MANUAL FÖR VÄSTERBOTTENS HÄLSOUNDERSÖKNINGAR

MANUAL FÖR VÄSTERBOTTENS HÄLSOUNDERSÖKNINGAR 111021

2 INNEHÅL SID UTGÅNGSPUNKTER FÖR MANUALEN 3 FÖRÄNDRING SOM PROCESS 5 INDIVIDUELLT HÄLSOSAMTAL 7 NÅGRA ORD OM METABOLT SYNDROM 9 NÅGRA ORD OM SOCKERBELASTNING 11 MER OM METABOLT SYNDROM 12 NÅGRA ORD OM VIKT och AKTIVITET 14 VIKTIGT OM FYSISK AKTIVITET 16 FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT - LATHUND 19 AKTIVITETSPYRAMIDEN 20 VIKTIGT OM STILLASITTANDE 21 INBJUDNA 22 HÄLSOUNDERSÖKNINGEN 22 FLÖDESSCHEMA 23 ENKÄTEN 24 SPARPROVER 24 ÖVERVIKT OCH FETMA 26 MAT och MÅLTIDER 27 RÖKNING/SNUSNING 34 BLODTRYCK 36 BLODFETTER 38 ALKOHOL 41 GLUKOSBELASTNING 43 OM BETEENDEMEDICIN 46 HÄLSOSAMTALET MED STJÄRNPROFIL 49 KRITERIER FÖR STJÄRNPROFIL 53 DOKUMENTATION I JOURNAL 55 VHU-s DATABAS 55 ÅTERFÖRING FRÅN VHU-DATABASEN, LÄNKAR PÅ NÄTET 56 ANSVARSFÖRDELNING 57

3 UTGÅNGSPUNKTER FÖR MANUALEN Västerbottens län har stora möjligheter. Här finns omistliga natur- och miljövärden. Här finns ett rikt och livaktigt kulturliv. Här finns goda möjligheter till utbildning och en bred kompetens inom olika kunskapsområden. Samtidigt med detta finns - paradoxalt nog - betydande hälsoproblem i vårt län. Hjärt-kärlsjukdomar och slaganfall är fortfarande ett gissel även om risken att insjukna i medelåldern i hjärtinfarkt minskat dramatiskt sedan 1980-talet. Och länets ohälsotal är bland de högsta i landet. Landstingets långsiktiga avsikt är att skapa sådana förutsättningar på hälsans område att Västerbottens befolkning får världens bästa hälsa. Insatser för att aktivt och långsiktigt förebygga diabetes samt sjukdomar i hjärta och kärl utgör en viktig del i landstingets hälsostrategi för framtiden. Det var för att stärka de hälsofrämjande insatserna som Västerbottens Hälsoundersökningar och det därtill kopplade befolkningsinriktade arbetet inleddes i mitten 1980-talet. Syftet var att stödja mer hälsosamma vardagsvanor och på så sätt påverka riskfaktorer bakom infarkter, slaganfall och diabetes. Under de första 10 åren bedrevs arbetet i projektform. 1995 beslöt landstingsfullmäktige att Västerbottens Hälsoundersökningar i fortsättningen är en del i primärvårdens ordinarie verksamhet. Uppdraget handlar i första hand då liksom nu - om att förebygga hjärtinfarkter, slaganfall och diabetes. Denna manual är handledning i detta arbete. Det är viktigt att arbetet genomförs så att det medverkar till en tydligare hälsoorientering av hälso- och sjukvårdens arbete Hälsoundersökning och rådgivning ska - bidra till att underlätta för individen att leva ett hälsosamt liv - förbättra individens kunskap om samband mellan levnadsvanor och hälsoproblem - finna och ge särskilt stöd till de som löper högre risk att drabbas av hjärtinfarkt, slaganfall och diabetes - upptäcka både förstadier och manifesta sjukdomssymtom - ge underlag för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande medicinsk forskning Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser handlar om att stödja förändringar. Även om utgångsläget varierar finns möjligheter till förändring. I samtalet mellan individ och vårdpersonal kan en sådan process starta eller förstärkas. Därför är hälsosamtalet en nyckel i förändringsarbetet.

4 Utgångspunkten är att stärka den enskilda människans kontroll över sin situation. Hälsosamtalet ger möjlighet att spåra och ge råd om riskfaktorer. Det innebär också i många fall möjlighet att samtala om annat än det som man vanligen söker mottagningen för. Det finns visserligen inget enkelt "åtgärdsprogram" för att möta förhållanden och livsvillkor som tar sig i uttryck i vanmakt, ensamhet, isolering och andra svårigheter. Ändå kan den lyhördhet och varsamhet som individen möter i samband med hälsosamtal och uppföljning vara av avgörande betydelse. En medveten terapeutisk hållning är därför lika viktig i det förebyggande som i arbetet med svårt sjuka människor. Glöm inte att det en människa säger spontant, vid sidan av frågeformulär och enkät, kan vara viktigare för att starta en process som främjar hälsan än aldrig så många mätningar av blodfetter eller blodtryck. Manualen har flera syften: - den vägleder vid bedömning av hälsoundersökningens resultat - den ger riktlinjer för vilka som ska bli föremål för uppföljning - den ger en tydlig ansvarsfördelning mellan deltagare, sjuksköterska och läkare ifråga om uppföljning av individer med förhöjd risk eller avvikande värden. För vare delavsnitt i manualen redovisas specifikt vad som betraktas som (1) deltagarens ansvar, (2) sjuksköterskans ansvar och (3) läkarens ansvar i uppföljningen. Manualen är utformad vid FoUU-staben Västerbottens läns landsting i samarbete med sjukvården i Västerbotten. Vid frågor kring innehållet, kontakta FoUU-staben, Landstingskontoret tel 090 785 71 88.

5 FÖRÄNDRING SOM PROCESS All beteendeförändring sker steg för steg i en process. De allra flesta är initialt nöjda med sina beteenden vare sig det rör sig om högt matintag, brist på motion, rökning eller hög alkoholkonsumtion. De funderar alltså inte på någon förändring och har kanske inte alls reflekterat över samband mellan kroppsliga symtom och sitt beteende. Vad som gör att man börjar överväga en förändring är olika för olika personer. Det kan t ex vara att man upplever ett allmänt obehag, att omgivningen har reagerat eller utifrån informationen i samtalet i samband med en hälsoundersökning. Det är dock mycket vanligt med ambivalenta känslor inför en eventuell beteendeförändring. Argumentation, övertalning och ordergivning är därför inte några positivt verksamma ingredienser i ett samtal som handlar om livsstil. Sättet på vilket man genomför en förändring är också individuellt och i de flesta livsstilsförändringar ingår återfall som en naturlig del. Ett återfall är ingen katastrof och betyder inte att man återgår till ursprungsläget. I stället kan man av återfallet lära mycket som kan tas upp in i en diskussion om hur man bäst går vidare och som också kan fungera som skydd mot nya återfall. Befäst förändring Återfall Vidmakthållande Överväger förändring Innan förändring alls övervägs Handling Beslut Figur 1. Steg i en förändringsprocess: För ett konstruktivt samtal är det viktigt att fastställa var VHUdeltagaren befinner sig i sin förändringsprocess för att hitta rätt nivå på interventionen, Figur 1. Till exempel blir det lätt fel att ge uppmanande konkreta råd till en person som aldrig ens funderat på en förändring, medan däremot information om samband mellan symtom/sjukdom och t.ex. alkoholintag kan så ett frö för senare handling. Därför är det också lika viktigt att deltagaren får information om resultatet av under-

