Lärande examination i barnkirurgi förändring och utvärdering

Lärande examination i barnkirurgi förändring och utvärdering Pedagogiskt projektarbete för docentur Gundela Holmdahl Augusti 2010 Avdelningen för Pediatrik vid Institutionen för kliniska vetenskaper Göteborgs Universitet Handledare Professor Ola Hjalmarson 1

Bakgrund och syfte De nationella lärandemålen för läkarexamen är beskrivna i Högskoleförordningen SFS 1993:100 (1). Utöver det har man vid Göteborgs universitet, Sahlgrenska akademin (utbildningsprogrammet för läkarutbildningen 2006, senast reviderad 2010 04 24), ytterligare definierat läkarprogrammets mål. Man framhåller att studenterna ska erhålla en definierad bred läkarkompetens, med ett spektrum av ämnesrelaterade kunskaper, praktiska färdigheter, personliga förmågor och ett humanistiskt förhållningssätt, där vetenskaplighet betonas. Det här innebär att ett rent teoretiskt kunskapsinhämtande inte är nog, utan förmåga att kommunicera med patienter och klinisk problemlösningsförmåga premieras högt. Lärandemålen för pediatrik som beskriver färdigheter och förhållningssätt som studenten skall tillägna sig under kursen är definierade och är idag ett viktigt redskap för studenterna, särskilt då examinationen är helt styrd av dessa mål. Det övergripande målet för kursen i pediatrik är att efter kursen ska studenten ha tillräckliga insikter och färdigheter för att under handledning börja tjänstgöra som läkare med barn som patienter. Barnkirurgkursen är en vecka lång (1,5 högskolepoäng) och ingår i pediatrikkursen på elfte terminen. Barnkirurgins specifika lärandemål är att studenten ska kunna redogöra för: - orsak, symptomatologi och behandling vid ljumskbråck, hydrocele testis, fimosis, retentio testis, pylorusstenos och invagination - handläggning av akut buk, akut skrotum och av vanliga barnolycksfall (commotio, buktrauma och sår- och brännskador) kunna översiktligt redogöra för orsak, symtomatologi och behandling av missbildningar - inom gastrointestinaltraktus (gastroschisis, omfalocele, obstruktion, malrotation och Hirschsprungs sjukdom) - inom urinvägarna (missbildningar av njuren, vesicouretral reflux, obstruktion och hypospadi) I barnkirurgikursen ingår förutom några få katedrala förläsningar, en veckas placering gruppvis på barnkirurgen. Gruppen består av 5-7 studenter. Undervisningen under veckan består av guidad visning av kliniken och miniföreläsningar av barnkirurgisk amanuens, undervisningsronder ledda av medlemmar i de olika barnkirurgiska teamen (allmän barnkirurgi, urologi, gastroenterologi samt ortopedi) samt auskultation på barnkirurgiska akutmottagningen under en kväll. Under tid som inte är schemalagd auskulterar studenterna 2

