Behandling av spelberoende NIROSHANI BROMAN, LEG SJUKSKÖTERSKA VUB PSYKATRI DOKTORAND IKVL LUND, LUNDS UNIVERSITET
Olika begrepp Spelproblem- ett samlingsbegrepp Riskabelt spelande - En eller flera negativa konsekvenser Spelberoende/hasardspelsyndrom
Spelberoende Etablerad diagnos sedan 1980-talet - DSM 5 (Amerian Psychiatric Association, 2013) Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen, från 1:e januari 2018 (HSL, 2017:30, SoL 2017:809) Ny spellag 1:e januari 2019
Tommy 31 år, arbetar som kock på en restaurang. Bor med sambo, har inga barn. Väsentligen frisk, har inga aktuella vårdkontakter. Aldrig vårdad inom psykiatrin. Är sportintresserad och det finns ett intresse för sport och att spela på odds i hans vänkrets. Han började spela på odds på nätet för 5-6 år sedan. Vann en större summa pengar för 3 år sedan, började därefter att spela mer och övergick även till att spela nätcasino.
Tommy Utvecklade succesivt en kontrollförlust i spelet. Satsade större och större summor. Spelade under arbetstid och sent på kvällen/natten när sambon somnat. Upplevde inledningsvis en kick av att spela om pengar, särskilt i samband med den större vinsten. I takt med att han förlorar pengar upplevs spelet som ett måste. Känner behov av att spela igen för att täcka upp för förluster. Lönen räcker inte längre till. Börjar att ta lån för att finansiera sitt spelande. Sambon ovetandes.
Tommy Försöker att sluta spela i flera omgångar men återfaller. Klarar inte längre av att betala alla räkningar, blir aktuell hos Kronofogden. Stressad, orolig, har sömnproblem. Har haft tankar på döden som en utväg. Sambon upptäcker till slut brev från Kronofogden. Tommy berättar om sitt spelproblem. Aktuell skuld 300 000 kr. Ringer till Spelberoendemottagningen efter två veckors spelfrihet och gör en egenremiss.
Hasardspelsyndrom DSM 5 Upptagenhet. Tolerans. Kontrollförlust.. Abstinens. Flykt. Jagar förluster. Lögner. Sociala konsekvenser. Ekonomiskt beroende.
Vad händer i hjärnan vid spelberoende? Belöningssystemet- grundläggande funktion för vår överlevnad Dopamin hjälper oss att fästa vår uppmärksamhet och motiverar oss
Spel om pengar <1.5% av befolkningen i Sverige har ett spelproblem 0.6% har ett allvarligt spelproblem (Swelogs, 2018)
Spel om pengar online I högre grad kopplat till problemspelande (Mccormack, Shorter & Griffiths, 2013) Andel som spelar på online på spelberoendemottagningen i Malmö - 89% (Hakansson et al, 2017)
Maria 42 år, utbildad barnskötare men har inte arbetat på ett års tid efter en depressiv episod. Gift, har tre barn födda 2010, 2011, 2015. Har haft kontakt med allmänpsykiatrin i perioder sedan 20-årsåldern på grund av ospecificerad ångest och depression. Ärftlighet för alkoholberoende. Antidepressiv medicinering. Misstanke personlighetssyndrom, väntar på utredning.
Maria Utsatthet för sexuella övergrepp av manlig släkting i tonåren. I vuxen ålder utsatt för allvarligt psykiskt och fysiskt våld av tidigare pojkvän. Har aldrig haft något intresse för att spela om pengar. Började spela om pengar för 1 år sedan i samband med depression, upplevde att det lindrade hennes ångest. Utvecklade snabbt en kontrollförlust och började ta lån för att kunna spela. Spelar så fort hon har tillgång till pengar.
Maria Har begått bedrägerier genom att sälja saker på blocket, som hon aldrig har skickat. Blivit polisanmäld och väntar på rättegång. Maken känner till hennes spelproblematik, men inte dess omfattning. Remiss via allmänpsykiatrin till Spelberoendemottagningen. Skulder om 300 000 kr. Har svårt att överhuvudtaget bryta spelbeteendet.
