Rätt läkemedel, till rätt patient, vid rätt tillfälle! Hur kan vi hjälpa till?

Nr 4 2014 Läkemedelskommittén i Värmland och läkemedelsenheten inom Landstinget i Värmland Rätt läkemedel, till rätt patient, vid rätt tillfälle! Hur kan vi hjälpa till? I detta nummer Aktuellt från TLV sid. 2 Nya Smarta byten sid. 3 Dosdispenserade läkemedel sid.3 Pascal - nytt sid.3 Bättre läkemedelsanvändning till äldre sid. 4-5 Förändringar i kommittén sid. 6 Terapirekommendationer sid. 7 Mellansvenskt läkemedelsforum 2015 i Örebro sid. 8

Hur ser vi till att våra patienter får en optimal läkemedelsbehandling? Kunskap och lärande är en absolut förutsättning för detta. Jag måste som sjukvårdspersonal ständigt uppdatera mig om effekten av de läkemedel som mina patienter står på. Kan jag kombinera de olika läkemedelen? Har patientens tillstånd förändrats så att det jag tidigare ordinerat blivit olämpligt eller verkningslöst? Skapar jag ett beroende genom min förskrivning? Vi måste alla hjälpas åt i detta arbete. Från läkemedelskommittén, våra terapigrupper och läkemedelsenheten vill vi försöka att ge det stöd vi kan. Just nu publiceras nya terapirekommendationer avseenden osteoporos, en folksjukdom av något som skapar stort lidande i form av smärtor och frakturer. Vidare så kommer alla terapigrupper ta fram nya rekommendationer som kommer att publiceras i januari 2015. Arbetet kommer till stor del att ske den 22 oktober då alla terapigrupper har en gemensam arbetsdag. Sammanfattning av Läkemedelskommitténs möte 4 september Terapirekommendation osteoporos fastställdes, finns tillgänglig på webben. Rutin för behandling med D-vitamin justerades och fastställdes, finns tillgänglig på webben. Diskussion om uppdatering av rutin för hantering av läkemedelslistan. Ett arbete har påbörjats med att minska förskrivningen av beroendeframkallande läkemedel. Höstens utbildningar för läkare biosimilars 11 nov och sömn 2/12. Vårens ämnen för kommitténs fortbildning för läkare - osteoporos respektive astma/kol. Arbetet har påbörjats med Rekommenderade läkemedel 2015, lansering sker den 20 och 21 januari i samlingssalen, CSK. Protokoll i sin helhet finns att läsa på www.liv.se/lakemedel alternativt på livlinan.liv.se/vardstod/lakemedel/lakemedelskommitten/ Vi måste alla utbilda oss. Den 1 oktober hade vi en utbildningseftermiddag om Smärta och den 2 december har vi en eftermiddag om Sömn. Till det senare tillfället kommer en av landets förnämsta sömnforskare professor Torbjörn Åkerstedt från Karolinska institutet för att lära oss om Varför sover man som man gör?. Aktuellt från TLV Den 11 november är det ett utbildningstillfälle för läkare som arbetar med biologiska läkemedels om biosimilarer respektive en hearing den 18 november för berörd personal om de nya behandlingsmöjligheterna av hepatit-c. Vidare så uppmanas ni alla att se till att våra patienter har uppdaterade läkemedelslista, en vital komponent i säkerhetsarbetet kring våra patienter. Genom detta kan vi minska mycket lidande och vi har alla ett gemensamt ansvar för detta. Har ni svårigheter att värdera läkemedelen så hör gärna av er till våra duktiga kollegor i terapigrupperna eller någon i läkemedelskommittén eller läkemedelsenheten så skall vi gemensamt försöka lösa problemen innan patienten drabbas för mycket. Läkemedel är en vass kniv Richard Lindgren Ordförande Läkemedelskommittén Värmland ADHD-läkemedel kvar i förmånssystemet Priserna på de dyrare metylfenidatpreparaten har sänkts och därför kvarstår samtliga metylfenidatpreparat i högkostnadsskyddet med generell subvention. Även ADHD-läkemedlen Strattera och Elvanse kvarstår, men med begränsning. Begränsningen för Strattera innebär att det subventioneras till patienter där tidigare