på valfri station; operation, mottagning, avdelning eller barnakuten. Veckan avslutas med ett fredagsseminarium där studenterna under två timmar i tur och ordning fått redogöra för åtta instuderingsfrågor kring patientfall som delats ut i början av veckan. Samma frågor har använts i c:a 20 år! Seminarierna har varit uppskattade och fungerat både som ett tillfälle för undervisning och som examination. Den fria formen har stimulerat till diskussion angående differentialdiagnoser, handläggning, utredning och behandling. En nackdel med examinationsformen är att den framför allt har premierat ett rent teoretiskt kunskapsinhämtande från rekommenderad kurslitteratur. Enligt de övergripande målen bör studenten efter genomgången kurs kunna under handledning - tjänstgöra som läkare med barn som patienter. Det vore därför önskvärt att vid examinationen i barnkirurgi ha med moment med patientnära frågeställningar där det ingår samtal med patient och familj samt undersökning av barnet. I linje med det övergripande målet för pediatrikkursen önskade vi genomföra en förändring av seminariet där också studentens förmåga att möta barnet som patient värderas. Syftet med aktuellt pedagogiskt projektarbete är att inte enbart beskriva och följa upp en förändring av seminariet utan också utvärdera den i ett kvalitetshöjande syfte, att tydliggöra styrkor/svagheter och att kunna ge ett beslutsunderlag att införa ett fredagsseminarium med en mer patientnära inriktning. Beskrivning av projektet Till hösten 2008 startade dåvarande kursamanuens Sofia Sjöström och undertecknad projektet med förändring av fredagsseminariet enligt ovan. Studentgruppen fick ett patientuppdrag där de under kirurgveckan fick i uppgift att hitta tre patientfall där anamnes, status, laboratorie och röntgenfynd samt (operativ) behandling av barnet sedan skulle redovisas under fredagsseminariet. En viktig del var att ta reda på patientens och/eller föräldrarnas upplevelse kring sjukhusvistelsen. Presentationen skulle inte vara i form av power-point bilder utan som en muntlig framställning och efterföljande diskussion med hjälp av våra datoriserade patientsystem (Melior, Remix), för att så mycket som möjligt efterlikna en klinisk situation. Studenterna rekommenderades att samarbeta i grupper om två eller tre. Patienterna skulle inte ha samma diagnos och letas upp på vardera - Spädbarnsavdelningen, ex: missbildningskirurgi gastro-uro - Akuten eller avdelningen för korttidsvård, ex: olycksfall, akut buk, genitala problem - Dagvårdavdelning, dagoperation eller mottagning, ex: bråck, retentio, ortopedi 3

De tidigare använda instuderingsfrågorna reviderades (se bilaga 1) för att användas som komplettering till patientfallen för att kunna täcka de specifika lärandemålen. Patientuppdraget och instuderingsfrågorna delades ut i början av kirurgveckan. Metod för utvärdering av projektet För att utvärdera om förändringen av fredagsseminarierna bidrar till att studenterna lättare uppnår lärandemålen, genomfördes under den första kursen hösten 2008 ett försök där hälften av veckogrupperna hade fredagsseminarier enligt tidigare modell, men med reviderade instuderingsfrågor, och hälften av grupperna hade fredagsseminarier med patientfall + komplettering med instuderingsfrågor enligt ovan. Varje fredagsseminarium avslutades med att studenterna fick fylla i ett skriftligt utvärderingsformulär, samma för samtliga grupper. Svaren gavs på en visuell analogskala med möjlighet att lämna skriftlig kommentar (se bilaga 2). Undertecknad var seminarieledare för grupperna med patientfall enligt den nya modellen, de övriga handleddes av andra överläkare i barnkirurgi. Resultat Sammanlagt 40 studenter deltog under fredagsseminarierna under delkurs I hösten 2008. Samtliga godkändes. Tre grupper (15 studenter) hade enbart instuderingsfrågor som förberedelse. Fyra grupper (25 studenter) var förberedda med patientfall plus instuderingsfrågor. Samtliga studenter besvarade enkäten skriftligt i slutet av seminariet. Resultat enkät (X=medel, 0=median, kontinuerlig skala 0-10) Fråga 1-3: Är du nöjd med kirurgveckan?: Grupp utan patientuppdrag (15 studenter) - Angående grupp undervisning onöjd---------------------------------------------------------x0---mkt nöjd medel 9,1 median 9,2 spridning 7,0-10 - Angående undervisningsronder onöjd------------------------------------------------x0-------- ---mkt nöjd medel 7,5 median7,9 spridning 4,5-10 4