6 sökningen och hur det har samband med sjukdom eller risk för sjukdom och sambandet mellan undersökningsresultat och levnadsvanor. Är deltagaren ambivalent till förändring kan man med fördel hjälpa till att utveckla denna ambivalens, bland annat genom att hjälpa till att sätta ord på de känslor som väcks. Om deltagaren får möjlighet att berätta vad han/hon ser som bra respektive mindre bra med sina alkoholvanor, kan en god och respektfull samtalsatmosfär skapas. Ej beredd Osäker Beredd Erbjud information Förstärk ambivalensen Stöd handling Följ upp samtalet Att i ett samtal kort diskutera vinster och förluster med förändrade vanor är också en grund för ett väl förankrat livsstilsbeslut. Det är mycket viktigt att ge patienten en känsla av att man som behandlare verkligen bryr sig om hur patienten tänker och känner inför en eventuell livsstilsförändring. Det kan man bl a göra genom att ställa öppna frågor i stället för slutna. Öppna frågor är förenklat sådana som inte kan besvaras med ett kort Ja eller Nej. Med andra ord frågor som Kan Du berätta för mig, Hur ser Du på att. etc. Öppna frågor betyder dock inte att man under samtalet ska prata om vadsomhelst. De ska användas inom det fokus som ett livsstilssamtal är. En annan viktig faktor är aktivt lyssnande. Det innebär att man då och då under samtalet visar patienten att man lyssnat till och vill förstå det han/hon sagt. Man kan t ex säga Om jag förstått Dig rätt menar Du att.. Ett annat sätt är att använda sig av reflektioner, ex Du känner Dej besviken. Kom ihåg att reflektioner sjunker i tonfallet. En tredje viktig ingrediens i ett motiverande samtal är summeringar. Det betyder att man då och då under samtalet, och i slutet gör en sammanfattning av det som ni talat om. Man kan då säga t ex Jag

7 uppfattar att det är dessa tre saker som Du vill arbeta med. En sammanfattning kan leda till korrigeringar och vidareutveckling av ämnet, vilket är bra. Genom att ha med dessa tre ingredienser i det motiverande samtalet har vi genom öppna frågor gett patienten möjlighet att säga det han/hon verkligen vill ha sagt, vi har genom aktivt lyssnande visat att vi verkligen lyssnat och försökt minimera risken för att vi missförstått och vi har gjort en sammanfattning som gör att både vi och patienten är överens om vad vi sagt, menat och kanske kommit överens om. Är individen vid besöket redan besluten att skrida till handling men osäker om hur det ska gå till, är det givetvis rätt att komma med råd. Då har ju VHU-deltagaren bett om dem. Med detta förhållningssätt framlockande och respektfullt byggt på den samtalsmetodik som kallas Motivational Interviewing, Motiverande samtal, kan man i många fall med enkla medel åstadkomma en positiv livsstilsförändring. Kom ihåg: Öppna frågor Aktivt lyssnande Summering INDIVIDUELLT HÄLSOSAMTAL. Det är genom hälsoundersökningen som deltagaren möter det förebyggande vardagsarbetet vid vårdenheten. I samband med att den undersökte får besked om provsvar speglas också den människosyn vi som vårdpersonal står för.

8 Det som vi tillsammans försöker förmedla är att se hälsan som en helhet och inte dela upp verkligheten i en massa provsvar. Det är helhetsbilden som är det centrala - inte enstaka avvikelser. I sig är detta ett perspektiv där ödmjukhet och respekt för andra människor ställs i förgrunden. Det innebär att intresset fokuseras på möjligheterna och inte på problemen. Genom att i samtalet om riskfaktorer också fokusera på hälsodimensionen kan effekten i det sjukdomsbehandlande arbetet förstärkas. OR 20 Upplevd hälsa: God Ej god 23.7 10 0 8.4 4.3 2.9 2.7 1 0.7 1.3 0 1 2 3 Antal riskfaktorer Riskfaktorer: rökning, högt blodtryck, kolesterol >6.5 mmol/l Figur 2. Samvariation mellan upplevd hälsa och riskfaktorbelastning relaterad till risk att drabbas av akut hjärtinfarkt. En studie om hur samvariationen mellan upplevd hälsa och ett antal biomedicinska riskfaktorer (blodtryck, rökning och kolesterol) påverkar individens risk att insjukna i akut hjärtinfarkt illustrerar den roll hälsoperspektivet kan spela i helheten, Figur 2. Individer som på fråga C 1 i VHU-enkäten svarade att man mådde någorlunda eller sämre hade, jämfört med de som hade god hälsa, större risk för sjukdom vid varje riskfaktornivå. Det finns dessutom en kombinationseffekt: Hos de som inte hade någon av riskfaktorerna fanns ingen ökad infarktrisk. Risken ökade sedan dramatiskt: vid 1 riskfaktor hade de med låg egenupplevd hälsa dubbel risk, vid 2 faktorer tredubbel och vid 3 riskfaktorer sexdubbel risk för hjärtinfarkt. Det verkar som om det finns ett inbördes samband mellan hur man mår och hur ilskna riskfaktorer (blodtryck, rökning och kolesterol) blir. 1 Förklaringen är kanske att den enskilde tidigt kan förnimma kommande hälsoproblem. När den som fyllt i enkäten anger sig uppleva den egna hälsan som mindre god, kan det finnas särskild anledning att fördjupa samtalet och därvid också försöka bedöma behovet av ytterligare (exempelvis medicinska) insatser. Ett särskilt avsnitt i VHU-enkäten (D- 1 Weinehall L, Johnson O, Jansson J-H, Boman K, Huhtasaari F, Hallmans G, Dahlén G, Wall S. Perceived Health modifies the Effect of Biomedical Risk Factors in the Prediction of Acute Myocardial Infarction. An Incident Case-Control Study from Northern Sweden. J of Int Med, 1998;243:99-107.

9 delen) innehåller livskvalitetsfrågor. Frågorna tecknar en bild över hur tillfreds en person känner sig i sin sociala situation och i avseenden som kan spela roll för det egna välbefinnandet. Under hälsosamtalet kan vara värdefullt att också knyta an till dessa frågor. Efter genomförd hälsoundersökning får deltagaren besked om provsvar i form av en personlig STJÄRN-PROFIL. Stjärnprofilen ger en bild av riskfaktorläget och är tillsammans med enkätsvaren underlag för rådgivningen. I stjärnprofilen skrivs deltagarens svar på fråga C1 om hälsoläget inpå en av stjärnans under (ersätter from 09-09-01 Balans i livet ), se avsnitt om stjärnprofilen sid 50-54. Det är profilens helhetsbild som är det viktiga. Hjärt-kärlsjukdomar är mångfaktoriella. När flera i och för sig måttliga risker adderas, kan den sammanlagda risken bli betydande. Livssituationen i stort spelar stor roll för hälsoläget. Personer med god utbildning och ekonomi och förhållandevis små vardagsbekymmer, har kanske redan tagit till sig hälsobudskapet. Därför kan det vara mer angeläget att ägna uppmärksamhet åt grupper som inte är gynnade i detta avseende. Informationen bör vara enkel och konkret. Dialogen bör utmynna i att den undersökte själv utformar sina mål för livsstilsförändringar. De med goda levnadsvanor/medicinska resultat kan motiveras att aktivt arbeta för att bibehålla detta och att sprida goda exempel. NÅGRA ORD OM METABOLT SYNDROM... Viktuppgång (övervikt/bukfetma), rökning och låg fysisk aktivitet leder till en försämrad känslighet för kroppens eget insulin och därmed kan glukos inte lika lätt ta sig från blodbanan och in i muskelcellerna. Detta tillstånd kallas insulinresistens. För att kompensera detta ökar bukspottkörteln produktionen av insulin. Härigenom kan glukosnivån i första skedet normaliseras och glukosbelastningen förblir fortfarande normal.

