Överenskommelse med Folktandvården 2013

Överenskommelse med Folktandvården 2013

2012-10-19 2(29) Innehållsförteckning Om överenskommelsen... 3 Parter... 3 Giltighetstid... 3 Omfattning... 3 Ersättning... 3 Förändringar under giltighetstiden... 4 Uppföljning... 4 Allmänna krav... 4 Kvalitet... 4 Hälsoorientering... 5 Prioritering... 6 Samverkan... 6 Tillgänglighet... 6 Tandvård till barn och ungdomar... 7 Generella munhälsoinsatser i barn- och ungdomstandvård... 7 Empowerment... 8 Fluortillförsel... 8 Kontakter med BVC och utbildning av BVC-personal... 9 Allmäntandvård, exklusive tandreglering... 9 Barn, 0-1 år... 9 Barn och ungdomar, 2-19 år... 9 Särskilt ansvar för barn- och ungdomstandvård... 10 Specialisttandvård för barn och ungdomar, exklusive tandreglering... 10 Tillgänglighet... 11 Tandreglering... 11 Tillgänglighet... 13 Tandvård till asylsökande barn och ungdomar... 13 Tandvård till vuxna... 13 Konsultationer och samverkan... 13 Specialisttandvård för vuxna... 14 Tillgänglighet... 15 Sjukhustandvård... 15 Särskilt ansvar inom vuxentandvård... 16 Tandvård för asylsökande vuxna... 18 Övrigt... 19 Läkemedelskostnader... 19 Befolkningsansvar... 19 Utbildning av nyexaminerade tandläkare... 19 Specialisttandläkarutbildning... 19 Nationellt och regionalt centrum för specialisttandvård... 20 Kompetenscenter för äldretandvård... 20 Bilaga 1, ersättningar... 22 Bilaga 2, uppföljning... 23 Allmänna krav... 23 Tandvård till barn och ungdomar... 24 Tandvård till vuxna... 27 Övrigt... 29

2012-10-19 3(29) Om överenskommelsen Parter Överenskommelsen är tecknad mellan Landstingsstyrelsen och Folktandvården. Giltighetstid Överenskommelsen avser perioden 2013-01-01-2013-12-31. Omfattning I överenskommelsen beskrivs det uppdrag Folktandvården har, avseende den del av verksamheten som helt eller delvis ersätts med landstingsmedel. Uppdraget är specificerat i deluppdrag. För varje deluppdrag beskrivs vad som ska utföras och i vilken omfattning. I bilaga 1 redovisas den ersättning som lämnas för varje uppdrag. I bilaga 2 beskrivs vilken uppföljning och avstämning som ska ske. Förändringar i verksamhetsförutsättningar under löpande giltighetstid ska regleras i tilläggsöverenskommelser till denna överenskommelse. Folktandvårdens vuxentandvård, såväl allmäntandvård som specialisttandvård till enskild patient, finansieras genom patientavgifter och ersättning från Försäkringskassan enligt det statliga tandvårdsstödets regler. Ersättning enligt denna överenskommelse avser således ej tandvård för vuxna, med undantag för i överenskommelsen specificerade områden. Ersättning För de uppdrag som beskrivs i denna överenskommelse, ersätts Folktandvården för år 2013 med 72 300 tkr. Ersättningsbeloppet är fast under överenskommelsens giltighetstid. Ersättningen för varje uppdrag, som beskrivs i denna överenskommelse, framgår av bilaga 1. Ersättningen utbetalas med en tolftedel, för var och en av årets månader. Den del av ersättningen som rör uppdragen tandvård till asylsökande barn, tandvård till asylsökande vuxna och nyexaminerade tandläkare lämnas dock i särskild ordning, utöver ersättningen ovan.

2012-10-19 4(29) Avstämning och ev. justering av erhållen ersättning ska göras i samband med uppföljningen av överenskommelsen. För ersättning för att minska kötiderna är avstämningsdag 30.11. 2013. Förändringar under giltighetstiden Parterna har rätt att påkalla omförhandling av åtagande och/eller ersättningsbelopp om väsentliga verksamhetsförändringar inträffar under giltighetstiden. Förändringar som kan påverka vårdutbud och tillgänglighet ska prövas av landstingsstyrelsen, före genomförandet. Uppföljning Folktandvården ansvarar för att följa upp verksamheten enligt de i överenskommelsen beskrivna uppföljningsvariablerna. Uppföljningen ska redovisas i en rapport som ska lämnas in senast den 1 februari 2014. Parterna har ett gemensamt ansvar för att utveckla system för uppföljning av den verksamhet som utförs av Folktandvården, med avseende på innehållet i denna överenskommelse. Allmänna krav Grundläggande för de insatser som Folktandvårdens verksamheter erbjuder ska vara - att verksamheten bedrivs i enlighet med tandvårdslagen och övriga lagar eller förordningar som är tillämpliga för verksamheten och i enlighet med av Socialstyrelsen utgivna föreskrifter och anvisningar, samt enligt de överenskommelser som träffats mellan SKL (Sveriges kommuner och landsting) och staten. - att behov av information, råd och stöd till barn som patient och som närstående beaktas, och att Handlingsplan för förverkligande av barnkonventionen i Örebro läns landsting år 2009 2014 är implementerad och känd i verksamheterna. - att aktivt arbeta med barnkonventionen samt utifrån lokala förhållanden och förutsättningar formulera aktiviteter som stödjer förverkligandet av mål 1 i handlingsplanen. Kvalitet Folktandvårdens kvalitetssystem ska vara anpassade till verksamhetens inriktning och omfattning och omfatta mätbara mål och dokumenterade rutiner som visar hur kvaliteten i verksamheten styrs och säkras mot målen (SOSFS 2011:9). Verksamheten ska anpassas till resultatet av Socialstyrelsens arbete med God tandvård och Nationella riktlinjer för vuxentandvård.

2012-10-19 5(29) Etik är en av värdegrunderna i all medicinsk/odontologisk verksamhet och skall genomsyra tänkandet i vården och omsorgen i Örebro läns landsting. Särskilt viktigt är detta i utformningen av prioriteringar, bemötandefrågor och för de med nedsatt autonomi. Folktandvården skall arbeta med att minska eventuella skillnader i jämlik vård genom att ge försenade revisionspatienter en ökad prioritet och att säkerställa att inga andra prioriteringar än rent odontologiska sker vid kallelse av olika patientgrupper. Folktandvården ska uppmärksamma förekomsten av könsrelaterade skillnader i tandvård. Patienten/närstående ska uppleva omtanke och respekt i bemötandet, oavsett bakgrund. Tandvården ska bedrivas med utgångspunkt från den enskildes behov av tandvård, och ska innehålla förebyggande åtgärder, sjukdomsbehandling och åtgärdande av uppkomna skador, samt, inom barn- och ungdomstandvården, behandling av bettfel, missbildningar och förvärvade defekter. Särskild vikt ska läggas vid förebyggande av sjukdom och sjukdomsbehandling. Individinriktat förebyggande arbete i form av livsstilspåverkan, skall betraktas som en integrerad del av vården av grundsjukdomen. Oavsett om orsaken har social, psykisk eller miljömässig grund, minskar förebyggande insatser risken att drabbade individer återfår sjukdomen. Det handlar om att inkludera det förebyggande arbetet i vårdarbetet och exempelvis stödja patienter till förändringar i tobaksvanor och matvanor. Dessa insatser från en av de få aktörer som regelbundet träffar, undersöker och samtalar med flertalet barn samt en stor andel av den vuxna befolkningen, kan inte ersättas av andra. Ansvaret för att varje individ får adekvat tandvård ska ligga hos namngiven legitimerad tandläkare. Tandvården kan utföras av legitimerad tandläkare, legitimerad tandhygienist eller av tandsköterska, med hänsyn tagen till formell kompetens och regler om delegering. (SOFS 1997:14, 2002:12). Hälsoorientering Folktandvården ska bedriva en verksamhet med ett starkt hälsoorienterat fokus. Ett hälsofrämjande arbete handlar om insatser även för dem som ännu inte blivit sjuka. Här har Folktandvården stor potential i form av specifik kunskap, förtroende, breda kontaktytor och lokal närvaro. Folktandvården ska aktivt stödja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper samt stödja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen som därigenom bidrar till god munhälsa. Detta innebär att: Folktandvården ska fortsätta ett arbete med att registrera och följa upp levnadsvanor med bevisad eller misstänkt påverkan på munhälsa. Sådana levnadsvanor kan vara rökning, matvanor eller missbruk. Folktandvården ska fortlöpande följa patienternas munhälsa ur ett vidare begrepp än endast sjukdom/icke sjukdom. Folktandvården skall använda tillgängliga epidemiologiska data i planering, prioritering och uppföljning. Folktandvården ska söka samverkan med andra aktörer gällande insatser med ett folkhälsoperspektiv där insatserna förmodas förbättra munhälsan

2012-10-19 6(29) Folktandvården ska stödja andra aktörer i insatser för livsstilsförändring i frågor som direkt eller indirekt påverkar munhälsan. Sådana livsstilsförändringar kan gälla fetmaproblematik, missbruksproblematik, mm. Prioritering I tandvårdslagen beskrivs vilket ansvar som landstinget och dess Folktandvård har för tandvård åt länsinvånarna och vissa övriga. Vid resursbrist ska tandvården till enskilda patienter inom Folktandvården bedrivas i följande rangordning: 1. Akuttandvård för barn 2. Akuttandvård för vuxna 3. Allmäntandvård för barn och ungdomar 4. Behandling inom landstingets tandvårdsstöd 5. Specialisttandvård för barn och ungdomar 6. Specialisttandvård för vuxna 7. Allmäntandvård för vuxna Folktandvården har ansvar för att resurserna fördelas över länet i enlighet med ovanstående rangordning. Utgångspunkten ska vara att befolkningen ska ha likvärdig tillgänglighet till tandvård, oavsett var i länet man är bosatt. I enlighet med punkt 4 ovan har Folktandvården ett särskilt ansvar att erbjuda tandvård åt de personer som omfattas av tandvårdslagen 8 a, och där annan inte ansvarar för tandvården. Behandlingen ska normalt ske i den kommun patienten är bosatt. Samverkan Representanter för Folktandvården i Örebro läns landsting ska delta i utredningar, kommittéer och andra externa aktiviteter initierade av regeringen, departementen, Socialstyrelsen eller Sveriges kommuner och landsting när så är aktuellt. Folktandvården har ansvar för att samverka med de olika utbildningsinstitutioner som bedriver tandläkarutbildning, tandhygienistutbildning och tandsköterskeutbildning. Samverkan består framför allt i att ta emot studerande för verksamhetsförlagd utbildning vid tandvårdsmottagningarna i länet efter överenskommelse med de olika skolorna, men även andra former av samverkan kan vara aktuella. Det finns för tillfället en tandsköterske-utbildning, men ingen tandhygienist-utbildning i länet. Förekomsten av utbildningar påverkar möjligheten att rekrytera till dessa yrken. Folktandvården ska, tillsammans med andra myndigheter och utbildningsinstitutioner verka för att det ska finns sådana utbildningsmöjligheter i länet. Utbildningarna ska vara öppna att söka för alla som är berättigade och när tandvårdserfarenhet är nödvändig, oavsett om man har en eventuell bakgrund i offentlig eller privat tandvård. Tillgänglighet

2012-10-19 7(29) Tandvårdslagen anger att landstinget ska planera tandvården med utgångspunkt från befolkningens behov av tandvård och erbjuda god tandvård åt de som är bosatta inom landstinget. God tandvård innebär bland annat att den ska vara lätt tillgänglig och att den ska ge patienten trygghet i vården. Det är särskilt viktigt att dessa krav uppfylls av Folktandvården som har ett särskilt ansvar för att ge alla innevånare som önskar undersökning och behandling, så att ingen står utan möjlighet att få god tandvård. Tillgänglighetsbegreppet innefattar såväl fysisk tillgänglighet i form av geografisk närhet och öppettider som telefontillgänglighet. Tandvård till barn och ungdomar Generella munhälsoinsatser i barn- och ungdomstandvård Med generella insatser menas de insatser som är av hälsofrämjande eller sjukdomsförebyggande karaktär som inte riktas till en enskild individ, utan riktas till grupper av barn och ungdomar. Folktandvården ska bedriva sin verksamhet med ett folkhälsoperspektiv och ska förutom tandvård åt enskilda, genomföra generella insatser för en förbättrad munhälsa och rikta särskilda åtgärder mot grupper av barn och ungdomar, som har problem med tand- och munhälsa. Valet av angreppssätt för att kunna kontrollera kariessjukdomen i en population måste ta hänsyn till att sjukdomens utbredning hänger intimt samman med populationens levnadsvillkor och sociala faktorer. Särskild vikt bör läggas vid att identifiera grupper av barn och ungdomar med särskilda munhälsoproblem eller förhöjd risk för munhälsoproblem, samt att särskilda insatser av generell och förebyggande natur ska riktas mot dessa grupper. För att kunna identifiera och prioritera bland de grupper som har behov av insatser krävs bra faktaunderlag. Epidemiologi och socioekonomiska analyser är exempel på sådana underlag. Tandvårdsenheten har i samarbete med samhällsmedicinska enheten, under 2009, genomfört en socioekonomisk klusteranalys på nyckelkodsområden för hela länet. Denna studie, tillsammans med epidemiologiska rapporter och personalens lokalkännedom indikerar var särskilda munhälsoinsatser bör genomföras. Insatserna ska präglas av hälsofrämjande synsätt. Hälsofrämjande insatser är insatser som syftar till att ge människor möjligheter till att ta kontroll över, och förbättra, sin hälsa. Möjligheter måste skapas för att kunna tillfredsställa behov, förändra och bemästra omgivningen. För att åstadkomma detta på befolkningsnivå krävs samordnade insatser mellan olika sektorer i samhället. Därför måste Folktandvården verka för att skapa kontakter med andra sektorer. Exempel på detta är tvärsektoriell samverkan mellan olika sektorer, t ex skola och barnomsorg, med åtgärder som är hälsobevarande. Andra kan vara liering med samhällstrender och att ta hjälp av kommersiella företag, exempelvis inom marknadsföringsområdet. Folktandvården skall genom sin professionalism bidra med kunskaper och fakta i detta tvärsektoriella samarbete för skapande av hälsofrämjande miljöer.

