Extremprematurer: Förberedelse och mottagande av extrempreamturer född före v 28+0

Dok-nr 12986 Författare Carin Widén, överläkare/läkarchef, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Godkänd av Fredrik Lundberg, överläkare/läkarchef, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Version 3 Giltigt fr o m 2019-02-15 Extremprematurer: Förberedelse och mottagande av extrempreamturer född före v 28+0 Lokalt H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus, Linköping Det initiala omhändertagandet av ett extremt för tidigt fött barn kan vara avgörande för barnets framtida prognos. Mycket talar för att skada på lungor och hjärna uppkommer tidigt. Detta gäller t ex hjärnblödning som resultat av stress eller hypovolemi/cirkulationssvikt och BPD (bronkopulmonell dysplasi) ventilering av omogna lungor. Inför och vid födseln av ett extremt för tidigt fött barn är begreppen golden minutes (en fysiologisk och varsam start på livet) och golden hours (ett optimalt arbetssätt under barnets första timmar) mycket centrala. VAD vi gör, och HUR vi arbetar tillsammans, under barnets första minuter och timmar i livet spelar stor roll för den fortsatta vården av barnet. Ett strukturerat arbetssätt skapar goda förutsättningar för ett optimalt omhändertagande. Under normala förutsättningar är målsättningen att barnet, efter det initiala omhändertagandet inklusive katetersättning och röntgen, ska få komma till ro inom 2 h efter födseln. För extremt för tidigt födda barn finns fem viktiga V : Varsamhet Värme Volym Ventilering Vila Undvika onödig stress (t ex sectio på fetal indikation, positionering på barnbord/i kuvös, undvika starkt ljus/ljud). Smärtlindring. Viktigt att aldrig bryta värmekedjan (temperatur i förlossningsrum, plastpåse, varm bädd, varm och befuktad luft i Neopuff och respirator, värme och fukt i kuvös). Sen avnavling ger stabilare cirkulation. För ett för tidigt fött barn kan 30-50% av blodvolymen finnas i placentacirkulationen. För tidigt födda barn behöver en större cirkulerande blodvolym för att upprätthålla kardiovaskulär stabilitet när lungkärlsresistansen minskar då barnet börjar andas. Sen avnavling innebär lägre risk för intraventrikulär hjärnblödning och NEC (nekrotiserande enterocolit) samt minskar behovet av blodtransfusioner. Placentatransfusion medför också tillskott av leukocyter och hematopoetiska stamceller som kan skydda mot infektioner. Undvika lungskada (Betapred prenatalt, Neopuff med PEEP, inte ha för bråttom med att ventilera/intubera, Curosurf, ge akt på volymer och tryck redan från start). Golden hours: Viktigt att hålla tempo men med respekt för barnets välbefinnande. Undvik onödig stress. Ett optimalt Riktlinjer - medicinska Sida 1/8 3. Allmänheten

omhändertagande gör att barnet snabbare får möjligt att komma till ro. Förberedelser innan förlossning: Ansvarig läkare informerar dagligen sjuksköterska som bär akutsökaren om eventuella riskgraviditeter. Information till föräldrar av neonatolog och neonatalsjuksköterska, gärna tillsammans med obstetriker. Information om förlopp, risker och prognos utifrån gestationsålder. Inled med att fråga vad föräldrarna redan vet! Muntlig och skriftlig information om vikten av tidig pumpning vid önskemål om amning. Diskussion kring föräldrarnas inställning/önskan i händelse av ett barn som inte responderar på initial neonatal HLR (gäller framför allt vid hotande förtidsbörd v 22-23). Visning av avdelning. Informationsfoldrar från Neonatal-IVA. Förberedelser på Neonatal-IVA innan barnet föds/kommer till avd. Sjuksköterska Barnsköterska Läkare Förbered transport-enhet på förlossning/op. Obs dubbla tak till kuvösen och kuvöstäcke! Kuvöstemp38. Golden hourkit (engångsbo, fetvaddskudde, vägd mantel + plastpåse Neohelp). I kuvösen läggs bo och saturationsmätare med skydd. Vid tvillingfödseln används dubbla uppsättningar av transportvagn. Iordningsställ dropp: Glucos 50 mg/ml med Heparin 1IE/ml och Vaminolac. Dagtid vardagar görs detta av apotekare. Förbereda artärtryckset. Koppla ev. upp vid barnets plats. Övervakningsutrustning och kuvös. Respirator med kuvösslangar vid barnets plats. Förbered transport-enhet på förlossning/op. Obs dubbla tak till kuvösen och kuvöstäcke! Kuvöstemp38. Golden hour-kit (engångsbo, fetvaddskudde, vägd mantel + plastpåse Neohelp). I kuvösen läggs bo och saturationsmätare med skydd. Duka för navel-kateterisering. Katetrar tas fram men öppnas ej. För de allra minsta NAK 2,5 Fr och NVK 3,5 Fr. Ev dubbel-lumen NVK 4,0,ffa bra om ej NAK fås in. Ta fram värmelampa. Avdela och informera berörd personal om det kommande barnet. Arbetsfördelning. Avstämning om förberedelser gjorda innan man går ner till förlossning/operation. Riktlinjer - medicinska Sida 2/8 3. Allmänheten

