Patientsäkerhetsberättelse Medicinsk service

Patientsäkerhetsberättelse Medicinsk service 2018 2019-02-01, för Patientsäkerhetsrådet Görel Nergelius, chefläkare Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting, reviderad 181017

Innehåll PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE MEDICINSK SERVICE.. 1 Sammanfattning... 3 STRUKTUR... 4 Övergripande mål och strategier... 4 Organisation och ansvar... 4 Patienters och närståendes delaktighet... 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 7 Klagomål och synpunkter... 7 Egenkontroll... 7 PROCESS - Åtgärder för att öka patientsäkerheten... 7 Riskanalys... 8 Utredning av händelser vårdskador... 8 Informationssäkerhet... 8 RESULTAT OCH ANALYS... 9 Egenkontroll... 9 Avvikelser... 9 Händelser och vårdskador... 14 Riskanalys... 14 Mål och strategier för kommande år... 15 2

Sammanfattning Mål - att öka patientsäkerheten. De viktigaste åtgärderna som vidtagits - att fokusera på standardisering i processer och kommunikation samt genom att arbeta med certifieringar / ackrediteringar. De viktigaste resultaten som uppnåtts - ett antal processer har standardiserats. Samtliga genomförda tillsynskontroller avseende ackreditering/certifiering har utfallit som godkända. En blick framåt - genom fortsatta informations- och utbildningsinsatser kontinuerligt utveckla standardisering i alla processer. Aktiviteter under 2018: rutin och checklista för Egenkontroll avseende följsamhet till basala klädrutiner i patientnära arbete har tagits fram. enhetliga rutiner för Säkerhetsmeddelanden avseende medicinteknisk utrustning har införts. insatser har genomförts för att minska antalet fel/omärkta prover till laboratorierna. utvärdering av effekterna av riktlinjer för Säkerhetsavstånd mobil telefoni medicinteknisk utrustning är genomförd. PPM-mätningar avseende BHK är genomförda enligt plan deltagande i av regionens arbete inför anpassning av till den nya dataskyddsförordningen, GDPR. 3

Inledning Medicinsk service tillhandahåller prehospital verksamhet, medicinsk teknik (MT) och laboratoriemedicin för Region Skåne samt utför uppdrag för Södra sjukvårdsregionen avseende arbets- och miljömedicinsk mottagning, regionalt biobankcentrum, genetisk mottagning och centrum för sällsynta diagnoser. Verksamhet finns vid samtliga sjukhusorter med huvudsäte i Lund. Flera organisatoriska förändringar har skedde under 2018 då prehospital verksamhet i form av 1177 per telefon, Region Skånes larmcentral 112 samt två av regionens ambulansdistrikt samlades i förvaltningen Trots att direkt patientkontakt inte alltid förekommer inom förvaltningens verksamheter påverkar all leverans från Medicinsk service de medborgare som har kontakt med Region Skånes verksamheter, inklusive de verksamheter som arbetar på uppdrag av Region Skåne. Detta gör att uppföljning av patientsäkerhetsarbetet inom Medicinsk service delvis sker via andra mätetal än de gängse inom övrig hälso- och sjukvård. STRUKTUR Övergripande mål och strategier Region Skånes mål är att patientsäkerheten ska öka. Medicinsk service styr mot ökad patiensäkerhet bl. a. genom att poängtera behovet av standardiserade processer, att bibehålla eller utveckla ackrediteringar/certifieringar och att säkerställa intern och extern kommunikation. Standardiserade arbetssätt används så långt som möjligt och utgör grund för att identifiera avvikelser. Rutiner, arbetssätt och uppnådda resultat visualiseras och görs tillgängliga för alla medarbetare. För att uppnå en kultur av ständiga förbättringar har medarbetarna två uppdrag - dels sitt arbete, dels att utveckla det. Vägledande är att sträva efter värdeskapande beteenden och att eliminera patientsäkerhetsrisker. Målet är att varje medarbetare ska agera enligt: - jag reagerar direkt när det inte blir som det var tänkt. - jag skickar inte fel vidare i processen, utan åtgärdar och återkopplar. - jag skriver avvikelser - jag ser fel som möjligheter till förbättring. Organisation och ansvar Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ligger i linjen och kopplas till varje medarbetares individuella ansvar. Avvikelser inklusive klagomål hanteras i enlighet med de rutiner som gäller för avvikelsehanteringssystemet AvIC. Verksamhetschefen har ansvar för att till chefläkaren rapportera händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada samt för att genomföra en utredning av händel- sen. Vid behov ska verksamhetschefen 4

