Datum: 2018-08-30 Händelseanalys Missad hypoglykemi April 2018 Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne 1
Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand följa ett händelseförlopp och hitta bakomliggande faktorer som kan ha påverkat aktörernas val av handläggning, vilket ledde till att patientens hypoglykemi inte uppmärksammades. Patienten hade ett par veckor tidigare råkat ut för en olyckshändelse med omfattande traumatiska skador bl.a. på thorax och ryggkotpelaren. Han hade sedan tidigare bl.a. diabetes, avancerad KOL, hypertoni och var storrökare. Han vårdades på intensivvårdsavdelningen sedan den 5 april för eftervård efter ryggoperation på regionsjukhus. Den 17 april hade patienten dragit ut sin ventrikelsond på eftermiddagen varför sondmatning avslutades. Han fick endast i sig små mängder mat peroralt. På kvällen kl. 20.00 hade han förhöjt blodsocker (17,4 mmol/l) och behandlades med Metformin och både lång- och kortidsverkande insulin. Som vätsketillförsel hade patienten endast infusion Ringeracetat. Nattsjuksköterskan hade fått rapport om att patienten hade fått insulin, att blodsockret behövde följas och att infusion kunde behövas. Blodsocker följdes under natten och var kl. 00.40 5,7, kl. 04.20 1,2 och kl. 04.30 1,3 mmol/l. De avvikande svaren beaktades inte och det skickades inte heller något nytt prov till laboratoriet. De låga blodsockervärdena uppmärksammades först när dagsjuksköterskan gick igenom patientens laborationssvar ca kl. 07.30. Hon gav då 30 % Glukos i injektion samt startade glukosinfusion. Blodsockret följdes under dagen och låg härefter normalt. Läkare har bedömt att patienten var mentalt opåverkad i efterförloppet. De direkt bakomliggande orsaker som identifierats är att endast en läkare var anestesijour för hela sjukhuset och att det därmed låg ett stort ansvar på sjuksköterskan, att syrabas-apparaten ofta krånglar och att den saknar funktion som signalerar larmvärden, att information från tidigare avvikelse med syrabas-apparaten inte varit tydlig nog för alla medarbetare, hög arbetsbelastning för sjuksköterskan och bristande fokus på eventuell hypoglykemi. För att förhindra upprepning av liknande händelser har verksamheten redan beslutat om utökad jourbemanning. De åtgärdsförslag som tagits fram är att kontrollera möjligheten till larmfunktion på syrabas-apparaten och kontrollera möjlighet till service nattetid, information till all personal om innebörden av de olika varningslamporna på apparaten, förtydligande av rutiner avseende morgonprover, samt tydliggöra ansvaret för de egna patienterna även då man tvingas hjälpa kollega. Det kan dessutom visa sig att det blir nödvändigt att byta ut avdelningens syrabas-apparat och/eller kvalitetssäkra användningen av apparaten. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...5 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...6 4.3 Vårdskadekostnader...7 4.4 Åtgärdsförslag...7 5 Tidsåtgång...8 6 Uppdragsgivarens kommentarer...8 6.1 Åtgärder...8 6.2 Återkoppling...9 6.3 Uppföljning...9 7 Ordförklaringar...9 8 Bilagor...10 3
1 Uppdrag Analysen sker i syfte att i efterhand följa ett händelseförlopp och hitta bakomliggande faktorer som kan ha påverkat aktörernas val av handläggning. Frågeställningar i uppdraget är: 1) Vad är orsaken till att informationen om patientens låga blodsocker inte ledde till åtgärder 2) Vilka åtgärder avser verksamheten att vidta för att minimera risken för en upprepning av händelsen 1.1 Uppdragsgivare Chefläkare Region Skåne 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2018-05-25 Startdatum: 2018-08-29 Det sena startdatumet berodde på sommarsemester. 1.3 Återföringsdatum 2018-10-16 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Barnmorska Vice analysledare / Sjuksköterska Enhet Region Skåne Region Skåne 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med två sjuksköterskor, en läkare, enhetschef och verksamhetschef - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner 4
