Diagnos och förlopp av MS Anders Svenningsson Neurologiska Kliniken Norrlands Universitetssjukhus S
Vad är MS? S En spontan benägenhet för upprepade och multifokala inflammatoriska episoder i CNS S Ingen annan rimlig känd orsak till besvären S Det är vad kriterierna skall hjälpa oss att identifiera!
Utvecklingen av kriterier för diagnos och förlopp av MS Poser McDonald rev 1 Diagnoskriterier Schumacher McDonald McDonald rev 2 1965 1983 2001 2005 2010 1996 2014 Lublin Lublin rev Fenotyp/förloppskriterier
Två yttringar av MS två patofysiologier S Skovvis förlöpande MS Inflammatorisk MS S Vi vet i stort sett vad som händer = kriterierna speglar verkligheten och är relevanta, kommer troligen inte att ändra sig på något avgörande vis i framtiden S Symptom och MR-fynd motsvarar ett inflammatoriskt inflöde i CNS från den perifera cirkulationen S Progressiv MS Långsam försämring som inte kan förklaras av skov S Vi har i princip inte en susning om vad som är den grundläggande patofysiologiska processen S Kriterierna försöker beskriva förloppet men famlar i mörkret = kriterierna kommer med all säkerhet att ändras på ett grundläggande vis i framtiden S Det finns inga MR-mässiga korrelat till progressiv MS idag
MRI mått på MS inflammation Gd+ lesioner Nya/förstoradeT2 lesioner T1 hypointensa lesioner Anders Svenningsson 2015-05-04 Neurologiveckan 2015
MS-kriterier för skovvis MS S Utgångsläget är ett kliniskt syndrom som ger misstankar på MS S Partiell myelit S Optikusneurit S Hjärnstamssyndrom S Efter detta ställs diagnosen i princip enbart på MR-fynd
Dissemination in space (DIS) enl McDonald 2010 S Åtminstone en T2-lesion på åtminstone två av 4 MS-typiska lokaler: S Juxtacortikalt S Periventrikulärt S Infratentoriellt S Spinalt S Den symptomatiska lesionen exkluderad om spinal eller i hjärnstam S Liquor-immunopati innebär ingen skillnad
Dissemination in time (DIT) enl McDonald 2010 1. En ny T2 och/eller Gd-laddande lesion(er) på uppföljande MRI i jämförelse med en baseline undersökning, oavsett när baseline MRI-underökningen är gjord 2. Samtidig förekomst av asymtomatiska Gd-laddande och icke kontrastladdande lesioner vid vilket tillfälle som helst ( at any time ) S Feltänk i kriterierna: Simultaneous presence of asymptomatic gadolinium-enhancing and nonenhancing lesions at any time
Men progressiv MS då?? S Syns inte på MR S Svarar inte på tillgänglig behandling
PPMS 1. Ett år av progressiv utveckling av neur symtom, prospektivt eller retrospektivt 2. Plus två av följande tre: 1. Bevis för DIS i hjärnan genom minst en T2-lesion på två av tre MS-typiska lokaler (jxt cort, periventr, infratent) 2. Bevis för DIS spinalt genom minst två lesioner i ryggmärgen 3. Positiv CSF genom OCB eller förhöjt IgG-index S Symptomatiska lesioner i hjärnstam eller spinalt räknas inte in i ovanstående
PPMS, forts S Definitionen av PPMS är ett sätt försöka knyta ihop den progressiva patofysiologin med olika bevis för fokala inflammatoriska processer S För säkerhets skull lägger man in liquorimmunopati för att minska risken för feldiagnosticering. S Säger egentligen ingenting om den underliggande mekanismen för progressiviteten S Fungerar därför egentligen bäst för SPMS, där ju redan diagnosen är fastlagd
Neurology 2014;83:278 286 Anders Svenningsson 2015-05-04 Neurology 1996;46:907-911 Neurologiveckan 2015
RRMS SPMS
PPMS PRMS
Modifieringar enligt 2014 års revision S MS-fenotyperna skovvis och progressiv sjukdom bör behållas med vissa ändringar S Bedömning av sjukdomsaktivitet, kliniskt och MR-mässigt, utgör en viktig modifiering av dessa fenotyper
Modifieringar enligt 2014 års revision S Det tidigare begreppet PRMS kan avskaffas eftersom dessa patienter nu kategoriseras som PPMS med sjukdomsaktivitet. S PPMS är en del av det progressiva sjukdomsspektrat och skillnader jämfört med andra former är relativa snarare än absoluta.
Progress resp. progressiv sjukdom Pre-clinical First Demyelinating event RRMS SPMS Progressiv sjukdom!! Relapses and disability Confirmed worsening Anders Svenningsson 2015-05-04 Neurologiveckan 2015
Diagnostiska problem och differentialdiagnoser S MS som debuterar med skov är en positiv diagnos S Lite tumregler för typisk MS-inflammation S Den ger oftast partiella symptom. S Partiell myelit, tvärsnittsmyelit eller långsträckta myeliter är atypiskt S Partiell unilateral ON, grav bestående synnedssättning och bilat ON är atypiskt S MS leder nästan aldrig till grumlat medvetande S Glöm inte liquor: Nästan alltid OCB och lätt monocytär pleocytos S Om ovan förekommer i rätt ålderskategori finns i stort sett inga differentialdiagnoser = ta inga fler prover!
Diagnostiska problem vid skovvis debut är mera relaterat till definitioner Enligt Lublin 2014 S S CIS bör ingå i MS-fenotypspektrat. Uppföljning av dessa patienter kan ändra deras efterföljande sjukdomsfenotyp. S I princip = skovvis MS men där bevis för spridning i tid saknas RIS bör inte betraktas som en separat MS-fenotyp, eftersom sådana patienter saknar kliniska tecken och symtom på sjukdomen. Prospektiv uppföljning rekommenderas. S I princip = presymptomatisk MS
CIS och RIS S I bägge fallen är det sannolikt att dessa i framtiden kommer att införlivas i MS-diagnos begreppet då de i grunden representerar samma process som vid klassisk skovvis MS S Det viktiga är att ingen av dessa diagnoser skall ses som en diskvalificering för behandling. S CIS är i normalfallet indikation för behandling S RIS där uppföljande MR visar nya lesioner är i de flesta fall också indikation för behandling S Tänk på att tidigt insatt effektiv behandling förskjuter eller förhindrar MS-diagnos
Diagnostiska problem vid PPMS S Betydligt fler differentialdiagnoser! S Vid typisk MR-bild ställs diagnosen i princip på denna men i det här fallet bör en differentialdiagnostisk utredning genomföras S Systemsjukdomsscreening, ssk Sjögrens syndrom S Vissa infektioner, ssk HTLV-I S Ev screening för immunbrist eftersom vissa opportunistiska infektioner kan ge progressiva myelopatier S Paraneoplastiska och neoplastiska syndrom
Diagnostiska problem vid PPMS S Generellt sett äldre patienter = svårare diagnostik pga mera bakgrundspatologi på MR S Oftast inte behandlingsbart vid ren långsam progress = följ kliniskt och med MR S Liquorimmunopati ofta enda försäkringen att det rör sig om en inflammatorisk sjukdom
Slutligen S Fenotyper i all ära, men MS sitter på insidan inte på utsidan