2012-10-19 8(29) Folktandvården ska särskilt söka samarbete med och ge stöd till skolledningarna i länet i munhälsofrågor. Folktandvården ska på samma sätt söka samarbete med de lokala folkhälsogrupperna. Under 2010 genomfördes ett projekt vid Wivalliuskliniken, Wiljaprojektet, som bland annat syftar till att utveckla personalens kompetens i mångkulturella områden och att förbättra kliniken samarbete med det omgivande lokalsamhället. De vunna erfarenheterna ska tas till vara i den ordinarie verksamheten. Folktandvården ska specifikt utföra munhälsoinsatser inom bl a nedanstående områden. Därutöver kan även andra insatser genomföras där speciellt de punkter som åskådliggjorts under rubrikerna problem, reflektioner och förslag i den årliga munhälsorapporten uppmärksammas. Folktandvården och tandvårdsenheten ska ha ett kontinuerligt samråd kring dessa insatser. Empowerment Med empowerment menas den process som syftar till, alternativt leder till, ökade praktiska möjligheter för en individ att göra rationellt kunskapsbaserade val. Alla insatser riktade till enskilda individer och direkt till grupper av individer, ska inriktas på att skapa förutsättningar för vårdnadshavare och individer att göra medvetna hälsoval baserat på kunskaper om tandsjukdomarna och de möjligheter individen själv har att förebygga dessa sjukdomar. Folktandvården ska sprida kunskap om tandsjukdomarnas genes och profylax. Förskola och grundskola är exempel på lämpliga arenor att nå ut med denna kunskap. Inte bara föräldrar, barn och elever ska ges dessa kunskaper utan också personal inom respektive verksamhet. Folktandvården ska lägga särskilt stor vikt vid att etablera ett bra samarbete med dessa samhällsaktörer, i syfte att även skapa hälsosamma levnadsmiljöer för barn och ungdomar. Omfattningen av insatserna kan variera mellan olika delar av länet men ska vara grundad på behov i förhållande till munhälsoläge. Alla barn ska om möjligt ges kunskaper i förskolan och vid ett tillfälle i vart och ett av grundskolans stadier. Insatser ska också göras på gymnasienivå. Insatsernas art kan variera men väljas så att de ger en så effektiv påverkan som möjligt. Fluortillförsel Regelbunden tillförsel av fluor med fluortandkräm är den metod SBU i sin rapport framhåller som den metod som har högst evidensvärde. Därför måsta alla barn, ungdomar och deras vårdnadshavare vid alla kontakter med tandvården upplysas om vikten av tandborstning med fluortandkräm två gånger per dag. Generell fluorbehandling exempelvis genom fluorsköljning eller fluortabletter är ett sätt att ytterligare bidra till en förbättrad munhälsa i de områden som har en förhållandevis dålig munhälsa. Folktandvården ska genomföra insatserna genom att erbjuda generell fluorbehandling i grundskolan i de områden som har den största kariesrisken. I dessa områden ska också ytterligare insatser i syfte att öka användandet av fluortandkräm genomföras. De

2012-10-19 9(29) områden som bör komma i fråga för dessa insatser kan identifieras med hjälp av den i länet genomförda socioekonomiska klusteranalysen. Kontakter med BVC och utbildning av BVC-personal Det är väsentligt att i tidig ålder identifiera barn med förväntade kariesproblem och barn med kariessjukdom. Den organisation som idag möter praktiskt taget alla barn i åldersgruppen 0-1 år är barnavårdscentralerna. Barnavårdscentralerna arbetar med att främja hälsa och tidigt identifiera riskbarn som löper risk för ett felaktigt hälsobeteende. Det är känt att det är samma barn som löper risk, då det gäller ohälsa i allmänhet och dålig munhälsa. Det är därför naturligt att ge barnavårdscentralerna en roll även då det gäller att främja munhälsan. Sköterskor vid länets barnavårdscentraler ska därför, enligt överenskommelse med primärvården, ge information i munhälsofrågor och ha i uppgift att identifiera barn med ett riskbeteende avseende munhälsa. Folktandvården ska därför samarbeta med barnhälsovården i munhälsoarbetet för barn i åldern 0-1 år. Detta ska ske genom att Folktandvården tar initiativ till eller kontinuerligt erbjuder: samtal med barnavårdscentralernas distriktssköterskor kring hur antalet remitterade riskbarn (0-1 år) kan öka utifrån en riskgruppering som utgår från deras generella bild av barnets och familjens frisk- eller riskfaktorer. ett kontinuerligt stöd med god tillgänglighet, till barnavårdcentralernas personal i munhälsofrågor, för att stödja informationen om munhälsa medverkan vid informationsträffar om tandvård och munhälsa, på begäran av BVC. Kontakter med föräldrar kan exempelvis ske vid besök på öppna förskolor, familjecentraler och babycaféer. Allmäntandvård, exklusive tandreglering Barn, 0-1 år. Folktandvården har vårdansvaret för alla länets barn t o m det kalenderår barnet fyller ett år. Detta vårdansvar innebär dels att Folktandvården ska erbjuda behandling för alla barn, vars vårdnadshavare själva söker tandvård för barnet, dels att ge tandvård till de barn som hänvisas från barnavårdscentralerna. Vid varje klinik ska det finnas särskilda rutiner och en organisation för ett omhändertagande av riskbarn, som hänvisas för tandvård från barnavårdscentralerna. Barn och ungdomar, 2-19 år. Tandvården ska bedrivas i enlighet med Örebro läns landstings anvisningar för barn- och ungdomstandvård.

2012-10-19 10(29) Folktandvården erhåller ersättning enligt de regler och riktlinjer som gäller för systemet för fritt val av vårdgivare inom barn- och ungdomstandvården. Ersättning lämnas baserat på det antal barn som registrerats med Folktandvården som vårdgivare och den årliga ersättning, barntandvårdspeng, som landstinget beslutar. De barn och ungdomar som inte gör ett aktivt val av vårdgivare ska erbjudas tandvård inom Folktandvården på samma villkor som de som aktivt väljer Folktandvården. Utbetalning av ersättning för barn- och ungdomstandvård sker kontinuerligt enligt systemet för fritt val av vårdgivare inom barn- och ungdomstandvården. Särskilt ansvar för barn- och ungdomstandvård Barn- och ungdomstandvård ska bedrivas i länets alla kommuner, på de orter och platser, där Folktandvården idag har verksamhet. Klinikerna ska vara spridda över länet så tandvården kan ges med god och likvärdig geografisk tillgänglighet. För att erbjuda god geografisk tillgänglighet, där avståndet till stationär tandvårdsklinik är stort, ska undersökning och viss behandling kunna erbjudas vid mobil tandvårdsklinik. Klinikerna ska vara anpassade till fysiskt funktionshindrade. Omhändertagandet av patienter med fysiskt eller psykiskt funktionshinder ska ske med hänsyn tagen till den enskilde patientens autonomi, behov och funktionshinder. Akut vård ska kunna ges samtliga dagar under året och inom rimlig geografisk närhet och ska kunna erbjudas hela dagen under normal arbetstid på vardagar, men kan begränsas till del av dag under lördag, söndag och helgdag. Alla som söker akut tandvård ska tas emot och ges adekvat behandling. Akut tandvård definieras här som den tandvård som är relaterad till besvär hos den enskilde. Då det gäller svåra smärttillstånd, infektiösa tillstånd med allmänpåverkan eller risk för allmänpåverkan samt trauma, ska omhändertagandet ske samma dag eller senast dagen efter att patienten tagit kontakt med Folktandvården, beroende på det akuta tillståndets art. Folktandvården har vårdansvar för de barn och ungdomar som inte gör ett aktivt val av vårdgivare. Enligt Örebro läns landstings barntandvårdsprogram ska varje vårdgivare aktivt verka för att barn och ungdomar kommer till tandvård. Erfarenhet visar att det bland de som inte gör ett aktivt val finns individer, där det krävs särskilda resurser för att dessa ska komma till tandvårdsbehandling och där graden av uteblivande är stor. Folktandvården ska utreda och lämna förslag på hur en ökad andel av dessa individer får tillgång till tandvård. Ersättning för tolkkostnader lämnas separat och inte inom ramen för överenskommelsen. Specialisttandvård för barn och ungdomar, exklusive tandreglering Barn och ungdomar som kräver särskilda behandlingsinsatser pga medicinska skäl, psykiskt eller fysiskt funktionshinder, särskild kariesproblematik eller tandvårdsrädsla ska behandlas av specialisttandläkare inom ämnesområde barntandvård (pedodonti).

2012-10-19 11(29) Specialisttandvård för barn ska erbjudas även inom övriga ämnesområden nämligen bettfysiologi, endodonti, ortodonti, parodontologi, protetik och röntgendiagnostik. Vården ska ges efter remiss från tandvård eller sjukvård. Remisser ska bedömas av specialisttandläkare inom två veckor efter att de mottagits. Behandling ska erbjudas de som bedömts ha behov av specialisttandvård. Avgränsningarna mot allmäntandvård är inte alltid självklara. Generellt sett kan tandvård, som ligger utanför allmäntandläkarens kompetensområde och som därför inte kan utföras av allmäntandläkare eller där komplicerade behandlingar ska utföras och där kvaliteten av behandlingsinsatserna riskerar att inte bli tillräcklig, sägas tillhöra specialisttandvårdens område. Tandvård som normalt kan utföras inom allmäntandvården ska inte utföras inom specialisttandvården. Därigenom kan resurserna fokuseras på de patienter som är i behov av komplicerade tandvårdsinsatser Eventuell narkostandvård till barn och ungdomar ingår i detta uppdrag. I uppdraget ligger även att samverka med sjukvården, rörande barn och ungdomars munhälsa. Tillgänglighet Tandvård ska erbjudas alla vardagar och öppettiderna ska anpassas efter de behov som merparten av patienterna uttrycker. Väntetiden för att erhålla nödvändig specialisttandvård ska individuellt anpassas efter patientens behov, men får ej överstiga tre månader, såvida särskilda skäl inte föreligger. Specialisttandvården ska ansvara för att patienter som remitterats till specialisttandvård ska erhålla akuttandvård efter samma kriterier som inom allmäntandvård. Tandreglering Tandregleringsbehandling av barn och ungdomar för olika typer av tandställnings- och bettfel sker på funktionella och/eller psykosociala behandlingsindikationer. Målsättningen ska vara att kunna erbjuda alla i grupperna A-C nedan, erforderlig tandregleringsbehandling för att uppnå tillfredsställande funktionella och estetiska bettförhållanden, både på kort och lång sikt. Vilka malocklusioner, eruptionsstörningar eller bettavvikelser som måste behandlas för att undvika risk för vävnadsskador, funktionsstörningar eller psykosociala problem är svårt att entydigt definiera. Som vägledning för vilka behandlingar av bettavvikelser som omfattas av denna överenskommelse kan följande indelning användas. Indelningen bygger på en sammanvägning av Socialstyrelsens 4-gradiga behandlingsbehovs index och ett norskt index, NOTI. Olika bettavvikelser exemplifieras här i indelningens fyra delar, del A, B, C och D. A Mycket stort behandlingsbehov

2012-10-19 12(29) Exempel: Läpp-käk-gomspaltor Craniofaciala anomalier Extrema bettavvikelser som kräver käkkirurgisk behandling Andra omfattande avvikelser såsom retinerade incisiver, omfattande aplasier, extrema post- och prenormala bett, extrema djupa och öppna bett etc. B Stort behandlingsbehov Exempel: Korsbett med tvångsföring Retinerade tänder Frontal invertering Djupbett med slemhinnepåverkan Aplasi av fronttänder Kraftiga trång- och glesställningar C Behandlingsbehov Exempel: Stor horisontell överbitning utan harmonisk läppslutning Aplasier i sidopartier Uttalade trång- och glesställningar D Litet behandlingsbehov Exempel: Stor horisontell överbitning men med harmonisk läppslutning Stor vertikal överbitning men med kontakt mellan incisiver Stor vertikal överbitning utan gingival kontakt där detta bedöms inte förvärras Prenormala bett med liten negativ horisontell överbitning Öppna bett med liten frontal bettöppning Mindre uttalade lateralt öppna bett med tillfredsställande funktionell ocklusion Korsbett/korsbitningar utan tvångsföring Mindre uttalade/måttliga trång- och glesställningar och rotationer av ringa estetisk och/eller funktionell betydelse Lätt invertering av enstaka tänder utan tvångsföring eller låsning För att få en viss vägledning vid behandlingsbehovsvärdering kan index utgöra en viss grund. Det måste kompletteras med bedömning av en erfaren specialist på området genom en sammanvägning av objektiva behandlingsbehovet och patientens subjektiva behandlingsbehov, tillsammans med omfattningen av erforderliga behandlingsåtgärder. Vid aplasier i sidopartier ska behandlingen under bettutvecklingen om möjligt inriktas på att sluta/minska luckor och inte på framtida implantat. Eventuellt kan primär tand behållas upp i vuxen ålder.

2012-10-19 13(29) Ersättning lämnas för behandling av bettavvikelser som ger eller beräknas ge funktionella problem samt för behandling av estetiska avvikelser av större omfattning. Det innebär att överenskommelsen inte omfattar behandlingar enligt punkten D ovan. Uppdraget avser behandling av bettavvikelser, som utförs i såväl allmäntandvård som specialisttandvård. I uppdraget ligger även att samverka med sjukvården, rörande barns och ungdomars bettavvikelser och missbildningar i ansikts- och käkregionen. Tillgänglighet Tillgängligheten ska uppfylla samma krav som inom övrig allmän- respektive specialisttandvård. Även akutomhändertagandet ska uppfylla dessa krav. Nödvändig specialisttandvård ska erbjudas utan fördröjning, men anpassas till patientens behov och bettutveckling. Tandvård till asylsökande barn och ungdomar Folktandvården ska ge tandvård till asylsökande barn och ungdomar som inte fyllt 18 år. Barn- och ungdomstandvården ska ges efter samma principer som till barn och ungdomar som är bosatta i länet. Folktandvården ska sända ut språkanpassade kallelser samt ha organisation för att systematiskt och aktivt säkerställa att de asylsökande barnen får tandvård. Folktandvården ska utreda och lämna förslag på hur en ökad andel av dessa individer får tillgång till tandvård. Folktandvården ska på samma sätt ge tandvård till gömda barn, som söker tandvård. Ersättning för detta uppdrag lämnas med en fast ersättning per asylsökande som vistas i länet, med de avstämningsdagar som migrationsverket tillämpar för ersättning till landstinget. Ersättningen per kvartal är för närvarande 312 kronor per barn och kvartal. Ersättningen kan ändras, om ersättningen ändras i det avtal som staten och SKL träffar om ersättning för vård till asylsökande. Tandvård till vuxna Konsultationer och samverkan Konsultationer mot allmäntandvård, såväl offentlig som privat och mot sjukvården, samt övrig samverkan mot sjukvården är viktiga uppgifter för specialisttandvården och är av stor betydelse för att säkerställa kvaliteten på den sjukvård och tandvård som bedrivs i Örebro län. Konsultationer definieras här som telefonförfrågningar och konsultationsremisser från tandvården eller sjukvården som rör enskilda personers vård och där personen ifråga ej är remitterad för ett besök till specialisttandvården. Även deltagande i terapikonferenser av allmän natur i samverkan med sjukvård och övrig tandvård räknas hit. Specialisttandvården ska också vara en resurs och ett kompetenscentrum för allmänna odontologiska frågor som inte rör enskild patient, för såväl tandvården som hälso- och

2012-10-19 14(29) sjukvården i landstinget. Både offentliga som privata vårdgivare i allmäntandvård och sjukvård ska kunna ta del av den kompetens som specialisttandvården innehar. Folktandvården åtar sig att tillsammans med primärvården och psykiatrin utarbeta rutiner för att säkerställa att psykiatrins och primärvårdens patienter får en vård, där den psykiska och somatiska hälsans påverkan på munhälsan beaktas på ett bättre sätt än i dag. Folktandvården ska kontinuerligt stödja primärvården och psykiatrin i dessa frågor. Folktandvården ska utarbeta riktlinjer och modeller för odontologiskt omhändertagande vid stroke, så att de allmänna vårdriktlinjerna för strokevård kan kompletteras. Folktandvården ska tillsammans med berörda aktörer i sjukvården undersöka möjligheten att utarbeta en modell, som stödjer en adekvat munvård och ett omhändertagande så att munhälsan inte försämras hos inneliggande patienter. Specialisttandvård för vuxna Landstinget har enligt tandvårdslagen ansvar för specialisttandvård även för vuxna. I Örebro läns landsting svarar Folktandvården för att detta ansvar uppfylls. Folktandvården ska bedriva specialisttandvård inom specialiteterna, Bettfysiologi, Endodonti, Ortodonti, Parodontologi, Protetik och Röntgendiagnostik. Vården ska ges efter remiss från tandvård eller sjukvård. Avgränsningarna mot allmäntandvård är inte alltid självklara. Generellt sett kan tandvård, som ligger utanför allmäntandläkarens kompetensområde och som därför inte kan utföras av allmäntandläkare eller där komplicerade behandlingar ska utföras och där kvaliteten av behandlingsinsatserna riskerar att inte bli tillräcklig, sägas tillhöra specialisttandvårdens område. Tandvård som normalt kan utföras inom allmäntandvården ska inte utföras inom specialisttandvården. Därigenom kan resurserna fokuseras på de patienter som är i behov av komplicerade tandvårdsinsatser. Specialisttandvården ska ansvara för att patienter som remitterats till och är under behandling inom specialisttandvård, ska erhålla akuttandvård efter samma kriterier som inom allmäntandvård. Specialisttandvård ska ges till de patientavgifter som landstingsfullmäktige beslutar. Ersättning lämnas för de delar av specialisttandvården där patientavgiften inte kan täcka kostnaderna för tandvården, nämligen inom ämnesområdet oral radiologi. Folktandvården och tandvårdsenheten ska gemensamt utreda och ge förslag på avgränsning mellan allmän- och specialisttandvård.