initiera en risk- eller händelseanalys. Verksamhetschefen ansvarar även för klagomål samt ärenden som inkommit via Patientnämnden. Chefläkaren ansvarar, i samråd med verksamhetschef, för anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). VO Bild- och laboratorieteknik (BOLT) ansvarar för anmälan till Läkemedelsverket avseende negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter inom Medicinsk service, medan VO Medicinsk teknik (MT) ansvarar för anmälningar som berör medicintekniska produkter i övriga förvaltningar. VO Klinisk immunologi och transfusionsmedicin (KIT) anmäler allvarliga avvikande händelser och biverkningar som berör donations- och transplantationsverksamheten till IVO. Förvaltnings- och delvis regionövergripande patientsäkerhetsarbete bedrivs inom Patientsäkerhetsrådet, Samverkansgrupp för pre-hospital vård och Centrala gaskommittén. Patientsäkerhetsrådet Chefläkare är sammankallande och ordförande i rådet som träffats 2 3- ggr /termin och föt minnesanteckningar. Rådet rapporterar till förvaltningsledningen. Återrapportering i övrigt sker via intranätet, i ledningsgrupper, på APT och i andra lämpliga fora. Patientsäkerhetsrådet har arbetat efter en Aktivitetsplan byggd på planerade Mål och strategier för 2018. Arbetsuppgifter har varit bl.a. utbildning i patientsäkerhetsfrågor AvIC kontroll i förvaltningen rådgivning till Chefläkare uppföljning och sammanställning av allvarliga avvikelser klassificering av avvikelser utifrån ett patientsäkerhets-perspektiv patientsäkerhetsberättelse rådgivning och stöd i hygienrutiner initiera händelseanalys/riskanalys förvaltningsövergripande arbeta med förvaltningsfrågor från Koncernråd Patientsäkerhet Vid rådsmöten har mötesanteckningar förts och referat av dessa har publicerats på intranätet. Under året har verksamheterna 1177 per telefon, Region Skånes larmcentral och två av regionens ambulansdistrikt förts över till förvaltningen och chefläkare på heltid har rekryterats. Detta har inneburit behov av att förändra rådets uppdrag och arbetssätt, en översyn som genomförts under hösten. Rekrytering av medarbetare till det kommande rådet pågår. Samverkansgrupp för pre-hospital vård I denna grupp ingår företrädare för regionens två ambulansdistrikt, övriga entreprenörer inom ambulansverksamheten och SOS Alarm. Gruppen startade under våren 2018 då den regionalt drivna ambulansverksamheten organisatoriskt överfördes till förvaltningen. Hittills har arbetet fokuserat bl.a. på att skapa gemensamma riktlinjer och utbildningar. 5