Förberedelser på förlossningen/operation Neonatolog, neonatalsjuksköterska och barnsköterska kallas. I händelse av flerbörd krävs flera arbetslag. Begränsa antalet närvarande personer då arbetet kan försvåras om det är för många i rummet! Om möjligt ska förlossningen ske på en av de större förlossningssalarna (rum 1, 2 eller 3). Stäm av med förlossningspersonalen angående rum och förlossningssäng samt ökad värme och rätt belysning på rummet. Sjuksköterska Barnsköterska Läkare Akutvagnen: Förbereda för intubation. Tub, laryngoskop, Magills tång (den lilla), ledare. Curosurf. Tubtejp och duoderm. Pedicap. Ventrikelsond + Steristrip. Förbereda för barnet inne på förlossningssalen: Koppla in mobil Neopuff till vägguttag, 10 l/min. PEEP 6, PIP 20, O2 21 %, mask Fisher and Paykel stl 35 eller 42 mm, sätt på befuktare, fyll på 10 ml sterilt vatten). Golden hourkit. Vid sectio: Koppla in transportenhetens respirator nära barnbordet. Kontrollera att varmt bo finns färdigt, både engångsbo för det första mottagandet och bo i kuvösen. Värm och lägg Curapax i engångsboet. Tag fram akutblad för dokumentering. Fördela arbetet och gå igenom strategi för omhändertagandet i förhållande till prenatal information. Vid sectio: Kontrollera barnbordet. Neopuff (flöde 10 l/min, PEEP 6, PIP 20, FiO2 0,21, mask Fisher and Paykel (stl 35 eller 42 mm). Glöm ej befuktning! Laerdalblåsa, flöde 10 l/min, används i undantagsfall. Ordinera preliminär tubstorlek och inställningar för respiratorn. Starta respirator i enlighet med ordination av läkare. Stämma av med barnmorska/obstetriker. Ev. prata med föräldrar. Omhändertagande av barnet Neonatolog, neonatalsköterska och barnsköterska ska vara med inne på förlossningssalen när barnet föds. Riktlinjer - medicinska Sida 3/8 3. Allmänheten

Vid vaginal förlossning Lägg barnet på rygg i förvärmt engångbo vid fotändan av mammas säng. Svep om Neohelp och mantel utan föregående avtorkning. Var noga med att samla ihop barnet för att hjälpa det att återfå kroppskontroll. Tillämpa sen avnavling genom att om möjligt avvakta 60 s innan avnavling. Navelsträngen ska inte vara sträckt. Inled CPAP (6cm H2O ) via Neopuff och invänta effekten av detta. Titta på barnet och auskultera hjärtfrekvensen. Barn som spontanandas ges fortsatt CPAP tills avnavling är avslutad. Flytta barnet i engångsboet till kuvösen under pågående CPAP. Barn som inte andas, men som har hjärtfrekvens > 60, ges i första hand CPAP via Neopuff med successivt ökat PEEP (6-7-8) under de första 1-2 minuterna. Om barnet därefter fortsatt inte andas påbörjas ventilering. De tre första andetagen bör vara lite längre (5-10 s) för att underlätta skonsam expansion av barnets lungor. Utvärdera därefter behov av fortsatt ventilering. Flytta barnet i engångsboet till kuvösen under pågående ventilering. Barn som vid födseln är uttalat påverkade (helt slappa, HF <60) ges 2-3 långsamma inblåsningar. Om hjärtfrekvensen ej stiger, fortsätt ventilera, avnavla tidigt och ta barnet till kuvösen. Vid flerbörd tas barnen efter avnavling till barnrummet för fortsatt omhändertagande med CPAP/ventilering via mobil Neopuff under förflyttning. Vid sectio Lägg barnet i Neohelp och steril duk. Försök om möjligt undvika avnavling direkt. Låt istället placenta följa med barnet till barnbordet. Placenta placeras där högre än barnet för att möjligöra transfusion innan avnavling görs av barnmorska efter 2-3 minuter. Om placenta ej kan följa med barnet, tillämpa sen avnavling genom att hålla barnet nedom placentanivå/snittnivå i 30-60 s innan navelsträngen klipps. Navelsträngen ska ej vara sträckt. Barnets hjärtfrekvens behöver inte bedömas under detta förfarande, men barnets allmäntillstånd ska observeras hela tiden. Barn som vid födseln är uttalat påverkade (helt slappa) avnavlas tidigt och tas till barnbordet direkt. OBS! Tidig avnavling bör övervägas vid omhändertagande av prematur med på förhand känd expanderad blodvolym (hjärtsvikt, mottagare vid tvillingtransfusionssyndrom, diabetesfetopati). Syra-bas på navelsträngsblod ska tas enligt sedvanlig rutin. Riktlinjer - medicinska Sida 4/8 3. Allmänheten