2012-10-19 15(29) Tillgänglighet Specialisttandvård ska kunna erbjudas med god tillgänglighet. Tandvård ska erbjudas alla vardagar och öppettiderna ska anpassas efter de behov som merparten av patienterna uttrycker. Remisser ska bedömas av specialisttandläkare inom två veckor efter att de mottagits. Behandling ska erbjudas de som vid en sådan bedömning, bedömts ha behov av specialisttandvård. Målet ska vara att specialisttandvården ska kunna ges omedelbart utan att patienten sätts på kö. Patientbehandlingen kan dock prioriteras utifrån patientens vårdbehov. En eventuell kötid får inte överskrida tre månader. Sjukhustandvård Sjukhustandvården behandlar patienter på remiss från privat och offentlig allmäntandvård. Dessutom behandlas patienter på remiss från läkare i såväl öppen som sluten hälso- och sjukvård. Sjukhustandvården kan indelas i två typer, dels den som bedrivs vid länets tre sjukhus i nära samarbete med andra sjukhuskliniker, dels den som bedrivs integrerat med allmäntandvården vid Folktandvården, Haga. Den sjukhustandvård som bedrivs vid Folktandvården, Haga, behandlar patienter polikliniskt och har inte tillgång till sjukhusresurser och kan inte ge behandlingar under generell anestesi. Denna sjukhustandvård har karaktären av sjukhemstandvård och benämns öppen sjukhustandvård nedan. Den sjukhustandvård som bedrivs vid sjukhusen benämns sluten sjukhustandvård nedan. Sjukhustandvårdens huvudsakliga arbetsuppgifter är att förebygga, bota eller lindra de symptom från munhålan, som uppkommer i samband med ohälsa, funktionshinder och medicinsk behandling. Den slutna sjukhustandvården är även remissinstans för oralmedicinsk diagnostik och behandling samt tandvård under generell anestesi (narkostandvård). Dessutom tar den slutna sjukhustandvården emot konsultationer på telefon och via remiss. Sjukhustandläkaren vid USÖ ska utbilda personal inom såväl allmäntandvården som sjukvården, i syfte att öka kompetensen hos dessa grupper. Huvudsakliga patientgrupper i sjukhustandvården: 1. Oral medicin, slemhinneförändringar Diagnostik och behandling. 2. Patienter med oralmotoriska störningar Ex sväljnings- och talsvårigheter. 3. Tandvård vid livets slut Lindra besvär från munhålan vid svåra sjukdomstillstånd och i livets slutskede.

2012-10-19 16(29) 4. Patienter med medicinska funktionshinder Behandling och utredning av infektioner. Strålbehandlade, cellgiftbehandlade, transplantationspatienter, fokalutredningar, immunodepressiva patienter. 5. Patienter i behov av tandvård under narkos Ex extrem tandvårdsrädsla, funktionshinder. 6. Konsultationer Inom sjukhustandvård och oral medicin via remiss och per telefon. 7. Patienter inlagda på sjukhus Akut tandvård, konsultationer. 8. Patienter med grava funktionshinder Svårigheter i behandlingssituationen, munhälsovård. Patienter som kräver lyftanordningar för att kunna överföras till behandlingsstolen. 9. Patienter med grava förståndshandikapp Omhändertagande, munhälsovård. 10. Patienter med grava psykiska sjukdomar Bemötande, munhälsovård. Behandling med speciell hänsyn till medicinering. 11. Patienter med extrem tandvårdsrädsla Utredning, psykologiskt omhändertagande, behandling med lugnande preparat, lustgas. 12. Äldretandvård Patienter med åldersförändringar, såväl fysiologiska som psykiska. Majoriteten av patientgrupperna 1-7, behandlas i den slutna sjukhustandvården. De flesta i patientgrupperna 8-12 kan ges all förebyggande behandling, sjukdomsbehandling och det mesta av rehabiliterande behandling inom den öppna sjukhustandvården. Många av patienterna i grupp 8-12 kan även få sin behandling i vanlig allmäntandvård eller specialisttandvård. Sjukhustandvården är remissinstans för de patienter där man inte klarar omhändertagandet och därför inte kan lösa patientens odontologiska problem. Vilka patienter som remitteras är beroende på behandlande tandläkares kompetens men också tekniska resurser som lokalanpassning och patientlyftanordningar. I ersättningen för uppdraget ingår särskild ersättning för behandling av patienter inom tandvårdsstödet Nödvändig tandvård. Denna ersättning beräknas vara 10 % av patientavgifterna för Nödvändig tandvård och används istället för det individuella tidstillägg, som finns i övrig allmäntandvård. Särskilt ansvar inom vuxentandvård Vuxentandvård ska bedrivas i länets alla kommuner och på de orter och platser, där Folktandvården idag har verksamhet. Klinikerna ska vara spridda över länet så tandvården kan ges med god och likvärdig geografisk tillgänglighet.

2012-10-19 17(29) För att erbjuda god geografisk tillgänglighet, där avståndet till stationär tandvårdsklinik är stort, ska undersökning och viss behandling kunna erbjudas vid mobil tandvårdsklinik. Klinikerna ska vara anpassade för fysiskt funktionshindrade. Omhändertagandet av patienter med fysiskt eller psykiskt funktionshinder ska ske med hänsyn tagen till den enskilde patientens autonomi, behov och funktionshinder. Akut vård ska kunna ges samtliga dagar under året och inom rimlig geografisk närhet och ska kunna erbjudas hela dagen under normal arbetstid vardagar, men kan begränsas till del av dag under lördag, söndag och helgdag. Alla som söker akut tandvård ska tas emot och ges adekvat behandling. Akut tandvård definieras här som den tandvård som är relaterad till besvär hos den enskilde. Då det gäller svåra smärttillstånd, infektiösa tillstånd med allmänpåverkan eller risk för allmänpåverkan samt trauma, ska omhändertagandet ske samma dag eller senast dagen efter att patienten tagit kontakt med Folktandvården, beroende på det akuta tillståndets art. Alla vuxna som söker Folktandvården för regelbunden tandvård ska tas emot och erbjudas undersökning och behandlingsförslag med hänsyn tagen till befintliga resurser. Folktandvården har ett särskilt ansvar att ta emot patienter som av olika skäl inte kan få vård på annat håll. Detta särskilda ansvar innefattar rådgivning och konsultationer. Folktandvårdens särskilda ansvar för vuxentandvård gäller för både specialisttandvård och allmäntandvård. Ersättning för tolkkostnader lämnas separat och inte inom ramen för överenskommelsen. Tillgänglighet Orsaken till att söka tandvård kan vara flera. På samma sätt som i sjukvården söker man när man drabbas av besvär i munnen, antingen sådana där man behöver få snabb hjälp och andra där det inte är lika bråttom. I tandvården brukar alla sådana besök betraktas som akutbesök. De flesta besöken i tandvården sker dock genom en avtalad tid, för att undersöka om det finns några skador eller sjukdom i munhålan, som man själv inte upptäckt och som behöver behandling. Inom sjukvården brukar detta betraktas som screening och brukar erbjudas särskilda grupper. Mammografi är exempel på en sådan typ av verksamhet. Inom tandvården i Sverige gör de flesta i befolkningen besök i tandvården för undersökning, kontinuerligt, med vissa intervall, vanligen varje eller vartannat år, både i den fria barn och ungdomstandvården och senare i vuxen ålder. Ungefär 80 % av de vuxna besöker tandvården regelbundet. Professionen har tidigare ansett att det var nödvändigt med minst en undersökning per år för alla. Skälet var att karies var en sjukdom som drabbade de flesta och som hade ett snabbt förlopp, och man var tvungen att se patienten ofta för att hinna laga kariesskadorna innan de gått så långt att tanden måste rotbehandlas eller i värsta fall avlägsnas. På senare tid har förhållandena ändrats och kariesskadorna har ett lugnare förlopp. Det är nu viktigt att

2012-10-19 18(29) upptäcka tidiga tecken på sjukdomen, så att man kan behandla innan det uppstår kariesskador som behöver lagas. Tandvården individanpassar nu undersökningsintervallen beroende på behov. Anledningen till individernas egna önskemål att komma på regelbundna undersökningar varierar. Framför allt anges att man vill få skador på tänderna upptäckta, för att förebygga att man tappar tänder och att man får ont och för att förebygga tandsjukdomar. I botten ligger att man vill ha kontroll över sin munhälsa och därmed sina kostnader för tandvård. Man vill även göra det som anses vara vedertaget och rätt för att få uppleva en god munhälsa. Sammanfattningsvis innebär detta att individen vill ha en trygghet i sin orala situation. För att man ska nå denna trygghet måste man ha möjlighet att få regelbunden tandvård och att den också utförs med den utlovade intervall. Alla vårdgivare i tandvården har system, så kallad revisionstandvård, som innebär att man kallar individerna till undersökning med intervall enligt önskemål och behov i förhållande till munhälsa. Tillgängligheten ska inte variera för mycket mellan olika orter, eftersom alla invånare då inte säkert kan erbjudas god tandvård, även om undersökning och behandling kan erbjudas på annan ort i länet. Folktandvården ska arbeta mot följande väntetider Väntetiden för nya patienter (köpatienter) ska vara högst tre månader. Försening av överenskommen tidpunkt för återbesök för ny undersökning ska vara högst tre månader. (revisionspatienter) Folktandvården erhåller en ersättning som varierar beroende på i vilken grad kraven på väntetiderna uppfyllts. Ju fler kliniker som uppfyller kraven desto högre blir ersättningen enligt en särskild beräkningsmodell. Ersättning kan bli högst 1 500 tkr och fördelas lika mellan de två delarna, med en särskild beräkningsgrund för varje del. Tidpunkt för avstämning är den 30 november 2013. Tandvård för asylsökande vuxna Folktandvården ska ge akut tandvård till vuxna asylsökande som vistas i länet. Som vuxen räknas personer som fyllt 18 år. Folktandvården ska ha en organisation som säkerställer att asylsökande vuxna får tillgång till akut tandvård vid behov. Ersättning för detta uppdrag lämnas med en fast ersättning per asylsökande som vistas i länet, med de avstämningsdagar som migrationsverket tillämpar för ersättning till landstinget. Ersättningen per kvartal är för närvarande, 370 kronor för 19-60 år och 471 kronor för asylsökande över 60 år. Ersättningen kan ändras, om ersättningen ändras i det avtal som staten och SKL träffar om ersättning för vård till asylsökande.

2012-10-19 19(29) Övrigt Läkemedelskostnader Folktandvården belastas med kostnader, motsvarande läkemedelsförmånen, för de läkemedel som skrivs ut till patienter. Kostnaderna för år 2013 har beräknats med hjälp av tidigare förskrivning. Folktandvården ersätts för dessa beräknade kostnader. Folktandvården ska så långt möjligt följa Örebro läns landstings läkemedelskommittés rekommendationer. Befolkningsansvar Landstinget har ansvar för att de som är bosatta inom landstinget erbjuds en god tandvård. Det innebär att den ska vara lätt tillgänglig. En lätt tillgänglighet till tandvård innebär bl.a. att ha tillgång till tandvård inom ett rimligt geografiskt avstånd. För att tillgodose att alla invånare i länet har en god tillgänglighet, är det viktigt att möjligheten att få tandvård är spridd över länet, även till orter där det pga dåligt befolkningsunderlag är ekonomiskt svårt för en vårdgivare att bedriva tandvård, även i en situation utan rekryteringsproblematik. Ersättning lämnas i denna överenskommelse till Folktandvården för att bedriva tandvårdsverksamhet på sådana orter i länet. För år 2013 lämnas ersättning för del av driftkostnaderna för kliniken i Fellingsbro och för mobil tandvårdsklinik. Utbildning av nyexaminerade tandläkare Dagens tandläkarutbildning är, jämfört med tidigare mer inriktad på teoretisk utbildning och forskningskompetens och innehåller betydligt mindre del av patientarbete med praktiska behandlingsmoment. Socialstyrelsen har lämnat rapport angående nyexaminerade tandläkares kompetens. Av denna framgår bl. a. att nya tandläkare behöver handledning under en inledande period av sin anställning, för att kunna verka som kvalificerade tandläkare i framtiden. Den största delen av de nyexaminerade tandläkarna får sin första anställning i Folktandvården. Folktandvården får på så sätt ett huvudansvar för kvalitetsnivån för framtida tandläkares kompetens. Det är väsentligt att en god handledning kommer till stånd och att Folktandvården har en systematisk struktur för omhändertagandet av nyexaminerade tandläkare. Detta medför särskilda kostnader, som ersätts genom detta uppdrag. Kostnaden beräknas till 400 000 kronor per nyexaminerad och år. Ersättning lämnas i förhållande till antalet nyexaminerade anställda. Avstämning ska göras månadsvis. Specialisttandläkarutbildning Folktandvårdens specialisttandvård ska bedriva sk ST-utbildning, vilket innebär utbildning av allmäntandläkare till specialisttandläkare. Utbildningens kvalitet och omfattning regleras i Socialstyrelsens föreskrifter om tandläkares specialiseringstjänstgöring och specialistutbildning. Folktandvården ska erbjuda, av Socialstyrelsen godkända, utbildningsplatser för ST-utbildning enligt följande:

2012-10-19 20(29) Ämnesområde Antal platser Tandreglering 3 Barntandvård 2 Protetik 2 Folktandvården ska tillse att utbildningsplatserna utnyttjas kontinuerligt, utan annat avbrott än som behövs för nyanställning av ST-studerande. Kostnaden för ST-utbildning delas solidariskt mellan landstingen i den mellansvenska regionen. Ersättning lämnas till Örebro läns landsting enligt en särskild rekommendation från SKL och enligt överenskommelse mellan berörda landsting. Den fastställda ersättningen är 508 tkr per utbildningsplats och år. Denna ersättning är dock inte tillräcklig för att täcka Folktandvårdens nettokostnader för utbildningsplatserna. Landstingsstyrelsen lämnar därför ersättning även för mellanskillnaden mellan dessa kostnader och den fastställda ersättningen. Nationellt och regionalt centrum för specialisttandvård Landstinget har uttalat att Folktandvårdens centrum för specialisttandvård ska vara ett nationellt och regionalt centrum för specialisttandvård. Det innebär bl. a. att specialisttandvården ska samarbeta med framför allt angränsande landsting, i frågor som utbildning, klinisk tandvård och övrig specialistverksamhet. För att bibehålla och utveckla verksamheten mot ett sådant uppdrag lämnas en särskild ersättning till Folktandvården. Ersättningen ska användas till de åtgärder som beskrivits i tidigare PM för en utveckling av verksamheten i sådan riktning, nämligen: Specialisttandläkare i samtliga specialiteter Disputerade övertandläkare i samtliga specialiteter Möjlighet till adjungerade professurer Specialisttandläkarutbildning i samtliga specialiteter FoU 20 % av arbetstiden för vårdgrensföreträdare Kompetenscenter för äldretandvård Folktandvården ska inrätta ett kompetenscenter för äldretandvård. Det görs med bakgrund av att man får allt fler äldre tandvårdspatienter som har egna tänder. Risken för orala sjukdomar ökar med stigande ålder samtidigt som individens förmåga att sköta sin munhälsa avtar. Kompetenscentret för äldretandvård ska vara en samlande enhet i länet för alla typer av frågor som rör äldres munhälsa och tandvård. Satsningen är ett led i arbetet med att förbättra tandvården och munhälsan för de äldre i länet. Centret ska svara för kunskapsmässigt stöd, såväl för den egna professionen som för länsinnevånare. Centret ska även driva patientnära forskning samt samverka med andra vårdgivare i sådant som rör munhälsa och munvård.