4 Resultat 4.1 Händelseförlopp 61-årig man med bl.a. diabetes och trauma efter cykelolycka den 16 mars 2018. Efter initial vård på regionsjukhus överfördes han hemsjukhuset där han vårdades på IVA mellan den 5 och 20 april. Indikationen för intensivvård var framförallt patientens andningsproblematik. 1. 2018-04-17 Patienten hade dragit sin ventrikelsond under eftermiddagen. Läkare beslutade om att avvakta med att sätta ny sond och med eventuellt glukosdropp. Patienten försörjde sig inte peroralt. 2. 2018-04-17 kl. 20.00 P.g.a. blodglukos på 17,4 mmol/l fick patienten en liten dos korttidsverkande insulin. Han hade tidigare fått Metformin och ordinarie insulin. 3. 2018-04-18 kl. 00.40 Prov tog som visade blodglukos 5,7 mmol/l. 4. Natten 2018-04-17 2018-04-18 Beslutet om att avvakta med eventuellt glukosdropp följdes inte upp vidare. Kvällssjuksköterskan hade rapporterat att patientens blodsocker behövdes följas under natten och att det kunde bli aktuellt med ett glukosdropp. 5. 2018-04-18 kl. 04.20 Nytt prov visade blodglukos 1,3 mmol/l. Sjuksköterskan kalibrerade om apparaten då det lyste röda lampor. Åtgärden blev ett nytt prov. 6. 2018-04-18 kl.04.30 Nytt provsvar visade blodglukos 1,2 mmol/l. Syrabasapparaten visade fortfarande röda lampor. Sjuksköterskan kasserade svarsremsan och vidtog ingen åtgärd. 7. 2018-04-18 kl. 04.30-05.15 Det togs inga rutinmässiga morgonprover. 8. 2018-04-18 morgon Vid morgonrapporten rapporterade nattsjuksköterska att patienten legat stabilt i blodsocker under natten. 9. 2018-04-18 kl. 07.20 5
Morgonens sjuksköterska upptäckte det låga blodsockret från kl. 04.30. Hon kontaktade läkare, gav injektion 30 % glukos samt kopplade ett glukosdropp. Patienten bedömdes opåverkad av hypoglykemin i efterförloppet. Händelsen kunde dock ha orsakat en allvarlig vårdskada, då obehandlad hypoglykemi kan leda till allvarliga konsekvenser. 4.2 Bakomliggande orsaker I följande orsaksområde har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: Procedurer/rutiner & riktlinjer. Kommunikation & information Apparaten signalerar med röda lampor då man inte kan få ut en enskild analys, men de andra analyssvar som man får ut är tillförlitliga. De röda lampor som avser de enskilda proven ska inte förväxlas med röd/gul/grön signal på övergripande nivå. Det fanns en tidigare avvikelse från laboratoriet som avsåg att syrabas-apparaten på IVA använts en hel helg trots att apparaten signalerat gult = varning på övergripande nivå. IVA borde då ha kontaktat laboratoriet för åtgärd. Informationen från denna avvikelse har inte varit tydlig nog för alla medarbetare. Vi den här händelsen hade sjuksköterskan missuppfattat informationen, vilket fick honom att tro att provsvaren inte var tillförlitliga. Omgivning & organisation Läkarnas jourorganisation Jourhavande anestesiläkare hade inte själv möjlighet att följa upp beslutet om eventuellt glukosdropp. Jourläkarna på IVA/Anestesi har en stor arbetsbörda nattetid och är beroende av att IVA-sjuksköterskan är läkarens förlängda arm. Vid tiden för händelsen hade en läkare anestesijour för hela sjukhuset. Hög arbetsbelastning för sjuksköterskan I det aktuella fallet var sjuksköterskan behjälplig på salen bredvid, där arbetsbelastningen var hög. Detta kan ha bidragit till att sjuksköterskan inte skickade morgonens rutinprover till laboratoriet. Teknik, utrustning & apparatur Avsaknad av larmfunktion IVA:s syrabas-apparat har ingen larmfunktion för patologiska svar. Sjuksköterskan fick därför ingen signal om att blodglukossvaret var patologiskt lågt. Eftersom han tolkade att röda lampor signalerade att svaren inte var tillförlitliga, kasserade han svarsremsorna utan att läsa dem. Han missade därmed de låga värdena. Svårighet att få hjälp av laboratoriet nattetid Det är ofta problem med syrabas-apparaten på IVA. Under dagtid finns möjlighet till service från laboratoriet. På natten är bemanningen på laboratoriet lägre och man har därför mindre möjlighet att hjälpa till ute på avdelningen. Andra tänkbara orsaker till problemen med syrabas-apparaten 6