behandling med metylfenidat bedöms vara kliniskt otillräcklig, eller när behandling med centralstimulerande medel är olämpligt. Samtidigt tas åldersbegränsningen för Elvanse bort och begränsningen ändras till att Elvanse endast subventioneras när svar på tidigare behandling med metylfenidat bedöms vara kliniskt otillräcklig. Begränsningarna gäller omedelbart och prissänkningarna träder i kraft den 1 oktober 2014. Natriumklorid Abcur ersätter licenspreparat Tablett Natriumklorid Abcur, som används för behandling av patienter med symtomatisk kronisk euvolemisk hyponatremi som står på vätskerestriktion och hypovolemisk hyponatremi, ingår i högkostnadsskyddet från och med den 3 september 2014. 15-årsregeln prissänkning på läkemedel Den 1 juli 2014 trädde nya regler i kraft som bland annat ger Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) rätt att sänka priserna för vissa läkemedel som är äldre än 15 år. TLV remitterade i juni 2014 ett förslag till nya föreskrifter och allmänna råd om prissättning av vissa äldre läkemedel. Enligt förslaget ska priset på produkter vars ålder överstiger 15 år sänkas med 7,5 procent. Dessa föreskrifter börjar gälla den 1 november 2014. De första prissänkningarna enligt 15-årsregeln träder ikraft den 1 januari 2015 och de berörda företagen meddelas redan nu. En preliminär lista över vilka produkter som berörs finns publicerad på TLV webbsida. 2 REKOMMENDERAT NR 3 2014 www.liv.se/lakemedel

Ny Smarta byten Nu är Smarta byten uppdaterad utifrån aktuella priser i september. Det är fortfarande en stor prisskillnad mellan Lyrica och Gabapentin/Neurontin. På tre månader uppgår besparingen till ca 1700 kr per patient enligt dosering i smarta byten, om de senare alternativen väljs. Patentet på Cipralex har utgått och generiskt alternativ (Escitalopram) är nu i samma prisklass som övriga antidepressiva. Nytt är att Betmiga lagts till på listan för att få en bild av prisskillnaderna i läkemedelsgruppen mot trängningar/ trängningsinkontinens. Inegy och Fosavance har tagits bort från listan på grund av låg förskrivning i Värmland. Smarta byten finns på livlinan under läkemedel förskrivning av läkemedel samt på liv.se/läkemedel. Anna Svensson Apotekare, läkemedelsenheten anna.m.svensson@liv.se Dosdispenserade läkemedel Delade tabletter ett problem vid dosdispensering Att ordinera delade tabletter till patienter som får sina läkemedel via dosdispensering är sällan bra. Flertalet tabletter som är delbara enligt FASS ger ändå problem i dospåsarna. Problemen är ofta att tabletten faller sönder, sker detta under produktion av dospåsen så gör dosapoteket om hela påsen. Om det sker senare så kan patienten få fel dos. Delade tabletter i dos ger mycket extra arbete på dosapoteket, eftersom varje tablett måste delas manuellt och sedan manuellt stoppas i dosmaskinen. Vad kan du som förskrivare göra: Nyinsätt aldrig delade tabletter i dospåse (undantag kan vara kortare upptrappning/nedtrappning). Vid förnyande av recept till dospatient, överväg annan dosering eller likvärdigt läkemedel som finns i halva styrkan. Finns inte det så överväg om man kan ges dosen på annat sätt. Ex kan man ge en tablett en gång per dag istället för en halv två gånger per dag. Fråga patienten vid läkarbesök hur det fungerar med delade tabletter generellt är det problem även för icke dospatenter, eftersom många tabletter är svåra att dela. Är följsamheten dålig kanske annan behandling är bättre? Pascal - nytt Fr.o.m. oktober kan annan personal (sekreterare, sjuksköterskor) än läkare lägga upp en ny dospatient i Pascal dvs man förbereder och sparar patientdata i Pascal. När läkaren sedan loggar in kan läkaren bekräfta eller ändra i samband med att patienten samtycker till att