Vid kuvösen/barnbordet Sjuksköterska Barnsköterska Läkare Placera barnet i kuvösboet. Koppla saturationsmätare (höger hand, skydd under proben). Elektroder ska inte användas. Föra protokoll. Leda arbetet kring barnet. Assistera vid stabilisering av Assistera vid behov. barnet. Fokus på värme och på att barnet ligger bra. Sätta ventrikelsond. Hudtermistor (ej hudstyrd) med Mepitel under. Förbereda för transport till Förbereda för transport till avd. avd. Stabilisera barnet. Se flödesschema i slutet av PM. Kontrollera respiratorinställningar. Informera föräldrar. Barnet läggs i förvärmt bo i kuvös/på barnbordet. Taket på kuvösen ska helst vara på för att undvika onödig avkylning. Vid behov av intubering kan bädden dras ut för att underlätta proceduren. För barn där ventilering ännu ej påbörjats, inled med CPAP (6 cm H2O) via Neopuff och invänta effekten ventilatoriskt av detta. För de allra mest omogna barnen (v 22-23) kan intubation med Curosurf vara första åtgärden. Barn som spontanandas Om barnet har bra hjärtfrekvens (> 120), andas själv och saturationen successivt stiger fortsätter man med CPAP. Fullgod saturation (> 85%) behöver inte uppnås förrän efter 10 minuter. Undvik att sätta in syrgas för tidigt! Barn som spontanandas läggs om möjligt i sidoläge med armar och ben böjda intill kroppen. För barn som spontanandas, överväg att redan tidigt under omhändertagandet byta till CPAP/NIPPV via Sophie-respiratorn då det minskar andningsarbetet. Barn som inte spontanandas Ett barn som inte andas själv, men som har hjärtfrekvens > 60, ges i första hand CPAP via Neopuff med successivt ökat PEEP (6-7-8) under de första 1-2 minuterna. Om barnet därefter fortsatt inte andas påbörjas ventilering. De tre första andetagen bör vara lite längre (5-10 s) för att underlätta skonsam expansion av barnets lungor. Utvärdera därefter behov av fortsatt ventilering. Ventilera varsamt, gärna synkront med barnets egenandning om sådan finns. Om saturationen successivt stiger, ha ej för bråttom att ge extra syrgas. Målet är att nå saturation > 85% vid 10 minuters ålder. För barn med uttalad bradykardi (HF< 60) redan från start påbörjas ventilering via Neopuff direkt alternativt intubering. Intubering och Curosurf. Riktlinjer - medicinska Sida 5/8 3. Allmänheten