- Angående jourpass onöjd------------------------------------x-0----------------------mkt nöjd medel 5,7 median 6,2 spridning 2,5-10 Obs 4/15 ännu inte gått jour Grupp med patientuppdrag (25 studenter) - Angående grupp undervisning onöjd---------------------------------------------------------x0---mkt nöjd medel 9,2 median 9,2 spridning 7,0-10 - Angående undervisningsronder onöjd------------------------------------------------x0------------mkt nöjd medel 7,6 median 7,9 spridning 2,5-10 - Angående jourpass onöjd---------------------------------------------------x0--------mkt nöjd medel 8,1 median 8,3 spridning 5,0-10 Kommentar Resultaten visar tydligt att barnkirurgin är en mycket populär kurs. Någon större skillnad i studenternas värdering av undervisningsmomenten om de har letat patientfall eller inte kunde inte ses, förutom angående jourpasset. Kanske blir jouren mer spännande om man aktivt letar fall för presentation och diskussion på fredagsseminariet? Kommentarer från studenter Angående gruppundervisning: Mycket bra, lagom detaljerat, bra handledare och överlag bra bemötande! Angående undervisningsronder: bra att få träffa patienter, inte bara sitta framför datorn För få patienter. Angående jourpass: vissa jourhavande doktorer utmärker sig undervisningsmässigt, kunskapsvärdet mer beroende av det än på antalet patienter. Fråga 4: Har fredagsseminariet hjälpt dig att uppnå lärandemålen? Grupp utan patientuppdrag Nej--------------------------------------------------------X-----0Ja medel 8,9 median 10,0 spridning 4,6-10,0 Grupp med patientuppdrag Nej--------------------------------------------------------X--0--Ja 5

Medel 8,9 median 9,6 spridning 5,4-10,0 Kommentar Både med och utan fallpresentationer tycker studenterna att fredagsseminariet hjälper dem att uppnå lärandemålen. Fråga 5-6 enbart till grupp med patientuppdrag: Har patientuppdraget underlättat för dig att uppnå lärandemålen Nej----------------------------------------X-0------------------Ja Medel 6,2 median 6,7 spridning 0-10 Skulle du föredra att ha enbart instuderingsfrågor med diskussion? Nej-------0-----X-----------------------------------------------Ja Medel 2,5 median 1,2 spridning 0-10 Kommentar Här är svaren spridda, men det förefaller som patientuppdraget är något studenterna vill rekommendera för framtida kurser! Kommentarer från studenter Vår gruppdiskussion slutade med att vi berättade om många olika patientfall, vilket var bra! Instuderingsfrågorna kan lätt bli för banala, men bra då de täcker det viktigaste Bra med riktiga fall man blir mer aktiv under veckan när man är på jakt efter sitt fall Kunde avstått från att få ut instuderingsfrågorna i förväg, och gått igenom dem efter patientfallen Frågorna utvalda för att ta upp det man behöver veta, svårare som student att avgöra vad man ska fokusera på (från en student som föredrar enbart instuderingsfrågor) Det var bra att söka efter fall. Man blir ännu mer på bettet och har sina tentakler ute för att se bra och illustrera fall Bra med både patientfall och seminariefrågor. Seminariefrågorna var breda och det gjorde att man läste på mycket olika diagnoser. Man har ju bara ett patientfall kan just den diagnosen bra då och inte resten. Blir mer konkret med egna patientfall. Men: bra att man diskuterar instuderingsfrågorna också nödvändigt! Alltid kul med falldiskussioner istället för påhittade frågor! Bra att det är lite uppstyrt vilken typ av fall som ska väljas, så att det inte bara blir superovanliga, spännande grejer. Patientuppdraget bra, men bara med de andra fallen som egen guide för inläsning 6