bli dospatient och börjar ordinera direkt. Det blir också ett nytt utseende vid Ny ordination/ändra ordination och Sätt in igen. När ordination av läkemedel ska göras visas rubriker med de olika delarna av en ordination. När du fyller i uppgifter i Ordinationsorsak och klickar på Läkemedel så fälls fältet Ordinationsorsak ihop och fältet Läkemedel expanderas. Genom att klicka på Expandera alla fälls samtliga fält ut. Mer information finns i Pascal handbok kapitel 9 elearning.eordinationpascal.se/. Susanne Carlsson Läkemedelschef, läkemedelsenheten susanne.carlsson@liv.se Tove Tevell Apotekare, läkemedelsenheten tove.tevell@liv.se REKOMMENDERAT NR 4 2014 www.liv.se/lakemedel 3

Bättre läkemedelsanvändning till äldre Resultat ESLiV våren 2014 Landstinget har tillsammans med kommunerna arbetat för att förbättra läkemedelsanvändningen i länet och då med särskilt fokus på äldre patienter utifrån ESLiV strategin (Effektiv och säker läkemedelsanvändning i Värmland). Det kliniska arbetet med apotekarstöd under våren 2014 visar mycket goda resultat. Primärvård Totalt genomfördes 271 läkemedelsgenomgångar i primärvården med apotekarstöd. Resultat I medel genomfördes 2,3 läkemedelsförändringar per patient, där utsättning av läkemedel var vanligast följt av dosjustering (tabell 1). Tabell 1. Fördelning av läkemedelsförändringar vid läkemedelsgenomgångarna Vidare minskade andelen olämpliga läkemedel, antipsykotika läkemedel och NSAID efter läkemedelsgenomgångarna (figur 1). Dessa tre läkemedelsindikatorer följs på nationell nivå och prestationsbaserade medel fördelas ut till de landsting och kommuner som minskar användningen av dessa läkemedel (läs mer på www. kvalitetsportalen.se). Slutenvård Under våren 2014 har apotekare arbetat på fyra slutenvårdsavdelningar (MAVA, KAVA och avdelning 76 i Arvika och 64 i Torsby) två dagar per vecka. Patienter >75 år har prioriterats i första hand. De dagar apotekare varit på avdelningen utfördes i första hand en enkel läkemedelsgenomgång. Hos de patienter som skötte sitt läkemedelsintag själv genomfördes en intervju för att få fram information om hantering, följsamhet och kunskap om patientens läkemedelsbehandling. Kontakt med anhöriga eller andra vårdgivare (exempelvis distriktssköterska) togs i de fall patienten inte själv kunde redogöra för sitt läkemedelsintag. Om läkemedelsrelaterade problem (LRP) identifierades under den enkla läkemedelsgenomgången utfördes även en mer fördjupad läkemedelsgenomgång. Bedömning gjordes utifrån aktuell läkemedelslista, journalanteckning, labvärden och patientintervjun. Identifierade läkemedelsavvikelser och bedömning med förslag på åtgärder dokumenterades i patientjournalen. I de flesta fall framfördes även dessa muntligt på rond, ansvarig läkare på avdelningen tog sedan beslut om eventuella läkemedelsförändringar. För att få en uppfattning om allvarlighetsgraden på de läkemedelsrelaterade problem och läkemedelsavvikelser som identifierats har den kliniska relevansgraden bedömts som mindre relevant, relevant eller mycket relevant. Mindre relevant innebär låg risk för patientskada om det inte åtgärdas, relevant kan innebära risk för patientskada om det inte åtgärdas och mycket relevant innebär stor risk för patientskada om det inte åtgärdas (se exempel i tabell 2 och 3). Tabell 2 Relevansgrad läkemedelsrelaterade problem Figur 1 Andelen olämpliga, antipsykotika och NSAID precis före och precis efter läkemedesgenomgång Fortsatt arbete primärvård Under hösten 2014 fortsätter arbetet med läkemedelsgenomångar på patienter i SÄBO och hemsjukvård. 4 REKOMMENDERAT NR 4 2014 www.liv.se/lakemedel