Centrala gaskommittén Centrala gaskommittén, CGk, är regiondirektörens rådgivande kommitté avseende medicinska gaser och administreras av Medicinsk service. CGk:s uppdrag är att fungera samordnande och stödjande för ökad säkerhet och kvalitet i hanteringen av medicinska gaser och gasformiga läkemedel inom Region Skåne. Centrala gaskommittén ska: arbeta för gemensamma riktlinjer för hantering av medicinska gaser medverka till standardisering och införande utarbeta malldokument för hanteringen av medicinska gaser följa upp och bidra till utbildningsaktiviteter driva säkerhetsfrågor och bevaka att tillbudsrapportering sker bevaka gasavtal via arbetsgruppen gasupphandling följa upp de lokala gaskommittéernas arbete Fram till september 2018 leddes CGk av chefläkare vid Ystads lasarett, därefter har chefläkare vid Medicinsk service tagit över uppdraget. Vid CGk:s sammanträde februari 2019 kommer de lokala gaskommittéernas årsredogörelser att gås igenom och därefter görs CGk:s sammanställning för det gångna året vilken redovisas i egen ordning. Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan inom regionen sker bl.a. i Region Skånes chefläkargrupp och chefsjuksköterskegrupp samt i Koncernråd patientsäkerhet där förvaltningen representeras av chefläkaren. Förvaltningen samarbetar med Koncerninköp som i sin tur rapporterar felaktigt inköpta produkter till regionens verksamheter. Säkerhetsmeddelanden Under 2018 hanterades 47 st medicintekniska säkerhetsmeddelanden (2017 65 st) i AvIC, information om dessa förmedlades till berörda via e-post och VGI. Fr.o.m. 180401 infördes inom MT och BOLT en samlad regional hantering av säkerhetsmeddelanden. Kontinuitetsplanering Kontinuitetsplaner finns avseende förvaltningens leveranser och förvaltningens egna försörjningsbehov. Medicinsk service arbetar enligt verksamhetsstyrd styr- och förvaltningsmodell för IT- och MT-system. Samarbetsforum inom befintliga förvaltningsgrupper finns och rutiner för kunddialog byggs in i detta. IT-stöd för patientnära analys Fortsatt arbete genomfördes med att införa IT-stöd för automatiserad överföring av resultat från patientnära analys i sluten- och öppenvård. Övrigt IT-stöd Inom den laborerande verksamheten införs moderna digitala informationssystem t.ex. LIMS, Laboratory Information Management System-RS. 6

Skånes Digitala Vårdsystem, SDV Ett flertal av förvaltningens medarbetare har under året ingått i olika projektoch planeringsgrupper inför regionens införande av SDV. Patienters och närståendes delaktighet I samtliga utredningar och analyser där det är relevant ges patienter/närstående möjlighet att lämna sina synpunkter. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Medarbetarna rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har eller hade kunnat medföra en vårdskada i första hand via avvikelsehanteringssystemet AviC. Klagomål och synpunkter Förvaltningen följer regionens riktlinjer för Klagomålshantering. Samtliga klagomål och synpunkter, oavsett varifrån de kommer, registreras i AviC. Egenkontroll Egenkontroll Omfattning Källa Basala hygienrutiner och klädregler 2 gånger per år PPM-databasen Avvikelser kontinuerligt AviC Patientens klagomål och synpunkter kontinuerligt Patientnämnden, IVO, AviC PROCESS - Åtgärder för att öka patientsäkerheten Sedan september finns en ordinarie chefläkare på heltid. Revision pågår av Patientsäkerhetsrådets uppdrag och sammansättning. En blodbuss för blodtappning togs i bruk under september. Den mediala uppmärksamheten kring detta har varit stor och positiv och funktionen har genererat ett antal nya blodgivare. Arbetet med införandet av elektroniska remisser och svar utförs av två samverkande parter och genomförs via införandet av moderna produktionsdatasystem inom Labmedicin (LIMS RS + produktionssystem för transfusion/transplantation) och nytt regionalt journalsystem (Millenium inom SDVprojektet). 7

