Rapport med Åtgärdsplan Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen Utförd enligt författningar och övriga riktlinjer Enhet Bergkälla äldreboende, Sollentuna Närvarande: MAS Ida Lorenzson Datum 20190513 Rapport skickad till: Verksamhetschef Tomas Bergius samt MAS Ida Lorenzson Kvalitetsgranskningen utförd av: Leg. Apotekare: Christina Lindqvist Örndahl Tfn. 070 300 31 43 christina.orndahllindqvist@apoteket.se Sammanfattning: Som ett led i det egna kvalitetssäkrings och utvecklingsarbete för att kunna säkerställa alla delar i läkemedelshanteringskedjan har Sollentuna kommun valt att lyfta in Apoteket för en extern översyn av läkemedelshanteringen. Kvalitetssäkringsarbete ska pågå kontinuerligt och verksamheten uppmanas att fortsätta med egenkontroller för att säkerställa en kvalitativ läkemedelshantering Granskningen genomfördes som en oanmäld kvalitetsgranskning enligt önskemål från MAS, boendet var inte informerad innan. Stickprov i samtliga läkemedelsdepåer på avdelningarna genomfördes och innehållet stämdes av mot tillgänglig läkemedelslista och aktuell signeringslista. Även stickprov i det samlade förrådet genomfördes och några förbrukningsjournaler kontrollerade. Den lokala instruktionen granskades, instruktionen är informativ och framtaget på ett mycket tydligt och bra sätt. Rapport med åtgärdplaner från föregående år har följts upp. Sammanlagda bedömningen är att läkemedelshanteringen är patientsäker men kan bli mycket bättre om nedan påpekanden åtgärdas. Det är dock mycket bra att hållbarhetskontrollen fungerar och narkotika hanteringen sker enligt rutin. Flertalet av påpekanden från föregående granskning har inte åtgärdas och återkommer på många av avdelningarna, sjuksköterskorna uppmanas att mer regelbundet göra en översyn att innehållet i läkemedelsvagnarna. Att detta efterlevs, ska följas upp i verksamhetens egenkontroll. I nedan åtgärdsplan framgår det som ska åtgärdas tillsamman med tips och rekommendationer för en säkrare läkemedelshantering. Påpekanden gäller generellt för alla avdelningar men om något påpekande endast förekommer på enstaka avdelning framgår det med tydlighet Det som är bra påpekas inte i rapporten. Verksamheten ansvarar för att utse vem/vilka som ska följa upp nedan påpekanden. 1
Kvalitetsdokument Lokal instruktion med rutiner Säkerställ att alla följer de rutiner för läkemedelshanteringen som finns i verksamheten, genomför egenkontroller. För tips se nedan. Se över de lokala rutinerna så rätt benämning används för iordningställa, administrera och överlämna. Det noterades att begreppet överlämna återkom fast betydelsen syftar till administrera. Se nedan för definition. Ansvarsfördelningen Hantera begreppet egenvård korrekt. På Tuvan finns en boende som enligt uppgift har egenvård men personalen signerar ändå på signeringslista framtaget av sjuksköterska. Det är alltid en läkare som tar ett beslut om egenvård och det ska finnas dokumenterat i patientens journal. Om egenvård gäller ska inte administrering dokumenteras på signeringslista. Läkemedelslistan Säkerställ att det alltid är en kopia på aktuell läkemedelslista som förvaras ute i depåerna. Noterade på Åsen en läkemedelslista som var alltför gammal. Följ nogsamt läkarens ordinationer, ändra inte några ordinationer utan diskutera istället med ansvarig läkare som ska ansvara för ordinationsändringarna. Noterade att sjuksköterskan ändrat doseringstiden för insulin Humulin från kl. 8.00 till kl. 17.00 på Mossen. På Åsen var ögondroppar ordinerat 1 droppe en gång dagligen enligt läkemedelslistan men enligt signeringslistan skulle det administreras