Diskussion Läkarutbildningen har under de senaste decennierna genomgått en stor förändring. Tidigare bestod undervisningen framför allt av katedrala föreläsningar med ett teoretiskt kunskapsförmedlande, där studenten innan han eller hon har förstått frågan har fått svaret serverat. Med inspiration från McMaster University, Hamilton i Kanada och Universitetet i Limburg, Maastricht i Holland introducerades under 80-talet problembaserat lärande (PBL) i vårdutbildningarna i Sverige. Först ut var det nya Hälsouniversitet i Linköping som öppnades 1986. Så småningom har alla universitet med vårdutbildning introducerat utbildningsprogram med PBL som grund, men med olika grad av modifiering. I utbildningsplanen för läkarprogrammet i Göteborg står det att katedrala föreläsningar bör undvikas och då istället ge plats för undervisning i mindre grupper med fall som bas. I förslaget om den nya läkarutbildningen i Göteborg, som las fram 2000 (2) av den så kallade Forum curriculorumgruppen, diskuterades livligt hur den nya utbildningen skulle utformas. Ren PBL är tidskrävande, kräver stora lärarresurser och det är svårt att täcka de specifika lärandemålen och ge kunskapsbredd. En variant av PBL, så kallad casemetodik, framfördes då som en metod som väl överensstämmer med riktlinjerna om delaktighet och uppgiftsbaserat lärande där dialogen mellan lärare och student framhålls. Casemetodiken är hämtad från ekonomihögskolor i Nordamerika på 1910-20 talet och kom till Sverige under början av 90- talet. Nationellt Centrum för Casemetodik grundades1992 i Stockholm och flyttades efter ett par år till Lund. I Lund användes metodiken tidigt i den kliniska delen av utbildningen för läkare. Casemetodik utgår från verkliga händelser. Case skapas av något som hänt, situationen består av ett problem som ska lösas och eventuellt ett beslut som ska fattas. I situationen finns ett antal inblandade aktörer som har olika roller och intressen i händelseförloppet. Problemet bör vara av den karaktären att det inte finns något korrekt eller felaktigt svar. Grunden för inlärning är studentens egen aktivitet - processen bygger på ett kritiskt förhållningssätt. Lärarens roll är att främst tjäna som katalysator i utbytet mellan studenterna. Svensk litteratur finns på området och i Egidius bok från 1999 beskrivs vad som skiljer casemetodiken från PBL (3). Skillnaden mellan PBL och casemetodik är att i PBL är frågan gåtfull och de lärande (med lärare vid sidan om som handledare) söker förklaringar och bakgrund till frågan. I casemetodiken ska de lärande i grupp, med läraren som ordförande, söka olika handlingsmöjligheter och komma med förslag till lösningar på problemet eller situationen. Deltagarna i en PBL grupp (som alltid är få i en grupp) kommer fram till hypoteser om orsaker och vad de behöver lära sig mer om problemet för att förklara 7

fenomenet, medan case gruppen (som kan vara en större grupp) analyserar förutsättningar och kommer med förslag på lösningar på problemet. Casemetodiken är mindre resurskrävande vad gäller lärare än PBL och är idealisk för träna studenter att analysera en klinisk situation och ge förslag på alternativa behandlingsplaner. Metoden har vunnit stort gehör och har beskrivits i Läkartidningen både 2001 och 2004 (4,5). Senast 2007 skrev Arne Tärnvik (6) en artikel där han framhåller casemetodiken som en enkelt genomförbar metod för interaktivt lärande och att den har klara fördelar i form av resurssnålhet både vad gäller pengar och tid för lärare och elever. Den pedagogiska metoden som redan tidigare använts under fredagsseminarierna på barnkirurgveckan - med korta fallbeskrivningar, därefter diskussion i grupp om tänkbara handlingsplaner och där läraren har suttit ordförande - skulle kunna beskrivas som en enkel form av casemetodik. Med andra ord en undervisning helt i linje med utbildningsplanen för läkarlinjen. Självklart har seminarierna gillats av studenterna, vilket också klart framgår av studentenkäten. Det har varit en effektiv och tidsnål inlärning där patientfallen i stort sett har täckt de definierade specifika lärandemålen. På 11:e terminen på läkarprogrammet är många studietrötta och extra jobb för att åstadkomma en kanske inte ens mätbar kvalitetshöjning kan nog kännas meningslös, så varför ändra på ett vinnande koncept? För någon mätbar kvalitetshöjning av att införa patientuppdraget sågs inte i resultaten av enkäten. Gruppen med och utan patientuppdrag tyckte fredagsseminariet hjälpte dem att uppnå lärandemålen i lika hög grad. Dessutom är det är ingen övertygande majoritet bland dem som hade patientuppdrag att just det hade hjälpt dem att uppnå målen. Vid seminariet värderades enbart om studenterna uppnått de teoretiska lärandemålen. Men, om enkäten hade innehållit en fråga angående om studenterna med hjälp av patientuppdraget hade lättare att uppnå det övergripande målet; att efter kursen ska studenten ha tillräckliga insikter och färdigheter för att under handledning börja tjänstgöra som läkare med barn som patient, då hade utfallet kanske varit annorlunda. Målet med patientuppdraget var att få studenterna att möta och diskutera kring ett verkligt fall med ett sjukt barn och därmed ge ett praktiskt sökande efter kunskap. En viktig ingrediens var också att träna förhållningssätt i vården. Oundvikligen leder ett möte med ett barn som patient och dess familj till diskussioner med etiska aspekter på problemet, som jämställdhet i vården vad gäller klass, kön och ras samt om missbruk och våld i nära relationer. En ofrånkomlig nackdel med patientuppdraget är att det är tidskrävande för studenten. Men det totala kunskapsinhämtandet under kursen kan också underlättas av ett patientuppdrag, 8