Parallellt med LIMS RS införs en digitalisering inom patologin vilket bl.a. syftar till att korta svarstiderna. En kompletterande nod, fysisk placering, för 1177 i Kristianstad har medfört bättre möjlighet att rekrytera medarbetare och förkortat patienternas väntetider. Antalet Labombud har fortsatt att öka. Förvaltningen erbjuder regionen utbildning bl.a. i preanalytik och i utförande av patientnära analyser. Riskanalys Risk- och händelseanalys utförs i enlighet med förvaltningens styrande dokument Riskbedömningar, arbetsmiljö, patientsäkerhet, miljö och Händelseanalys vid allvarlig avvikande händelse. Medarbetare utbildade i risk- och händelseanalys Förvaltningen har ca 30 medarbetare som kan leda en riskanalys och ca 25 medarbetare som kan en händelseanalys, vilket väl tillgodoser förvaltningens behov av analysledare. Utförda riskanalyser För risk- och händelseanalyser saknas förvaltningsövergripande sammanställning då detta hanteras på enhetsnivå. Patientsäkerhetsrådet arbetar för att identifiera en för förvaltningen effektiv och systematisk samordning och gemensam dokumentation av analyserna. Exempel på pågående risk- och händelseanalyser: Händelse- och riskanalys avseende ambulansverksamheten sommaren 2018 och 2019 Utredning av händelser vårdskador Under 2018 skickade förvaltningen in 12 st lex Maria-anmälningar, majoriteten av dessa rörde pre-hospital verksamhet och olika led i de diagnostiska processerna. De pre-hospitala verksamheterna är nya inom förvaltningen och anmälningarna har bidragit till frekventa utbildningsinsatser och att rutiner reviderats och samordnats. En anmälan avseende transfusionskomplikation har medfört att KIT tar fram en regionövergripande web-utbildning kring blodtransfusion, utbildningen kommer att publiceras i Utbildningsportalen. Informationssäkerhet Beskriv hur ni arbetat med informationssäkerhet dvs. 1. de uppföljningar av informationssäkerheten som har gjorts som är av större betydelse Inga riktade eller särskilda uppföljningsinsatser förutom de löpande har skett. 8

2. de riskanalyser som har gjorts, Riskanalys gällande införande av vårdanpassad smartphone har påbörjats och kommer att slutföras våren 2019. Se projektdirektiv U260. 3. de åtgärder som har vidtagits för förbättring av informationssäkerheten som är av större betydelse, A. Förvaltningen Medicinsk service har utvecklat sin organisation för dataskydd och informationssäkerhet och tillsatt en informationssäkerhetssamordnare (2018-08-06) som tillika är dataskyddssamordnare samt en registerutdragshandläggare. B. Ett omfattande arbete med att identifiera och registrera all behandling av personuppgifter i DSF-registret i enligt med den nya dataskyddsförordningen har genomförts. I samband med denna aktivitet har medvetenhet höjts inom förvaltningen gällande dataskydd. C. Uppföljning och dialog med leverantörer som hanterar personuppgifter genom avtal med och leveranser till Region Skåne och Medicinsk service har lett till att antalet tecknade personuppgiftsbiträdesavtal (PUB-avtal) har ökat. RESULTAT OCH ANALYS Egenkontroll Förvaltningen har inom genomfört 2 PPM-mätningar BHK med resultat som överensstämmer med övriga regionens. Den totala följsamheten ligger omkring 85%, den vanligaste missen är tvättning av händer i samband med provtagning. Avvikelser Ur instruktionen Avvikelsehantering i AvIC, Medicinsk service: En avvikelse definieras som en händelse som lett till risk för eller inträffad vårdskada, personskada, säkerhetsbrist eller ett icke-uppfyllt krav. En avvikelse för Medicinsk service är därmed: där en produkt eller tjänst varit inblandad, som lett till eller kunnat leda till skada på patient eller personal då leverans av produkter och tjänster, förebyggande åtgärder och hantering av driftstörningar, inte hanterats enligt överenskomna avtal, rutiner, processer och regelverk icke-uppfyllande av ett krav t ex policy, mål, handlingsplaner, processer, rutiner, instruktioner, eller lagar och kundkrav samt myndighetskrav Inom Labmedicin förekommer också begreppet planerade avvikelser vilket innebär ett medvetet och planerat avsteg från dokumenterade krav. Avvikelser ska analyseras och återrapporteras där de har skett dvs. på verksamhets-/enhetsnivå. Allvarligare avvikelse ska rapporteras vidare upp i 9

