FULLMÄKTIGE 14 31.03.2009 ÖVERBELÄGGNINGSAVGIFTER 2008 OCH UTVECKLING AV ÖVERBELÄGGNINGSFÖRFARANDET 79/02/05/00/2009 FMGE 14 Bakgrunden till överbeläggningsförfarandet (tidigare bötesdagsförfarandet till 31.8.2007) var ursprungligen att påskynda överföringen av patienterna till fortsatt vård så att HNS resurser kan riktas till de patienter som behöver specialistvård. Moroten för kommunerna att vid rätt tidpunkt slus sa patienterna vidare är att de då undviker en separat vårddagss pecifik avgift som tas ut för vård efter avslutad specialistvård. En del av medlemskommunerna anser att det också är viktigt att de kostnader överbeläggningen medför betalas av den kommun vars patienter i strid med vårdstruktureringen blir kvar inom spe cialistvården i väntan på fortsatt vård. Överbeläggningsförfaran det har inte påverkat det totala antalet patienter som ska slussas vidare till fortsatt vård utan förfarandet har som man önskat i förs ta hand medfört att kommunerna snabbare än tidigare slussat patienterna vidare till fortsatt vård. Kommunerna har ändrat sin praxis när det gäller att ordna den fortsatta vården för patienterna med förkortade genomsnittliga sjukhusvistelser som följd. Den genomsnittliga vårdtiden i vårdavelningsvård inom specialistvården var år 2007 4,8 dygn och i januari-oktober i fjol 4,6 dygn, alltså en förkortning på 4 %. Även den genomsnittliga längden på vårdtillfällena inom allmänmedicin (överbeläggning) har förkortats från 2,2 till 1,8 dygn, varvid patienternas vistelse på vårdavdelning också överlag blivit kortare, vilket också var målet. Överbeläggningsavgift och förhandsmeddelande Enligt HNS grundavtal fastställer fullmäktige grunderna för prissättning av serviceavgifterna och styrelsen fastställer priserna på servicen särskilt för varje sjukhus. För överbeläggningsavgiftens del har fullmäktige beslutat om principerna för produktifieringen och prissättningen för 2008 enligt följande: Inom de somatiska specialiteterna är priset för en allmänmedicinsk vårddag lika med resultatområdets/resultatenhetens pris per grundvårddag inom de somatiska specialiteterna multiplicerat med 0,5 eller 1,5 eller 4. Avgiften stiger stegvis enligt följande: DAG 1-2: Överbeläggningsavgiften är 0,5*priset per grundvårddag DAG 3-5: Överbeläggningsavgiften är 1.5*priset per grundvårddag DAG 6- : Överbeläggningsavgiften är 4*priset per grundvårddag Inom de psykiatriska specialområdena är priset per allmänmedicinsk vårddag resultatområdets/resultatenhetens pris per grundvårddag inom de psykiatriska specialområdena multiplicerat med 2. Den förhöjda avgiften börjar uppbäras det 22 dygnet från det att en specialist inom specials-
jukvården har konstaterat att patienten kan slussas vidare. Registrering av förhandsmeddelande och överföringsmeddelande Patienternas genomsnittliga vårdtid på sjukhuset varierar med en genomsnittstid på cirka 5 dygn. Kommunen är skyldig att ordna en fortsatt vårdplats åt en patient som inte behöver specialistvård. När patienten inte längre behöver specialistvård, fattar den behandlande läkaren beslut om att patienten slussas vidare och lämnar också ett överföringsmeddelande och tidsfristerna för överbeläggning börjar räknas från det datumet. När det gäller patienter vars behov av specialistvård på förhand tidsmässigt kan definieras erbjuds kommunerna ett system med förhandsmeddelande som extra service. Genom förhandsmeddelandet kan den kommun som ska ordna en fortsatt vårdplats på förhand meddelas om en patient som sannolikt behöver en fortsatt vårdplats inom de närmaste dagarna. I HNS permanenta anvisning som är avsedd för HNS interna bruk sägs om meddelandet att det ska lämnas när den behandlande läkaren bedömer att patienten efter avslutad specialistvård inte kan sändas hem utan patienten kommer sannolikt att behöva av kommunen ordnad fortsatt vård. Ett förfarande med förhandsmeddelande skapades för att smidiggöra arrangemangen kring patienternas fortsatta vård och syftet