2012-10-19 21(29) För Landstingsstyrelsen För Folktandvården Örebro den Örebro den Marie-Louise Forsberg-Fransson Ordförande Göran Stegersjö Tandvårdsdirektör Rickard Simonsson Landstingsdirektör Tommy Johansson Tandvårdschef

2012-10-19 22(29) Bilaga 1, ersättningar Ersättning år 2013, specificerad per uppdrag Tkr Tandvård till barn och ungdomar Generella insatser barn- och ungdomstandvård 6 730 Tandvård för barn 0-1 år 500 Särskilt ansvar inom barn och ungdomstandvård 3 480 Specialisttandvård exklusive tandreglering 11 510 Tandreglering 23 300 Tandvård till vuxna Konsultationer och samverkan. 1 720 Specialisttandvård 1 100 Sjukhustandvård 5 410 Särskilt ansvar inom vuxentandvård 3 650 Övrigt Läkemedelskostnader 600 Befolkningsansvar 2 850 Utbildning nyexaminerade tandläkare (per tandläkare) 400 Specialisttandläkarutbildning 4 380 Nationellt centrum för specialisttandvård 7 070 Kompetenscenter för äldretandvård Summa

2012-10-19 23(29) Bilaga 2, uppföljning Uppföljningsbilagan följer överenskommelsens rubriksättning. Samtliga punkter som kräver en redovisning är numrerade. Ovanför dessa punktsatser finns en kort förklarande text eller rubrik, som ansluter till huvuddokumentet. Allmänna krav Kvalitet Folktandvården skall genomföra ett arbete med att systematiskt genomföra risk- och orsaksanalys i enlighet med SOSFS 2011:9 1. Antal genomförda riskanalyser 2. Antal avvikelserapporter 3. Antal Lex Maria anmälningar Folktandvården skall uppmärksamma förekomsten av könsrelaterade skillnader i tandvård genom att: 4. Redovisa vad man gjort för att uppmärksamma förekomsten av könsrelaterade skillnader i tandvård och hur man ur ett vidare perspektiv fortsätter arbetet med frågan. Etik är en av värdegrunderna i all medicinsk/odontologisk verksamhet och skall genomsyra tänkandet i vården och omsorgen i Örebro läns landsting. Folktandvården skall uppmärksamma risken för ojämnlikt omhändertagande av egna vuxenpatienter genom att 5. Redovisa hur man ger problemet med kraftigt försenade revisonspatienter ökad prioritet och hur man säkerställer att inga andra prioriteringar än rent odontologiska sker vid kallelse av olika patientgrupper. Verksamheten skall anpassas till resultatet av Socialstyrelsens arbete med God tandvård och Nationella riktlinjer. Folktandvården skall redovisa: 6. Hur riktlinjerna för Socialstyrelsens arbete med God tandvård och Nationella riktlinjer fortlöpande implementeras i verksamheten. Hälsoorientering Folktandvården skall fortlöpande följa patienternas munhälsa ur ett vidare begrepp än endast sjukdom/icke sjukdom genom att efterfråga och registrera patienters självupplevda munhälsa. Detta sker genom att alla 19-åringar erbjuds möjlighet att fylla i en enkät vid sin sista undersökning inom den organiserade barn och ungdomstandvården. 7. Andel inlämnade 19-årsenkäter (målvärde 60%)

2012-10-19 24(29) Folktandvården ska fortsätta ett arbete med att registrera och följa upp levnadsvanor med bevisad eller misstänkt påverkan på munhälsa. Sådana levnadsvanor kan vara rökning, matvanor eller missbruk. 8. Andel rökare bland barn och ungdomar 12-19år Tillgänglighet Tandvård ska kunna erbjudas med god tillgänglighet. Detta innebär att Tandvård ska erbjudas alla vardagar, att öppettiderna ska anpassas efter de behov som merparten av patienterna uttrycker men även att det ska vara lätt att få telefonkontakt med Folktandvården. Målet beräknas utifrån andel besvarade samtal av totalt antal inringda samtal. 9. Telefon-kontakt (målvärde 90 %) 10. Kötid i telefon (uppdelat i minutintervall) 11. Klinikernas öppethållanden per klinik/specialistavdelning. Öppethållande redovisas på årsbasis genom antal öppna veckor och på veckobasis genom öppettider per vecka Tandvård till barn och ungdomar Generella munhälsoinsatser i barn och ungdomstandvården Empowerment Folktandvården skall lägga stor vikt vid att etablera samarbete med skolan för att ge grupper och individer möjlighet att göra medvetna hälsoval baserat på kunskaper om tandsjukdomarna och de möjligheter individen själv har att förebygga dessa val. 12. Antal förskolor som besökts 13. Andel förskolor som besökts 14. Antal timmar som använts till arbete med förskolor 15. Antal skolor med mellanstadium som besökts 16. Andel skolor med mellanstadium som besökts 17. Antal timmar som använts till arbete med mellanstadium 18. Antal skolor med högstadium som besökts 19. Andel skolor med högstadium som besökts 20. Antal timmar som använts till arbete med högstadium 21. Antal gymnasiumskolor som besökts 22. Andel gymnasiumskolor som besökts 23. Antal timmar som använts till arbete med gymnasium 24. Folktandvården skall också skriftligt redovisa hur dessa insatser utförts i de olika skolstadierna

2012-10-19 25(29) Fluortillförsel Folktandvården ska erbjuda generell fluorbehandling i de områden som har den största kariesrisken. 25. Typ av insats 26. Antal skolor som nåtts av insatsen 27. Andel skolor som nåtts av insatsen 28. Antal timmar som använts till detta arbete 29. Folktandvården skall också skriftligt redovisa hur dessa insatser utförts Folktandvården ska med speciella insatser stärka användningen av fluorhaltig tandkräm i de områden som har den största kariesrisken. Som indikatorer på det arbetet skall folktandvården redovisa: 30. Typ av insats 31. Vilka områden som nåtts av insatsen 32. Antal timmar som använts till detta arbete 33. Folktandvården skall också skriftligt redovisa hur dessa insatser utförts Kontakter med BVC och utbildning av BVC-personal Folktandvården skall samarbeta med barnhälsovården i munhälsoarbetet för barn i åldern 0-1 år. 34. Antal BVC-mottagningar där kontinuerligt samarbete förekommer 35. Andel BVC-mottagningar där kontinuerligt samarbete förekommer 36. Folktandvården ska redovisa hur det kontinuerliga stödet sker 37. Antal distriktssköterskor som utbildats 2012 Allmäntandvård, exklusive tandreglering Barn 0-1 år Folktandvården skall erbjuda behandling för alla barn i åldersgruppen 0-1 år, vars vårdnadshavare söker tandvård för barnet och för de barn som hänvisats från BVC. Folktandvården skall redovisa följande uppgifter (gällande barn fram till och med det kalenderår de fyller 1 år). 38. Antal barn som blivit hänvisade från BVC eller sökt själva till folktandvården. Särskilt ansvar för barn och ungdomstandvård Folktandvården har ett utökat ansvar för att alla barn och ungdomar kommer till behandling. 39. Antal barn som uteblivit från undersökning eller behandling och inte kallas mer under innevarande revisionsperiod. Antal barn redovisas för såväl 2012 som 2013.

2012-10-19 26(29) 40. Folktandvården skall skriftligt redovisa vilka insatser som görs för att få barn som uteblir att komma till tandvårdsbesök genom att utreda och senast sista april 2013 lämna förslag på hur en ökad andel av dessa individer får tillgång till tandvård. 41. Folktandvården skall redovisa klinikernas öppethållanden per klinik. Öppethållande redovisas på årsbasis genom antal öppna veckor och på veckobasis genom öppettider per vecka 42. Folktandvården skall skriftligt redovisa hur man uppfyller överenskommelsens innehåll, beträffande tillgången på akut tandvård, för barn Specialisttandvård för barn och ungdomar, exklusive tandreglering Barn och ungdomar som behöver särskilda behandlingsinsatser ska behandlas av specialisttandläkare. 43. Antal remisser inklusive remissanledningar grupperat på remittent 44. Antal behandlade patienter per specialitet och diagnosgrupp och/eller behandlingar 45. Använd vårdtid per specialitet Tillgänglighet Väntetiden för att erhålla tandvård skall avpassas individuellt. Inga väntetider över tre månader för de patienter som av specialist bedömts tillhöra den grupp som ej bör behandlas inom allmäntandvården. För prioriterade fall skall väntetider ej överstiga vad som är odontologiskt och medicinskt indicerat. 46. Väntetider per specialitet 31.12. 2012 47. Antal patienter på kö per specialitet inkl. implantatverksamheten 31.12. 2012 Tandreglering Tandvård skall erbjudas enligt den omfattning och avgränsning som överenskommelsen beskriver. 20-25 % av barnen och ungdomarna i länet bör erhålla tandregleringsvård, under någon period, mellan 3 och 19 års ålder. 48. Antal och andel behandlade patienter uppdelat på åldersgrupp samt allmäntandvård/specialisttandvård 49. Redovisning ska ske av antalet behandlingsstarter och behandlingsavslut inom den specialiserade vården Tillgänglighet Väntetid för att få tandvård skall avpassas individuellt. Inga väntetider över tre månader för de patienter som av specialist bedömts tillhöra den grupp som ej bör behandlas inom allmäntandvården. För prioriterade fall skall väntetider ej överstiga vad som är odontologiskt och medicinskt indicerat. 50. Väntetider 31.12. 2012 51. Antal patienter på kö 31.12. 2012

2012-10-19 27(29) Tandvård till asylsökande barn och ungdomar Folktandvården ska ge tandvård till asylsökande barn och ungdomar. 52. Antal behandlade barn 53. Registrerad, (debiterad) kostnad för genomförd behandling 54. Folktandvården skall skriftligt redovisa hur man verkar för att ge de asylsökande barnen och ungdomarna tillgång till tandvård genom att utreda och senast sista april 2013 lämna förslag på hur en ökad andel av dessa individer får tillgång till tandvård Tandvård till vuxna Konsultationer och samverkan Telefonförfrågningar, konsultationsremisser och terapikonferenser i samverkan med sjukvård och tandvård 55. Tid per specialitet Folktandvården skall samverka med andra enheter. 56. Folktandvården skall skriftligt redovisa hur man samverkar med psykiatrin 57. Folktandvården skall skriftligt redovisa hur man samverkat med sjukvården avseende strokepatienter 58. Folktandvården skall skriftligt redovisa hur man samverkat med sjukvården avseende stöd till adekvat munvård och ett omhändertagande av inneliggande patienter så att inte munhälsan försämras Specialisttandvård för vuxna Tillgänglighet Väntetid för att få tandvård skall avpassas individuellt. Inga väntetider över tre månader för de patienter som av specialist bedömts tillhöra den grupp som ej bör behandlas inom allmäntandvården. För prioriterade fall skall väntetider ej överstiga vad som är odontologiskt och medicinskt indicerat. 59. Väntetider per specialitet 31.12. 2013 60. Antal patienter på kö per specialitet 31.12. 2013 Sjukhustandvård Sjukhustandvården behandlar patienter på remiss från privat och offentlig allmäntandvård. och på remiss från läkare i såväl öppen som sluten hälso- och sjukvård. Borttaget: Dessutom

2012-10-19 28(29) 61. Antal behandlade patienter uppdelat på överenskommelsens tolv diagnosgrupper inom var och en av de fyra enheterna för sjukhustandvård. 62. Väntetider 31.12. 2013 63. Antal patienter på kö 31.12. 2013 Särskilt ansvar inom vuxentandvård 64. Folktandvården skall skriftligt redovisa hur ersättningen för det särskilda ansvaret har använts Jourklinikens verksamhet. 65. Öppettider per dag 66. Antal patienter per dag, uppdelat på vardagar respektive lördagar och söndagar Tillgänglighet Alla som söker akut tandvård skall tas emot och ges adekvat behandling inom rimlig geografisk närhet. 67. Folktandvården skall skriftligt redovisa hur man uppfyller överenskommelsens innehåll, beträffande tillgången på akut tandvård, för vuxna 68. Antal dagar/vecka med möjlighet till akut tandvård inom kommunen.(målvärde 5 dagar) 69. Antal dagar/vecka med möjlighet till akut tandvård inom länet. (målvärde 7 dagar) Vuxentandvård ska bedrivas i länets alla kommuner och på de orter och platser, där Folktandvården idag har verksamhet. Skillnad i väntetid mellan kommuner för nya patienter och revisionspatienter att komma till behandling ska inte överstiga två månader. 70. Uppföljning sker enligt särskild modell för kötidsreducering. Tandvård för asylsökande vuxna Folktandvården ska ge akut tandvård till vuxna asylsökande som vistas i länet. 71. Antal behandlade 72. Registrerad, (debiterad) kostnad 73. Folktandvården skall skriftligt redovisa sin organisation för att ge vuxna asylsökande akut tandvård

2012-10-19 29(29) Övrigt Läkemedelskostnader 74. Folktandvården skall skriftligt redovisa statistik på läkemedelsförskrivning Befolkningsansvar 75. Folktandvården skall skriftligt redovisa hur ersättningen för befolkningsansvar fördelats Utbildning av nyexaminerade tandläkare Uppföljning av omfattning och innehåll i trainée-program av nyexaminerade tandläkare. Borttaget: 76. Antal anställda nyutexaminerade tandläkare 77. Folktandvården skall skriftligt redovisa hur introduktionen av nyexaminerade tandläkare bedrivits Specialisttandläkarutbildning Folktandvårdens specialisttandvård ska bedriva sk ST-utbildning. 78. Utnyttjandegrad av utbildningar 79. Under året pågående och avslutade ST utbildningar Nationellt och regionalt centrum för specialisttandvård Folktandvården ska enligt landstingets uttalade önskemål vara ett nationellt och regionalt centrum för specialisttandvård. 80. Folktandvården skall skriftligt redovisa hur specialisttandvården verkat som ett resurs- och kompetenscentrum i allmänna odontologiska frågor 81. Folktandvården skall skriftligt redovisa vilka åtgärder som utförts under uppdraget nationellt centrum samt specificera kostnader för detta Kompetenscenter för äldretandvård Folktandvården ska inrätta ett kompetenscenter för äldretandvård. Det görs med bakgrund av att man får allt fler äldre tandvårdspatienter som har egna tänder. Satsningen är ett led i arbetet med att förbättra tandvården och munhälsan för de äldre i länet. Borttaget: Borttaget: 82. Folktandvården skall skriftligt redovisa hur folktandvårdens kompetenscenter för äldretandvård arbetar för att kunna ge kunskapsmässigt stöd, driva patientnära forskning samt samverka med andra vårdgivare i sådant som rör munhälsa och munvård.

1 (4) TJÄNSTESTÄLLE, HANDLÄGGARE DATUM BETECKNING Ledningskansliet, Inger Nicolas 2012-12-11 12OLL1305 Landstingets revisorer C/o PwC-Komrev Berit Lindblom Box 89 701 41 ÖREBRO Yttrande över revisionsrapport Samverkan inom och utom landstinget - vårdkedjeanalys Landstingets revisorer har översänt revisionsrapporten Samverkan inom och utom landstinget - vårdkedjeanalys. Vårdkedjan som valts är kolorektalcancer begränsat till insatser för personer under 65 år. Revisorerna har begärt ett yttrande från landstingsstyrelsen och nämnden för psykiatri, habilitering och hjälpmedel över revisorernas skrivelse och revisionsrapporten. Syftet med revisorernas granskning var att bedöma om landstingsstyrelsen och nämnderna bedriver en ändamålsenlig verksamhet för patienter med behov av insatser från flera vårdnivåer och vårdgivare. Revisorerna har begärt ett yttrande från nämnden för psykiatri, habilitering och hjälpmedel. Denna nämnd ansvarar inte för den aktuella vårdkedjan. Ärendet har därför beretts i nämnden för somatisk specialistsjukvård och nämnden för primärvård och folktandvård. Revisorernas granskning Revisorernas sammanfattade bedömning är att landstinget behöver stärka processen för patienter med behov av insatser från flera vårdgivare och vårdnivåer för att den ska kunna bedömas som ändamålsenlig. Följande iakttagelser ligger som grund för revisorernas bedömning: - Stödsystemet för informationsöverföring, Meddix, säkerställer inte att berörda aktörer får tillräcklig information. Skriftliga rutiner som säkerställer informationsöverföring och kommunikation på ett säkert och ändamålsenligt sätt saknas mellan olika kliniker på sjukhusen. - Det är inte fastställt inom landstinget vilka kompetenser som ska ingå i multidisciplinär bedömning i cancersjukvård. - Kunskap om hur och vad som ska rapporteras i Platina brister vad gäller avvikelser i informationsöverföring och kommunikation. POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON TELEFAX ORG.NR PLUSGIRO Örebro läns landsting Box 1613 701 16 Örebro Eklundavägen 2 Örebro 019-602 70 00 019-602 70 08 232100-0164 122500-2 E-POST orebroll@orebroll.se INTERNET www.orebroll.se

2 (4) TJÄNSTESTÄLLE, HANDLÄGGARE DATUM BETECKNING Ledningskansliet, Inger Nicolas 2012-12-11 12OLL1305 Landstingsstyrelsens vill framföra följande Landstingsstyrelsen anser att en välfungerande vårdkedja är en förutsättning för att kunna bedriva en god och säker vård. Revisorernas granskning avser vårdkedjan för personer under 65 år vilket är något förvånande eftersom ca 75 procent av dem som insjuknar i kolorektalcancer är över 65 år. Örebro läns landsting är representerat såväl i styrgruppen för Regionalt Cancer centrum (RCC) Uppsala Örebro som i de olika vårdprogramgrupper och arbetsgrupper som finns organiserade under RCC. I uppdraget för RCC ingår att under de kommande åren utarbeta en cancerplan för regionen. I denna plan kommer många av de frågeställningar som revisionsrapporten tar upp att beröras. Informationsöverföring När det gäller brister angående informationsöverföring till berörda aktörer blir insatser från kommunen för personer med kolorektalcancer under 65 år aktuella när det är frågan om palliativ vård. Om patienter som efter utskrivning från sjukhus ska få insatser från både kommunen och primärvården används det elektroniska systemet Meddix i kommunikationen. I de fall patienterna inte har behov av insatser från kommunen används en sedvanlig remiss från sjukhuset till primärvården. Frågor och problem i användningen av Meddix hanteras regelbundet i samverkansorganisationen mellan kommunerna/ regionförbundet och landstinget. Ett av målen för det pågående samverkansprojektet ViSam (Vårdplanering I Samlad AnsvarsModell) mellan kommunerna i länet och landstinget är att ta fram en länsövergripande modell för hur vårdplanering och informationsöverföring i samverkan mellan huvudmännen ska gå till. För att förbättra den samordnade vårdplaneringen har sjuksköterskor, paramedicinsk personal och läkare på USÖ deltagit vid utbildningar i Meddix. Rutiner finns för personalen vem som ska kontaktas i olika sammanhang för överföring av information. Det är svårt att detaljreglera innehållet i rapporterna eftersom dessa måste anpassas utifrån varje enskild patients situation. Informationsöverföring är ett område som bör följas i klinikernas egenuppföljning. Kirurgkliniken på USÖ har beskrivit vårdkedjan för patienter med kolorektal-cancer i flödesscheman dels mot onkologkliniken, dels mot den palliativa vården. Dessa beskriver hur information ska föras över mellan enheterna. En uppföljning av flödesschemana är på gång på kirurgkliniken. Kontaktsjuksköterskan har en central funktion när det gäller informationsöverföringen mellan enheter och mellan vårdnivåer. Ett mål som RCC-rådet i landstinget satt upp är att alla patienter som fått en cancerdiagnos under 2012, och där behandlingen kräver insatser av flera kliniker ska ha en utsedd kontaktsjuksköterska. Vad gäller ansvar för informationsöverföring ska koordinatorernas uppdrag vid kirurgkliniken på USÖ förtydligas.