Källa: Swelogs prevalensstudie (2015)
Åldersfördelning spelberoendemottagningen Medianålder 31.5 år Medianålder män 30 år Medianålder kvinnor 43 år
Spelberoende hos kvinnor Vanligare med psykiatrisk samsjuklighet än bland män med spelberoende - 79 vs 71 %, p<0.01 - Förstämningssyndrom (depression och bipolär sjukdom) och ångesttillstånd vanligast (Hakansson, Karlsson & Widinghoff, 2018) Suicidtankar och suicidförsök är vanligare (Dezai & Potenza, 2008, Husky et al, 2015)
Psykiatrisk samsjuklighet vid spelberoende
Vårdsökande patienter, spelberoendemottagningen Malmö (N=106) Psykiatrisk samsjuklighet Ja 58% - Ångestsjukdomar 29% - Depressiva tillstånd 22% - Beroendesjukdom 12% - Neuropsykiatriska tillstånd 12% Högre icke-substansrelaterad samsjuklighet hos kvinnor (76%) än hos män (46%)
Suicid och spelproblem (Black et al, 2015)
Dödlighet (inklusive suicid) hos patienter med F63.0 (spelberoende) i sluten eller öppen specialiserad sjukvård 2005-2016 (N=2099) 18-83 år, genomsnitt 36,5 år 77% män Uppföljning: 4,7 år Riskökning för död oavsett orsak: 1,8 (1,4-2,2) Riskökning för död genom suicid: 15,1 (8,7-21,6) Suicidförsök hos 19% någon gång under studieperioden Karlsson & Håkansson, 2018.
Samsjuklighet med annat beroende
Kriminalitet och spel De allra flesta personer med spelproblem är inte kriminella! 270 deltagare från nio svenska fängelser 16% (43st) hade ett spelberoende
NODS-CLiP Har du någonsin haft perioder som varat två veckor eller mer, då du ägnat mycket tid åt att tänka på tidigare spelerfarenheter eller planera framtida spelande? (Upptagenhet) Har du någonsin försökt sluta spela, minska ditt spelande eller spela kontrollerat? (Kontrollförlust) Har du någonsin ljugit för familj, vänner eller andra om hur mycket du spelar eller hur mycket du förlorat på spel? (Lögner) (Toce-Gerstein, 2009)
Socialstyrelsens rekommendationer för behandling: Bör -rekommendationer för KBT och KBT/MI i kombination
Behandling KBT Återfallsprevention MI
Behandling Individuell kontakt Gruppbehandling 3-6 månaders behandlingstid Läkemedel
Återfallsprevention Global spridning KBT struktur 7 kärnsessioner + uppföljning Ytterligare valfria sessioner Mindfulness Hemuppgifter (Saxon & Wirbring, 2004, Österling, 2001)
Till spelfriheten! Behandling individuellt eller i grupp Riktar sig till behandlare, terapeuter, professionella inom socialtjänst, primärvård Grundläggande KBTkompetens 8+4 sessioner
Gruppbehandling Riktar sig till vuxna med spelproblem Behandlare med grundläggande kompetens i KBT och MI 7 kärnsessioner + uppföljning
Återfallsprevention, Väckarklockan Rubrik Introduktion, grunderna i KBT, belöningssystemet, postakut abstinens Hantera spelsug Gruppbehandling Folkhälsomyndighe ten/ki Introduktion, grunder KBT, regler Förklaringsmodell spelberoende Till spelfriheten! Liria Ortiz Introduktion, biopsykosocial förklaringsmodell Faktorer som utlöser och vidmakthåller spelande Hantera tankar på spel Sug och sughantering Skapa hållbar förändring, kartlägga ambivalens, öka motivation Problemlösning Tankefällor Hantera längtan efter att spela (spelsug) Tacka nej till spel Motivation och förändring Hantera tankar på spelandet, förändra tankebanor Planera nödsituation, hantera begynnande återfall Ekonomi och budget Kognitiv omstrukturering Till synes irrelevanta beslut Återfallsprevention Kognitiv dissonans hos spelare Avslutning Repetition och tillbakablick Problemlösning. Att hitta spelfria alternativ.
Vid samsjuklighet Samverkan med andra vårdgivare, socialtjänst, kriminalvård Parallella behandlingsspår Psykosociala insatser - Ansöka om behandling via socialtjänst - God man - Ansöka om boendestöd, annat stöd (Socialstyrelsen, 2017)
S O R K Kväll Sambon sover Konflikt med sin sambo under dagen Känner sig ledsen r/t konflikt Tankar på ekonomisk skuld Tankar om att spela Spelar nätcasino på mobilen Slipper tänka Spänning Känner en glädje Skuldkänslor Skam Ilska Ångest
Hantering av spelsug Ångest/sug-kurva och tidsperspektiv Sugsurfning - Andningsövning - Mental avslappning med visualisering - Exponering
Tankefällor Felaktiga tolkningar av spelet Överskattar möjligheten att vinna Illusion av kontroll över slumpen
Tankefällor kognitiv omstrukturering Enda sättet att betala mina skulder är genom att spela Om jag förlorar flera gånger i rad så ökar mina chanser för att jag ska vinna Det spelar ingen roll vad jag gör för att sluta spela, därför kan jag lika gärna fortsätta Detta är sista gången jag spelar Källa: Fri från Spelberoende (2010)
Motivation ambivalens Kartläggning av motivation ambivalens Fördelar med att spela vs spelfrihet Nackdelar med att spela vs spelfrihet
Problemlösning Olösta problem ökad stress, oro sug/tankar på spel om pengar återfall Definiera ett problem Förslag på lösningar För- och nackdelar med varje alternativ Välja ett alternativ
Planering inför framtida risksituationer Till synes irrelevanta beslut Upprättande av krisplan Tillämpande av problemlösning
Uppföljning avslutande samtal Efter cirka en månads tid Kort repetition och tillbakablick Spelfri? Upplevda svårigheter? Behov av läkarbedömning?