vilket också kommenterades av studenterna ( t ex: Bra med riktiga fall man blir mer aktiv under veckan när man är på jakt efter sitt fall. Det var bra att söka efter fall. Man blir ännu mer på bettet och har sina tentakler ute för att se bra och illustrera fall ). Att studenterna i patientuppdragsgrupperna var nöjda med jourpassen kan ha sin grund i ett större intresse för patienterna som följer med uppdraget. Amanuensen noterade också en högre närvaro kliniskt i de grupper som hade patientuppdrag! För läraren är det inte mer tidskrävande med patientuppdragsmetoden, men det kräver en flexibilitet och brett kunnande. Med koncentration på ett fåtal fall som studenterna valt själva kan man däremot tappa att förmedla en bred kunskap till studenten. Det motverkades genom att alla, även grupper med patientuppdrag, fick instuderingsfrågorna för förberedelse och som inlärningshjälp. Under seminarierna användes ungefär hälften av tiden till patientuppdraget och den andra timmen ägnades åt instuderingsfallen, för att täcka alla de specifika lärandemålen. Att det uppskattades av studenterna framgår av kommentarerna efter fråga 5 och 6. Många uttryckte att instuderingsfrågorna var ett viktigt komplement till patientfallen. En annan nackdel och svårighet för läraren är att hantera situationen med att seminariet också är en examination, vilket kan hämma den fria diskussionen. En lärande examination blir en möjlighet till djupinlärning om läraren har en förmåga att skapa en stressfri miljö, där studenterna kan argumentera fritt utan rädsla att bli tillrättavisade eller att hotas bli underkända. Min personliga erfarenhet är att det inte är något problem, tvärtom är examinationskravet en extra sporre för eleverna att söka kunskap kring fallen vilket ökar fantasin och kreativiteten i analysen. Frågan är om den här utvärderingen har gett tillräckligt med argument för en förändring av fredagsseminariet. Utvärderingsmetoden i sig, med att fråga eleverna om en förändring ger ett bättre kunskapsinhämtande, rankas inte högt som mätmetod i pedagogisk litteratur, till exempel i Paul Ramsdens bok Learning to teach in higher education i kapitlet Evaluating and improving quality (7). Som enkäten utformades hade vi också svårt att visa fördelen med patientuppdrag. I enkätresultaten tycks seminariet med enbart instuderingsfrågor fungera bra som lärande examination och studenterna uppger att det hjälpte dem att uppnå lärandemålen i lika hög grad, vare sig de hade patientuppdrag eller inte. Men, något mer än hälften av studenterna som haft patientuppdrag tyckte att det hade underlättat för dem att uppnå (de teoretiska lärandemålen) och en övertygande majoritet av dem föredrar att instuderingsfrågorna kompletteras med patientuppdrag. Även fast det är svårt att mäta kan 9