3 (4) TJÄNSTESTÄLLE, HANDLÄGGARE DATUM BETECKNING Ledningskansliet, Inger Nicolas 2012-12-11 12OLL1305 Multidisciplinär bedömning Bedömningar i multidisciplinära team är en viktig del i vården av patienter med cancersjukdomar. Genom dessa bedömningar får man ett bättre grundat behandlingsbeslut och en mera sammanhållen vårdkedja. De multidisciplinära teamen måste dock kunna anpassas efter varje enskild patients behov. En kärna i teamen är ansvarig specialistläkare, onkolog, radiolog, patolog och koordinator/kontaktsjuksköterska. Därutöver kan andra kompetenser kallas in efter behov. USÖ har i sitt vårdprogram för kolorektalcancer fastställt att alla patienter med kolorektalcancer ska bedömas av ett multidisciplinärt team före insättning av behandling. Koordinatorerna på kirurgkliniken ingår alltid i teamet. Regionalt Cancercentrum (RCC) i Uppsala-Örebroregionen kommer att skapa ett system för multidisciplinära konferenser för att uppnå en bättre samsyn kring enskilda behandlingar och förbättra möjligheten att ställa korrekta diagnoser vid ovanliga cancersjukdomar. Örebro läns landsting kommer aktivt att delta i detta arbete. Avvikelsehantering Landstingsstyrelsen känner till att avvikelsehanteringssystemet Platina inte anses användarvänligt och att man i verksamheterna upplever svårigheter att få återkoppling på inrapporterade avvikelser. Rapportering av avvikande händelser är viktig i hela hälso- och sjukvården för att kunna göra vården säkrare. Rapporteringen av avvikande händelser har trots de upplevda svårigheterna ökat över tid och därmed också erfarenheterna av att använda systemet. Regelbunden kompetensutveckling erbjuds till de personer som ansvarar för samordningen av avvikelser. En förutsättning för att få återkoppling och ett aktivt lärande är att det rapporteras in händelser t ex brister i informationsöverföringen mellan vårdenheter och vårdnivåer. Insatser för att få personalen att rapportera avvikelser pågår kontinuerligt. Nämnden för somatisk specialistsjukvård och nämnden för primärvård och folktandvård vill framföra följande Nämnden för somatisk specialistsjukvård sluter årliga överenskommelser med sjukhusen i länet. I överenskommelsen för 2012 ingår i uppföljningen bland annat att sjukhusen ska redovisa komplikationer efter koloncancerkirurgi, organisation av multidisciplinära konferenser för olika grupper av cancerpatienter och totala antalet rapporterade avvikelser vid sjukhusen. Utvecklingen och organisationen av cancervården är en viktig strategisk fråga för sjukvården i framtiden. Landstinget har som målsättning att föreslagna områden i den nationella cancerstrategin ska vara införda i ordinarie verksamhet vid utgången av år 2012.

4 (4) TJÄNSTESTÄLLE, HANDLÄGGARE DATUM BETECKNING Ledningskansliet, Inger Nicolas 2012-12-11 12OLL1305 Ett arbete pågår inom Regional Cancercentrum (RCC) i Uppsala-Örebroregionen avseende vårdkedjan för kolorektalcancer där primärvårdens roll i cancervården också ska klarläggas. RCC-rådet i Örebro läns landsting prioriterar frågan om samarbete med intresseorganisationer och har etablerat kontakter med organisationer i länet. För att förbättra den palliativa vården i länet har ett läns- och huvudmannaöverskridande råd inrättats. Det palliativa rådet ska verka för att säkerställa en palliativ vård på lika villkor oavsett bostadsort i länet. För Örebro läns landsting Marie-Louise Forsberg-Fransson Landstingsstyrelsens ordförande Rickard Simonsson Landstingsdirektör

~.. ÖREBRO LANS LANDSTING Landstingets revisorer 2012-02-14 ~ ~~Bf~~ ~1.~~1S LANDSTING ~~ 'j ~entraia ciior~et Till Landstingsstyrelsen och Nämnden för Psykiatri, habilitering och hjälpmedel för yttrande. Landstingsfullmäktiges presidium för kännedom Revisionsrapporten "Samverkan inom och utom landstinget vårdkedjeanalys" Landstingets revisorer har vid sitt sammanträde 2012-02-14 behandlat och godkänt bifogad revisionsrapport "Samverkan inom och utom landstinget - vårdkedj eanalys". Den vårdkedj a som valts är kolorektalcancer med en begränsning till att belysa insatser för personer under 65 år. Syftet med granskningen är att bedöma om landstingsstyrelsen och nämnderna bedriver en ändamålsenlig verksamhet för patienter med behov av insatser från flera vårdnivåer och vårdgivare. Vår sammanfattande bedömning efter genomförd granskning är att landstingsstyrelsen behöver stärka processen för patientyr med behov av insatser från fler vårdnivåer och vårdgivare för att den skall kunna bedömas vara ändamålsenlig. Som grund för denna bedömning ligger följ ande iakttagelser i granskningen: Det finns inom landstinget en rutin för informationsöverföring och samordnad vårdplanering för patienter i samband med flytt mellan olika vårdnivåer men det finns brister när det gäller tillämpningen. Det stödsystem som tillämpas för informationsöverföring mellan kommuner och landsting, Meddix, säkerställer inte att berörda aktörer får tillräcklig information. Mellan olika kliniker på sjukhusen saknas skriftliga rutiner som säkerställer att informationsöverföring och kommunikation sker på ett säkert och ändamålsenligt sätt. I de övergripande kvalitetsindikatorer för cancersjukvård anges m i.cl tidiscipl inäg bedömning som en viktig del men vilka kompetenser som skall ingå är inte fastställt inom landstinget. Landstingets revisorer c/o P wc Kornrev Berit Lindblom Tfn 070-562 38 13 Box 89 70141 TREBRO

~~.... ~REBRa LANS LANDSTING Landstingets revisorer 2012-02-14 Det finns system för att fånga upp brister i informationshantering och kommunikation genom stödsystemet Platina. Kunskapen om hur och vad som skall rapporteras brister, systemet anses inte användarvänligt och ger inte heller den återkoppling som önskas av verksamheterna. Vi emotser Landstingsstyrelsen yttrande över denna skrivelse och bilagda rapport senast 2012-OS-31. För Landstingets revisorer ~: ~ ~, f~ f 4' f ' Ulf W en Ordfö ande A~ Å

~~:~~ ~~~~~ 'LÅNS t~ndsting ~ ~ ~~ntrata diar~e~ ~~~~~~ ~~ Zo~~ o ~~ Z~ O e ~~~ ~~~ r ~ ~ ~- ~ ~ t Kerstin Karlstedt Ingrid Norman Februari 2oY2 k..~.'.33~5:''. a~ ~~.~. ~: ~f'....: ~N..:~

~~ ~.~~ in r~in r.w w..~... w~...jw..+.. ~ w... ~~l..i. w. i i~ w...i{i.. ~. a.... ~.. ~7ct1 i IVCI t\c11 1 il IV{ t 1 Vt,.f f l,iluf I I idi IUJIII Ity. Cl - 1%d! Ut~CUjCdIdi~/J ~nnehå Ilsförte cknirtg 1 Sammanfattning 2 Uppdrag 2.1 Revisionsfråga ~. ~ ~Ietad ach avgränsning 3 Cancervården 3.1 Nationell Cancerstrategi 3.2 Regionalt Onkologiskt Centrum 3.3 Nationella riktlinjerna för bröst, kolorektal och prostatacancer 3.4 Politisk styrning inom landstingen 4 Granskningsresultat ~.. ~ ~Tårdgivare och vårdnivåer 4.1.1 Opererande kliniker 4.1.2 Onkologkliniken på USÖ 4.1.3 Palliativa sektionen på USÖ 4.1.4 Landstingets avancerade hemsjukvård (LAH) och palliativa team 4.1.5 Primärvårdens läkarmottagningar 4.2 Externa aktörer 4.2.1 Intresseföreningen RMT 4.2.2 Försäkringskassan (FK) 4.3 Jämförande data 4.4 Samverkan mellan vårdgivare 4.4.1 System och rutiner för informationsöverföring och samverkan? 4.4.2 Vår bedömning 4.4.3 Vilka överenskommelser finns mellan olika vårdgivare? 4.4.4 Vår bedömning 4.5 externa samverkan 4.5.1 Vilken samverkan finns med andra aktörer? 4.x.2 Vår bedömning 4.6 Uppföljning och återrapportering 4.6.E Hur sdkerstä~lls att informationsöverföring och ko~~n~n~r~ikation sker på ett säkert ach ändamålsenl~ gt sätt oeh ~~ilka system finns för att följ a upp att det sker i enlighet ined överenskommelsen? 17 4.6.2 Vår bedömning 4.6.3 Återrapportering av av~tike~ser och rapportering till beslutande nämnd 4.6.4 Vår b~dömn~ng 1 3 4 4 5 5 5 5 6 6 b 7 7 7 8 8 8 8 9 9 11 11 14 15 15 16 16 17 l~ lg 19 19 November 2011 Väs~manlan~s I~n~ landsting 1~ YA~ V

SamverKan inom och utom {ändstinget - vårdkedjeanalys ~ am~nz an a ttn in. Revisorerna i Örebro läns landsting har gett PwC i uppdrag att granska processen för information och samverkan utifrån en specifik patientgrupp som är beroende av olika vårdnivåer och olika aktörer i välfärdssektorn. Den vårdkedja som valts är kolorektalcancer med enbegränsning till att belysa insatser för personer under 65 0 ar. Granskningen skall ge svar på följande revisionsfråga: Bedriver landstingsstyrelsens en ändamålsenlig verksamhet för patienter med behov av insatser från flera vårdnivåer och vårdgivare? Vår sammanfattande bedömning efter genomförd granskning är att landstingsstyrelsenbehöver stärka processen för patienter med behov av insatser från fler vårdnivåer och vårdgivare för att den skall kunna bedömas vara ändamålsenlig. Våra bedömningar grundar sig på följande: Vilka system och rutiner för informationsöverföring och samverkan finns? Vår bedömning är att det inom landstinget finns en rutin för informationsöverföring och samordnad vårdplanering för patienter i samband med flytt mellan olika vårdnivåer men att det finns brister när det gäller tillämpningen. Internt mellan landstingets vårdnivåer används remisser. Det stödsystem som tillämpas för informationsöverföring mot kommuner, Meddix, säkerställer inte att berörda aktörer får tillräcklig information. Detta är ett område som behöver utvecklas och säkras. Vår bedömning är att det finns en etablerad och fungerande samverkan mellan onkologkliniken, kirurgkliniken, radiologkliniken och patologkliniken på USÖ genom de multidisciplinära teamen och genom koordinatorerna kring patientgruppen. Informationsöverföringen isamband med att en patient flyttas mellan olika kliniker på USÖ sker genom koordinatorn och det multiprofessionella teamet. Vår bedömning är att de rrtultidisciplinära teamen som har bildats på USÖ har förbättrat samordning av vård och behandling för patienter med kolorektalcancer. Införandet av koordtnatorer är också något som `~i bedömer har förbättrat samordningen mellan olika delar i ~Tården. På lasarettet i Karlskoga görs teambedömningar a~~ onkolog, kirurg och röntgenolog före och efter operation. Det saknas koordinatorer/kontaktsjuksköterskor för samordning av patientens vård. Februari 2012 Örebro läns landsting 1 av 21 PwC

Jcll I IVCI tkdf I It IV(f I UC:(1 I.JIUf I1 Ic!flUS[ft I~~l - Vdl UtKCU~Cclfldiy5 I de övergripande kvalitetsindikatorer för cancersjukvård anges multidiscipltnärbedömning som en viktig del. Vår bedömning är att det inom Örebro länt la~dst~ng ~Qr ~?~1?1~er~S «~~~ ~~I~1p?t~~S~~' SQ~I]! ~Ö~' ~r1g~ ~ ett r~~ltid~sciplinärt team för att anses leva upp till de Nationella riktlinjerna för kolorektalcancer Vi kan konstatera att patienters möjlighet i hemmet få vård från landstingets avancerade hemsjukvårdsteam hegränsas av bostadsort och att vården i länet därmed inte kan anses jämlik. Å andra sidan är uppfattningen att patienterna på längre avstånd från USA får en bra vårdidet egna hemmet i och med att det finns ett utvecklat samarbete och förtroende mellan primärvården och kommunerna. Vilka överenskommelser finns mellan olika vårdgivare? Det finns överenskommelser om samverkan mellan olika vårdgivare (huvudmä nl g~n~m Maritgrup~Pn, ~~~gntg~'u~~e~ nc~ ~l~ka ~rbet~g~'u~~e~'. Vår bedömning är att de utgör ett bra stöd i samverkan mellan vårdgivare. Vilken samverkan finns med andra aktörer? På övergripande nivå finns en etablerad samverkan mellan landstinget och försäkringskassan. Det faktum att en del av sjukintygen fortfarande bedöms ha stora brister innebär att vi bedömer att landstinget ytterligare behöver utveckla sj ukskrivningsprocessen, kvaliteten i intygen och öka förståelse och kompetensen hos läkarna samt att samarbetet mellan sjukhusen och Försäkringskassans handläggare bör utvecklas. Avseende intresseorganisationerna är samverkan marginell. Troligen finns här möjligheter till utveckling. Hur säkerställs att informationsöverföring och kommunikation sker på ett säkert och ändamålsenligt sätt? Vår bedömning är att det mellan olika kliniker på sjukhusen saknas skriftliga rutiner som säkerställer att informationsöverföring och kommunikation sker på ett säkert och ändamålsenligt sätt. Vilken återrapportering sker av avvikelser när det gäller brister i sam- `Terkan och informationsäverföring? Det finns system för att fånga upp brister i infor~nationshanter~ng och kommunikation genam stödsystemet Platina. Kunskapen am hur och Tad som skall rapporteras brister, systemet anses inte användarvänligt och ger inte heller den återkoppling som önskas a~t verksamheterna. Vår bedömning är att systemet fär av~rikelserapportering behöver anpassas men också att Februari 2012 Örebro läns landsting 2 av 21!'~,~,~C

