aktiviteten i det centrala nervsystemet. Omedelbart efter det att man injicerat en opiat i en ven uppstår en våg av välbehag som övergår i en känsla av tillfredsställelse, som innebär att varken hunger, smärta eller sexuella begär gör sig påminda. Ett typiskt yttre tecken är att pupillerna drar ihop sig. Vid högre doser känns kroppen varm, extremiteterna tunga och munnen torr. Man domnar bort och hamnar i ett omväxlande vaket och dåsigt tillstånd, där omvärlden glöms bort. Dödsfall kan inträffa då opiater allvarligt nedsätter andningsförmågan och kan ge hjärtstillestånd. Risken för överdosering är stor när narkotikan är köpt "på gatan" eftersom man inte vet vilken koncentration den har. Särskilt vid samtidigt bruk/missbruk av alkohol, lugnande mediciner eller sömnmedel (eller kombinationer av dessa) kan toleransen för opiaterna plötsligt ändras så att en tidigare "ofarlig" dos plötsligt innebär en dödlig överdos. Vid överdoser hämmas andningen alltmer. Vid mycket stora doser kan personen inte väckas upp, pupillerna är sammandragna, huden är kall, fuktig och blåaktig. Heroinistens livsföring kan också leda till andra typer av våldsam död. En viktig riskfaktor är själva injiceringstekniken. Åtskilliga heroinmissbrukare har smittats med gulsot och HIV på grund av att man delat sprutor med andra missbrukare En felaktig injiceringsteknik kan också ge upphov till infektioner i hjärtvävnaden, leversjukdomar och stelkramp. En annan effekt av längre tids heroinmissbruk är att missbrukaren underlåter att behandla många kroppsliga symptom, såsom tandvärk, inflammationer och infektioner, eftersom de döljs av heroinets smärtstillande effekter. 14
Självmord på grund av depressioner, som framkallats av missbruket, är en vanlig dödsorsak vid långvarigt missbruk av heroin och andra morfinpreparat. Självmordet sker då ofta med en överdos. Tolerans och beroende: Om man använder opiater regelbundet ökar snabbt toleransen; man behöver större doser för samma effekt. Opiatmissbruk leder till såväl fysiskt som psykiskt beroende. Fysiskt beroende är ett tillstånd där kroppen har anpassat sig till drogen och abstinenssymptom uppträder om tillförseln upphör. Bara några få timmar efter den sista dosen kan missbrukaren drabbas av oro, gäspningar, tårar, magkramper, gåshud och rinnande näsa. Abstinenssymptomen når sin topp mellan 48-72 timmar efter den sista dosen och avtar sedan successivt under någon vecka. Vissa kroppsliga funktioner återgår inte till det normala förrän efter 6 månader. Psykiskt beroende uppstår när själva drogen blir det centrala i en persons tankar, känslor och aktiviteter och det därför blir svårt att sluta. Ett fåtal personer som ordinerats opiater för medicinsk behandling blir beroende. Drogernas spridning sett ur ett nationellt perspektiv och ett länsperspektiv Drogernas utbredning under de senaste fem åren utgör ur ett folkhälsoperspektiv en stor utmaning. De är allmänt känt att ett drogmissbruk medför ett stort lidande för den enskilde och de närmast anhöriga. Drogmissbruket medför dessutom kostnadskrävande insatser både utifrån kommunernas missbrukarvård men inte minst ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv p.g.a. de påföljande somatiska och psykiatriska komplikationerna som ett drogmissbruk medför. Sett ur ett nationellt perspektiv kan konstateras att väldigt få heltäckande inventeringar av drogmissbruket genomförts i landet de senaste åren. Framförallt har inte nationellt övergripande mätningar genomförts. De undersökningar som finns publicerade är ofta enkätundersökningar riktade till skolelever i högstadiet. Dessa undersökningar har under 90-talet visat en viss ökning av antalet elever som prövat narkotika men en stagnation av ökningen kan noteras under de första åren på 2000-talet. Osäkerheten i dessa undersökningar är dock stor och resultatet bör tolkas med största försiktighet. Noteras bör att trots att det under senare tid blivit allt vanligare med en mycket tidig drogdebut så sker den för de allra flesta ungdomarna i målgruppen något senare vid 17-18 årsåldern. De flesta delrapporter från kommunerna i landet talar för en kraftig ökning av narkotikamissbruket under den senaste femårsperioden framförallt i åldrarna 18 år och äldre. Av Folkhälsoinstitutets rapporter framgår klart att alkoholbruket och alkoholmissbruket kraftigt ökat de sista åren i Sverige. Konsumtionsökningen kan ses både hos vuxna och i ungdomsgrupperna. Allt pekar på en konsumtionsökning upp till ca 30 procent för den senaste treårsperioden. Örebro län följer i princip det utvecklingsmönster för droger som redovisas för Sverige i övrigt men med ett undantag, nämligen utbredningen av heroinmissbruk. Örebro län har i narkotikahänseende traditionellt varit ett Cannabis och Amfetamin län. Inom hälso- och sjukvårdens missbrukarvård noterades ett trendbrott avseende preparatanvändande vid tidpunkten för millenniumskiftet. 15