Ställningstagande till intubering och Curosurf görs fortlöpande beroende på hur barnet svarar med hjärtfrekvens och egenandning. Utebliven spontanandning vid 5 minuters ålder är indikation för intubering. De allra minsta barnen (v 22-23) behöver oftast intuberas tidigare i förloppet. Om spontanandning kommer igång efter ventilering kan man avvakta 5-15 minuter med ytterligare åtgärder. Avgörande för behov av intubering är om regelbunden andning etableras eller ej, samt graden av andningsarbete/syrgasbehov. Tänk på att, om möjligt, initiera CPAP/NIPPV via Sophie-respiratorn under stabiliseringsfasen. Vid intubering bör man försöka med nasal tub i första hand. Curosurf 200 mg/kg. Ventrikelsond bör sättas tidigt. HLR vid extremprematuritet Generellt vid omhändertagande av ett extremt för tidigt fött barn ( v 25) begränsas HLRåtgärderna till ventilering inklusive intubering och Curosurf (1-2 doser), vilket är tillräckligt i de flesta fall. Thoraxkompressioner och läkemedel (Adrenalin) ska endast användas i undantagsfall och efter mycket noggrant övervägande. Prognosen på sikt för ett barn som inte svarar på fullgod ventilering är mycket dålig. Volymssubstitution (NaCl, blod) kan övervägas vid misstänkt hypovolemi. Transport till avdelning Optimera för barnet under transporten genom att lägga barnet på sidan i kuvösbädden med armar och ben böjda intill kroppen i en hopkrupen position med stöd av manteln. Lägg på varma dukar vid behov. Skydda barnet mot starkt ljus direkt i ögonen. Förälder ska uppmanas att följa med till avdelningen. Innan avfärd till avdelningen ger barnmorska K-vitamin im (Konakion Novum 10 mg/ml, 0,5 mg = 0, 05 ml) Initialt omhändertagande på Neonatal-IVA Katetrar ska sättas så snart som möjligt för att nödvändiga infusioner ska kunna startas (undvika hypoglukemi och hypovolemi) och för att ventilationen ska kunna styras utifrån syrabasvärden och röntgen. Målet är att katetrar ska vara på plats och röntgen utförd inom 2 h efter barnets födelse. Sjuksköterska Barnsköterska Läkare Sekreterare/Apotekare Gaser kopplas om till vägguttag. (Barnet ska fortsatt vara kopplat till transportenhetens ventilator för att navelkateteriseringen ska komma igång snabbare.) Koppla upp övervakning Väga och mäta barnet liggandes på sidan i förvägd mantel och plastpåse. Leda och fördela arbetet. Ordinera provtagning och dropp. Navelkateterisering. Duka själv om ej redan gjort. Sekreterare: Skriva in barnet. Jourtid görs detta av ssk 2. Apotekare: Blanda dropp (Glukos 50 mg/ml med Heparin 1IE/ml). Jourtid görs detta av ssk 2. Riktlinjer - medicinska Sida 6/8 3. Allmänheten

Förbereda provtagning. Assistera vid katetersättning. Koppla över till respirator vid barnets plats. Förbereda barnet för katetersättning. Ansvara för att arbetsgången dokumenteras var 10:e minut på akutblad. Sätta på fukten i kuvösen (85%). Kontrollera respiratorinställningar. Ge akt på tidalvolymer(vt)!) Ge lm och koppla dropp. Id-märkning av barnet. Rtg-remiss. Ordinera ab, ev Peyona och dropp. Katetersättning Lägg barnet i lätt sidoläge. Låt plastpåse vara kvar runt barnet. Lägg armarna över bröstkorgen och linda en varm mantel kring överkroppen. Fixera benen med en varm mantel nedanför navelplanet. Låt kuvöstaket vara på för att undvika onödig avkylning. För att underlätta proceduren kan bädden dras ut. Om detta görs, använd värmelampa. Sterila förhållanden. Navelstump och hud tvättas med NaCl 0,9 mg/ml. Kateterstorlek se rubrik Förberedelse på Neonatal-IVA. Katetrarna fixeras med sutur, ingen tejp på huden! Vid röntgen, fråga efter läge av katetrar, sond och eventuell tub samt bedömning av lungparenkymet. Alltid frontal- och sidobild! Vid kännedom om kateterläge, korrigera dropp samt ge antibiotika och ev Peyona. Fortsatt vård För utförligare vårdinstruktion, se PM Förberedelse och omvårdnad av extremprematurer födda före gestationsvecka 28+0. Observationslista "The golden hour" Checklista "Algoritm Golden hour" Referenser Riktlinjer - medicinska Sida 7/8 3. Allmänheten

Anup K et al. Optimizing care of the preterm infant starting in the delivery room. American Journal of Perinatology. 2016;33;297-304. McCall EM et al. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004210. DOI:10.1002/14651858.CD004210.pub3. McDonald SJ et al. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes (Review) Evid.-Based Child Health 2014; 9:2; 303 397. Mehler K et al. Outcome of extremely low gestational age newborns after introduction of a revised protocol to assist preterm infants in their transition to extrauterine life. Acta Pædiatrica 2012; 101; 1232 1239. Mercer J S et al. Immediate and Delayed Cord Clamping in Infants Born Between 24 and 32 Weeks: A Pilot Randomized Controlled Trial. Journal of Perinatology 2003; 23:466 472. Mercer J S et al. Delayed Cord Clamping in Very Preterm Infants Reduces the Incidence of Intraventricular Hemorrhage and Late-Onset Sepsis: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 2006 April; 117(4): 1235 1242. Vali et al. Neonatal resuscitation: evolving strategies. Maternal Health, Neonatology, and Perinatology (2015) 1:4. Vento M. The First Golden Minutes of the Extremely-Low-Gestational-Age Neonate: A Gentle Approach. Neonatology 2009;95:286 298. Wallingford B et al. Implementation and Evaluation of "Golden Hour" Practices in Infants Younger Than 33 Weeks' Gestation. NAINR. 2012;12(2):86-96. Riktlinjer - medicinska Sida 8/8 3. Allmänheten