Samverkan inom och utom landstinget - vårdkedjeanalys användarna har behov av ytterligare kunskap om hur registrering skall göras och vad som skall rapporteras. Hur sker apportering till beslutande nämnd? Landstingsstyrelsen får genom delårsrapporten aiss kunskap om samverkan internt och externt, om patientsäkerhet och om utvecklingsområden. Detta gäller framför allt genom uppföljning av de må1 som landstingsfullmäktige antagit i sin verksamhetsplan. För målgruppen kolorektalcancerpatienter är vår bedömning att landstingssfiyrelsen kan behöva se över nyttjandet av resurserna mellan sjukhusen med hänsyn till volymer samt tillgång på specialistresurser (multidisciplinära team inför och efter operation). Det har påbörjats en översyn av den palliativa vården, vilket vi uppfattat finnas behov av, för att säkerställa att patienter oavsett bostadsort ska ha tillgång till liknande vård. 2 1'~ Utvecklingen inom hälso- och sjukvården har medfört att insatser som tidigare endast utfördes i den högspecialiserade och slutna vården nu kan göras på andra sjukhus, sjukhem, särskilda boenden oeh i ordinära boenden. Efter ett akut insjuknande följer ofta en kedja av insatser. Sjukhusen genomför operationer och specifika behandlingsinsatser. Uppföljning, läkemedelsbehandling, medicinska insatser och rehabilitering kan göras i primärvården. När det gäller personer med kontinuerliga vårdbehov kan det egna hemmet vara en viktig "vårdnivå". I hemmet behövs ofta en kombination av insatser av till exempel mobila landstingsläkare och kommunala distriktssköterskor. Bättre utnyttjande av modern teknik och den medicintekniska utvecklingen kan bidra till en säkrare och bättre vård och att effektivisera denna. I statens överenskommelse med Sveriges kommuner och landsting sägs att kommuner och landsting skall se till att insatser i sluten och öppen vård samordnas. För landstingens del innebär det att de som bor i särskilt boende eller har hemsjukvård, utan dröjsmål skall kunna få en medicinsk bedömning, konsultation eller hembesök. Redan idag finns också en samverkan med andra aktörer inom välfärdssektorn som behöver utvecklas ytterligare för att skapa en god hälsa för länets befolkning. Revisorerna i Orebro läns landsting har gett P~ti~C i uppdrag att granska information oeh samverkan för en specifik patientgrupp sor~z är beroende av alika ~Tårdrli~Tåer och olika aktörer i välfärdsse~~tarn. Den vårdkedja som valts är kolorekta~cancer med enbegränsning till att belysa insatser för personer under 65 år. Februari 2012 Örebro läns landsting 3 av 21 PwC

Cnw~ ~i~rti.~ -~ iroi-arr~ ro~b-s ~~~~rv~ I.~ ^~~n~ir~r~~ ~o. ~r~-ll~~rli~.~r,.-,i.~r. VA1 I 1 VCI f~qt 1 11 IVI t 1 Vl~l 1 UIVI t 1 IQi 11.1.7111 l~gl - VQI UnGI.l~C-iQl IQI~/J i ~,~~ Bedriver landstingsstyrelsens en ändamålsenlig verksamhet för patienter med be- ~~~ av i~sat~e~ från flera vårdnivå~~ ocl~ vå~=~igivai~e? Kontrollmål/granskningsmål TVilk~ ~y,~tpm n~h r~ltin~er fir int~rmations~~ T~erf~rinö och sam~j~rkan finns? Vilda överenskommelser finns mellan olika vårdgivare? Vilken samverkan finns med andra aktörer? Hur säkerställs att informationsöverföring och kommunikation sker på ett säkert och ändamålsenligt sätt? Vilket system finns att följ a upp att informationsöverföring sker i enlighet med överenskommelser? Vilken återrapportering sker av a~ikelser när det gäller brister i samverkan och informationsöverföring? Hur sker rapportering till beslutande nämnd? ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ Granskningen har genomförts genom att intervjua representanter från kirurgiska kliniker, onkologkliniken, landstingets avance~ ade hemsjukvårdsteam, palliativ enhet, primärvården, försäkringskassa samt en intresseorganisation, sammanlagt cirka 20 intervjuer. Dokumentgranskning har skett av samverkansdokument, rutiner och riktlinjer. Avvikelser avseende samverkansbrister görs ej enligt rutin varför vi inte kunnat använda detta underlag för vår granskning. Då opererande verksamhet bedrivs på alla länets sjukhus har vi bedömt det som nödvändigt att förutom USÖ intervjua representant från Karlskoga lasarett. Vi har även stämt avbilden av samverkan mellan kommun och landsting genom kontakt med medicinskt ansvariga sjuksköterskor i fyra kommuner inom de olika länsdelarna. Granskningen avgränsas till att omfatta personer under 65 år med en cancerdiagnos. Den vårdkedja som valts är vården av kolorektalcancer. För mer information om kolorektalcancer se bilaga 1. Februari 2012 Örebro läns landsting 4 av 2~ P~~lC

Samverkan inom och utom landstinget - vårdkedjeanalys 0 ancervar en..~ atione~l ~'ar~cerst-r~e i 3 9~ Regeringen beslutade i juli 200 att tillsätta en utredning med uppgift att lämna förslag till en nationell cancerstrategi (dir. 200:110). I utredningens uppdrag ingick att utreda vad som kan göras för att så långt som möjligt förhindra att människor insjuknar och dör i cancer samt för att förbättra kvaliteten i omhändertagandet av patienter med en cancersjukdom. I den nationella cancerstrategin för framtiden (SOU 2009:11) visar prognoser på en kraftig ökning av antalet personer som lever med cancer. Även om Sverige i dag har jämförelsevis goda behandlingsresultat för flera cancersjukdomar så står vi inför stora utmaningar framöver. Mot denna bakgrund föreslår utredningen en långsiktig strategi för att klara en framtida ökning av antalet cancerfall. I enlighet med cancerstrategin inrättades inom Uppsala/Örebro Regionen (start 1/g) ett RCC Regionalt Cancercentrum för Uppsala/Örebroregionen. RCC har ett övergripande ansvar för att samordna, utveckla och kvalitetssäkra cancersjukvården inom den egna regionen. Arbetet ska ske i nära samarbete med bland annat länssjukvård, primärvård, patientföreningar, anhöriga och forskare från universitet och högskola. ~.2.Re 9~ Tonalt ~ r~tkolo 9 islet Cer~.trur. Regionalt Onkologiskt Centrum iuppsala/~rebroregionen (ROC) ansvarar för regional cancerregistrering och bidrar till kvalitetsutvecklingen icancervården genom att ge ut vårdprogram, upprätta och analysera kvalitetsregister och ge service till kliniska studier. Vårdprogram utarbetas av vårdprogramgrupper iregionen. Vårdprogramsgrupperna är multidisciplinära och multiprofessionella isin sammansättning, dvs består av olika kompetenser. Uppdraget till vårdprogramgrupperna iuppsala/örebroregionen är utformat av Regionalt onkologiskt centrums ledningsgrupp och fastställt av samverkansnämnden. Regionens vårdprogramgrupper är mottagare och uttolkare av nationella riktlinj er/nationella vårdprogram och anpassar riktlinjerna efter regionens förutsättningar avseende kompetenser, materiella resurser och administrativa strukturer. ~Va~i~ar~ella ri~c~lin'~erna ör bröst ka~oreta.l,l a oc1~. rosttcncer I de nationella riktlinjerna för bröst, kolorektal och prostatacancer (200 )finns ett flertal gemensamma kvalitetsindikatorer. Överlevnad och dödlighet Multidisciplinärbedömning ienlighet med fastställda vårdprogram Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister med tillhörande regionalt/ nationellt vårdprogram Februari 2012 Orebro läns landsting 5 av 21 PwC

Jdl 1 IVCI P~cit I It IVI I 1 Ut;t 1 l.ltvt I I Idt lujlll Ili. Cl - Vdt Ut~CUjCdf Idly] Tid från remissutfärdande till första besök hos läkare på specialistmottagning Tid från dian ostfisk åtgärd till_ l~esl~ed o~n diagnos Tid från behandlingsbeslut till terapeutisk åtgärd vid nyupptäckt cancer Användning av NRS skala (Numeric Rating Scale, 0-10) för skattning av sm ärta i det ~all~ativa skedet. Registrering av dödsfall i Svenska palliativregistret Ordination av opioid parenteralt vid behov mot smärta till patient i livets slutskede Tillgång till kontaktsjuksköterska/motsvarande med tydligt definierat uppdrag och koordinerande funktion inom respektive verksamhet. God vård är en förutsättning för att varje patient ska känna sig trygg och säker i kontakten med vården. Vid genomgång av landstinget verksamhetsplan 2 011 och ~ppföjningsrappqrt "Delårsrapport aug~~t~ 2o~Z" ~yft~ både ~ehqv a~ ~ö~bä~tringar inom det generella patientsäkerhetsarbetet fram liksom de utvecklingsarbeten ayseende sjukskrivningsprocessen och arbetet med målgruppen cancerpatienter. En länsgrupp för palliativ vård är inrättad och ska ta fram ett vårdprogram som garanterar alla länsinvånare en likvärdig palliativ vård oavsett bostadsort. Nivåstruktureringsarbetet hereds inom vårdprogramgrupper med lokala representanter. Inom landstinget finns ett särskilt samverkansforum för cancerforskning, CAFE. rann ntn sresu ta t f f I.ancistingsstyrelsen ansvarar tör såväl sju'k~usansiuten specialistsjukvård som primärvård. Hälso- och sjukvården är organiserad i följande förvaltningar: Primärvård, Psykiatri och habilitering, Universitetssjukhuset Örebro (USÖ), Karlskoga lasarett och Lindesbergs lasarett samt Folktandvården. I vårdkedjan kolorektalcancer är flera vårdgivare och vårdnivåer involverade och flödet är beroende på när patienten söker vård och status. Patienter med mindre akuta eller ålffusa symptom utreds ofta av familjeläkaren och kan därefter remitteras till en kirurgklinik. Patienten kan även söka direkt till akuten och utreds därefter av kirurgkliniken. Då patienten söker vård i ett tidigt skede kan operation ofta ske direkt efter det att diagnos är ställd emedan en patient med en mer Iångt gången cancer kan behöva behandling innan tumören opereras bort. Februari 2012 trebro läns landsting 6 av 21 P~r~~

Samverkan inom och utom landstinget - vårdkedjeanalys Strålbehandling sker enbart på onkologkliniken på USÖ. Cytostatikabehandling ges på USÖ emedan Karlskogas patienter mestadels ges cytostatikabehandling på USÖ. Efter avslutad behandling på onkologkliniken ligger ansvaret för efterkontroller hos den behandlande kirurgkliniken. Vad som sker efter det akuta stadiet, när patienten är behandlad, är helt beroende på cancerform, patientens status, bostadsort och patientens egna val. ~.1..~ ~~ererar~å~ kliniker Inom landstinget Orebro bedriver samtliga sjukhus opererande verksamhet, både elektiv och akut verksamheter. Klinikerna diagnostiserar och behandlar sjukdomar, akut och planerat, bland annat cancersjukdomar. Beroende på bostadsort och om patienten gör egna aktiva val kan operation av koloncancer utföras på samtliga sjukhus medan operationer av rektalcancer endast utförs på USÖ. Kirurgiska kliniken på USÖ är indelad i sektioner med operationsavdelning, vårdavdelningar och mottagning. Inom kliniken finns vårdavdelning med platser där huvudsakligen patienter med sjukdomar som tillhör kolorektalsektionenvårdas. Det finns en specialist inom colorektalcancer knuten till kirurgkliniken i Karlskoga. På USÖ finns två stomiterapeuter (1,8 heltidstjänster). I Karlskoga finns en stomiterapeut att tillgå en dag per vecka och i Lindesberg finns en undersköterska med specialintresse för stomivård att tillgå. Stomiterapeuterna hlir involverade då patienten får en tillfällig eller permanent stomi. De finns även som rådgivare för primärvården..~.z Onk~lo kliniken å ~SfJ 4 9 ~ Onkologkliniken pestår av fyra enheter; en vårdavdelning, två mottagning samt en strålbehandlingsavdelning med modern utrustning och behandlingsapparater. Onkologkliniken tar hand om patienter med tumörsjukdomar och erbjuder tilläggsbehandling, kurativ och palliativ behandling samt kontroller. Kliniken bistår även andra kliniker iutrednings- och diagnosarbete. För att få vård inom kliniken krävs remiss. På Medicinsk behandlingsenhet onkologi finns platser för cytostatikabehandling och antikroppsbehandling men utför även andra typer av behandlingar, t. ex. blodtransfusioner... 4.~,~ Palliati~a sektionen på I~~`D Palliativa sektionen tillhör organisatoriskt geriatriska kliniken som bedriver både öppenvård (LAH) och slutenvård (a~tdelning 84). På a~tdelningen kan patienter från hela länet få vård. LAH bedriver avancerad vård men finns också som rådgivare för hela upptagningsområdet. Vården bedrivs multiprofessionellt med sjuksköterskor, undersköterskor, sjukvårdsbiträden, läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator och administrativ personal. Kännetecknande för den palliativa vården är helhetssyn på människan med högt kvalmcerad vård och omvårdnad med stöd till anhöriga. Februari 2012 Örebro läns landsting 7 av 21 PwC

~ar>>verrcar~ i~i~~li ~~r~ u~~rr~ iar~c~5~ir~~e~ - va~urc~ca1e~~iaiy5 Vid behov av palliativ vård samordnas och bedöms behov av insatser av palliativa sektionen. Palliativa sektionen tar sedan kontalzt med berört sjukhus, palliative team, vårdcentral och kommun. Geriatriska kliniken har ansvar för jourverksamheten. I Örebro är det möjligt att få kvalificerad medicinsk vård från teamet dygnet runt och det finns en koordinator SUM ~~11iU1'c~.l~~l' ull~{~ 111S~t~e1', 4.~.~ Lar~ds~'r~get.~ a~a~~~rc~ ~ e sju ~å~d ~.~ ~ och ~a~liati~a team LAH är en alternativ vårdform för patienter med omfattande medicinska vårdbehov som ger patienterna möjlighet att få vård i hemmet. Vid behov av avancerad vård skickar läkaren remiss och patienten ansluts till LAH. En förutsättning är att patienten och anhöriga har önskemål om sjukvård i hemmet och bor max cirka 2 mil från US Ö. ~ Kai 1 skoga ~ rens Q ~t palliativ konsultteam som har en ~ ådgivande, ~arnorånanåe och stödjande funktion. I teamet finns onkolog och sjuksköterskor från dialysmottagning, kirurgkliniken och medicinkliniken. Teamet stötta främst personal som vårdar patienter, har direktkontakt med patienter och anhöriga innan kommunens sjuksköterskor blir inkopplade men kan även bistå med avancerad palliativ behandling. Konsultteamet är tillgängligt under kontorstid. I Lindesberg finns två sjuksköterskor (en från medicin och en från kirurgkliniken) och en läkare på smärtkliniken som under kontorstid kan ge råd och stöd i samband med palliativ vård. ~.~.~ Primärvårdens läkarmottagnt~tgar 0 f ri r~ ~rv~ r~ ~1 ~ kara ~ ~t a r knn t~ kept m ec~ ~~ n ~Prna ti Pn tpr i nl i k~ yta ~i Pr; tri ~ l~tr~c~ - ning/remittering och då det föreligger behov av läkarstöd efter det att sjukhusvården är avslutad. I primärvårdens uppdrag för palliativa vården ingår att patienten ska erbjudas möjlighet till hembesök av distriktsläkare. Kommunernas distriktssköterskor ansvarar för insatser när patienter har behov av sjukvård i hemmet. t ~ ~ i ~ ~ ~ ~ / ~ Riksförbundet för Mag- och Tarmsjuka, RMT, är en ideell organisation för människor med sjukdomar eller andra funktionsstörningar imatsmältningskanalen. RMT arbetar med medlemsstöd, information och samhällspåverkan. Syftet är att medverka till att personer med mag-tarmsjukdomar ska kunna leva ett bra liv och få den hjälp och det stöd som de behöv-~er på grund av sin sjukdom. Örebros länsförening av ~~~ bildades 19 ~~ och har för närvarande cirka 16 o medlemmar. Isin verksamhetsplan fät 2011 hade följande ambitioner: "Qrebro länsförening av Riksförbundet för Mag- och Tarmsjuka kommer ä-en fortsättnings~~is att arbeta för att nå fler personer som har störningar i matsmältningskanalen. Målet med titår verksamhet är att personer som har mag-tarmsjukdomar ska kunna leva ett liv som Februari 2012 Orebro lärs landsting 8 av 21 ~'~~C

