Deplyftet 2019-06-04 ROBERT HOLMBERG INSTITUTIONEN FÖR PSYKOLOGI, LUNDS UNIVERSITET
VARFÖR? HUR? Lyft fram några saker som ni vill ha feedback på: Vad skall vi göra mer av? göra mindre av? Börja med? Sluta med Vad hjälper oss att göra detta? Valida data Öppenhet med egna antaganden och föreställningar Medvetenhet om att vi uppfattar och agerar utifrån tolkningar av världen Sträva efter dialog Reflektion: Underliggande antaganden Dubbel loop Tekniker Taktik, verktyg Samarbetskultur Resultat Enkel loop (Argyris & Schön, 2006)
Faser i implementering 1. Utforskande och beslut 2. Programinstallation 3. Initial implementering 4. Fullständig implementering 5. Anpassning och lärande? 6. Hållbarhet? Core Implementation Components Dean L. Fixsen, Karen A. Blase, Sandra F. Naoom and Frances Wallace Research on Social Work Practice 2009 19. Journalgranskning mm Kaskadutbildning Chefer, projektledare Implementeringsplaner
Faser i implementering 1.Utforskande och beslut 2.Programinstallation 3.Initial implementering 4.Fullständig implementering 5.Anpassning och lärande? 6.Hållbarhet? ER LÅNGSIKTIGA PLANERING? NÄR ÄR NI FRAMME VID FULLSTÄNDIG IMPLEMENTERING? VILKA ÄR MÅLEN I ER VERKSAMHET? VILKA RISKER FINNS FÖR AVVIKELSER OCH DRIFT? VAD SER NI SOM KONSTRUKTIV ANPASSNING /INNOVATION/LÄRANDE? VARFÖR? EVENTUELLA HOT MOT HÅLLBARHET OCH MÖJLIGA ÅTGÄRDER? Låt oss ta en omväg via en ett exempel från en helt annan verksamhet.
Hot mot hållbar implementering, exemplet practical drift Presentationen bygger på: Snook, S. (2001). Friendly fire. The accidental shootdown Of U.S. Black Hawks over northern Iraq. Princeton.
Bakgrund Efterdyningarna av Gulfkriget 1991 Operation Provide Comfort Syfte = skydda den kurdiska befolkningen och flyktingar i norra Irak Flygförbudszon inom området Multinationell FN-styrka
Aktörer Ett AWACS-plan (Airborne Warning and Control System) Två arméhelikoptrar (Vlt 60 Blackhawk) Två jaktplan från amerikanska flygvapnet (F 15)
Händelser den 14 april 1994 07.36 AWACS lyfter från basen 08.22 helikoptrarna lyfter 09.35 jaktplanen lyfter 09.54 Helikoptrarna har plockat upp passagerare i Zaku, 16 VIPs, Kurder, FNpersonal, militärer 10.30 Jaktplanen skjuter ner helikoptrarna och alla (26) omkommer
Händelser den 14 april 1994, forts. Stick a fork in him, he s done! När F15-piloterna återvänder till basen får de genom att se nyheterna reda på att de skjutit ned egna helikoptrar.
Efterspelet After almost two years of investigation with virtually unlimited resources, we still didn t fully understand why twenty-six people had to die. The complete array of investigative and judicial procedures ran their course. In the end, no one was held criminally accountable. Only one investigation went to court-martial and even it resulted in acquittal. No culprit emerged; no bad guy showed himself, no smoking gun was found.
Tre resurser för att analysera förloppet Normal accidents (Perrow) High-reliability organizations (Weick m fl) CRM (Cockpit Resource Management)
Analys på tre nivåer: Grupp-perspektivet AWACS, övervakade inte, gav inte råd, varnade inte, försökte inte stoppa Oklarhet om hur egna helikoptrar skulle följas och rapporteras, ibland förde de in deras symbol på skärmen och uppdaterade, ibland lät de den vara Bidragande faktorer Ett ungt team = liten kollektiv erfarenhet av uppdrag, de klarar därmed enkla situationer men saknar beredskap för svåra eller snabba situationer
Grupp-perspektivet, forts. Inadekvat ledarskap. Personalen en samling individer som förlitar sig på sin funktionella uppdelning och rutiner. Saknar stöd av samarbetsnormer och teamkänsla. Individuell träning och organisatoriska skal räcker inte, teamet måste få liv. Bra flygkaptener arbetar med detta: they search out and fill in critical gaps in organizationally provided shells. De dåliga abdikerar från detta eller tom underminerar det.