10 Figur 3 Schematisk bild över utvecklingen över tiden från normal sockerbalans, över stadiet med tilltagande insulinresistens som kompenseras med ökande insulinnivåer, övergång till IFG och/eller IGT och så småningom typ 2 diabetes och efterhand sjunkande insulinnivåer. Parallellt med detta övervikt, störningar i blodtryck och blodfetter och så småningom hjärt-kärlsjukdom och diabetiska mikrovaskulära komplikationer. Om vikten går upp ännu mer och/eller om den fysiska aktiviteten minskar ytterligare ökar den metabola störningen. Ifall individen nått taket för hur mycket insulin bukspottkörteln kan producera, stiger blodsockernivån över det normala. Till en början gäller detta framför allt vid måltid (eller provokation i form av en glukostoleranstest). Individen kan då sägas ha nedsatt glukostolerans (IGT=Impaired Glucose Tolerance). Sedan 1997 har en ny riskgrupp för framtida diabetes identifierats: På svenska har den fått namnet förhöjt fasteglukos och dess vedertagna förkortning är IFG (IFG=Impaired Fasting Glycemia). IFG kännetecknas mer av sänkt inssulinverkan på levern med ökat utflöde av socker från levern och defekt insulinproduktion. IFG som enskild riskfaktor har inte samma starka koppling till risk för hjärt-kärlsjukdom som IGT men som riskfaktor för diabetes räknas IFG jämförbar med IGT. En person som har både IFG och IGT har särskilt hög risk för diabetes och hjärtkärlsjukdom. Risken för att utveckla diabetes ökar kontinuerligt med stigande glukosvärden. Detta gäller från låga värden och uppåt både för faste- och

11 2-timmarsglukos och för slumpglukos, dvs blodsocker som är taget när som helst utan att det är fastevärde. Personer med diabetes i släkten löper flerfaldigt ökad risk för diabetes och om de blir överviktiga, får IFG eller IGT, ökar risken ytterligare. Kvinnor som haft graviditetsdiabetes har också klart ökad framtida diabetesrisk. I många studier har höga insulinnivåer visat sig ha klara samband med högt blodtryck, med blodfettstörning i form av höga triglycerider och lågt HDL-kolesterol samt med nedsatt fibrinolys (upplösning av blodproppar). Därför har en person med insulinresistens samtidigt ofta flera andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (figur 3). Detta tillstånd med flera samtidiga riskfaktorer medför påtagligt ökad risk för hjärtkärlsjukdom och kallas för det metabola syndromet. NÅGRA ORD OM SOCKERBELASTNING... Det finns idag inget enkelt laboratorieprov som på ett säkert sätt visar om insulinresistens föreligger. Med en sockerbelastning sk OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) kan man med hygglig säkerhet ange om individen har insulinresistens med sänkt förmåga att öka insulinproduktionen vid provokation (sockerbelastning).dessa individer har en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, men också en ökad risk för framtida diabetes. Sockeromsättningen styrs dock av flera andra hormoner än insulin. En OGTT påverkas därför exempelvis av magen (hur snabbt sockret töms från magsäcken och ned i tarmarna och hur effektivt sockret tas upp i tarmsystemet) och av stresshormoner (vid förhöjda adrenalinnivåer dras socker till blodbanan och blodsockernivån stiger). Denna komplexitet gör att 2-timmarsvärdet av glukos på samma individ kan variera mellan 20-35 % från en OGTT till en annan även om glukostoleranstesten utförts rätt (se sid 34). Individer som ligger strax ovan gränsen för nedsatt glukostolerans kan vid nästa OGTT hamna strax nedanför gränsen och då få en normal glukosomsättning enligt WHO-kriterierna. Den som vid ett tillfälle fått nedsatt glukostolerans efter över-nattenfasta, tillhör i de allra flesta fall den större gruppen med insulinresistenssyndrom, även om det skulle visa sig att en förnyad sockerbelastning efter några veckor ger normala värden. Därför är de råd som finns i denna manual angående IGT eller metabolt syndrom tillämpliga vare sig en förnyad glukosbelastning visar onormala värden eller ej.

12 MER OM METABOLT SYNDROM. Ett av Manualens huvudteman är det metabola syndromet. Begreppet sammanfattar att en individ bär på flera viktiga riskfaktorer för hjärtinfarkt eller slaganfall. En rad forskningsrapporter tyder på att de individer som bär denna symtombukett, löper starkt ökad risk att drabbas av dessa sjukdomar jämfört med en individ som bara har förhöjda värden på enstaka riskfaktorer. Istället för att se riskfaktorerna var för sig, försöker Manualen utifrån ett allmänmedicinskt perspektiv väga samman insatserna utifrån en helhetssyn på individen. Figur 4. Översikt av processen från levnadsvanor och metabola symdromet till hjärtinfarkt och slaganfall Kortfattat kan utvecklingen av det metabola syndromet beskrivas på följande sätt: Viktuppgång (övervikt/bukfetma), rökning och låg fysisk aktivitet leder till en försämrad känslighet för kroppens eget insulin. Man kan också tänka sig att ständig stress leder till att hormonet kortisol, som ju är en av våra stresshormoner, ökar sin aktivitet. Denna ökade kortisolaktivitet tillsammans med ökade insulinnivåer stimulerar enzymet lipoproteinlipas (LPL) i fettväven till att öka upptaget av fria fettsyror (FFA) från blodbanan in i fettcellerna. Upptaget verkar bli mest uttalat i de fettceller som är belägna i buken (visceralt fett), eftersom bukfettcellerna verkar ha fler kortisolmottagare än fettcellerna i underhudsfettet. Härigenom utvecklas det som vi kallar bukfetma. Det andra stresshormonsystemet (adrenalin och nor-adrenalin) har som en av