Antalet patienter med behov av avgiftning från heroin, alternativt akuta insatser för överdos av heroin, ökade på ett oväntat sätt. Ett antal dödsfall i ungdomsgruppen rapporterades vara direkt orsakade av överdoser av heroin. Tidigare erfarenheter inom missbrukarvården i länet att heroinisterna var få till antalet, att de sällan sökte vård frivilligt och att de var äldre och företrädesvis män fick revideras. Alltsedan denna tidpunkt har heroinmissbruket uppvisat en konstant ökning och antalet heroinmissbrukare i länet uppskattas i dag till över 300. BEHANDLING AV PATIENTER MED DUBBELDIAGNOS För att nå framgång med insatser krävs att det finns kompetens från olika huvudmän i samhället. Att sätta SAMVERKAN under rubriken behandling kan kanske ses som något felplacerat, men är väl genomtänkt. Samverkan är en absolut nödvändighet. Patienten måste ingå i ett sammanhang och få behandling på rätt plats och vid en lämplig tidpunkt. SAMVERKAN SOM METOD Beroendeproblematik och psykisk ohälsa är ett allvarligt folkhälsoproblem Kräver nya arbetsformer och metoder i framtiden Lokalmässigt partsammansatt verksamhet som har kunskaper om tänkbara orsaker till Dubbeldiagnoser samt en samsyn om problematikens komplexitet avseende utredningsinsatser, diagnostisering och behandling Figur 1: Samverkan som metod 16
Kommuner Primärvården Försäkringskassa Beroendecentrum Beroendecentrum Barn och ungdomspsykiatri Kriminalvård Brukarorganisationer Vuxenpsykiatri Figur 2: Samverkan utifrån beroendecentrums perspektiv Ett utvecklingsprojekt i Örebro län med Socialtjänsten, Beroendecentrum, Försäkringskassan och Frivården som intressenter startade 1995 och permanentades 1999. Utifrån erfarenheterna av projektet har Beroendecentrum idag Samverkan som metod för att optimera insatserna för gruppen psykiskt störda missbrukare. Projektet följdes och utvärderades av professor Berth Danermark och forskare/socionom Christian Kullberg vid Örebro Universitet. Projektet är beskrivet i boken Samverkan, välfärdsstatens nya arbetsform. För att nå framgång i arbetet med patienter med dubbeldiagnos, är som tidigare sagts, samverkan en nödvändighet. Dock måste man vara medveten om: - Att samverkan genererar en rad olika problem som måste bearbetas. Problemen beror oftast på olika grundläggande skillnader inom regelverk, kunskaps och förklaringsmodeller samt olika organisationskulturer. För att samverkan skall fungera fordras att skillnader identifieras och att kunskap utvecklas om hur problemen hanteras. Om inte detta sker hotas samverkan. - Nyckeln till framgångsrik samverkan ligger i att lära sig leva med skillnaderna i organisationskultur. På Beroendecentrum finns integrerade tjänster från olika huvudmän. Försäkringskassan och kommunen finns lokalmässigt placerade i Beroendecentrums lokaler. Detta medför positiva effekter för patienterna som slipper besöka olika lokaler. De kan nu enkelt lotsas till rätt instans och erhålla en individuellt utformad utredning och behandling. Insatserna kan med stöd av denna organisation stödja och förstärka varandra. Vinster med samverkan för den enskilde patienten: Ökad livskvalitet för individen. Individuell planering/rehabilitering med realistiska mål. Snabbare rehabiliteringsinsats. Bättre timing och matchning av olika insatser. Större träffsäkerhet med insatserna. 17