är att redan på förhand ge mer information om de patienter som ska slussas vidare till de vårdgivare i kommunerna som ska ta hand om den fortsatta vården. I anvisningen sägs att man hellre ska lämna ett onödigt förhandsmeddelande i stället för att inte alls lämna ett förhandsmeddelande, men att ett förhandsmeddelande inte heller lämnas om alla patienter. Betydelsen och effekten av förhandsmeddelandet har effektiviserats genom intern utbildning, uppföljning och rapportering inom HNS. Oberoende av om ett förhandsmeddelande har kunnat lämnas fattas det alltid ett överföringsbeslut efter att behovet av specialistvård inte längre föreligger och ett överföringsmeddelande lämnas till primärvården. Ledningen för social- och hälsovården inom huvudstadsregionen har i sin skrivelse 11.4.2008 konstaterat att kommunernas ovillkorliga ståndpunkt är att förhandsmeddelandesystemets funktionsduglighet är en förutsättning för att de ska betala fakturorna. Huvudstadsregionens kommuner meddelade 13.6.2008 att de inte betalar sina överbeläggningsavgifter trots den av fullmäktige 12.12.2007 godkända budgeten. Enligt expertsyn inom specialistvården är det omöjligt att på övergripande basis ge ett förhandsmeddelande. Bara en del av patienternas vårdprocesser är sådana att det är möjligt att exakt bedöma när behovet av specialistvård upphör. Det är ofta mycket svårt att bedöma när multisjuka patienter blir friska. Dessutom
kan patienten efter akut specialistvård behöva fortsatt vård inom primärvården och inte heller om de här patienterna är det möjligt att lämna ett förhandsmeddelande. Enligt de prissättningsprinciper HNS fullmäktige har godkänt utgör förhandsmeddelandet inte en förutsättning för faktureringen. HNS måste inom överbeläggningsförfarandet iaktta de prissättnings- och faktureringsprinciper som fullmäktige godkänt och behandla medlemskommunerna lika. Antal överbeläggningsdagar 2008 Antalet överbeläggningsdagar uppgick år 2008 till sammanlagt 15 511 dagar. Av dessa fakturerades 9 001 enligt 0,5*-, 5 1 57 st.1,5*- och 1 353 st. 4* priset för en grundvårddag. Överbeläggningsfaktureringen var år 2008 sammanlagt 6,7 M. Av det faktureringsbeloppets förfallna fordringar återstår 4,1 M för kommunerna att betala. Fyra kommuner har en förfallen fordring på över 5 000 euro. Kommunerna är: Helsingfors, Vanda, Esbo och Kyrkslätt. Av de kommuner som inte betalat sina fakturor är det bara Vanda stad som kommit med specificerade reklamationer om faktureringen. Av Vanda stad fakturerades i mars-oktober 2008 sammanlagt 1 354 överbeläggningsdagar av vilka 157 dagar krediterades, dvs. 11,6 % på basis av reklamationen. Helsingfors och Esbo har inte lämnat en specificerad reklamation över faktureringen. Hel singfors förfallna överbeläggningsfordringar utgör 2,9 M, Vandas 672 320 och Es bos 507 080. Förbättrad process och problem Förfarandet har fått mycket kritik från en del av kommunerna under hela den tid det har funnits. Till följd av missnöjet har en del av medlemskommunerna inte alls betalat eller betalat bara en del av överbeläggningsavgifterna under 2008. Följande åtgärder har vidtagits för att förbättra processen: Under ledning av chefsöverläkare Jaakko Karvonen sammanträdde i november-december en arbetsgrupp med representanter för huvudstadsregionens kommuner och HNS för att reda ut problemen med överbeläggningsförfarandet. Gruppen lade fram förslag för att förbättra själva processen som föreläggs HNS ledningsgrupp för avgörande. Vid HNS introducerades 1.10.2008 ett infoställe för överbeläggningsfakturering som bland annat redan på förhand granskar överbeläggningsfakturorna som ska sändas till kommunerna samt koordinerar behandlingen av eventuella reklamationer. En möjlighet att lämna förhandsmeddelandet elektroniskt genom Navitas-servern skapades i samarbete med kommunerna. Elektroniskt förfarande har sedan övergången till Oberon varit möjligt från början av innevarande år från alla HNS sjukhus till primärvården.