Tabell 3 Relevansgrad läkemedelsavvikelse Resultat MAVA, CSK Totalt genomfördes minst en enkel läkemedelsgenomgång på 121 patienter. Hos dessa identifierades 99 LRP, varav 48 % av patienterna hade minst ett LRP. Av de LRP som identifierades bedömdes 8 (8 %) som mindre relevanta, 84 (85 %) som relevanta och 7 (7 %) som mycket relevanta. Vidare identifierades 237 läkemedelsavvikelser, varav 72 % av patienterna hade minst en avvikelse. Av de 237 läkemedelsavvikelser som identifierades utifrån de enkla läkemedelsgenomgångarna bedömdes 98 (41 %) som mindre relevanta, 121 (51 %) som relevanta och 18 (8 %) som mycket relevanta. KAVA, CSK På avdelningen genomfördes enbart enkla läkemedelsgenomgångar enligt önskemål från personal på avdelningen. Därmed identifierades inga LRP. Totalt genomfördes enkel läkemedelsgenomgång på 185 patienter. Hos dessa identifierades 375 läkemedelsavvikelser, varav 70 % av patienterna hade minst en avvikelse. Av de 375 läkemedelsavvikelser som identifierades utifrån de enkla läkemedelsgenomgångarna bedömdes 162 (43 %) som mindre relevanta, 190 (51 %) som relevanta och 23 (6 %) som mycket relevanta. Avd 76, Arvika Totalt genomfördes minst en enkel läkemedelsgenomgång på 148 patienter. Hos dessa identifierades 60 LRP, varav 33 % av patienterna hade minst ett LRP. Av de LRP som identifierades bedömdes 9 (15 %) som mindre relevanta, 47 (78 %) som relevanta och 4 (7 %) som mycket relevanta. Vidare identifierades 305 läkemedelsavvikelser, varav 68 % av patienterna hade minst en avvikelse. Av de 305 läkemedelsavvikelser som identifierades utifrån de enkla läkemedelsgenomgångarna bedömdes 123 (40 %) som mindre relevanta, 166 (55 %) som relevanta och 16 (5 %) som mycket relevanta. Avd 64, Torsby Totalt genomfördes minst en enkel läkemedelsgenomgång på 82 patienter. Hos dessa identifierades 93 LRP, varav 65 % hade minst ett LRP. Av de 93 LRP som identifierades bedömdes 13 (14 %) som mindre relevanta, 56 (60 %) som relevanta och 24 (26 %) som mycket relevanta. Vidare identifierades 183 läkemedelsavvikelser, varav 74 % av patienterna hade minst en läkemedelsavvikelse. Av de 183 läkemedelsavvikelser som identifierades utifrån de enkla läkemedelsgenomgångarna bedömdes 63 (34 %) som mindre relevanta, 99 (54 %) som relevanta och 21 (11 %) som mycket relevanta. Slutsats Det stora antalet avvikelser kan förklaras av att man inte hinner göra fullständiga enkla läkemedelsgenomgångar på akuten. För att kunna ge patienten en bra vård och för att kunna bedöma behov av eventuella läkemedelsjusteringar på avdelningen är det därmed av stor betydelse att en enkel läkemedelsgenomgång genomförs. Det är därför viktigt att det framkommer vilken källa som använts vid avstämningen av patientens läkemedelsintag vid inskrivning. I de fall detta inte kunnat genomföras optimalt på akuten bör en enkel läkemedelsgenomgång genomföras på avdelningen. Enligt länsgemensam rutin ska den enkla läkemedelsgenomgången genomföras under första vårddygnet. På två av avdelningarna var andelen läkemedelsavvikelser högre efter 24 timmar än inom 24 timmar. På övriga två var det något mindre andel avvikelser som identifierades efter 24 timmar. Även för patienter som hade dosdispenserade läkemedel identifierades många läkemedelsavvikelser. Rapporten i sin helhet finns presentaread på www.liv.se/lakemedel alternativt på intranätet, under ESLiV. Fortsatt arbete Det sker ett fortsatt arbete med apotekare som arbetar på olika slutenvårdsavdelningar, under hösten är fokus på MAVA, NÄVA, avd 76 i Arvika och Torsby sjukhus. Anna Svensson Apotekare, läkemedelsenheten anna.m.svensson@liv.se Suzanna Lövgren Apotekare, läkemedelsenheten suzanna.lovgren@liv.se REKOMMENDERAT NR 4 2014 www.liv.se/lakemedel 5