man anta att patientuppdraget ger en djupare inlärning via träning i att söka och att omsätta kunskap i ett verkligt fall, än den ytinlärning som fås vid mer teoretisk inlärning med en ren memorering av kurslitteratur och gamla tentor. I så fall är det en vinst! Att det är en stor fördel att närma sig kunskap genom djupinlärning i stället för via ytinlärning är inget nytt inom pedagogiken, bland annat är det snyggt beskrivet i ovannämnda bok av Paul Ramsden i kapitlet Approaches to learning (7). Till sist, att vara lärare under seminarier med patientuppdrag är ofantligt mycket roligare och mer entusiasmerande, vilket i sin tur sannolikt gör mig till en bättre undervisare! Så, med stöd från resultat av enkäten samt studenternas kommentarer, infördes från och med hösten 2008 fredagsseminarium på barnkirurgkursen med patientuppdrag och de reviderade instuderingsfrågorna som komplement. Referenser 1. Högskoleförordningen SFS 1993:100 2. Ny läkarutbildning i Göteborg-ht 2001 Vad ska en läkare kunna? Utgiven av Göteborgs Universitet. Arktryckarna 2000. ISBN 91-88856-00-3 3. Egidius, Henry. PBL och casemetodik. Hur man gör och varför. Studentlitteratur, Lund 1999 4. Stjernqvist, Martin. Casemetodik ny studentaktiv pedagogik i läkarutbildningen. Läkartidningen, 98:3, 174-176, 2001 5. Tärnvik, Arne. Case-metodik undervisningsform som engagerar; Realistiska övningar ger studenterna chans att träna läraryrket. Läkartidningen 101:43, 3314-3319, 2004 6. Tärnvik, Arne. Revival of the casemethod: a way to retain student-centered learning in a post-pbl era. Department of Clinical Microbiology, Umeå University, Sweden. Medical Teacher 29:1,e32-e36, 2007 7. Ramsden, Paul. Learning to teach in higher education. Second ed. RoutledgeFarmer 2003 10

Bilaga 1 Seminarieuppgifter i barnkirurgi Du är jourhavande barnkirurg och möter: 1. Tio månaders flicka som är blek och tagen, föräldrarna upplever att hon plötsligt fick ont i magen. 2. Femårig pojke med två dagars anamnes på vänstersidig scrotal smärta. 3. Sexårig gosse med återkommande smärtor vänster sida av buken/flanken. 4. Treårig flicka med ont i magen och temp 38,1 grader. 5. Modern utvecklat polyhydramnios under graviditeten. Nyfödd flicka som kräks gulgrönt. 6. Fyra veckor gammal pojke som inkommer på grund av kräkningar. Uppgifterna ska förberedas i god tid till veckoseminariet som hålls på fredagen under barnkirurgiveckan. Inhämta kunskaper, gärna via föreslagen kurslitteratur, som ger möjligheter att diskutera utredning, sannolika diagnoser, ev behandling m.m.. Förslag på relevant litteratur: Kompendium i barnkirurgi och barnortopedi o Astrid Lindgrens Barnsjukhus/KS, http://kup.ki.se Barnkirurgi o Leif Olsen & Gunnar Grotte, studentlitteratur, ad libris.com Pediatric Surgery o Robert M Arensman, Daniel A Bambini & P Stephen Almond Handbook of Pediatric Urology o Laurence S. Baskin & Barry A. Kogan 11

Bilaga 2 Utvärdering kirurgveckan höst-08, delkurs 1 Sätt ett kryss där det stämmer med din uppfattning Är du nöjd med kirurgveckan: - Angående grupp undervisning onöjd---------------------------------------------------------------------------------mkt nöjd - Angående undervisningsronder onöjd---------------------------------------------------------------------------------mkt nöjd - Angående jourpass onöjd---------------------------------------------------------------------------------mkt nöjd Har fredagsseminariet hjälpt dig att uppnå lärandemålen? Nej------------------------------------------------------------------------------------Ja Om du ingått i grupp som har presenterat patientfall, var vänlig kryssa följande: Har patientuppdraget underlättat för dig att uppnå lärandemålen Nej-------------------------------------------------------------------------------------Ja Skulle du föredra att ha enbart instuderingsfrågor med diskussion? Nej ------------------------------------------------------------------------------------Ja Kommentarer: 12