13 sina uppgifter att frigöra FFA från fettväven till blodbanan. Det har då visat sig att fettcellerna i buken är känsligare för adrenalin och noradrenalin än fettcellerna i underhudsfettet. Detta innebär att bukfeta personer (som har många och känsliga fettceller) frigör stora mängder FFA till blodbanan. Här har vi också en sannolik kopplingen mellan bukfett och insulinresistens. En annan sådan koppling kan vara att viktuppgång/fetma förändrar nivåerna av de olika hormoner och hormonliknande substanser som produceras av fettväven (s.k. fettvävshormonmönstret). Insulinresistens i muskulaturen leder till att glukos inte lika lätt kan ta sig från blodbanan och in i muskelcellerna. För att kompensera detta ökar bukspottkörteln sin produktionen av insulin. Härigenom kan glukosnivån i första skedet normaliseras. Många studier visar att höga insulinnivåer har klara samband med högt blodtryck, med blodfettstörning i form av höga triglycerider och lågt HDL-kolesterol samt med nedsatt fibrinolys (upplösning av blodproppar). Därför har en person med metabola syndromet samtidigt ofta flera andra riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom (figur 4). Den metabola störningen kan förvärras t.ex. om vikten går upp ännu mer, vid rökning, vid stress och/eller om den fysiska aktiviteten minskar ytterligare. Ifall individen nått taket för hur mycket insulin bukspottkörteln kan producera, stiger blodsockernivån över det normala. Individen kan då ha nedsatt glukostolerens (IGT = Impaired Glucose Tolerance). Om man inte gör något åt detta t.ex. i form av en rejäl livsstilsförändring, så räknar man med att ca 50% av de med IGT utvecklar typ 2 diabetes under en 10-årsperiod. Metabola syndromet enligt WHO: - Diabetes eller - IGT och/eller - insulinresistens samt - minst två av övriga fem BMI > 30 eller Midja/stuss: män > 0.90 Högt blodtryck > 160/90 kvinnor > 0.85 Diabetes eller Mikroalbuminuri > 20 microg/min IGT och/eller insulinresistens Höga triglycerider > 1.7 mmol/l Lågt HDLkolesterol: män < 0.9 mmol/l kvinnor <1.0 mmol/l Figur 5. Metabolt syndrom enligt WHO:s kriterier.

14 WHO:s kriterier för diagnosen metabolt syndrom framgår av Figur 5. Då inte WHO:s samtliga delkriterier ingår i VHU-undersökningen, används i denna manual en modifierad VHU-definition för det metabola syndromet. Denna definition utgår ifrån diabetes/igt/ifg och är uppfylld om dessutom värden för två av faktorerna övervikt, blodtrycksstatus, blodfetter uppfyller de gränser som finns i Figur 6. OBS Beslutsstödet Evibase skall alltid användas genom att undersökningsresultatet skrivs in och undersökaren får då besked om tolkningen. Metabola syndromet enligt VHU: Om Diabetes eller IGT eller IFG föreligger, samt minst två av figurens övriga tre kriterier uppfylls Midjemått Blodtryck Kvinnor: > 88 cm 140/90 Män: > 102 cm eller eller BT-behandling eller BMI Diabetes BMI 30 30 eller IGT eller IFG TG >1.7 >2 mmol/l mmol/l eller HDL män <0.9 mmol/l, HDL 1.0 HDL mmol kvinnor <1.0 mmol/l eller medicinering medicinering för hyperlipidemi för hyperlipidemi Figur 6. Metabolt syndrom modifierad efter VHU:s möjligheter. NÅGRA ORD OM VIKT och AKTIVITET Viktigt om vikten Det är viktigt att befolkningen som helhet inte går upp i vikt och att högriskpersoner går ner i vikt. Den främsta anledningen är att det finns ett starkt samband mellan övervikt/fetma och hjärtkärlsjukdomar och typ 2 diabetes.

15 Kontrollerade kliniska försök för att förebygga diabetesutveckling via beteendeförändringar och viktnedgång, t.ex. den finska och den amerikanska diabetespreventiva studien visar att en beskedlig viktnedgång på ca 5-7 % kombinerat med kostförändring och ökad fysisk aktivitet, minskat insjuknande i diabetes med 58 % hos personer med IGT sett över en period på några år. Då många är både överviktiga och lever ett stillasittande liv har alla gynnsamma förändringar en positiv inverkan. Ökad fysisk aktivitet utan påtaglig viktnedgång medför också minskning av riskfaktorerna. Men de personer som både kan minska sin vikt och öka den fysiska aktiviteten och äta rätt uppnår de största vinsterna, och därmed minskat insjuknande i diabetes, förbättrade blodfetter och blodtryck och därmed sannolikt minskad risk för hjärtkärlsjukdom. Viktnedgången bör här ses som en markör för förändrade levnadsvanor. Kom ihåg: Det är mycket svårt att nå stora viktreduktioner. Kanske är det inte heller nödvändigt för att förebygga t.ex. diabetes. Detta resonemang innebär inte att övervikt och fetma kan negligeras. Det är viktigt att både förebygga viktökning i befolkningen och att åstadkomma viktreduktion hos vissa riskgrupper. Men individen måste sätta realistiska mål. Först då kommer andelen som lyckas att bli stor. En individ med IGT som satsar rejält för att förändra livsstil och ändå bara går ned 3-5 kg i vikt (och som - enligt de studier som gjorts - rejält minskat sin risk att utveckla diabetes), kan kanske känna sig misslyckad och på grund av detta återfalla i sina gamla levnadsvanor. Därför är det särskilt viktigt att informera om de forskningsrön som visar att denna lilla viktnedgång nästan kan halvera risken att insjukna i diabetes, i synnerhet om man samtidigt är fysiskt aktiv minst 30 minuter varje dag och har hälsosamma matvanor. Individer med övervikt/fetma och metabolt syndrom som känner sig motiverade att genomföra en fördjupad livsstilsförändring kan remitteras till den beteendemedicinska kliniken vid NUS (se www.vll.se/beteendemedicin). För många kan det stöd för att förändra matvanor, som bl.a Viktväktarna och olika studieförbund erbjuder, vara värdefullt. De allra flesta personer med hjärt-kärlsjukdom eller diabetes har inte kraftig fetma utan mindre uttalad fetma eller övervikt. Därför påverkar åtgärder riktade till kraftigt överviktiga personer, tex fetmakirurgi, inte folkhälsan nämnvärt. Samtidigt är sådana åtgärder mycket effektiva för kraftigt överviktiga individer och har markant positiva effekter på dessa individers sjuklighet och dödlighet. Fetmakirurgi kan enligt gällande riktlinjer komma ifråga vid BMI 35.

16 VIKTIGT OM FYSISK AKTIVITET Stillasittande livsstil medför ökande förekomst av vällevnadssjukdomar, inte bara hjärt-kärlsjukdomar och diabetes, utan också för flera cancerformer, psykiska besvär och problem från rörelseapparaten. Ökad fysisk aktivitet har unika möjligheter att förbättra folkhälsan. Fysisk aktivitet ingår numera som en viktig komponent för att behandla och förhindra många sjukdomar, men har även en central plats i förebyggande arbete. Det är även viktigt att uppmuntra till bibehållen nivå av fysisk aktivitet bland redan fysiskt aktiva personer, som inte har så många riskfaktorer för sjukdom. De som är fysiskt inaktiva har allra mest att vinna på att öka sin fysiska aktivitet. Man räknar med att denna grupp minskar sin sjukdomsrisk för hjärtkärlsjukdom med 30-50% genom att börja med regelbunden, helst dagligen, måttligt intensiv aktivitet tex promenader. Fysisk aktivitet har även dokumenterat hälsofrämjande effekter även om vikten inte minskar eller om man inte kan mäta några påtagliga ändringar i tex blodfetter. Det är därför inget misslyckande om ökad fysisk aktivitet inte direkt kan avläsas i förbättrade mätvärden av exempelvis kroppsvikten! Vid funktionsnedsättning kan det dock vara viktigt att anpassa aktiviteten utifrån individen. Individer med riskfaktorer, som ännu inte utvecklat sjukdom, är också en viktig potentiell målgrupp, t.ex. de med ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom, överviktiga, rökare m.fl. Ordinationen måste individualiseras med hänsyn till patientens aktuella sjukdom, funktionella kapacitet, medicininteraktioner, eventuella kontraindikationer för viss aktivitet och efter detta rekommenderas lämplig form av aktivitet. För att kunna riskbedöma patienten (hög/lågrisk individ) avseende aktuell fysisk aktivitetsnivå och för att hitta en lämplig aktivitet, måste ett en dialog föras med patienten inkluderande en anamnes avseende fysisk aktivitet, under fritiden såväl som i arbetet. Samtalet bör innehålla frågor om patientens nuvarande och tidigare fysiska aktivitet och hur mycket patienten tycker sig hinna med. Viktigt är att råden är individuella, att uppmuntran ges, att man tillsammans med patienten kommer överens om hur det hela ska genomföras och när en uppföljning bör ske. Viktigt är också att aktivitetsnivån sätts lagom högt, framförallt för de helt ovana, för att undvika bakslag och för att nå bra följsamhet. Ett sätt att stödja ökad fysisk aktivitetsnivå eller bibehållen fysisk aktivitetsnivå, är att ordinera fysisk aktivitet på recept, FaR. Ett recept på