Samverkan inom och utom tandstinget - vårdkedjeanalys så lite som möjligt styrs och begränsas av sjukdomen. Man ska kunna leva som andra och vara delaktiga i samhället". 4,2.2 Försäkrin~ s~assan ~F.~~ Landstingets hälso- och sjukvård och Försäkringskassan samverkar i sjukskrivningsprocessen. Hälso- och sjukvården ansvarar för att bedöma hur en sjukdom påverkar förmågan att utföra de arbetsuppgifter man har. Utifrån läkarintyget som ett av flera underlag, fattar Försäkringskassan beslut om sjukpenning. Genom läkarintyget ger läkaren Försäkringskassans handläggare nödvändig information om diagnos, bedömt funktionstillstånd och bedömd arbetsförmåga. För att Försäkringskassan ska kunna göra korrekta bedömningar är det viktigt att läkarintyget innehåller korrekta, relevanta och nödvändiga uppgifter. Läkarintyget är således en mycket viktig länk mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. Inom länet finns två lokala Försäkringscenter, ett i Örebro och ett i Karlskoga. Varje område leds av en chef. Inom Försäkringskassan finns en samverkansansvarig funktion i vardera Orebro och i Karlskoga som har till uppgift att identifiera problem som kräver någon typ av åtgärd eller utveckling. Det Vinns även en samverkanskoordinator fär tidiga bedömningar av sjukskrivningsbehov. En sjukskrivningskommitte har konstituerats för att öka medvetenheten om sambandet mellan det medicinska underlaget och den försäkringsmedicinskabedömningen. Igruppen ingår försäkringsmedicinsk rådgivare (försäkringsläkare), läkare med olika specialiteter från landstinget liksom processansvariga tjänstemän från båda verksamheterna. Till gruppen har också knutits kompetenser inom rehabilitering och sjukgymnastik. Det finns även en operativ grupp för hela länet, med representanter från Försäkringskassa, primärvård, psykiatri och sjukhusen. Gruppen har till uppdrag att öka samsyn, genomföra insatser och genomföra utbildning gällande t.ex. sjukskrivningsprocessen. 43Jc~.m örartde data Nedan presenteras några jämförande resultat från Socialstyrelsens öppna jämförelser gällande överlevnad, multidisciplinära teambedömningar före och efter operation, perforerad tarm under operation, ny cancer i bäckenet inom fem år samt avlidna. TABELL 1 ifa~y~~, pr+~/pc~sto~erat~va ~~~~~~~~~r.. S~ ~C~r~sk+aga i.~~~~~~rg Elektiv ap för koloncancer 2010 51 18 9 Akut op för koloncancer 2010 15 6 1 Andel laparoskopiskt opererade 18~~ ~% 0% Datortomografi buk preop 2007-2010 93 ~0 73/~ ~~.~a Datortomografi lungor preop 2007-2010 92~~ 7~9~0 81% Februari 2012 Örebro läns landsting 9 av 21 PwC

~7d1111%Cf ttdl t If!Vf t I Vt;t t I.IIV(I I idl IUJIII itj. Cl - 1%d(UttCU~CUt tdfyj Källa: Information från USÖ: s egen sammanställning från Kirurgkliniken < 75 år. I tabe111 presenteras några jämförande resultat gällande volymer, operationsteknik och bedömning. Det jämförelsevis bästa resultatet i länet är i tabellerna grönfärgat, rosa är sämsta resultat och gul är medel. TABELL 2 ~ ~ ~~a ~-~~c~~re~~~er ~c~~~~ o~~ r~~a i- caneer X411 ~ ~re~ro ~ rek~tal ~ ~ ~~~~~t ` ~ ~3reb~~~ ~ ~ o~o~ #~~ t Överlevnad 63,7 62,3 63,7 63,3 Multidisciplinär konferens inför beh 89,2 79,2 22,9 32,4 Multidisciplinär konferens efter op 91,5 71,6 68,7 59,2 Kompl i form av perforerad tarm under op 10,3 5,6 64,1 77,2 Q~op inorre 30 dalar ~ft~r primärop pga kor~~! 10,9 10,8 ~,7 3 Ny cancer i bäckenet inom fem år efter op 5,9 7,4 10 8,7 '~ Avlidna inom 90 dagar efter op 4,8 3,6 5,5 5,6 Källa: Onnna ~Tämf~relsen 2011 ~~cialstvrelsen 11 I Tabell 2 presenteras multidisciplinära bedömningar, komplikationer samt avlidna inom g o dagar. USO svarade för merparten av operationerna av koloncancer, 66 stycken, på Karlskogalasarett genomfördes 24 och på Lindesbergs lasarett opererades lo patienter under 200. TABELL 3 ~~p~na ~~,~Q~~~~~r k~~~~ca~~c~r 2Q~7-2G~fl~~ ~5~ ~tar~~~c~g~ ~.~~; ~~es~~~~g ~~~ Multidisciplinär konferens inför beh 24,40% 18,9% 15,40% 32,40% Multidisciplinär konferens efter operation 90,2~0%a 57, ~~ 16,7 /Q 59,20% Andelen pat med kolonca med komplikationer perforerad tarm 1r~~~ ~,~~% 1,90% 3,00% Andel pat som omopererats inom 30 dagar ~~ S,S~ ~~ ~1,St~% 8,70% Postop mortalitet kolonca inom 30 resp 60 dagar,~0~~ 7,fl0% O,QO% 5,60% ~a ~: ~~~?I1å ~Tarnf~re~sE~~ ~~~Ta~~~%~ciS~i1 Vi har även tagit del a~t en sar~lma~iställning och jämfärelser av postaperati~ta komplikationer. Det begränsat antal operatianer som sker på Karlskoga oeh i Lindesberg gör att det är vanskl.~gt att dra några slutsatser av materi~iet. Data kan behöva analyseras ~~tterligare och användas sam underlag i det vertikala prioriteringsarbetet och landstingets möjligheter att uppnå följ samhet ti11 nationella riktlinjer. Februari 2012 Örbro läns lansting 10 av 21 P ~, C

Samverkan inom och utom landstinget - vårdkedjeanalys De nationella riktlinjerna har som mål att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av systematiska och öppna prioriteringar. I de Nationella riktlinjerna anges under indikator 2: "Vid en multidisciplinärbedömning får patienterna en mer omfattande bedömning av tumören och därmed en skräddarsydd tumörbehandling. Risk finns att vissa tumörgrupper ej får adekvat behandling om vissa discipliner ej medverkar". Vid en multidisciplinärbedömningbör kirurg, onkolog, patolog med flera delta. Vid koloncancer kan såväl öppen som laparoskopisk operation rekommenderas. Fördelen med laparoskopisk kirurgi är att den sannolikt innebär färre komplikationerfrån bukväggen (infektioner, ärrbråck, etc.) medan den långa inlärningstiden utgör en nackdel eftersom den förutsätter stora operationsvolymer. r 4.4.E S~st~r~ o~~ rutiner fir Informationsöverföring o~~ s~muerkan? Upprättande av vårdplan innebär att alla involverade enheter (slutenvård/psykiatri, familjeläkarmottagning/psykiatrisk öppenvård och kommun) är överens om vilka insatser som ska utföras efter utskrivningen och vem som har ansvar för vad. Oavsett form för vårdplanering ansvarar respektive enhet för att dokumentera och justera sina bedömningar/åtgärder i vårdplanen. Inom sjukhusen är nyligen journalsystemet IMX infört på samtliga kliniker. Primärvården har ett annat j ournalsystem men har läsbehörighet till journaler genom en j ournalportal. Det finns inga planer på ett gemensamt j ournalsystem för landstingets alla verksamheter. I landstingets vårdriktlinjer för kirurgiska sjukdomar beskrivs vilka utredningar som skall göras inom primärvården och när remiss skall skickas till kirurgisk klinik. På USÖ finns former för samverkan och planering av vården av patienter med kolorektalcancer, så kallade mult~'disciplinära team. Teamet består av representanter från onkologkliniken, kirurgkliniken och koordinatorer. Röntgenläkare och patologen ingår i teamet beroende på behov. Teamet diskuterar, bedömer och beslutar vilken vård och behandling skall genomföras vid träffar varje vecka. På både kirurgkliniken och onkologkliniken finns koordtnatorer, en funktion som samordnar vården av varj e enskild patient med en cancerdiagnos. Eftersom diagnostik, behandling och vård av patienter med kolorektalcancer kan vara komplex ska teamet garantera att handläggningen håller optimal kvalitet. Bedömningen från de intervjuade på USQ är att de multidisciplinära teamen optimerar logistiken av olika åtgärder genom att varje enskild patient bedöms från olika perspekti`~. Patienterna erbjuds ett spektrum av olika terapeutiska åtgärder och på så sätt anpassas behandlingen. I Karlskoga finns en onkolog på konsultbasis. Det innebär att kirurg, onkolog och röntgenläkare tillsammans gör enbedömning före och efter operation. Senare i det Februari 2012 Örebro läns landsting 11 av 21 PwC

~a~tiverrca~i ir~~rs~ ~cn utom ianastinget - vararcea~eanaiys eventuella palliativa förloppet sker i regel samverkan mellan onkolog, kirurg, palliativ sjuksköterska samt kommunens sjuksköterska. Vid överflyttning från slutenvården till primärvården eller till ett annat sjukhus skrivs en remiss. Den mottagande enheten gör en teambedömning och efter detta kan övertagandet ske. På samma sätt behövs en remiss då patienten bor i egna hen~rnet och har behov av LAH- teamets, palliative resursteamens resurser eller vård på avdelning 84. Genom kontakt med medicinskt ansvariga sjuksköterskor i fyra kommuner har det framkommit att samverkan med sjukhusen och de palliative rådgivningsteamen fungerar bra. Kommunerna kan genom teamens stöd ge den vård som patienterna behöver. Endast vid mer avancerad vård kan insatser komma ifråga. Meddix används och har förenklat kommunikation. Intervjuerna visar att kommunikationen inte alltid sker via Meddix och systemet skulle kunna användas i större omfattning. I Örebro kommun kan kommunens sjuksköterskor läsa i primärvårdens journaler vilket naturligtvis gör det enklare. Det vanligaste problemet när patienter skrivs ut till kommunal vård är att läkemedelsordinationer inte är tydliga. Detta ställer stora krav på sjuksköterskornas kompetens och tar mycket tid i anspråk. Ett annat problem är att kommunen inte alls informeras om att en patient som behöver hjälp skrivs ut till eget boende. Problemet med att Meddix inte används i den omfattning och på det sätt som överenskommits är naturligtvis ett stort problem och en risk för patientsäkerheten. Ett projektgrupp, med representanter från kommuner och landsting, har bildats för att förbättra informationsöverföring ocl~ nyttjandet av Meddix för att minska brister i informationsöverföring mellan olika vårdgivare. T T,~. ".. ~...t.: M._... ~ 1': ~ 1,]7,~ 1» T T..~ 1 7 71 _.L'-- -- -- >!! _ l ~ ~l 1 Ld11U~L111~C1 llil~l~ C~1 r1diluiju1~ tldilul~uk 1 ~Jd111d11V Vdl'U 5~rri c~ii~ldt~år ~ikui~jer och checklistor för den palliative vården. Universitetssjukhuset Urebro Det finns vårdriktlinjer gällande både avancerad och basal palliativ vård inom ÖLL. 1 dessa finns rutiner tör remisshantering, ansvarsbeskrivning samt instruktioner om dokumentation, anhörigkontakter, checklista etc. Då en patient tas över av en annan verksamhet inom den slutna vården på USÖ är kontaktsjuksköterskan involverad. Informationsöverföring sker via det multiprofessionella teamet, genom att klinikerna har tillgång till alla journaler och genom muntlig rapportering. Det finns inga skriftliga riktlinjer för informationsöverföring. I de Nationella riktlinjerna anges som Indikator fär att uppnå j ärrlik och patientfokuserad ~Tård att det bör finnas tillgång till kontaktsjuksköterska med tydligt de~nierat uppdrag och koordineranåe funktion inom respektive verksamhet. Kontaktsjuksköterskeftznktionen ska vara en definierad del i klinikens arganisation. Februari 2012 Örebro läns landsring 12 av 21 P~~r~C

Samverkan inom och utom landstinget - vår kedjeanalys Från onkologkliniken framkommer att missar i informationsöverföringen främst sker vid överflyttningar från Karlskoga och Lindesberg. Då kan viss information saknas och patienten är inte alltid såväl förberedd som man skulle änska. Karlskoga och Lindesbergs lasarett Det finns en överenskommelse runt palliativ vård mellan kommunerna och primärvården ivästra länsdelen och norra länsdelen samt trebro län och lasaretten. I dessa överenskommelser anges att Primärvården tillsammans med kommunerna är basen för den palliativa hemvården. När ansvarig distriktsläkare accepterat övertagande av PAL-skap och patienten kommit hem gör denne ett hembesök tillsammans med omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) i kommunen. Qm patientansvarig läkare finns på något av lasaretten kan patientansvarig läkare på respektive sjukhus utfärda "VIP-kort " så att patienten vid behov när som helst under dygnet kan återkomma direkt till "moderavdelningen". Det finns inte några kontaktsjuksköterskor för gruppen patienter med kolorektalcancer på Karlskoga lasarett. Intervjuad anser att det "lilla" sjukhuset" inte har samma behov av koordinatorer som ett större sjukhus. Genom att personalgruppen är begränsad anses att de ändå har andra möjligheter att känna till cancerpatienterna och deras behov av samordning och planering. Landstingets avancerade hemsjukvård (LAH) LAH finns endast för en begränsad del av länets befolkning. I Örebro begränsas det av hur långt från sjukhuset en patient bor. I Karlskoga och Lindesberg finns team som till största del har en rådgirande och stödjande uppgift. För de som har behov av palliativa insatser i hemmet sköter kommunens sjuksköterskor hemsjukvårdsinsatser iform av t.ex. smärtlindring etc. Vid mera avancerade insatser hänvisas patienterna till de platser som ~ nns på Karlskoga och Lindesbergs lasarett, men kan även få vård inom den palliativa enheten.. på US4. Primärvården Från primärvården framkommer att samverkan och informationsöverföring mellan kommunerna och primärvården fungerar bra. Detta samarbete har byggts upp under många år. Patienter med behov av palliativ vård är högt prioriterade. Det Vinns former för informationsöverföring och samverkan med kommunens sjuksköterskor genom de möten som sker varje vecka. Bedömningen från de intervjuade är att patienternas möjlighet att få en god vård i livets slut är god. Vid ö~~ertagande av en patient skickas remiss från sjukhuset och en vårdplanering inleds. I de fall kommunerna är involti7eras skickas ä~~en information till kommunen och primärvården via Meddix. Via en portal har primärvården och sjukhusen tillgång till varandras journaler. Detta innebär att möjligheten att söka information om patientens vård och behandling har förbättrats och förenklats. Februari 2012 Örebro läns landsting 13 av 21 PwC