Direktören för HUCS sjukvårdsområde Martti Syrjälä sände i december 2008 en skrivelse om förfallna överbeläggningsavgifter till berörda kommuner. I skrivelsen ombads städerna att betala sina förfallna överbeläggningsfakturor eller ifall de ansåg HNS fordran till någon del obefogad att framföra en detaljerad motivering för upphävning av fordran. Esbo, Helsingfors och Vanda framförde följande problem: a) Fel i faktureringsuppgifterna b) Förhandsmeddelande fattas c) HUCS resursproblem d) att man inte har kommit överens om ett enhetligt system för patientöverföringar och en lösning som tillfredsställer kommunerna. Städernas svar ingår som bilaga a till föredragningslistan. I sina skrivelser meddelade Helsingfors och Vanda att de är beredda att betala 20 % av de överbeläggningsavgifter som fakturerats för 2008. Esbo kräver också återbetalning av de utbetalningar som de redan gjort. HNS har gått igenom felen i faktureringsuppgifterna i fråga om Vanda stads reklamation. Kontrollen visade att 11,6 % av faktureringen hade fel och reklamationen har lett till korrigering av faktureringen. På basis av Helsingfors stads revisorers stickprov fanns det fel i 26 % av överbeläggningsfakturorna år 2007. Från HUCS sida har man konstaterat att uppenbara fel i faktureringen naturligtvis korrigeras. År 2008 företogs många åtgärder med vilka man förbättrade kvaliteten på faktureringen. Efter att ett infoställe för överbeläggningsfaktureringen kom igång 1.10.2008 kan man korrigera fakturorna innan de sänds till kommunerna. Också de preciserade interna anvisningarna sänker antalet fel på grund av en bättre bokföring. Enligt HNS anvisningar är det inte möjligt eller ändamålsenligt att sända ett förhandsmeddelande om alla patienter som är i behov av fortsatt vårdplats. HUCS eventuella resursproblem, som sagts främja uppkomsten av överbeläggningsavgifter, och eventuella brister när det gäller att komma överens om patientöverföringar är frågor som det finns skäl att lösa i samarbete mellan HNS och kommunerna. Principerna som styr förfarandet ska vara enhetliga och gälla alla kommuner. Utgångspunkten är att man inom överbeläggningsförfarandet för 2008 tillämpar de principer för produktifiering och prissättning som fullmäktige godkänt 12.12.2007 samt den permanenta anvisningen 3/2008 enligt vilka faktureringen ska utföras. Revisorns utlåtande och rapporten om överbeläggningsavgifts-
systemets funktionsduglighet HNS har bett om revisorernas utlåtanden om förfaringssättet för de öppna överbeläggningsavgifterna enligt vilket HNS krediterar medlemskommunerna med 20 % av all överbeläggningsfakturering för år 2008. OFR, CGR Leif Forsberg från KPMG Kunta Oy konstaterar i sitt utlåtande av 12.1.2009 att som revisorer anser vi att en 20 % kreditering av överbeläggningsavgifterna är motiverad (bilaga b). OFR, CGR Leif Forsberg och OFR Roger Nystedt har 13.1.2009 avgett en rapport om hur överbeläggningsavgiftssystemet fungerar och om den interna kontrollen (bilaga c). I sin rapport säger revisorerna att beloppet för till betalning förfallna fordringar per 15.11.2008 var ca 3,5 milj. euro. Vidare säger revisorerna i sin rapport att dröjsmålsräntan för närvarande är 11,5 % (referensräntan plus 7 % tilläggsränta enligt räntelagen). Enligt rapporten har obefogade överbeläggningsavgifter fakturerats och krediteringsfakturor har skrivits ut för fakturor som konstaterats vara felaktiga. Antalet felaktiga fakturor är emellertid inte så många att man helt kan låta bli att betala dem. I rapporten sägs att systemet med överbeläggningsavgift inte är tillräckligt flexibelt och att anvisningarna ur medicinsk synvinkel har visat sig vara svåra att följa. Revisionerna rekommenderar i sin rapport följande: ökad utbildning och enhetliga överföringskriterier det finns skäl att i framtiden komma överens om innehållet i den permanenta anvisningen med företrädare för kommunerna för att samförstånd ska nås överbeläggningsfaktureringen ska automatiskt kunna sammanställas på basis av uppgifterna i Oberon-datasystemen en reservperson bör få utbildning och handledning i faktureringen av överbeläggningsavgifter Överbeläggningsavgifterna 