Grupp-perspektivet, forts. Inadekvat statushierarki. Jakpiloter högre status och ser sig som generellt överlägsna. De låter sig inte påverkas av technogeeks och bussförare. Detta svårt även för starkt lednings-team i AWACS. Ekonomi/resursbrist minskad resurs tilldelning efter kalla krigets slut fortsatt stort behov av insatser i olika delar av världen enormt överutnyttjande av personal och materiel
Grupp-perspektivet, forts. Slitage på personal och mycket dåligt arbetsklimat Ej tillräckligt med simuleringsuppdrag, de man gjorde var slarviga Närvaro av skuggbesättning, experter och rådgivare Oväntade förändringar i placering i planet Försvårade informell kontakt och avstämning
Grupp-perspektivet, forts. Diffust och utspätt ansvar Någon annan vet bättre bara en känner till helikoptrarna, pratar med dem på en frekvens som ingen annan använder Inget sätt att uppmärksamma vad man inte vet alla ville sköta sig själva Fler chefer än underordnade
Analys: Organisationsperspektivet Ickeintegration av helikopteruppdraget rivalitet mellan försvarsgrenar F15 visste inte om helikoptrarna helikoptrarna gick in före F15 Olika radiofrekvenser IFF-systemet skulle ha haft annan kod inom zonen, detta visste inte helikoptrarna
Organisationsperspektivet, forts Interdependence (ömsesidigt beroende) = den utsträckning i vilken aktiviteter är relaterade så att förändringar i ett element påverkar de andra summerat (pooled). Koordinering genom standardisering sekventiellt = Koordinering genom plan reciprokt = arbetet bygger på den input och output man ger till varandra, koordinering genom ömsesidig anpassning krävs, kommunikation avgörande
Organisationsperspektivet, forts Viktiga skillnader mellan enheter i sättet att se på mål, tid och relationer Helikoptrarna, service, flexibilitet, jazzmusiker Flygvapnet, samordning, planering, kontroll, symfoniorkester F15 snabbt - AWACS långsamt
Organisationsperspektivet, forts Misslyckad standardisering IFF-koderna (för identifiering) ändrades inte av helikoptrarna Misslyckad planering F15 (orienterade mot mål i luften) visste ej om helikoptrar, F16 piloterna (0rienterade mot mål på marken) visste dock mycket om helikoptrarna eftersom de behövde samordna sig (informellt). Ingen visste om denna skillnad helikoptrarna först i området
Organisationsperspektivet, forts Ömsesidig anpassning försvårades till följd av: kommunikationssvårigheter (bergig terräng, olika radiosystem, olika frekvenser) regel om minn com Högste chefen flög F16
Hårt- löst kopplat Regelstyrning- uppgiftsstyrning
En integrerad analys Globally untoward action is justified by locally acceptable procedure. Praktisk handlande som är lokalt välfungerande, utvecklas genom praxis, förankrad i uppgiftens logik legitimeras och förstärks genom oproblematisk upprepning. Lärande. Mindre allvarliga tillbud som inte uppmärksammades. Practical drift
Practical drift Styrande logik Regler Uppgift Lös 2. Engineered 3. Applied Hård 1.Designed 4. Failed
Vilka likheter finns mellan denna situation och hoten mot hållbarhet i Deplyftet? Vilka exempel finns på skiften mellan lösa och hårda kopplingar i er system? Beslut/åtgärder som inte tillåter fel eller där det finns små marginaler? Vilka exempel har ni på vanliga sätt att slira på eller gå runt regler och istället lösa uppgifter praktiskt/på sätt dom ändå fungerar? Vilken betydelse kan detta ha för eventuella hot mot hållbarhet?
Practical drift Globally untoward action is justified by locally acceptable procedure. Styrande logik Regler Uppgift Lös 2. Engineered 3. Applied Hård 1.Designed 4. Failed
Från byråkrati till samarbetskultur Analysen i den här studien identifierar alltså relativt normala/vardagliga processer som har små konsekvenser i det enskilda fallet under goda förutsättningar men kan ha stora negativa konsekvenser i vissa situationer. Några frågor som kan hjälpa till att öka uppmärksamheten på sådana processer och identifiera handlingsalternativ är (för varje fråga kan ni reflektera över hur ni hanterar detta idag och vilka alternativ ni kan se): Vilka exempel finns på att vi oavsiktligt saboterar varandras eller våra gemensamma arbetsuppgifter? Friendly fire Vilka exempel finns på destruktiva statusskillnader som gör att man inte lyssnar eller andra inte vågar säga till? Finns det top-guns? Vilka exempel finns på nyckelpersoner som saknar tillräcklig förståelse för vital information och kritiska samband? Vilka exempel finns det på team som pga bristande kommunikation underpresterar och istället är en samling individer?
Vilka exempel finns på uppgifter som alla är ansvariga för och ändå ingen bryr sig om? Vilka exempel finns det på stressande situationer som kan perception, beslutsfattande och omdöme negativt. Vilka exempel finns på negativ konkurrens eller rivalitet mellan personer eller enheter. Vad gör vi med intern och extern återkoppling, patienter, medarbetare, personalenkäter, IVO osv?
Vilka exempel finns det på att nyckelpersoner (kanske jag själv) ser saker ur ett visst perspektiv (beroende på bakgrund och roll) och därigenom bortser från andra viktiga perspektiv. Hur lär vi oss av motgångar? Ligger fokus på lärande eller på att hitta den skyldige?