17 fysisk aktivitet ska vara individuellt utformat och innehålla vilken typ av aktivitet som är lämplig och dosering, dvs. intensitet, duration och frekvens (antal gånger/vecka). Förskrivning av fysisk aktivitet på recept (FaR) förutsätter ett patientcentrerat förhållningssätt där patienten tar aktiv del i besluten om behandling. Ordinationen bör följas upp på liknande sätt som vid farmakologisk behandling vid såväl preventiv behandling som behandling av sjukdomstillstånd. Deltagaren bör uppmuntras till att själv registrera sin fysiska aktivitet. Aktuella riktlinjer för fysisk aktivitet rekommenderar åtminstone måttligt intensiv aktivitet helst varje dag sammanlagt minst 30 minuter, tex rask promenad. Detta bör utgöra basaktiviteten för de flesta deltagare. För vissa deltagare kan det vara gynnsamt att komplettera med ytterligare aktivitet enligt Aktivitetspyramiden i FYSS 2008, sidan 39. Utöver basaktiviteterna kan man uppnå ytterligare effekt genom mer intensiv fysisk aktivitet dvs konditionsträning 3-5 gånger per vecka. Styrketräning 2-3 gånger per vecka resulterar dessutom i bättre balans och muskelstyrka med minskad sårbarhet för vardagslivets småtrauman. Det är även av vikt att balansera en högre grad av fysisk aktivitet med väl avvägd vila och rekreation. Vad vinner man på att vara fysiskt aktiv? Bättre livskvalitet Minskad risk för hjärtkärlsjukdom Lägre blodtryck Bättre insulineffekt, minskad risk för diabetes resp bättre diabetesläge Lägre risk för tjocktarmscancer Lättare hålla vikten resp gå ner i vikt Bättre psykiskt välbefinnande Bättre fysisk hälsa Mindre risk för blodpropp Mindre risk för benskörhet Ökad fysisk prestationsförmåga

18 Detta föreslår Manual 2011 för att främja regelbunden fysisk aktivitet: I princip alla deltagare får rådet att vara/bli fysiskt aktiv, gärna utifrån motionspyramiden. FaR-recept kan erbjudas om deltagaren vill registrera sina aktivitetsvanor, och bör också följas upp med ett samtal senare. Utfärdande av FaR-recept erbjuds som behandling till i princip alla deltagare som skall följas upp med anledning av hypertoni, IGT, diabetes eller metabolt syndrom. Ang ev kontraindikationer bla kranskärlssjukdom, se handboken FYSS2008 och diskutera med vb läkare. Deltagarna uppmuntras att själva registrera sin fysiska aktivitet på FaRreceptblanketten. Syftet med detta är att stimulera till regelbunden fysisk aktivitet och att kunna mäta denna betydelsefulla hälsofaktor under en längre tidsperiod, vilket sedan kan utvärderas, diskuteras och dokumenteras i samband med uppföljningsbesök. I de fall deltagaren är motiverad att öka sin fysiska aktivitet kan detta ordineras på FaR- receptblanketten, men även de deltagare som ej avser förändra sin fysiska aktivitetsnivå bör alltså erbjudas FaR-recept för att kunna registrera sina aktivitetsvanor. Se Manual. Förskrivning av fysisk aktivitet på recept. www.vll.se/far FYSS 2008 se www.fyss.se Nedan finns en lathund för utfärdande av fysisk aktivitet på recept. Utförlig information om utfärdande av receptblankett finns i manualen för förskrivning av FaR: www.vll.se/far. Receptblankett finns på Linda blanketthotellet vårdblanketter allmänna blanketter Fysisk aktivitet på recept eller www.vll.se/far Ett annat alternativ till receptblankett är det gula FaR-receptet, som kan beställas via Kommentus Förlags kundservice: 08-7095990

19 Fysisk Aktivitet på Recept -lathund Anamnes fysisk aktivitet (FA): Vad gör du just nu? -Aktivitet Hur ofta? -Frekvens Hur länge? -Duration Hur hårt? -Intensitet Bedöm: Finns potentiella hälsovinster med ökad fysisk aktivitet? Svar: Nej annan inriktning Svar: Ja, gå vidare Anamnes motivation: Hur tror du att ökad fysisk aktivitet skulle påverka dina besvär? Hur intresserad är du att öka din fysiska aktivitet (på en skala 0-10)? Bedöm: Finns motivation till förändring? Svar: Nej reflektivt lyssnande, erbjud information (ev. kan receptet användas för självregistrering av aktuell aktivitetsnivå vilket i sig kan vara motivationshöjande) Svar: Ja, gå vidare Diagnos Ordination Interaktion Kontraindikation Mål/Effekt Diabetes IGT IFG Dynamisk FA, måttlig intensitet tex dagligen minst 30 minuter promenad eller cykling FA förstärker insulineffekten (betydelse vid insulin- eller insulinstimulerande behandling) Försiktighet vid samtidig hjärtsjukdom och perifer neuropati Regelbunden aktivitet -Viktnedgång? -Sänkning Hba1c? Hypertoni Dynamisk FA, måttlig intensitet tex dagligen minst 30 minuter promenad eller cykling ev. lätt styrketräning som komplement B-blockerare: sänker maxpuls Diuretika, ACE-hämmare, AT2- blockerare: viss dehydreringsrisk Vid blodtryck >180/105, inled med farmakologisk behandling innan FA påbörjas Regelbunden aktivitet -Blodtryckssänkning? (Sänkning ca 10/10 mmhg är möjlig) Obesitas Lipider Individualiserade råd, gärna promenad/stavgång ev. vattengymnastik. Se över möjligheterna till smygmotion Dynamisk FA, måttlig intensitet tex dagligen minst 30 minuter promenad eller cykling Vid samtidig läkemedelsbehandling av diabetes eller hypertoni se dessa rubriker Försiktig start för att undvika smärta från rörelseapparaten Regelbunden aktivitet -Viktkontroll? -Midjemått? Obs! realistiska förväntningar - Inga kända Regelbunden aktivitet -Ökning av HDL? (Ökning >10% är möjlig) Kranskärlssjukdom Arbetsprov innan träningsstart för nivåbestämmning. Konditionsträning, styrketräning eller muskulär uthållighetsträning Se hypertoni. Även vissa kalciumantagonister sänker maxpuls Instabil kärlkramp Allvarliga hjärtrytmrubbningar (hypoglykemi/dehydrering reducerar tolerans för arytmier) Regelbunden aktivitet -Minskad nitroanvändning? -Utföra konkreta FA? (t.ex. hushållssysslor) Kronisk benign smärta Kroniska ryggbesvär Så normal FA som möjligt Gradvis ökande FA, individualiserade råd. Försiktigt med ren styrketräning - Akut smärta -skada? Tumör eller fraktur-orsakade ryggbesvär. Anpassning krävs ofta vid spinal stenos och diskbråck. Fibromyalgi ej högintensiv FA initialt Regelbunden aktivitet -Återgång i arbete? - livskvalitet? (SF-36) -Utföra konkreta FA? (t.ex. hushållssysslor) Sömnstörning Konditionsträning (t.ex. promenad) eller styrketräning, valfri intensitet, men avstå högintensiv träning sent på kvällen. Gärna utomhusaktivitet. Hangover-effekt kan störa möjlighet till morgonaktivitet Inga kända Obs! Patienten bör uppmuntras till självregistrering av aktiviteter på FaR-blanketten Regelbunden aktivitet -Sömndagbok med skattning av antalet bra nätter/vecka Journalföring: Ordination och målsättning under sökordet Ordination/Fysisk aktivitet När uppföljning ska ske under Planering Uppföljning: Gärna telefonuppföljning alt. återbesök efter 1-3 veckor för att avhjälpa ev. initiala problem Vanligtvis uppföljning av måluppfyllelse efter 4-6 månader. Beakta att patienter som blivit regelbundet aktiva har avsevärt minskat sin risk för t.ex. en hjärt-kärlhändelse även om inte riskfaktorerna förbättrats. Det regelbundet aktiva beteendet bör alltså uppmuntras oavsett annan måluppfyllelse Källa: FYSS 2008

