Centrum för forsknings- & bioetik (CRB) RAPPORT FRÅN EN INTERVENTIONSSTUDIE Kan det etiska klimatet förbättras på ett urval psykiatriska öppenvårdsmottagningar? En sammanfattning av forskningsprojektet
Kan det etiska klimatet förbättras på ett urval psykiatriska öppenvårdsmottagningar? En interventionsstudie En sammanfattning av forskningsprojektet 1
Tack Vi i projektgruppen vill tacka alla deltagare i projektet som bidragit på olika sätt genom att besvara enkäter, delta i etikronder och genom deltagande i intervjuer. Vi vill också tacka dem på de olika arbetsplatserna som hjälpt till med praktiska delar, såsom utdelande av enkäter. Denna forskning har möjliggjorts genom ekonomiskt stöd från AFA Försäkring. Marit Silén Kristina Haglund Mats G Hansson Mia Ramklint 2
Innehållsförteckning Sammanfattning... 4 Bakgrund till projektet... 5 Syften med projektet... 5 Projektets upplägg... 5 Etikrondernas påverkan på det etiska klimatet... 7 Erfarenheter av att delta i etikronder... 8 Avslutande reflektioner... 9 3
Sammanfattning Den här rapporten är en sammanfattning av ett forskningsprojekt som studerade om systematiska etikdiskussioner på arbetsplatser, så kallade etikronder, kan innebära att personalen uppfattar att man blir bättre på att hantera etiska frågor tillsammans. I tidigare forskning har det framkommit att personal som deltagit i etikronder uttryckt att den gemensamma förståelsen ökat och att de lättare kan nå varandra. Det kan innebära att sätten att hantera etiska problem på arbetsplatsen förändrats efter genomförande av etikronder. Vi ville undersöka om det verkligen var så. 4
Bakgrund till projektet Till psykiatriska öppenvårdsmottagningar kommer barn, unga vuxna och vuxna för utredning, diagnostik och behandling av depression, nedstämdhet, bipolär sjukdom, ångest, ätstörningsproblematik, olika former av tvångssyndrom och post-traumatisk stress. De tas emot av mångprofessionella team där personalen ställs inför stora utmaningar för att ställa rätt diagnos och föreslå en adekvat behandling. Olika professioner kan ha olika uppfattningar om en diagnos, vad som är rätt vårdnivå, om remittering ska ske till psykiatrisk slutenvård och om tvång kan anses befogat. De olika besluten aktualiserar många etiska problem om hur man på bästa sätt ska balansera viljan att göra gott mot patienten och samtidigt respektera hennes autonomi. Med en hög arbetsbelastning och patienter som kräver mycket resurser aktualiseras också frågor om hur man bör prioritera mellan olika behov. Både medarbetare och chefer kan uppleva olika avdelningar som mer eller mindre väl fungerande och med varierande atmosfär, trots att alla avdelningar lyder under samma yttre juridiska regelverk, förväntas arbeta i enlighet med väl accepterade sjukvårdsetiska principer och lever under likartade organisatoriska och ekonomiska betingelser inom ett och samma landsting. Den internationella organisationsforskningen har tagit fasta på dessa interna förutsättningar för en bra arbetsmiljö och myntat begreppet etiskt klimat. En sjukvårdsavdelning har ett positivt etiskt klimat när medarbetarna i sin kliniska vardag upplever att det finns bra metoder och förhållningssätt för att man ska kunna diskutera motstridiga uppfattningar om vården och fatta etiska beslut tillsammans. Det innebär t.ex. att man får stöd av sina kollegor i svåra patientvårdssituationer, att medarbetare från olika professioner respekterar varandra och att chefen lyssnar till medarbetares bekymmer kring patientvården. En gynnsam arbetsmiljö för vårdpersonal karakteriseras bl.a. av att det finns beredskap för att hantera de etiska utmaningar som arbetet innebär. Ett etiskt klimat som av medarbetarna uppfattas som positivt kan också verka skyddande mot upplevelser av moralisk stress, som är en riskfaktor för att utveckla utbrändhet. Ett bra etiskt klimat för personalen kan också tänkas vara av betydelse för såväl patientsäkerhet som patienters upplevelser av bemötande. Syften med projektet I detta projekt var syftena att undersöka om handledda etikronder genomförda på psykiatriska öppenvårdsmottagningar kunde förbättra det etiska klimatet samt hur personal upplevde deltagande i etikronder och dess påverkan på det etiska klimatet. Projektets upplägg Etiskt godkännande för projektet erhölls från Regionala etikprövningsnämnden i Uppsala (dnr 2012/040). Av de fyra mottagningar som kontaktats för deltagande i projektet lottades vilka två som skulle genomföra etikronder under sex månader och därmed vara interventionsgrupp. Övriga två mottagningar var kontrollgrupp. En av de mottagningar som lottades till att genomföra etikronder avbröt sitt deltagande i projektet efter att hälften av etikronderna genomförts och en annan mottagning rekryterades därför till interventionsgruppen. 5