i båda ögonen (ordinationen är otydlig) och på Tuvan noterade Vid behovsläkemedel som skulle administreras på signeringslistan för stående ordinationer. Föreslå eventuellt ansvarig läkare att för en del läkemedel t.ex. magläkemedel vara så generös i sin ordination att sjusköterskan själv kan ändra utifrån patientens behov. Säkerställ att alla ordinerade läkemedel finns upptagna på aktuell signeringslista, det gäller även ordinerade mjukgörande krämer och fluorpreparatetc. Noterade också Laktulos som var ordinerat dagligen men saknades på signeringslistan och att Movicolordinationer ändrats utan kontakt med läkare. Det är viktigt att följa läkarens ordinationer. (Mossen 2
och Källan) Uppmana ansvarig läkare att regelbundet rensa läkemedelslistorna och när korta kurer ordineras, sätta ett utsättningsdatum för ordinationerna. Det underlättar och säkerställer läkemedelshanteringen för både sjuksköterskor och delegerad personal. Uppmana ansvarig läkare att alltid lägga ordinationerna under rätt rubrik i Pascal, dvs hela förpackningar under Stående ordinationer och Vid behovsordinationer under dito rubrik. Det säkerställer att läkemedlet blir administrerat så som läkaren avsett. Säkerställ att det är de aktuella generella direktiven som finns anslagna i läkemedelsrummet. Det gäller också dokument från SLL. De som fanns där var alltför gamla. Journalanteckningar Säkerställ att tipex inte hanteras till journalnoteringar. Stryk hellre över och anteckna det nya vid sidan av så den första noteringen som fortfarande ska vara läsbar Iordningställandet Underlätta för personalen när ett läkemedel har blivit utbytt enligt generisk substitution. Snedstrecka på signeringslistan och skriv därefter namnet på läkemedelet som ska administreras. Verifiera journalnoteringen med en signatur (för mer info, se länk till Läkemedelsverket). Se även över och revidera texten i den lokala läkemedelsrutinen. Säkerställ hanteringen av läkemedel som byts ut enligt generisk substitution. Noterade på Mossen att dospåse Inolaxol var ordinerat men i den patientbundna lådan noterade dospåse Laximyl. Dessa läkemedel är inte utbytbart enligt generisk substitution, hanteringen måste ses över. Hanteringen är att ses som en avvikelse. Rekommenderar att om ett läkemedel ska iordningställas i dosett att det märks ut på läkemedelslistan med Dosett, det underlättar personalens kontroll mot läkemedelslistan. 3
Säkerställ att alla ordinerade läkemedel återfinns på signeringslistan. Noterade på Mossen, på Källan och på Viken att läkemedel var ordinerat och fanns tillgängligt i patientens låda men saknades på signeringslistan/vid behovssigneringslistan och på Tuvan var Fungoral ordinerat 2 gånger per vecka men saknade på signeringslistan. Om läkemedlen administrerades till patienten framgick inte vid granskningstillfället. Följ instruktionerna och märk upp ett iordningställt läkemedel med patientens namn och personnummer, läkemedlets namn och de övriga uppgifter som behövs för en säker hantering. Noterade på Viken ett omärkt rör med Acetylcystein. Rekommenderar när personalen ska administrera 2 dospåsar till patienten vid samma tillfälle, att det dokumenteras på två rader på signeringslistan administrering. Peronalen får då med sitt signum verifiera att de administrerat dospåse 1 och sedan på nästa rad signera dospåse 2. Skriv ut läkemedlets namn på signeringslistan, att endast skriva Smörj på benen ska inte förekomma. Spårbarhet vilket läkemedel som administrerats vid vilket tillfälle ska framgå av signeringslistan. (Gläntan) Administreringen Säkerställ att personalen alltid räknar