organisationen. Olika roller inom hanteringen av AviC ansvarar för att underlag och statistik tas fram ur systemet. Inom Labmedicin har kvalitetsledarna i uppdrag att tillse att sammanställning finns för alla typer av avvikelser inom sitt område. Patientsäkerhetsrådet gör utifrån ovanstående statistikunderlag, tillsammans med information från verksamhetsområdena, djupare granskning t.ex. inom ett område eller viss typ av avvikelse per tidsperiod. Avvikelser ur ett patientsäkerhetsperspektiv De flesta avvikelserna inom Medicinsk Service finns i flödena Laboratorium, Patient och MedicinskTeknisk Produkt. Medicinsk Service utreder ytterligare en del avvikelser som registrerats som Inträffade på annan förvaltning, framför allt inom flöde MedicinTeknisk Produkt. Under flöde Leveranser och tjänster utreds ett antal på annan förvaltning, där avvikelsen registrerats som Inträffade på Medicinsk Service. I AvIC har under 2018 registrerats: 3690 händelser av person anställd vid Medicinsk Service. 2995 händelser somiinträffade på Medicinsk Service, räknat på datum för då händelsen registrerades. I dessa ingår även de som utreds inom annan verksamhet än Medicinsk Service. Händelser som inkommit från Externt Region Skåne Nedan redovisning är beroende av att avvikelsen korrekt registrerats i AvIC. Från: Patientnämnden: 8 st patient/brukare: 5 st närstående: 2 st kommun: 7 st privat vårdgivare: 10 st vårdgivare utanför Skåne: 12 st En tolkning av det minskande antalet avvikelser är att AvIC upplevs som tungarbetat med komplicerade processer och att rapporteringen i systemet därför har minskat. 10

Antal patienter/blodgivare med stickskada Under 2018 rapporterades 8 blodgivare som drabbats av stickskada; detta ligger i linje med tidigare år. Antal avvisade prov Årligen avvisas ca 2 000 prover, de vanligaste orsakerna till avvisade prov är: ofullständig identitet på prov och/eller remiss prov som saknar remiss eller vice versa fel provtagningsmateriel fel förvarat/fel transporterat prov förväxling av patientidentitet vid provtagning Då de avvisade proverna pga. olika rapporteringssystem inte dokumenteras på ett enhetligt sätt kan inte fullständiga data redovisas. Dock visar befintliga sammanställningar att det problem som redovisades i tidigare Patientsäkerhetsberättelser kvarstår. Exempel: För Klinisk kemi redovisas årligen att ca 200 prov per månad avvisas med orsak ofullständiga/bristande personuppgifter på remissen. Ett annat exempel är KIT där antalet avvisade prover 2018 var 1073 st. Stort fokus lägga på att informera provtagande medarbetare om problematiken. Detta sker via chefsläkarnas och chefsjuksköterskornas nätverk, via Labmedicins utbildningar för hälso- och sjukvårdspersonal samt i Nyhetsbrev till Labombud. Labombud är Labmedicins kontaktpersoner vid vårdavdelningar och vårdcentraler. 11

Antal patienter med skada orsakad av mobil telefoni Utvärdering av effekterna av riktlinjer för Säkerhetsavstånd mobil telefoni medicinteknisk utrustning för perioden under period 1 maj 2016 31 december 2018 gav 0 st påverkad eller misstänkt påverkad medicinteknisk utrustning av strålning från mobil telefoni. Utvärderingen är analys av rapporterade avvikelser i Region Skånes avvikelsesystem AViC och av felrapporter i Region Skånes medicintekniska inventarie- och produktionssystem Medusa. Utvärderingen visar att sedan införandet maj 2016 av riktlinjerna har ingen påverkan eller misstänkt påverkan av strålning från mobil telefoni inträffat på medicinteknisk utrustning inom hälso- och sjukvård i regionen. Den årliga redovisningen har också rapporterats på de nationella MT-dagarna anordnade av Medicinsk Tekniska Föreningen. Ett flertal landsting/regioner har följt förvaltningens redovisning med resultat att de har infört liknade riktlinjer för Säkerhetsavstånd mobil telefoni medicinteknisk utrustning. Avvikelser med anknytning till gashanteringen (avser centralgasanläggning och gasflaskor) som rapporteras in från regionens lokala gaskommittéer till centrala gaskommittén Rapporteringen från de tio lokala gaskommittéerna inom Region Skåne är ännu inte sammanställd vilket innebär att avvikelser med anknytning till gashanteringen (centralgasanläggning och gasflaskor) inte redovisas i denna Patientsäkerhetsberättelse. Klagomål och synpunkter Klagomål hanteras enligt regionens riktlinjer och rapporteras i avvikelsesystemet AviC. I förekommande fall hanteras klagomål och synpunkter tillsammans med den hälso- och sjukvårdsförvaltning där patienten behandlats. Utredning sker lokalt under verksamhetschefens ansvar och sammanställs samt rapporteras vidare via chefläkaren. Kontakt tas och dialog genomförs med patient och anhöriga. Återkoppling till berörd verksamhet sker vid arbetsplatsträff. Anmälningsfall Lex Maria-anmälan till IVO från Medicinsk service År Antal Kommentar 2018 12 Rör främst pre-hospital vård och diagnostiska processer 2017 8 Brister i IT-system (2) Provförväxling (2) Felbedömning av enskild medarbetare (2) Kommunikation/organisation (1) Brister i rutiner (1) 2016 1 Felaktigt provsvar 12