C.-~ -vv ~ r n r ~i.~ r~ i r~ ~ rv~ ~v i+ i~ ~ e ~ ~ ra-. I.~ ~ ~I e~+ ~F i v~ ~v ~ ~ ~ r. -~ r rl I ~ r~ r-i i ~ ^.~.-. I ~ i r. vai i ivci r~ai i ii ivy t ~ vtri i uivi i i IAI il.f 7111 IIJ. Gl VA1 l,4ngu~gq1 fal~/j Det finns ett länsövergripande nätverk där representanter för sjukhusen, primäro,,..,,,..,, _..,.,. varaen, Kommuner, smartennet ocn pal~iativa teamen deltar. llletta ar ett Lorum tör kunskapsöverföring och kompetensutveckling där även patientfall kan diskuteras. Representanter från primärvården, med Lindesbergs och Karlskogas lasarett som upptagningsområde, har möten med respektive sjukhusen 2-3 gånger per år. På dessa möten tas frågor upp som exen~pelv~is rör jour, vårdnivåer och tillgänglighet. För Örebro kommun Vinns ett särskilt avtal mellan kommunen och landstinget gällandebasal palliativ vård i primärvården. Primärvården har det tidigare funnits 2 distriktsläkare. med uppdrag att samordnande distriktsläkare för palliativ vård i Orebro. Dessa hade i uppdrag att delta i remissgranskning och vara konsulter till patientansvariga distriktsläkare. Dessa tjänster Vinns inte längre. Det framkommer från intervjuer med primärvården att man upplever att remisserna från kirurg och onkologi på USÖ kan vara knapphändiga och sakna väsentlig information. Det finns därmed önskemål om mer kompletta remisser. x.4.2 Vår ~edömntng Vår bedömning är att det inom landstinget finns en rutin för informationsöverföring och samordnad vårdplanering för patienter i samband med flytt mellan olika vårdnivåer. Både landsting och kommuner har deltagit i framtagandet av rutinen. Vår bedömning är också att det finns en etablerad och fungerande samverkan mellan onkologkliniken, kirurgkliniken, radiologkliniken och patologkliniken på USÖ genom de multidisciplinära teamen och genom koordinatorerna kring patientgruppen. Det finns rutiner för primärvårdens remisshantering ivårdriktlinjer för kirurgiska sjukdomar. Granskningen visar att det finns brister i hur rutinen tillämpas samt i de stödsystem som är kopplade till rutinen. Meddix säkerställer inte att berörda aktörer får tillräcklig information. Detta är ett område som behöver utvecklas och säkras så att informationsöverföring och samordning sker i enlighet med de överenskommelser som finns. Informationsöverföringen isamband att en patient flyttas mellan olika kliniker på.. USO sker genom koordinatorn och det multiprofessionella teamet. Det saknas dock rutiner för hur och vilken information som skall medfölja patienten. Vår bedämning är att de rnultidisciplinära teamen som har bildats på USA och som träffas varje ~~ecka, har förbättrat samordning a~t vård och behandling för patienter med kolarektalcancer. De täta teamkonferenserna medför ä~ten att de som är in~tol- ~Terade i vården känner till planer för fortsatt ~~ård och att det ges mäjlighet att diskutera varje indi`~ids behov av insatser. Införandet av koordinatorer, som bevakar ach samordnar olika delar i vårdkedjan, är också något som vi bedömer har förbättrat samordningen mellan olika delar i vården. Februari 2012 trebro lärs!antisting '!4 av 21 pw~

Samverkan inom och utom landstinget - vårdkedjeanalys På lasaretten i Karlskoga görs teambedömning av onkolog, kirurg och röntgenolog före och efter operation. Det saknas koordinatorer/kontaktsjuksköterskor för samordning av patientens vård. I de övergripande kvalitetsindikatorer för cancersjukvård anges multidisciplinär bedömning som en viktig del. Vår bedömning är det inom Qrebro läns landsting bör definieras vilka kompetenser som bör ingå i ett multidisciplinärt team för att anses leva upp till de Nationella riktlinjerna för kolorektalcancer Vi kan konstatera att patienters möjlighet att få vård från det avancerade teamet i hemmet begränsas av bostadsort och att vården i länet därmed inte kan anses jämlik. Åandra sidan är uppfattningen att patienterna får en bra vård i och med att det finns ett utvecklat samarbete och förtroende mellan primärvården och kommunerna. 4.~.~ hilka ö~er~nsk~r~.m~ls~r~z'nns mellan olika vårdg~uare? I Örebro län finns samarbetsavtal mellan kommunerna och landstinget. Utifrån avtalets intentioner har olika samverkansorgan bildats. Maritgruppen Samarbetet leds av en parlamentariskt sammansatt grupp Samverkansgruppen för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Gruppens huvudsakliga uppgift är att ta ett länsansvar för strategiska, länsövergripande utvecklings- och samverkansfrågor samt att initiera arbetet på läns- och lokalnivå. Vilgotgruppen På förvaltningschefsnivå finns chefstj änstemannagruppen för samverkan inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, elevhälsa och skolhälsovård. Tjänstemannagruppen bereder frågorna, tar beslut om samarbetsformer iöverenskommelser eller hänskjuter till den politiska samverkansgruppen för ställningstagande. Arbetsgrupper För gränssnittsfrågor ivårdkedjan mellan landstingets hälso- och sjukvård och kommunernas socialtjänst, elevhälsa och skolhälsovård finns tre arbetsgrupper. Arbetsgrupperna genomför utredningar inom respektive område som utgör underlag för beslut om gemensamma rutiner, riktlinjer och överenskommelser. f f f't 1. Det finns överenskommelser om samverkan mellan olika ~~årdgivare genom ~Zaritgruppen, Vilgotgruppen och olika arbetsgrupper. Vår bedömning är att de utgör ett bra stöd i samverkan mellan vårdgivare. Februari 2012 Örebro läns landsting 15 av 21 PwC

C if itil~~v~r^~~n r1 o -~.n vv ~n{~ ~~~~~M ~n 1 ~t+~~alnn~ vag i ivc~ jai i ii ivi i i viii u~vi i ~ ~~^rri~ir~/~~~~v~ ~I~ir ia~ ~u~ui i~c~ - vai ungu~cai ta~yj ~.~..~ Vilken sam~erkan~~.n~ ~~ed ar~d~~ ~~Ct~re~~? Sj ukskrivningskommitten En Sjukskrivningskommitte finns inom landstinget högsta ledning och ska utgöra stod i arbetet med sjuks~ri~~nin~ar. Sjukskrivningskommitten har under 2011 tillsatt en operativ grupp, som har i uppgift att stödja verksamheterna i sjukskrivningsprocessen. Den operativa gruppen består av läkare från slutenvården, primärvården och psykiatrin samt processledare för sjukskrivningsfrågor och projektledare för Rehabiliteringsgarantin. I primärvården finns teamsamverkan mellan läkare, sjukgymnaster och kuratorer kring sjukskrivna. Försäkringskassan och/eller Arbetsförmedlingen deltar vid behov. Målsättningen är att för varj e individ upprätta en rehabiliteringsplan med adekvata åtgärder inom tre månader. Försäkringskassan En särskild överenskommelse har tecknats mellan Försäkringskassan och Örebro läns landsting som tydliggör ansvar och genomförande av de aktiviteter som parterna samverkar kring. Enligt överenskommelsen ska bl. a. varj e vårdcentral och övriga vårdenheter utifrån behov, tilldelas en kontaktperson (personlig handläggare) från Försäkringskassan. Denna kontaktperson har till uppgift att förmedla kontakter mellan vårdcentralen och den handläggare som är ansvarig för det enskilda ärendet. En lathund över sjukskrivningsprocessen kompletterar överenskommelsen. Från sjukhuset framkommer att patienter ofta blir sjukskrivna under behandlingstiden.. ~ro~l~rri ~.~~a~t~~ vi c~ sj l~ks~~'iv~in g~ r n~~i c~ ~t l~ä n ~ er ett i n tvg ~ tpr~än ~~ f rir komplettering. Från de intervjuade på USA framkommer en någon varierande bild.. Det finns en önskan om att utveckla sjukskrivningsprocessen och därför Vinns en utsedd kontaktläkare på kirurgkliniken som skall utveckla samverkan med Försäkringskassan och det finns ett PM som beskriver hur intyg skall utformas. En etablerad samverkan finns mellan Försäkringskassan och primärvården genom de kontaktp~~~c~n~r ~orrl e~iigt uppgift finns ~å två av de fyra vårdcentraler som intervjuats. De övriga har inget etablerat samarbete. För 2-3 år sedan fanns, i samband med ett projekt, ett närmare samarbete som uppskattades av flera av de intervjuadeläkarna. Inom primärvården finns en läkare utsedd som ansvarar för att öka kompetensen när det gäller sjukskrivningsprocessen och rehabiliteringskedjan. Från försäkringskassan framkommer att det finns stora brister i en del av de sjukintyg sam skri~ts, oavsett o~n de kommer från primä~tård eller sjukhus. Vissa av intygen inte är korrekt formulerade och det kan saknas en tydlig bedömninb av patientens funktionsförmåga. Februari 2012 Örebro läns landsting 16 av 21 P~,~+~

Samverkan inom och utom landstinget - vårdkedjeanalys Enligt uppgift från Försäkringsläkaren har kvaliteten i de sjukintyg som skrivs på USA förbättrats och förståelsen för vikten av korrekt formulering av patientens behov lintygen ökat något. Intresseorganisationerna Intresseföreningen uppger att kuratorerna är kontaktpersoner in mot sjukhusen på USÖ och Karlskoga men kontakt saknas med kurator på Lindesbergs lasarett. Det inn ingen etablerad samverkan eller kontaktperson gentemot primärvården, LAH eller de palliativa teamen. Intresseföreningen har föreslagit att det ska inrättas s.k. "brukarråd" där representanter från föreningen kan träffa företrädare för olika kliniken 1-2 ggr/termin men har inte fått gehör för önskemålet. Ett bra exempel på samverkan genom ett brukarråd finns med habiliteringen och deras patientgrupper. Föreningen har undersökt varifrån medlemmar får information när de tar kontakt med föreningen. Inte i något fall uppges att de fått information via sjukhusen. ~.~.2 V+~r b~dö~nni~.g På övergripande nivå finns en etablerad samverkan mellan landstinget och försäkrings assa. I det praktiska arbetet finns samarbete mellan några vårdcentraler och FK men de intervjuade på USÖ har inte en utsedd kontaktperson som bidrar till kontinuitet och förenklar samarbetet. Enligt FK skall det finnas kontaktperson utsedd för att förmedla kontakt mellan kliniker och handläggare. Vår bedömning är att samarbetet mellan sjukhusen och Försäkringskassans handläggare bör utvecklas. Det faktum att sjukintygen fortfarande bedöms ha stora brister talar för att landstingetbör avsätta mer resurser för att utveckla sjukskrivningsprocessen, kvaliteten i intygen och öka förståelse och kompetensen hos läkarna. Det finns ett fortlöpande behov att informera och utbilda läkare i och med att nya läkare tillkommer. Avseende intresseorganisationerna är samverkan marginell. Troligen finns här möjligheter till utveckling genom att exempelvis inrätta ett "brukarråd". ~ t / t / t `1 I 4.+~.~ Hur säkerställs att in~ormatior~söverfåring och kommunika~iort sker på ett säkert och ändamålsenligt sätt och vilka s~stem~inns fir att,~"~ ja u~~p ett det sker t enlighet med ö~erenskamrr~else~? Ansvaret för att informationen är säker och ändamålsenlig åvilar respekti~~e prafession. Vi har inte funnit några system för att följa upp hur informationsö~terföringen fungerar. Landstinget har ett awikelsesystem där brister och felaktigheter ska registreras. Awikelsesystemet skall vara till underlag för fortsatt förbättringsarbete och för att Februari 2012 Örebro läns landsting 17 av 21 PwC

C~m~iorl~~n ir~nm nr+h ~ ifnm I~r~rlcfinno~... ~irrl[~arlio~n~l~ro undvika upprepning. Verksamhetschefen är ansvarig för att a~~~ikelsehantering sker 1 7. 1 1. 1 O 7 1 1 l / O 1 1 r 1 1 1 1 enilgnet mea rlk~tlln~ erne pa respek~tive KllnlK/ varctcen~ral. ~n~lgt ae lnterv~ uaae från primärvård och sjukhus anses att Platina har brister, främst när det gäller återkoppling av rapporterade avvikelser. Kommunen använder inte Platina vilket medför att avvikelser från och till kommuner förmedlas i papper~format. Av våra intervjuer framgår att det variera hur brister i informationsöverföring rapporteras i awikelsehanteringssystemet men också att brister i avvikelser när det gäller informationsöverföring inte rapporteras alls. De vanligaste problemen när det gäller informationsöverföring gäller läkemedelsordinationer t.ex. att aktuell läkemedelslista eller recept saknas och att ändringar på läkemedelslistan kan ha förbisetts. Vidare kan epikris och remissvar komma sent eller saknas. Det finns även beskrivningar från en av de intervjuade vårdcentralerna itrebro, om brister gällande informationsöverföring, där man bl.a. missat att informera primärvården om att patienter har skickats hem. Detta har även framkommit vid intervjuer med en kommun. Vid kontakt med systemförvaltaren för Platina framkommer att det finns en okunskap om vad som skall rapporteras i awikelsesystemet. Det är inte helt klart hur orsaksbedömningar skall göras och det är inte möjligt att på ett enkelt sätt söka på diagnoser i systemet. Antalet avvikelser har ökat med cirka l000/år vilket kan tala för att Platina används i större grad nu jämfört med tidigare år. Inga avvikelser går att finna i Platina när det gäller avvikelser gällande informationsöverföring eller samverkan gällande patienter med kolorektalcancer. 4.X6.2 får bedömning Vår bedömning är att det mellan olika kliniker på sjukhusen saknas skriftliga rutiner som säkerställer att informationsöverföring och kommunikation sker på ett säkert och ändamålsenligt sätt. Det finns system för att fånga upp brister i informationshantering och kommunikation genom Platina. Kunskapen om hur och vad som skall rapporteras brister, systemet anses inte användarvänligt och ger inte heller den återkoppling som önskas av v~rksamh~t~rna. Detta har fått till följd att p~rsonal~n fortsatt att skriva avvikelserapporter på papper. Vår bedömning är att systemet för awikelserapportering behöver anpassas men också att användarna har behov av ytterligare kunskap om hur registrering skall göras och vad som skall rapporteras. När det gäller remisshantering finns rutiner sam i huvudsak tillämpas för aktuell patientgrupp. Februari 2412 Örebro läns landsting 18 av 21 PvvC

Samverkan inom och utom landstinget - vårdkedjeanalys 4. ~. 3.~~err~ p~ orterir~ 9 au a~t~~kelser och ra ~~ o~t~rin 9 till beslutande nämnd I landstingets verksamhetsplant konstateras att det är viktigt att ha ett tydligt ledningssystemför kvalitet och patientsäkerhet. Ett sådant är under uppbyggnad inom landstinget. Genom ledningssystemet ska verksamheterna kunna göra systematiska uppföljningar av kvalitet och patientsäkerhet med återkoppling av resultat till verksamheten. Avseende patientsäkerhet rapporteras i delårsrapporten från de olika vårdnivåerna, d v s både från sjukhusen och primärvården om brister både i registrering av avvikelser samt forum för återrapportering och information av awikelser. Landstingsfullmäktiges må1, att utveckla vårdinsatser för målgruppen patienter med cancerdiagnos genom att vid utgången av 2011 ska föreslagna områden inom nationella cancerstrategin vara införda i ordinarie verksamhet (må16) återrapporteras i delårsrapporten. Där konstateras att ett regionalt cancercentrum (RCC) inrättades 2o11-og-o1. Arbetet hade förberetts av flertalet regionala grupper inklusive vårdprogramgrupper. För det nationella RCC-arbetet har lo mål angetts och en tidsplan för dessas genomförande är fastställd till inom 1-4år efter att RCC etablerats. Delmål s har nu uppfyllts genom inrättandet av RCC. Övriga delmål ska vara implementerade inom perioden 2 012 2 O 15. För uppföljning av den nationella cancerstrategin sätts följande uppföljningsindikatorer: komplikationsfrekvenser och täckningsgrad under den tidiga postoperativa perioden efter operation av tjocktarmscancer ska redovisas med hänsyn till koloncancerregistret. Avvikelserapporteringssystemet Platina är mycket styrande med en tydlig struktur och med ett antal fördefinierade behörigheter i systemet. Styrande dokument, policies och riktlinjer har tagits fram landstingsövergripande samt på förvaltnings- och kliniknivå. Sammanställning av statistik, diskussioner kring och analyser av avvikelser sker som tidigare på framförallt kliniknivå, till viss del på förvaltningsnivå. Avseende målet att Landstinget ska ha en vä1 fungerande sjukskrivningsprocess rapporteras att det pågår ett utvecklingsarbete. Detta gäller inledningsvis att implementera sjukskrivningsprocessen ilandstingets ledningssystem, att förbättra kvaliteten i läkarintygen (må12011: 8o procent godkända läkarintyg), inklusive elektronisk överföring av läkarintygen till försäkringskassan. ~ ~ 't 1 1 Landstingsstyrelsen genorre delårsrapporten får viss kunskap om sam~~erkan internt och externt, om patientsäkerhet och om utvecklingsområden. Detta gäller framför allt genom uppföljning av de mål som landstingsfullmäktige antagit i sin verksamhetsplan. ~ Landstinget verksamhetsplan 2011 och uppföljningsrapport "Delårsrapport augusti 2011 Februari 2012 Örebro läns landsting 19 av 21 PwC