tabletterna och kontrollera antalet mot aktuell läkemedelslista samt att de också kontrollerar dosen för läkemedel som ska administreras ur originalförpackning mot läkemedelslistan. Vid granskningen noterades att det missades av personalen. Detta är nu ett krav i nya föreskriften för säker läkemedelshantering. Underlätta personalens kontroll vid administrering av läkemedel genom att hålslå på läkemedelslistans nedre kant och därefter sätta det framför signeringslistan, som en öppen bok. Säkerställ att inga läkemedel med passerade hållbarhetsdum administreras till patienten. På Åsen noterade ögondroppar som var alltför gamla. 4
Följ MAS anvisning och säkerställ att mixtur Kajos alltid administreras av en sjuksköterska och är inlåst. På Åsen noterades en flaska Kajos ovanpå läkemedelsvagnen. Säkerställ att läkemedel administreras ur patientens egen originalförpackning. Att fördela t.ex. Lactulos, Artelac och Movicol från en patients förpackning till alla som är ordinerat dessa läkemedel är egentligen att ses om stöld och ska inte förekomma. Noterade detta på Gläntan. Signeringslistorna Skriv inte ut några doseringar på signeringslistorna. Personalen ska hänvisas till att kontrollera dosen mot aktuell läkemedelslista, detta är en tydlig instruktion i den nya föreskriften. Följ MAS anvisningar att Vid behovsläkemedel ska hanteras av sjusköterska. Om det ändå i undantagsfall ska finnas Vid behovs Movicol i den patientbundna lådan måste dito Vid behovslist finnas tillgänglig för personalen. Noterade vid flertalet tillfällen Movicol i lådorna. Den praktiska hanteringen Underlätta hållbarhetskontrollen genom att nogsamt anteckna brytningsdatum för alla flytande och salvliknande beredningar. Ögondroppar saknade brytningsdatum på Mossen, på Källan saknades brytningsdatum på salvtuber och på Tuvan hade brytningsdatumet för ögondroppar överskridits. Förvaringen Säkerställ att lådorna i läkemedelsvagnen är korrekt märkta med både personnummer och patientens namn. På Viken saknades denna märkning på någon låda. Säkerställ att läkemedelsvagnarna är låsta då personalen inte arbetar med läkemedel. Noterade på Mossen att den var olåst. Vagnen är utformad så att både HSLpärmen och alla läkemedel ska kunna hållas inlåsta. På de övriga avdelningarna fungerade detta bra. Plocka bort läkemedel som hör till patient som avlidit. ( Tuvan) 5
Förvara endast läkemedel som finns upptaget på aktuell läkemedelslista i den patientbundna lådan Noterade brustablett Acetylcystein på Mossen, på Källan noterades Voltaren gel, på Viken noterades Nicorette och lösning Betnovat, på Åsen kräm Efudix och på Gläntan Supp Paracetamol etc. Förvara läkemedel inlåst i läkemedelsvagnen. På Åsen noterades Kajos, (en ssk s ansvar) Laktulos och Moxalole utlåst på vagnen. Förvaringen måste ses över. Följ lokal rutin och plocka bort de läkemedel som inte längre är aktuella för administrering, dvs inte återfinns på läkemedelslistan eller inte blivit administrerade. Noterade på flera avdelningar läkemedel som saknade ordination. Uppmanar sjuksköterskorna att plocka bort från den patientbundna lådan de läkemedel som inte ska administreras till patienten. Noterade en omärkt burk med många tabletter Alvdon som troligtvis plockats bort av personalen från dospåsarna, (är det sjuksköterskan som tagit beslutet?) eller om tabletterna var från det generella förrådet (framgick inte vid granskningstillfället). (Källan och Viken) Säkerställ att lådorna och ytan ovanpå läkemedelsvagnen regelbundet görs rent med ytdesinfektion. På Mossen, Viken, Åsen och på Källan var läkemedelsvagnarna smutsiga. På Åsen