Vinster med samverkan för personal: Fördjupning av den egna kompetensen och ökad insyn och kunskap om andras kompetens. Främjad kreativitet och utveckling av nya arbetsmetoder. Vinster med samverkan för samhället för samhället: Effektivare resursutnyttjande. Hur kan samverkan lyckas hur gör man? Huvudmannaskaps- och funktionsgränser måste tydliggöras. Samlokalisering innebär ofta fördelar för samverkansmöjligheterna. Den administrativa ledningen gör årsvis avtal gällande samordnande insatser och finansiering. Viktigt att samarbetet omfattar alla nivåer i organisationerna. Gemensamma utvecklingsprojekt kan vara ett sätt att fördjupa samarbetet. Gemensam fortbildning för all personal. Lagar som styr behandling av psykiskt störda missbrukare: Socialtjänstlagen (SoL). Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Lagen om rättspsykiatrisk tvångsvård (LRV). Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Ansvarsgränser/förhållningssätt i arbetet med missbrukare/dubbeldiagnoser Arbetet med missbrukare i allmänhet, och med patienter med dubbeldiagnoser i synnerhet, bör ske i en väl integrerad samverkan mellan för målgruppen möjliga samhällsorganisationer/myndigheter utifrån en samhällelig gemensam grundsyn på problemområdet. De vanligaste aktörerna i denna vårdkedja är kommun, landsting, kriminalvård och försäkringskassa. Självklart ska respektive myndighet ta ett slutansvar i samarbetet för den specialitet/område för vilket politiken anvisat särskilda resurser till organisationen för att bevaka och utföra. Uttryckt i generella termer skulle detta innebära att kommunen i enlighet med socialtjänstlagen har det yttersta ansvaret för missbrukarvården, inkluderande stödet för sysselsättningen och boendet för dubbeldiagnosgruppen. Hälso- och sjukvårdens specialistvård för missbrukarvård (Beroendecentrum) har ansvaret för i första hand utrednings- och behandlingsinsatser för målgruppen där följdsjukdomar/symtom (psykiatriska och somatiska) uppkommit genom missbruket vilka oundgängligen kräver sjukvårdsinsatser, antingen inom slutenvård eller inom den specialiserade polikliniska vården. Landstingets primärvård ansvarar för det inledande mötet och de basala medicinska insatserna för länets medborgare inom såväl arbetet med missbruksproblematik som inom övriga medicinska uppdragsområden. Primärvården har en exklusiv överremitteringsrätt till Beroendecentrum i de ärenden där primärvårdens resurser eller kompetenser är otillräckliga. 18
Allmänpsykiatrin är även aktör i ärenden där en kombinationsproblematik av psykiatriska sjukdomstillstånd och missbruk föreligger och där den psykiatriska sjukdomen dominerar och är av svårartad och långvarig karaktär. I dessa ärenden utgör Beroendecentrum ett periodiskt komplement till allmänpsykiatrin. Vidare har beroendecentrum ansvaret för koordineringen av landstingets insatser i den samhälleliga vårdkedjan för målgruppen dubbeldiagnoser där patienterna uppnått en ålder av sexton år eller däröver. Behandlingsprinciper Missbruk är den vanligaste komplikationen till allvarlig psykisk störning. Forskning främst i USA har visat på ett antal viktiga principer för behandling av dubbeldiagnospatienter. Ett framgångsrikt behandlingsprogram omfattar aktiva åtgärder, t.ex. uppsökande verksamhet i samhället och en försäkran om praktisk hjälp med basala behov. Viktigt är att garantera behandling. Behandlingsgaranti innebär att man är beredd att träffa patienten i hemmet eller på arbetsplatsen. Det innebär också läkemedelsassistans, färdighetsträning och ett allmänt stöd i det dagliga livet. Behandlingsgarantin ska dessutom borga för att eventuella stödpersoner i patientens närmiljö engageras. Arbetsuppgifterna fokuseras på att få patienten engagerad och stabiliserad. Beroendecentrum lägger tonvikt på följande behandlingsprinciper: 1. Strukturerade omvårdnadsinsatser Innebär mer eller mindre intensiv övervakning, ibland med patientens samtycke, ibland utan. Övervakning är mycket viktig för dubbeldiagnospatienter vars liv präglas av instabilitet, bristande insikt, dåligt omdöme, självdestruktivitet och demoralisering. 2. Integrering Integrering innebär att kombinera psykiatrisk vård med missbrukarvård inom ett och samma vårdsystem. Att parallellt behandla två sjukdomar inom två olika system resulterar ofta i osammanhängande, motsägelsefull och otillräcklig vård. Parallell behandling är också problematisk därför att den lägger ett alltför stort ansvar på patienten att själv samordna behandlingen. Patienter med bristfälliga inre strukturer samspelar ofta på ett förstörande sätt med vårdapparaten - som ofta är ostrukturerad, splittrad och diffus i ansvarstagandet. Målsättningen är att organisera insatsen på ett sådant sätt att den bidrar till översikt och struktur istället för oklarhet och otrygghet. 