20 Aktivitetspyramiden Daglig vila och reflektionstid INAKTIV 1 set 8-10 övningar, 8-12 Repetitioner Måttlig/hög/andfådd/svettig 20 60 minuter 2-3 DAGAR/VECKA Styrka Ex:Kroppen som motstånd Armhävnig Tåhävning Vikt/maskinträning 3-5 DAGAR/VECKA Kondition Minst måttlig/pratvänlig takt, sammanlagt minst 30 minuter. Exempelvis Löpning Stavgång Cykling Simning HELST VARJE DAG Energiförbrukning Exempel Gå i trappor Hushållsarbete Trädgårdsarbete Promenad

21 VIKTIGT OM STILLSITTANDE Att sitta stilla många timmar utan avbrott ökar risken för en mängd sjukdomar, även om man är fysiskt aktiv minst 30 minuter dagligen så att man blir lite varm och pulsen ökar. Detta är relativt nya forskningsresultat som inte är allmänt kända. Ju fler stillasittande timmar/dag, desto mer ökar risken för metabolt syndrom och dess komponenter tex typ 2 diabetes. Risken för hjärt-kärlsjukdomar och förtida död ökar också. Innebörden är att ju fler timmar av stillasittande, desto mer ökar risken, och det är oberoende av om man även är fysiskt aktiv på fritiden eller i arbetet. Enligt forskningen kan detta delvis bero på att muskelaktivitet är nödvändig för blodfetterna ska ha en hälsosam balans, tex för att hålla det sk goda kolesterolet uppe (HDL-kolesterol). Ett vanligt mönster idag är att vara aktiv soffpotatis man gör sina löparrundor, pass och timmar på gymmet eller i skidspåret, vilket naturligtvis är bra och hälsofrämjande, men man sitter på arbetet och stor del av kvällen. Som stillasittande tid räknar man ihop all tid i bilen/bussen till och från arbetet, vid skrivbordet, framför TVn eller datorn på fritiden, stillasittande vid middagsbordet eller soffan etc. Vad som också är ny och viktig kunskap är att avbrott i stillasittandet minskar den negativa effekten av att sitta många timmar. Detta föreslår Manual 2011 för att minska stillasittandet: - stå och arbeta, gärna vid höj- och sänkbart skrivbord - om du måste sitta och arbeta, ta paus ofta och ställ dig upp en stund (äggklocka vid datorn). - smygträna när du sitter länge (vid skrivbordet, på konferens, på resa), bra tips finns på www.stillasittare.se - ställ skrivaren i ett annat rum - stå upp när du pratar i telefon - res dig upp i reklampausen på TV och gå runt lite - placera även datorn hemma så att du står framför den Fler tips: - om du måste ta bilen, parkera längst bort på parkeringsplatsen - köp ett par stavar och gå ut en sväng på lunchen - ha flera gympaskor varav ett på jobbet - välj ett matställe en bit bort - åk kommunalt (data från VHU visar att den som åker buss har lägre risk för hjärtinfarkt än den som åker bil till jobbet. Bussåkaren måste i alla fall gå till busshållplatsen)

22 INBJUDNA Till hälsoundersökningen kallas samtliga länsbor det år de fyller 40-, 50- och 60 år. Kallelserna skall spridas med hänsyn till vilken månad deltagaren är född på så sätt att de som är födda i slutet av året har samma chans att kallas som de som är födda i början av året. HÄLSOUNDERSÖKNINGEN Innehåll A. Enkätformulär med frågor om bl.a. utbildning, socialt stöd/nätverk, arbetsmiljö, mat, motions- och rökvanor. B. Mätning av midjemått, samt mätning av längd och vikt för beräkning av BMI (Body Mass Index) C. Systoliskt och diastoliskt blodtryck from 09-09-01 sittande, 5 min vila, 2 mätningar och medelvärdet för diastoliskt och systoliskt blodtryck anges på enkät och i journalen. D. Lipidstatus till kem lab from 090901 E. Peroral glukosbelastning, dvs fasteblodsocker samt 2- timmarsvärde F. Sparprover som doneras till Medicinska Biobanken, Norrlands Universitetssjukhus OBS! För att undersökningsresultaten ska bli rättvisande ska deltagaren vara fastande, inte ha rökt eller snusat och inte ansträngt sig fysiskt timmarna före provtagningen. I kallelsen anges att provtagningen ska ske efter fasta över natten. Det innebär att från kl 22 dagen före provtagningen fram till efter provtagningen följande dag får endast vatten intas tex i samband med medicinintag. Kaffe och te får inte drickas, även om man inte tar socker, mjölk eller grädde till. Om kaffe eller te ändå intagits före provtagningen skall det anges på samtyckeshandlingen (under Övrigt), även om det var utan socker, mjölk eller grädde. Mediciner tas som vanligt, med undantag för diabetesläkemedel. Blodtryck, provtagning, information om sparprov och prov till Medicinska Biobanken och glukosbelastning kan utföras av laboratoriepersonel. Deltagaren fyller i enkäten i väntan på 2-timmarsvärdet. Hälsosamtalet hålls av distriktssköterska, eller annan personal, som fått särskild VHU-utbildning. Hälsosamtalet hålls när svar på lipidstatus,dvs samtliga provsvar, kommit och enkäten är ifylld Tid för hälso-

23 samtalet ges samtidigt med kallelsen till provtagningen alternativt vid provtagningstillfället. Figur 7. Flödesschema för hälsoundersökning och hälsosamtal.