Anhöriga
Anhöriga 170 000 lever i samma hushåll (Sverige) Forskningen inom området är begränsad Familjeinterventioner är begränsade (Swelogs, 2015, Kalischuk et al, 2006)
Anhöriga Ekonomiska konsekvenser i familjen Konflikter och ilska Lögner och besvikelse Separation (Kalischuk et al, 2006)
Anhöriga Våld i nära relationer OR Män (Ålder, PGSI) Kvinnor (Ålder, PGSI) Violence in last 12 months 2.6 (1.9 3.5)*** 5.9 (3.7 9.4)*** Högre förekomst av alkoholproblem OR Män (Ålder, PGSI) Kvinnor (Ålder, PGSI) Män (12 mån) Kvinnor (12 mån) Risky alcohol behaviour (AUDIT) 2.0 (1.6-2.4)*** 1.4 (1.0-1.8)*** 2.1 (1.7 2.7)*** 1.4 (0.9 2.0)ns (*** = p<0.001) (Svensson et al, 2013)
Anhöriga Samtala kring problem i relationer Samtal med patient och anhörig Hemuppgifter relaterade till anhöriga (Svensson et al, 2013)
Barn som anhöriga 82 000 barn lever med någon som har spelproblem (Sverige) 1 barn per skolklass
Barn som anhöriga Konflikter i hemmet Skuldkänslor för hemsituationen Stressrelaterade hälsobesvär (Kalischuk et al, 2006)
Andel som riskkonsumerar alkohol bland de som bor med barn uppdelat på personer med och utan ett problemspelande
Figur 2. Andel med psykiska ohälsa bland de som bor med barn, uppdelat på personer med och utan ett problemspelande
Några slutsatser Spelberoende vanligt och kopplat till svåra komplikationer Hög samsjuklighet men inte för hela gruppen Högre samsjuklighet för kvinnor Särskilda riskgrupper (psykisk ohälsa, kriminalitet) Spelberoende viktigt att screena för och möjligt att behandla
Länkar Spelprevention.se Spelberoendes förening Stödlinjen
Referenser Abbot, M, Romild, U, Volberg, R (2018). The prevalence, incidence, and gender and agespecific incidence of problem gambling: results of the Swedish longitudinal gambling study (Swelogs). Addiction, 113(4):699-707. Korman, L.M., Collins, J., Dutton, D. et al, (2008). J Gambl Stud, 24: 13. https://doi.org/10.1007/s10899-007-9077-1 Kourgiantakis T, Saint-Jacques M-C, Tremblay J. Problem gambling and families: A systematic review. Journal of Social Work Practice in the Addictions. 2013; 13 (4): 353-72. Håkansson A, Mårdhed E and Zaar M (2017) Who Seeks Treatment When Medicine Opens the Door to Pathological Gambling Patients Psychiatric Comorbidity and Heavy Predominance of Online Gambling. Front. Psychiatry 8:255. doi: 10.3389/fpsyt.2017.00255 Ortiz, L, (2016). Manual för behandling individuellt eller I grupp. Till Spelfriheten! Kognitiv beteendeterapi vid spelberoende. Saxon L & Wirbing P, (2004). Återfallsprevention. Färdighetsträning vid missbruk och beroende av alkohol, narkotika och läkemedel. Lund: Stundlitteratur AB.
Svensson J 1, Romild U, Shepherdson E, (2013). The concerned significant others of people with gambling problems in a national representative sample in Sweden a 1 year follow-up study. BMC Public Health, 13:1087. Socialstyrelsen, (2017). Behandling av spelmissbruk och spelberoende Kunskapsstöd med nationella rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Swelogs, (2018). Swedish longitudinal gambling study, Folkhälsomyndigheten. Österling, A, (2001). Väckarklockan, manualbaserad återfallsprevention vid beroende, (2001). MEDA AB.