3. Mångsidighet Ett framgångsrikt behandlingsprogram förutsätter inte bara att sjukdomens speciella manifestationer uppmärksammas, utan också ett brett spektrum av färdighetsträning, aktiviteter, relationsskapande, stöd och ibland läkemedelsassisterande insatser samtidigt. 4. Tryggt boende Patienter med dubbeldiagnos måste kunna erbjudas en mängd olika bostadsalternativ dvs. bostäder som kan bereda möjlighet till skydd, stöd, frihet från alkohol och andra droger, samt kamratskap. Detta gäller framför allt kvinnor som ofta är de mest utsatta. 19
5. Flexibilitet och specialisering Eftersom behandling av dubbeldiagnospatienter skiljer sig från såväl traditionell psykiatrisk vård som missbrukarvård, måste gamla strategier omvärderas och nya strategier utvecklas mot att pröva nya tillvägagångssätt. Till exempel är terapeutiska metoder som konfrontation och andra starkt emotionellt präglade metoder ofta ineffektiva och olämpliga när det gäller kontakten med psykiskt sjuka. Sådana metoder ökar risken för att patienten avslutar behandlingen i förtid och ökar risken för försämring. Ett effektivt behandlingsprogram skrider fram långsamt och försiktigt, med låg effekt på en strukturell nivå. 6. Behandlingsstrategier Missbruk/beroende kan benämnas som en kronisk eller mycket långvarig störning med hög återfallsrisk. I viss utsträckning är missbruket oberoende av den psykiska sjukdomen. Det är ett tillstånd som är möjligt att behandla i ett program med tydliga inslag av rehabilitering. Missbruksbehandling sker i olika stadier: Engagemang motivering aktiv behandling och återfallsprevention. Dessa stadier ska överlappa varandra. Engagemang är ett nyckelbegrepp och krävs för att åstadkomma en förtrolig relation och fungerande samarbetsallians med patienten. Behandlingen måste vara aktiv för att ge en god möjlighet till förbättring, oavsett om inriktningen är att kontrollera droganvändningen eller syftar till total avhållsamhet från droger. Motivering innebär att hjälpa patienten att inse missbrukets negativa konsekvenser och motivera till att sluta med missbruket. Återfallsprevention innebär att stödja patienten i förmågan att bibehålla förbättringen. 7. Långsiktigt perspektiv Det behövs ett långt perspektiv när det gäller vården av svåra psykiska sjukdomar, som t.ex. schizofreni, och det behövs i lika hög utsträckning för gruppen dubbeldiagnoser. Framgångar kan noteras och mätas först efter flera års behandling. SKILLNAD I BEHANDLING FÖR MÄN OCH KVINNOR MED MISSBRUK Om män och kvinnor kräver olika typ av behandling för bl.a. alkoholmissbruk har diskuterats i stor utsträckning. Utan att luta sig mot någon kontrollerad studie på området kan konstateras i ett övergripande perspektiv att kvinnor ser ut att ha en bättre prognos när behandling avslutats. Kvinnor förbättras mer av behandling som inriktar sig på medicinskt orienterade program, medan män förbättras mer genom gruppdiskussioner. Missbrukande kvinnor har oftare än andra kvinnor utsatts för sexuella övergrepp. Om psykiska störningar föreligger har dessa oftast föregått missbruket. Få randomiserade studier har rapporterats från specifikt utformade behandlingar för kvinnor med dubbeldiagnos. Ett undantag är Dahlgrens studie (SBU rapport 2001) som rapporterar bättre resultat för kvinnor som behandlats inom speciell kvinnoenhet jämfört med traditionell könsblandad behandlingsenhet. Beroendecentrum i Örebro har en särskild öppenvårdsmottagning för kvinnor (Kajsamottagningen). Även i ett slutenvårdsperspektiv har personal och lokalmässiga planeringar gjorts för att möta det behov som kvinnor har för att få ett gott behandlingsresultat. Missbrukande kvinnor får framförallt inom slutenvården en omhändertagande uppgift, dvs. de har en underställd position i missbrukarkretsar. Kvinnor ger sig inte ofta själv chansen att ta emot behandling på samma sätt som männen. Det är därför av stor vikt att kvinnor får möjlighet till en mer följsam och behovsanpassad vård. På Kajsa kvinnomottagning i Örebro ger man motivation till behandling och nivåbedömer missbruket samt psykiskt status. 20