24 ENKÄTEN Så här gör man: 1. Enkäten ifylls i samband med provtagningen i väntan på prov 2 i sockerbelastningen. 2. Sedan enkäten kompletterats med resultaten från hälsoundersökningen och lipidstatus, bifogas de sparproverna och översänds/hämtas till Laboratoriemedicin. Från Laboratoriemedicin skickas enkäterna till Umdac för optisk läsning och sedan tillbaka för arkivering. 3. Enkät hälsoundersökning är "förrådsvara" och beställs från respektive centralförråd. 4. Från Umdac skickas enkätsvaren i en datafil till Enheten för Epidemiologi och Folkhälsovetenskap som har Västerbottens Läns Landstings uppdrag att förvara och hantera databasen. Uttag av data från databasen får göras först efter beslut av VHU-rådet och data skickas då avpersonifierade dvs personnumret har ersatts av en kod som endast databashanteraren har tillgång till. SPARPROVER Så här informeras deltagarna: Varje undersökt person tillfrågas om man vill ge sitt medgivande till att ett blodprov sparas i Medicinska Biobanken vid Norrlands Universitetssjukhus (NUS), att användas för framtida medicinsk forskning som syftar till förbättrade metoder för förebyggande åtgärder, diagnos och behandling. Ge deltagaren möjlighet att läsa igenom den skriftliga information på samtyckeshandlingen. Samtyckeshandlingen finns på Linda: Starta Explorer (till höger om Start nere till vänster på skärmen), E-tjänster, Blanketthotellet, Vårdblanketter, Allmänna Vårdblanketter, Samtyckesinformation Biobanken. Ju fler som medger att sparprover får tas, desto större är möjligheten att finna ny kunskap som kan användas för att motverka framtida hälsoproblem och sjukdomar. Provtagning och provhantering sker enligt standardiserade rutiner som du hittar i Provtagningsanvisningar på Linda. Eftersom dessa uppdateras ibland återger vi inte provtagningsanvisningarna i denna manual.

25 Provtagningsanvisningarna kan man nå på flera sätt direkt. Här är ett: (knappen längst ned till vänster),, och välj där Provtagningsanvisningar Där hittar du dessa provtagningsanvisningar under fliken V (VÄS 99) Så här tas och hanteras proverna Forskningsproverna tas from 09-09-01 i sittande efter 5 minuters vila. Den hälsoundersöktes medgivande till att proverna får sparas bekräftas skriftligt genom en namnteckning på Samtyckesinformationen, som sedan följer med blodprovet till Medicinska Biobanken. Dokumentation av medgivande till biobanksprov Under sökordet Medgivande till biobank noteras detta. Kvalitetskontroll innan proverna skickas Innan proverna skickas skall det göras en kvalitetskontroll av personnummer och löpnummer. Löpnumret är det nummer som står på biobanksproverna. Kontrollen sker genom att två personer motläser dvs kontrollerar. Om detta är praktiskt omöjligt måste den som för in värdena dubbelkolla själv: Att personnummer är korrekt på enkäten och Samtyckeshandlingen Att löpnumret är korrekt ifyllt på Samtyckeshandlingen. Att alla uppgifter på enkätens första sida är ifyllda och är korrekta: datum, längd, vikt, midja, blodtryck, blodfetter, om glukosbelastning genomförts och blodsockervärden, antal timmars fasta, om sparprover tagits, samt signaturer (2 signaturer då två personer kontrollerar uppgifterna). Så här kommer proverna att användas Det är Västerbottens Läns Landsting som är huvudman för Medicinska Biobanken vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. Sparproverna kommer att användas vid framtida medicinsk forskning. Uttag av prov från Biobanken och tillhörande enkätdata beslutas av ett vetenskapligt råd på Biobanken och data lämnas till forskare i avpersonifierat skick dvs utan personnummer. För mer utförlig information: se deltagarinformationen.

26 Proverna lagras, märkta med löpnummer. Detta löpnummer kan sedan via personnummer i framtiden länkas till den person som lämnat prov Därmed blir det möjligt för forskare att studera hur t.ex insjuknanden i hjärtinfarkter, tumörer eller andra sjukdomar kan relateras till ex mätvärden eller levnadsvanor (bl.a matvanor och rökvanor) vid tidpunkten för provtagningen. ÖVERVIKT OCH FETMA I VHU används två mått midjemått och Body Mass Index (BMI) - för att bedöma om övervikt eller fetma föreligger. Midjemått används som komplettering till BMI och har som mått på bukfetma ett starkare samband med risk för hjärt-kärlsjukdom och diabetes än fettfördelning på andra delar av kroppen. BMI: BMI ger ett mått på "kroppshyddan" och räknas ut genom att man dividerar vikten med längden i kvadrat: vikten i kilo BMI = ---------------------------------------------- (längd i meter) x (längd i meter) Så här tolkas resultatet: BMI-värde (heltal) Undervikt 18.5 Normal 18.5 24,9 Övervikt 25 29,9 Fetma 30 Övervikt innebär högre risk för hjärtkärlsjukdom Om du vill räkna ut lagomvikt, exempelvis BMI=25, tar Du längden (i meter) i kvadrat och multiplicerar den summan med 25. Den som t.ex. är 170 cm har lagomvikten 1.70 x 1.70 x 25 = 72.25 kg Midjemått: Midjemåttet ger ett mått på bukfetman och mäts med måttband. Det redovisas med antal centimeter på bukomfånget, mätt med personen i stående efter en lugn utandning. Mätningen, som görs horisontellt, görs mitt emellan nedersta revbenet och höftbenskammen. Gränsvärdet/kriteriet för lätt bukfetma/bukfetma är olika för kvinnor och män)

27 Så här tolkas resultatet: Midjemått (cm): Män Kvinnor Normal < 94 cm < 80 cm Lätt bukfetma 94 102 cm 80 88 cm Bukfetma > 102 cm > 88 cm MAT och MÅLTIDER Så här gör man: Av enkäten framgår hur deltagaren besvarat matfrågorna. Komplettera med muntliga frågor om måltidsordning, tallriksmodell, matintresse, utnyttjande av snabbmat, mm. I hälsosamtalet tas dessutom hänsyn till ev övervikt, om deltagaren har hjärt-kärlsjukdom eller diabetes bland nära släktingar och blodsocker och blodfettsvärden. För kvinnor tas även hänsyn till om de haft graviditetsdiabetes Mat i lämpliga mängder och av god kvalitet är en av förutsättningarna för att må bra och att orka med både arbete och fritid. Till hjälp har vi Svenska näringsrekommendationer som ger riktlinjer för hur vi alla bör äta. Det viktigaste i dessa är ganska enkelt att komma ihåg: Ät mycket frukt och grönt, gärna 500 gram om dagen. Det motsvarar till exempel tre frukter och två rejäla nävar grönsaker Välj i första hand fullkornsprodukter när du äter bröd, flingor, gryn, pasta och ris. Välj nyckelhålsmärkta livsmedel (gäller även mejeri och charkuterivaror) Ät fisk ofta, gärna tre gånger i veckan Använd flytande margarin eller olja i matlagningen Dessutom kan man rekommendera att Begränsa intaget av salt till sammanlagt 5-6 gram/dag, i detta inräknas dolt salt i tex restaurangmat, köpt bröd, mejeri- och charkuteri produkter (normalt äter svenskar 10-12 gram, dvs en halvering rekommenderas). Minimera intaget av godis, söta drycker, glass, bakverk och snacks