Förändringar i kommittén Barnläkaren Maria Forssberg slutar i läkemedelskommittén och ersätts av Ragnhild Svedäng. Klaus Stein har också valt att sluta medan Ola Hallén börjar sitt kommittéarbete. Ragnhilds första uppdrag blir att sätta samman en terapigrupp för barn och läkemedel, samt att medverka i det regionala arbetet med att revidera rekommendationslistan för barn. Den nya utgåvan ska presenteras vid Mellansvenskt läkemedelsforum 2015. Ola Hallén har tidigare suttit med i terapigruppen för hjärta-kärl och kommer nu endast ingå i läkemedelskommittén. Tidigare delades terapigrupp hjärta-kärl in i olika undergrupper men det tas nu bort och ersätts med en terapigrupp med en ordförande för hela gruppen. Läkemedelskommittén tackar Maria och Klaus för sitt arbete i kommittén och hälsar Ola och Ragnhild varmt välkomna. Slutar sitt uppdrag Maria Forssberg, överläkare, barnkliniken Klaus Stein, överläkare, smärtcentrum Börjar sitt uppdrag Ola Hallén, överläkare/verksamhetschef, hjärt-akutmedicin Ragnhild Svedäng, överläkare, barnkliniken 6 REKOMMENDERAT NR 3 2014 www.liv.se/lakemedel

Terapirekommendationer Osteoporos Tidigare pågick ett parallellt arbete i arbetsgruppen för osteoporosprocessen och kommitténs arbete inom detta område. Dessa båda grupper har nu slagits samman och arbetar utifrån den nybildade terapigruppen osteoporos. Vid nybildandet av gruppen bestämdes omgående att skriva en ny version av terapirekommendation osteoporos. Terapirekommendationen omfattar män och kvinnor över 18 år med misstänkt eller påvisad osteoporos och risk för fraktur. Det finns ett nytt avsnitt om FRAX, en modell som kan användas för att beräkna 10-årsrisk för fraktur. FRAX kan ge vägledning om bentäthetsmätning ska utföras eller om behandling skall inledas direkt. Förstahandsval av läkemedel är fortfarande peroral bisfosfonat i kombination med kalcium och D-vitamin. Vid intolerans mot eller följsamhetsproblem med peroral bisfosfonatbehandling rekommenderas injektionsbehandling med zoledronsyra (Aclasta) eller densumab (Prolia). Strontiumranelat (Protelos) rekommenderas inte på grund av befarade hjärt-kärlbiverkningar. Det övergripande målet är att genom ökat samarbete mellan ett flertal aktörer förhindra fragilitetsfrakturer i Värmland. Terapirekommendationen fastställdes av läkemedelskommittén i början av september och finns nu tillgänglig på läkemedelskommitténs webbsidor. Nu påbörjas arbetet med att implementera rekommendationen. Det kommer bl.a. att erbjudas en utbildningseftermiddag vid senare tillfälle. Osteoporos Läkemedelskommitténs terapirekommendation för Landstinget i Värmland Fastställd: 4 september 2014 Gäller: t.o.m.4 september 2016 Smärta Terapigruppen Smärta har uppdaterad sin terapirekommendation som numera täcker hela smärtspektret, dvs inkluderar både akut och långvarig smärta. Utgångspunkt är en smärtanalys för att identifiera underliggande patologiska mekanismer (nociceptiv, neuropatisk eller generaliserad smärta) bakom patientens subjektiva smärtupplevelse och sedan erbjuda en så bra behandling som möjligt. Aktuella rekommendationer såsom restriktivitet med kodein och diklofenak har införts och motiverats. Mycket vikt har lagts på indikation och nedtrappning av opioider med handfasta råd om hur man kan gå tillväga också inom primärvården. Avsnittet långvarig smärta har setts över och ger konkret information som kan användas bland annat i patientsamtalet. Syftet med uppdateringen var att skapa ett läsbart och användbart dokument varför texten har kortats ner till 13 sidor. Terapirekommendationen presenteras på Läkemedelkommitténs utbildningsdag den 1 oktober. Skriften i sin helhet finns på Intranätet och på www.liv.se/lakemedel Klaus Stein Terapigrupp Smärta klaus.stein@liv.se Smärta Läkemedelskommitténs terapirekommendation för Landstinget i Värmland Fastställd: 