2008 Enligt utredningarna fanns det ca 12 % fel i faktureringen från mars till oktober 2008. Eftersom endast Vanda har gjort en detaljerad reklamation över räkningarna har man inte på ett tillförlitligt sätt kunnat kontrollera antalet fel för andras del än dessa reklamerade fall. Det faktiska antalet felaktiga fakturor kan i någon mån avvika från denna 12 %. Utgående från ovanstående föreslog revisorerna att HNS krediterar medlemskommunerna med 20 % av all överbeläggningsfakturering år 2008. Detta är motiverat enligt det utlåtande som revisorn avgett 12.1.2009. Vid förhandlingar som förts mellan stadsdirektören i Grankulla och biträdande stadsdirektörerna i Helsingfors och Vanda och
omsorgsdirektören vid Esbo stads social- och hälsovårdssektor och HNS tjänstemannaledning 4.2.2009 blev slutsatsen att det med beaktande av helhetssituationen vore motiverat med en lösning där 50 % av överbeläggningsavgifterna för 2008 krediteras alla medlemskommuner. Förslaget är att en kalkylerad krediteringsreservering på 50 % av överbeläggningsavgiften till kommunerna görs i samkommunen HNS bokslut för 2008, dvs. sammanlagt 3,372 miljoner euro. Reserveringen som minskar serviceinkomsterna för år 2008 har påförts sjukvårdsområdena och koncernförvaltningen i proportion till de under ett års tid fakturerade överbeläggningsavgifterna. HNS budget för 2008 skulle sålunda visa ett underskott på 2,659 miljoner euro. Överbeläggningsförfarandet i framtiden För beredningen av ändringar för korrigering av problemen med överbeläggningsavgiftsförfarandet föreslår HNS att en arbetsgrupp tillsätts som består av företrädare för kommunerna och HNS. Arbetsgruppen bör presentera ett gemensamt förslag som efter styrelsebehandlingen kan föreläggas fullmäktige för behandling i juni. Avsikten är att chefsöverläkaren är ordförande i gruppen och att företrädare från Helsingfors, Esbo, Vanda och Grankulla samt från medlemskommunerna i de övriga sjukvårdsområdena kallas till arbetsgruppen. Ett alternativ är att avstå från överbeläggningsavgiften. Faktureringen blir klarare om man avstår från överbeläggningsavgiften, men äventyrar ur specialistvårdens synvinkel en smidig vårdkedja. Förfarandet med överbeläggningsavgift har styrt ordandet av vården i rätt riktning, men ur faktureringssynvinkel är förfarandet besvärligt. Ett annat alternativ är att grunderna för fastställande av överbeläggningsavgiften ändras så att de blir mer gemensamt godtagbara. Inom överbeläggningsförfarandet ska principerna för produktifieringen och prissättningen som fullmäktige godkänt 17.12.2008 iakttas. En ändring av principerna kräver HNS fullmäktiges beslut. Utlåtande av HNS revisor 2.3.2009 bilaga d. Styrelsen behandlade frågan vid sitt möte 9.3.2009. I sam band med behandlingen av ärendet avgav ledamot Äyräväi nen understödd av Yltävä och Långvik ett förslag om att sty relsen förelägger ett förslag om att medlemskommunerna krediteras med 20 procent av över beläggningsfaktureringen för år 2008. Vid omröstningen un derstöddes föredragandens förslag av Paqvalin, Taipale, Simpanen, Seppä, Viljakainen, Urho, Könkkölä, Honkanum mi, Dahlberg och Prihti. Äyrä väinens förslag understöddes av Äyräväinen, Pyykkölä, Långvik, Yltävä och Väyrynen. Sa laspuro och Etelävuori rös tade blankt. Föredragandens förs lag utgjorde sålunda beslut med rösterna 10 5, två ledamö ter avstod från att
rösta. Styrelsen Fullmäktige beslutar att 1. anteckna för kännedom utredningen om faktureringen av överbeläggningsavgifterna och systemets funktionsduglighet 2. alla medlemskommuner inom samkommunen HNS krediteras med 50 % av överbeläggningsfaktureringen för 2008 och att en krediteringsreservering på sammanlagt 3,372 miljoner euro görs i bokslutet för 2008; och 3. anteckna för kännedom styrelsens beslut av 9.3.2009 om att verkställande direktören för utredning av korrigering av problemen med överbeläggningsavgiftsförfarandet eller förutsättningarna för att eventuellt avstå från förfarandet tillsätter en arbetsgrupp med uppgift att till 30.4.2009 komma med ett förslag på ett system som ersätter det nuvarande överbeläggningssystemet. Beslut Förslaget godkändes.