28 Detta tillsammans med ett till åldern anpassat intag av mjölkprodukt/ost bidrar till matens innehåll av viktiga vitaminer och mineralämnen. Idag äter vi många måltider där vi inte kan påverka tillagningen, ex vis i lunchrestauranger. Större utbud av snabb- och färdigmat och mindre tid för matlagning ställer egentligen större krav på oss som konsumenter. Det blir allt viktigare att veta hur vi kan komplettera eller förändra så att helheten blir så bra som möjligt. Matvanor som oftare än andra leder till högt energiintag är: att regelbundet äta restaurang- och snabbmat, äta stora portioner, dricka energirika drycker, äta lite frukt och grönt och att ha oregelbundna frukostvanor. Att förändra sina matvanor betyder inte att allt måste hända genast. Det är oftast både bättre och effektivare att gå långsamt fram och göra små förändringar som successivt förbättrar helhetsbilden. Förslag till förändringar - valet är den enskildes Ge maten och måltiden tid - tid att planera, tillaga, äta, njuta - tid för samvaro vid matbordet Måltidsordning: Fördelning av maten över dagen - starta med en bra frukost - ät lunch och middag - tillåt 1-3 små bra mellanmål Fördelning efter tallriksmodell och val av livsmedel : Människan har en bristande förmåga att registrera när vi fått i oss lagom mängd energi. Det bidrar till att vi äter för mycket. Däremot har vi god förmåga att registrera lagom stor volym. Livsmedel som ger en stor volym i förhållande till energiinnehållet, t.ex. frukt och grönsaker, leder därför ofta till en god mättnadskänsla. Protein ger även god mättnadskänsla. Ju mer fett och socker man äter desto mer energi intar man innan man känner sig mätt. Restaurangmat och snabbmat innehåller ofta mycket fett och socker. - som mättar: fullkornsprodukter, grönsaker, rotfrukter, bönor och linser, frukt, bär - som är matigt: kött, fisk, ägg, mjölkprodukter, bönor, linser - som ger livsnödvändigt fett: fisk, oljor (raps, oliv) och andra mjuka fetter

29 Anpassa portionsstorleken utifrån ålder, vikt och fysisk aktivitet Pasta Grön- Potatis Saker Ris Rot frukter Kött Fisk Ägg Baljväxter Fågel Vatten/Mjölk Bröd Frukt Liten fettguide Fett ger energi, men behövs också för uppbyggnad av celler och hormoner. Behovet är ca 60-90 gram per dag. I denna mängd ingår både synligt och osynligt fett. Alla typer av fett innehåller lika mycket energi, men de är inte likvärdiga ur näringssynpunkt. Det synliga finns i smör, margarin, olja och utgör ca 1/3 av mängden, medan resten alltså 2/3 är osynligt och finns ex vis i mjölk och gräddprodukter, ost, charkuteriprodukter, godis, kaffebröd, snacks mm. Enligt Jordbruksverkets statistik ökar användningen av produkter med osynligt fett, vilket inte är till fördel för folkhälsan. Rätt sorts fett? Fett består av olika fettsyror som kan vara mättade eller omättade. De omättade kan vara enkelomättade och fleromättade till sin struktur. Det är viktigt att den mat vi äter ger en bra balans mellan mättat och omättat fett =fettbalanserad mat. Detta gäller alla oavsett ålder och allmäntillstånd. Vid behandling av höga kolesterolvärden är det viktigt att såväl fettmängd som fettbalans diskuteras. Mättat fett finns framför allt i animaliska produkter ex vis smör, mjölk- och gräddprodukter, ost, hårda margariner, charkuteriprodukter men även i det vegetabiliska kokosfettet. Kroppen har inget behov alls av mättat fett. Mättat fett höjer det dåliga kolesterolvärdet (LDL-kolesterol), bidrar till fettinlagring runt inälvorna och bidrar till åderförkalkning.

30 Omättat fett (enkelomättat och fleromättat) finns framför allt i vegetabiliskt fett som oljor (rapsolja, olivolja), mjuka och flytande matfetter men även i fisk (mest i fet fisk), kyckling, nötter och mandel. Kroppen kan inte själv tillverka långa fleromättade fettsyror utan vi måste tillföra dem via födan. De är livsnödvändiga och inblandade i reglering av blodtryck, blodflöde och immunförsvar. Omega-3-fettsyror hör till denna grupp och finns särskilt i fet fisk, skaldjur och i rapsolja. Transfett Har samma negativa effekt på det dåliga kolsterolet (LDLkolesterol) som mättat fett och dessutom sänker det det goda kolesterolet (HDL-kolesterol) Finns naturligt i feta mjölkprodukter och uppstår genom härdning av raps- och olivolja. Sådant härdat fett finns bla i småkakor och chips. Minskad konsumtion av feta mjölkprodukter, pommes frites, kakor och snacks leder till minskat intag av transfett. För att få tillräckligt av omättat fett kan det vara klokt att större delen av de ca 2-3 matskedar synligt fett som behövs per dag hämtas från mjuka fetter till smörgås, flytande fetter till matlagning och oljedressing till sallad. Vilka märken som kan rekommenderas är en individuell fråga, såväl medicinskt som smakmässigt. Kolhydrater och Glykemiskt index Hjärnan är beroende av kolhydrater och behöver kontinuerlig tillförsel av socker, vilket kräver regelbunden tillförsel av kolhydrater via kosten. Kolhydrater delas in i Blodsockerhöjande kolhydrater : socker och stärkelse Kolhydrater som inte höjer blodsockret: Kostfibrer (dessa tas inte upp i blodbanan utan passerar till tarmen där de stimulerar tillväxt av gynnsamma tarmbakterier) Socker, vitt bröd, godis, potatis, skalat ris och vanlig pasta hör till den första gruppen. Fiberrika livsmedel dvs fullkornsprodukter och gryn, många grönsaker och frukter hör till de senare. Kostfiber innehåller dessutom många bioaktiva substanser, mineraler och vitaminer. Glykemiskt index rangordnar enskilda livsmedel efter hur snabbt de höjer blodsockret. Kolhydratrika livsmedel som är fiberfattiga och finmalda ger snabb blodsockerstegring. Fullkornsprodukter leder till långsammare sockerstegring. Hur maten är tillagad (hur finfördelad) och andra måltidskomponenter som man äter tillsammans med kolhydraterna har också betydelse för hur snabbt blodsockret stiger. Glykemiskt index kan därför bli missvisande eftersom det inte tar hänsyn till dessa andra faktorer som också påverkar blodsockerstegringen. Det är i dagsläget oklart vilken betydelse mat med lågt GI har för att motverka sjukdom hos friska. Men mat med lågt GI är ofta sund mat med mycket fiberrika livsmedel och förknippas med sunda matval över huvud taget. En kost med lågt GI innehåller mycket fullkornsprodukter, baljväxter,