22 maj 2014 Gäller: t.o.m. 31 maj 2016 Bengt Hansson Ordförande terapigrupp osteoporos bengt.hanson@liv.se Minskad förskrivning av beroendeframkallande läkemedel Läkemedelskommittén och terapigrupp Psykiatri har inlett ett arbete för att se över en viktig del av vår förskrivning av beroendeframkallande läkemedel. Arbetsgruppen består av chefläkare och psykiater Jonas Niklasson, psykiater Edward Smith, allmänläkare Christina Ledin och Richard Lindgren ordförande i läkemedelskommittén. Syftet med arbetet är att minska mängden patienter med läkemedelsberoende/missbruk och att minska förskrivningen av bensodiazepiner, opiater, centralstimulantia och beroendeframkallande sömnmedel i Värmland. Arbetet består bland annat av att analysera förskrivningsmönster i länet. Vi ska också se över rutiner och vilka behandlingar vi kan erbjuda våra patienter. Därefter har vi för avsikt att lägga fram en plan på hur vi alla skall göra framöver för att uppnå syftet dvs. att få till stånd en optimal behandling av våra patienter. Som ett led i arbetet står läkemedelskommittén och gruppen som arrangörer av en utbildning om sömn den 2 december med den framstående sömnforskaren Professor Torbjörn Åkerstedt vid Karolinska Instituter som föreläser under rubriken Varför sover vi som vi gör? Richard Lindgren Ordförande Läkemedelskommittén richard.lindgren@liv.se REKOMMENDERAT NR 4 2014 www.liv.se/lakemedel 7

är ett informationsblad för förskrivare i Värmland och kommer ut med sex nummer per år. Postadress Rekommenderat Landstingshuset 651 82 Karlstad Webbadress www.liv.se/lakemedel Redaktion Susanne Carlsson 054-61 40 44 susanne.carlsson@liv.se Tove Tevell 054-61 42 94 tove.tevell@liv.se Ansvarig utgivare Susanne Carlsson Grafisk form Júlia Megyeri julia.megyeri@liv.se Layout Christer Carlmark christer.carlmark@liv.se Tryck City Tryck i Karlstad AB Nu är det dags att anmäla sig till Mellansvenskt läkemedelsforum 2015 i Örebro Läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebroregionen anordnare gemensamma utbildningsdagar för läkare i regionen. Syftet med mötet är att utifrån aktuell evidensbaserad kunskap besvara kritiska frågor av praktiskt värde för vården, att belysa och diskutera hur och när ett läkemedel bör användas på ett rationellt sätt. Målsättningen är att ge ett bra beslutsunderlag vid förskrivning av läkemedel. Mötets huvudrubriker: Diabetes Medicinska genombrott Hepatit C resp bröstcancer/malignt melanom Barn och läkemedel 2015-2016 Neurologi MS resp Parkinsons sjukdom Beroendesjukdomar Dosanpassning vid nedsatt njurfunktion Infektion/antibiotika Detaljerat program och inbjudan har skickats ut till läkare men det finns även tillgängligt på webben livlinan.liv.se/vardstod/lakemedel/utbildningar/ eller www.liv.se/for-vardgivare-och-samarbeten/lakemedel/utbildningar/. Det kommer att gå en gemensam buss till Örebro från Karlstad och som Läkemedelskommittén bekostar, medan kongressavgift (1 500 kr) och logi står kliniken själva för. Kalendarium Datum Ämne Målgrupp Lokal, ort 14 okt Regionala läkemedelsrådet Kommittén Örebro 14 okt Äldre och läkemedel Sjuksköterskor Samlingssalen, CSK 16-17 okt LOK dagarna Kommitténs ordf Stockholm 22 okt Inför Rek-listan 2015 Kommittén, terapigrupper LT-huset 6 nov Läkemedelskommittén sammanträder Kommittén LT-huset 11 nov Utbildning biosimilars Läkare Samlingssalen CSK 13 nov TLV kontaktmannadag läkemedel 18 nov Hearing nya hepatit C läkemedel 2 dec Terapiområde sömn LKV utbildning 4 dec Läkemedelskommittén sammanträder Inbjudna läkare Läkare Kommittén Stockholm CSK Galaxen, LT-huset LT-huset Information om utbildningar finns på livlinan.liv.se/vardstod/lakemedel/ och www.liv.se/lakemedel. REKOMMENDERAT NR 4 2014 www.liv.se/lakemedel