Etikronder är en metod som används för att ge möjlighet för hälso- och sjukvårdspersonal att hantera etiskt krävande situationer. Etikronder tar sin utgångspunkt i ett patientfall eller återkommande situationer som personalen upplevt moraliskt krävande. Diskussionen leds av en utomstående moderator, vars uppgift är att skapa ett samtalsklimat som gör att alla deltagare känner sig fria att uttrycka sin åsikt samt genom frågor göra den etiska problematiken tydligare för deltagarna. Syftet med etikronder är inte att komma fram till hur den situation som diskuteras ska lösas, utan syftet är att lyssna till andras perspektiv på hur situationen kan uppfattas. Därigenom kan den egna uppfattningen om vad som är rätt och fel i den aktuella situationen utmanas. Det finns inga tidigare vetenskapliga studier som undersökt om personal uppfattat att det etiska klimatet förändrats efter att det genomfört etikronder. Däremot har det visats att personal som deltagit i etikronder uttryckt att den gemensamma förståelsen ökat och att de lättare kan nå varandra. Det kan innebära att sätten att hantera etiska problem på arbetsplatsen förändrats efter genomförande av etikronder, vilket i sin tur skulle ha betytt att också det etiska klimatet förändrats. I projektet genomförde mottagningarna i interventionsgruppen etikronder en gång per månad under sex månaders tid. Varje etikrond var en timme. Det var två personer, båda etiker, som alternerade mellan att vara moderator. Vid varje etikrond diskuterades ett patientfall eller en återkommande situation som personalen innan etikronden bestämt att de ville ta upp för diskussion. Fall och situationer som togs upp till diskussion handlade bland annat om huruvida studenter ska vara med när bedömning görs om eventuellt vårdintyg, hur mycket möda man ska lägga ned på en patient som själv inte bidrar till vården, hur personalen talar om patienter i lunchrummet och vad man som personal bör göra när man ser något väsentligt i patientjournalen som patienten själv inte berättat om. Deltagare i såväl interventionsgruppen som i kontrollgruppen tillfrågades att besvara en enkät vid flera tillfällen: innan den första etikronden (interventionsgrupp samt kontrollgrupp), efter det att hälften av etikronderna genomförts (interventionsgrupp) samt ett par månader efter den sista etikronden (interventionsgrupp samt kontrollgrupp). Den enkät som användes är ursprungligen utvecklad i USA för att besvaras av sjuksköterskor som arbetar på sjukhus. Den är sedan tidigare översatt till svenska och använd i en vetenskaplig studie. Inför detta projekt så förändrades vissa formuleringar i enkäten för att den skulle kunna besvaras av andra yrkesgrupper än sjuksköterskor och på annan arbetsplats än på sjukhus. Därefter fick personal på en mottagning inom psykiatrin, men som inte deltog i projektet, besvara enkäten och också kommentera utformningen av enkäten, till exempel dess begriplighet och relevans för personal på mottagningar inom psykiatrin. Enkäten omfattar 26 påståenden där den svarande tar ställning på en 5-gradig skala (1=Stämmer nästan aldrig; 2=Stämmer sällan; 3=Stämmer ibland; 4=Stämmer ofta; 5=Stämmer nästan alltid) hur väl påståendet stämmer med hur det är på den egna arbetsplatsen. Svaren på de 26 påståendena summeras och ju högre poängsumman är, desto mer positivt uppfattas det etiska klimatet vara. 6
Deltagare i interventionsgruppen fick i samband med den sista enkäten också en skriftlig förfrågan om att delta i en intervju om hur de upplevt deltagandet i etikronder och hur etikronderna påverkat det etiska klimatet. Etikrondernas påverkan på det etiska klimatet Här presenteras resultat från mätningen med hjälp av enkät innan den första etikronden, respektive från mätningen ett par månader efter den sista etikronden. Vid det första mättillfället fyllde 50 personer i enkäten, vilket motsvarade en svarsfrekvens på 71%. Vid det sista mättillfället besvarades enkäten av 55 personer, vilket gav en svarsfrekvens på 74%. Bland de svarande fanns administratör, skötare, arbetsterapeut, psykologer, läkare, sjukgymnaster, sjuksköterskor och kuratorer representerade. Det fanns inga statistiskt säkerställda skillnader mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen när det gällde kön, ålder, hur länge man varit verksam i sin profession respektive på arbetsplatsen, fördelningen mellan professioner i arbetsgruppen eller hur ofta man hade tillgång till handledning. Medianen (ett slags medelvärde) för etiskt klimat var vid det första mättillfället 107 i interventionsgruppen, av maximala 130. Det