Biverkningsanmälan efter blodtransfusion till IVO År Antal Kommentar 2018 7 Troligt sannolikt (3) Möjligt (1) Ännu ej utredd (3) 2017 7 Troligt, sannolikt (1) Uteslutet (1) Möjligt (4) Ännu ej utredd (1) 2016 5 Ingen som med säkerhet kunnat kopplas till blodtransfusionen. Anmälningar till Patientnämnden Medicinsk service år 2018 Antal av Diarienr Labmedicin 19 Arbets- och miljömedicin 1 6. Organisation och tillgänglighet 1 6.1 Tillgänglighet 1 Klinisk kemi 13 1. Vård och behandling 2 1.3 Behandling 1 1.9 Resultat 1 3. Kommunikation 5 3.1 Bemötande 2 3.5 Dialog/delaktighet med patient/ 3 6. Organisation och tillgänglighet 2 6.1 Tillgänglighet 2 8. Administrativ hantering 2 8.2 Övrig administrativ hantering 2 9. Övrigt 2 9.1 Övrigt 2 Klinisk patologi 5 1. Vård och behandling 2 1.1 Undersökning/Bedömning 1 1.9 Resultat 1 4. Patientjournal och sekretess 2 4.1 Bruten sekretess/tystnadsplikt 2 8. Administrativ hantering 1 8.2 Övrig administrativ hantering 1 Totalsumma 19 13

Antal ärenden under 2018 Antal av Diarienr Ambulans 32 Ambulans övrigt 1 (tom) 1 (tom) 1 1. Vård och behandling 1 Ambulansenhet Region Skåne 27 Nordväst Distrikt 3 14 MT/Prehospital Div. Medicinsk service 14 1. Vård och behandling 9 3. Kommunikation 2 5. Ekonomi 1 6. Organisation och tillgänglighet 2 Sydväst Distrikt 1 13 MT/Prehospital Div. Medicinsk service 13 1. Vård och behandling 3 2. Omvårdnad 2 3. Kommunikation 7 6. Organisation och tillgänglighet 1 Larmcentral Region Skåne 4 (tom) 4 MT/Prehospital Div. Medicinsk service 4 1. Vård och behandling 1 3. Kommunikation 1 7. Vårdansvar 1 9. Övrigt 1 Totalsumma 32 Händelser och vårdskador Ett kontinuerligt och konsekvent arbete med standardisering i alla led och processer ger resultat. Riskanalys De största identifierade riskerna är inom laborerande verksamhet id-kontrll, förväxling av prover och långa svarstider. Flera faktorer i dessa sammanhang, t.ex. bemanning, är svåra att påverka inom ramen för det ordinarie patientsäkerhetsarbetet. Inom pre-hospital vård är kommunikationsproblem den största risken. 14

Mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsarbetet under 2019 kommer att fokusera på: - införandet av Patientsäkerhetsdialoger inom samtliga VO - ett ökat nyttjande av Practicum, lokalt och regionalt - utreda möjligheterna att genomföra mätning av BHK i ambulansverksamheten - d:o avseende Markörbaserad JournalGranskning (MJG) - tillskapa resurs som handläggare på förvaltningsnivå inom Kvalitet/ patientsäkerhet - utveckla Patientsäkerhetsrådet och dess arbete - på förvaltningsnivå sammanställa händelse- och riskanalyser - utbildningsinsatser för att förbättra hanteringen av AviC - utifrån statistik och data från AviC utveckla lärandet från systemet 15