påträffades en kross som inte var rengjord (Enligt signeringslistan skulle patientens läkemedel inte krossas, om personalen krossade läkemedelen framgick inte). Säkerställ att handsprit finns tillgänglig på läkemedelsvagen eller i nära anslutning till vagnen. På Tuvan saknades det. Beakta nogsamt läkemedelens förvaring. Om förvaringen ska ske i kylen framgår det tydligt på förpackningen, för övriga läkemedel gäller förvaring i rumstemperatur. Noterade på Mossen att Laktulos felaktigt placerade i kylen och att några läkemedel kylen i sjuksköterskornas läkemedelsrum var också felaktigt placerade i kylen. 6
Förvara inga personliga tillhörigheter i läkemedelsvagnen, noterade det på Mosse och på Viken noterades cigaretter. Förvara inte läkemedel i omärkta plastmugg. (Mossen). Läkemedel ska förvaras i sin originalförpackning för att hållbarhet och effekt ska kunna garanteras. Säkerställ hanteringen av de tomma dospåsarna, de klassas som sekretessmaterial. De innehåller väldigt personbunden information, både födelsedata och information om vilka läkemedel patienten får. De måste kasseras som sekretessmaterial, antingen ska de skickas till sekretessförbränning eller strimlas noggrant. Strimlade påsar kan sedan slängas som brännbart avfall. Riv inte av etiketten på ett personbundet läkemedel för att sedan tillföra någon annan patient. Patienten äger sina läkemedel och avgör om de kan slängas innan utgångsdatum passerat. Vid dödsfall ingår de i arvet. Ombesörj att lådor med läkemedel som saknar patientuppgifter städas bort. Både på Tuvan och på Gläntan noterades sådana lådor med bl.a. Movicol, Flagyl och Theracough. För kännedom samt tips och idéer: Enligt SOSFSFS 2011:11 finns det krav på att egenkontroller ska genomföras systematiskt och metodisk och att egenkontrollerna ska dokumenteras Egenkontrollen kan förslagsvis omfatta t.ex. granskning av att den regelbundna kontrollen av förbrukningsjournalerna sker enligt rutin, att temperaturkontrollerna genomförs, att och hur signeringslistorna följs upp, att aktuell ordinationshandling finns i det patientbundna skåpet, att personalen alltid räknar tabletterna i dospåsen och kontrollerar dosen för hela förpackningar mot aktuell ordinationshandling, att personalen alltid kontaktar sjuksköterskan inför en administrering av ett Vid behovsläkemedel, att uppföljning av effekt av ett administrerat Vid behovsläkemedel sker och dokumenteras, att nyckelruinen efterföljs etc. Länk till den nya föreskriften för läkemedelshantering. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/20604/201752.pdf. Definitioner av viktiga begrepp som har förtydligats i den nya föreskriften är: Administrering= tillförsel av läkemedel till kroppen 7
Iordningställande= Färdigställande av ett ordinerat läkemedel Överlämnande= det att ett läkemedel som sak tillföras till en patient lämnas över till patienten själv eller till en tredje person som administrerar läkemedlet För information om vilka läkemedel som är utbytbara enligt generisk substitution hänvisas till http://www.lakemedelsverket.se/upload/halsoochsjukvard/forskrivning/utbytbarhet/utbytbara%20grupper%20internet.pdf För information om hållbarhet i bruten förpackning hänvisas till Läkemedelsverkets skrift: https://lakemedelsverket.se/upload/om lakemedelsverket/publikationer/sls/sls_2016.1/f%c3%b6rvaring%2c%20m%c3%a4rkning%2c%20lagrings %20och%20anv%C3%A4ndningstider%20f%C3%B6r%20l%C3%A4kemedel.pdf För kännedom enligt önskemål om mer information om Apotekens utbildning till vårdpersonal i säker läkemedelshantering, klicka på länken: Utbildningar för vårdpersonal Apoteket 8