motsvarar att man svarar 4-5 på den 5-gradiga skalan. För kontrollgruppen var medianen 93, som motsvarar att man svarar 3-4 på den 5-gradiga skalan. Skillnaden mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen var vid detta mättillfälle statistiskt säkerställd, det vill säga de deltagare i interventionsgruppen som besvarade enkäten uppfattade det etiska klimatet som mer positivt jämfört med de deltagare i kontrollgruppen som besvarade enkäten. Vid mättillfället ett par månader efter den sista etikronden fanns det fortfarande en statistiskt säkerställd skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen där deltagarna från interventionsgruppen uppfattade det etiska klimatet som mer positivt i jämförelse med deltagarna tillhörande kontrollgruppen. Interventionsgruppens median var 104 och kontrollgruppens 99. När en jämförelse gjordes för att undersöka om det fanns en statistiskt säkerställd skillnad mellan hur respektive grupp svarade vid det första respektive andra mättillfället visades att det inte fanns någon skillnad. Det innebär att deltagarna i interventionsgruppen inte svarade annorlunda gällande hur de uppfattade det etiska klimatet efter det att de genomfört etikronder. Detsamma gällde för deltagarna i kontrollgruppen. Det kan finnas flera förklaringar till varför ingen förändring i uppfattningar om etiskt klimat kunde ses för de arbetsplatser som genomförde etikronder. En förklaring kan vara att den enkät som användes mäter aspekter som kan vara svåra att påverka genom etikronder, exempelvis huruvida man som anställd uppfattar sig vara uppskattad i den organisation (i detta fall psykiatridivisionen) man arbetar i. Det kan också vara så att etikronder kanske inte i så stor utsträckning representerar något nytt på arbetsplatserna. Diskussion om etiska frågor kanske redan förekom innan detta projekt inleddes och ett forum för att ta upp problematiska situationer kan redan finnas genom handledningstillfällen. Av dem i interventionsgruppen som besvarade den första enkäten uppgav 65% att de hade tillgång till handledning varje vecka eller varje månad. Ytterligare en förklaring till att inga förändringar kunde ses i uppfattningarna om etiskt klimat kan vara att det var en för liten grupp som svarade och att gruppen hade behövt vara större för att kunna upptäcka några statistiska skillnader. Deltagarna i interventionsgruppen uppfattade redan innan etikronderna att de hade ett positivt etiskt klimat, vilket innebär att det kan krävas en större insats än ett mindre antal etikronder för att de skulle uppfatta det etiska klimatet som ännu mer positivt. 7
Erfarenheter av att delta i etikronder Det var 11 personer från interventionsgruppen som deltog i varsin intervju. Bland deltagarna fanns både kvinnor och män, de tillhörde olika yrkesgrupper och det fanns en variation i hur länge de arbetat i sitt yrke respektive hur länge de arbetat på den nuvarande arbetsplatsen. I intervjun fick de bland annat frågor om vilka förändringar de hade förväntat sig att etikronderna kunde medföra samt vilka förändringar de tyckte att etikronderna verkligen hade medfört, om etikronder har någon nytta, hur de såg på ledarens roll och om de hade några förslag på hur genomförandet av etikronder kan förbättras. I intervjuerna framkom att de som upplevt förändringar hade gjort det i form av att de kunde se saker och ting från olika håll och på så sätt fick en bättre insikt i de etiska problemen och därmed kunde acceptera gråzonerna på ett annat sätt. De beskrev också att de blivit mer eftertänksamma och innan de handlade tänkte på vad som gagnade patienten. Ja jag är ganska så snabb i min process själv. Och jag tillåter mig mer att vara eftertänksam, att tänka till lite mera. Inte vara så snabb och döma. Men intervjupersonerna beskrev också att etikronderna inte hade inneburit några förändringar i det dagliga arbetet. Hinder för detta som framhölls var framför allt organisationen men också att den enkät som användes för att mäta om det skedde några förändringar i uppfattningar om det etiska klimatet inte var känslig nog för att upptäcka de förändringar som faktiskt skedde. om man då får liksom lite mer nyansskillnad i det här och Jag tror att det är alldeles för trubbigt instrument då. Man måste kanske ställa andra frågor. Etikronderna sågs som det självklara forumet för etiska frågor och det uttrycktes att det fanns ett behov att få lov att fokusera på dem. Önskemålet var också att man skulle ha etikronder regelbundet och inte bara när behov uppstod av att diskutera en akut etisk fråga. För att det skulle fungera att ha etikronder ansågs stöd från chefen vara väsentligt, där chefen skulle underlätta deltagande på etikronder och signalera att det var viktigt att delta. Under etikronderna var det viktigt att det var ett tillåtande klimat där alla skulle få säga sin mening och känna att de blev lyssnade på, både av ledaren och av arbetskamraterna. Ledaren hade en viktig uppgift i att visa att det inte behöver vara farligt att tycka olika i en arbetsgrupp. Man får se olika saker samtidigt, vi måste liksom inte komma fram till ett svar och vara helt eniga och markera att det är liksom ofarligt på något vis. Det det tycker jag att vi fick hjälp med. Ledaren för etikronder behövde vara en erfaren person som kunde klaragöra diskussionen och hjälpa till och formulera vad kärnan i den etiska frågan var. Det ansågs vara värdefullt att ledaren i slutet av diskussionen gjorde en sammanfattning av vad som man pratat om, dels för att det gjorde att man kände att man blivit lyssnad till, dels för att det innebar att arbetsgruppen fick något tillbaka. Ledaren hade en viktig uppgift i att styra diskussionen, men utan att själv ta över. Intervjupersonerna var överlag positiva till etikronderna och menade att de hade en nytta. Exempelvis så samlade de gruppen. oavsett yrkeskategori och utbildningsnivå så skapade det ett engagemang, det tyckte jag var häftigt. Dock uttrycktes att arbetsgruppen hade behövt mer instruktioner innan etikronderna, men också att de själva kunde ha förberett sig på ett bättre sätt när det gällde att förbereda ett fall eller en situation 8
att diskutera. I eventuella framtida etikronder önskades ett än större fokus på de etiska frågorna i diskussionerna så att etikronderna tydligt blev något annat än andra forum där patientfall diskuterades. Det framkom en förhoppning om att på något sätt kunna bygga in lärdomar och diskussionssätt från etikronderna i det dagliga arbetet; att man vid behov kunde tända etiklampan. Den främsta orsaken till att det i enkäten inte gick att se några förändringar när det gällde uppfattningar om det etiska klimatet ansåg intervjupersonerna vara att gruppen redan hade ett gott etiskt klimat. Nej, jag vet inte om det låter uppblåst att säga men jag tyckte att vi hade ett ganska bra klimat så jag kände inte att aha det här var är något som skulle kunna lyfta flera meter. Det beskrevs dock också att det kanske kunde vara så att man lite kunde överdriva hur gott det etiska klimatet var då man var arbetsgrupper som delvis hade en identitet av att vara välfungerande och sammansvetsade. Precis som i tidigare forskning beskrev intervjupersonerna att de fått nya insikter och perspektiv när det gällde etiska frågor och detta kan ju sägas vara i överensstämmelse med målet för etikronder med denna modell att genom att lyssna på andra utmana och kanske förändra sin egen uppfattning om vad som är rätt och fel i en viss situation. Frågan är om detta är en tillräckligt bra effekt av etikronder? Intervjupersonerna hoppades att etikronderna på något sätt skulle medföra förbättrad vårdkvalitet. Det verkar rimligt att se detta som en utveckling i två steg att etikronderna bland annat kan bidra till bättre samarbete bland personalen vilket i sin tur kan inverka positivt på vårdkvaliteten. Till skillnad mot tidigare studier fanns inga beskrivningar i intervjuerna av att etikronderna medfört att hierarkier mellan olika yrkesgrupper minskat. Inom psykiatrin finns en stark kultur av att arbeta i team kring patienterna vilket skulle kunna vara en förklaring till att det kanske inte finns så starka hierarkier mellan olika yrkesgrupper. Avslutande reflektioner Den här rapporten beskriver inte alla fynd och erfarenheter från detta forskningsprojekt. Projektet har inte heller gett ett slutgiltigt svar på hur etikronder bör bedrivas eller vilka mått som bör användas när effekterna av etikronder utvärderas. Vår förhoppning är dock att projektet har gett ett värdefullt bidrag till forskningsområdet och att erfarenheterna från detta projekt kan vara till nytta i kommande projekt. Resultat från projektet kommer att publiceras i två vetenskapliga artiklar. Den artikel där intervjuresultaten presenteras kommer att publiceras i tidskriften Nursing Ethics, med den preliminära titeln Ethics rounds an appreciated form of ethics support. Artikeln där enkätresultaten redovisas har den preliminära titeln Ethics rounds do not improve the handling of ethical issues by psychiatric staff. Den kommer att publiceras i tidskriften Nordic Journal of Psychiatry. När artiklarna är publicerade kommer de att kunna sökas fram genom t.ex. databasen PubMed (se länk på Medicinska bibliotekets hemsida). 9
Om du har frågor eller kommentarer kring detta projekt får du gärna kontakta Marit Silén, marit.silen@hig.se. 10
11