De ofta förekommande problemen kan tänkas bero på att apparaten har tekniska fel. En annan tänkbar orsak är att det är många användare som kör analyser på apparaten och att det kan handla om användarfel. Utbildning & kompetens Bristande fokus på eventuell hypoglykemi Patienten hade en komplicerad sjukdomsbild. Han vårdades på IVA framförallt för andningsproblem och inte på grund av diabetes. Sjuksköterskan hade inte uppfattat några symtom på hypoglykemi. Detta kan i sin tur ha berott på att patienten hade ett Propofol-dropp som kan ha maskerat sådana symtom. Avsteg från rutin Enligt gällande morgonrutin ska morgonprover tas på alla patienter senast kl. 05.15. Detta gjordes inte, vilket möjligen kan bero på att sjuksköterskan var behjälplig på den hårt belastade grannsalen. Det var också ett avsteg från gällande rutin att inte skicka ett nytt prov till laboratoriet då sjuksköterskan inte tyckte sig få tillförlitliga provsvar på avdelningens apparat. 4.3 Vårdskadekostnader Händelsen medförde inga ökade vårdkostnader. 4.4 Åtgärdsförslag Tydlig information till all personal om innebörden av de olika varningslamporna på syrabasapparaten. Förtydligande av rutiner avseende morgonprover och att prover ska skickas till laboratoriet om avdelningens apparat inte fungerar. Tydliggöra ansvaret för de egna patienterna även då man tvingas hjälpa kollega. Utökad jourbemanning anestesi. Jouren ska bemannas med både primärjour och mellanjour som båda ska finnas i huset. Åtgärden har redan påbörjats men alla jourpass är ännu inte täckta. Kontrollera laboratoriets möjlighet till service på syrabas-apparaten nattetid. Kontrollera möjligheten till larmfunktion för patologiska värden på syrabas-apparaten. Om det skulle visa sig att det är något tekniskt fel på apparaten bör detta åtgärdas eller apparaten bytas ut. För att förebygga användarfel kan man överväga tydligare användarmanual/körkort på syrabas-apparaten. Information till medarbetare. 7
5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 55 För analysteam 55 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 5 SUMMA 115 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Tydlig information till all personal om innebörden av de olika varningslamporna på syrabasapparaten. Förtydligande av rutiner avseende morgonprover och att prover ska skickas till laboratoriet om avdelningens apparat inte fungerar. Tydliggöra ansvaret för de egna patienterna även då man tvingas hjälpa kollega. Utökad jourbemanning anestesi. Jouren ska bemannas med både primärjour och mellanjour som båda ska finnas i huset. Åtgärden har redan påbörjats men alla jourpass är ännu inte täckta. Kontrollera laboratoriets möjlighet till service på syrabas-apparaten nattetid. Kontrollera möjligheten till larmfunktion för patologiska värden på syrabas-apparaten. Om det skulle visa sig att det är något tekniskt fel på apparaten bör detta åtgärdas eller apparaten bytas ut. För att förebygga användarfel kan man överväga tydligare användarmanual/körkort på syrabas-apparaten. Information till medarbetare. 6.2 Återkoppling Händelseanalysen ska återföras till berörd enhet och dess medarbetare samt till patient/anhöriga senast före årsskiftet 2018-2019. Ansvarig för detta är verksamheten. 8
6.3 Uppföljning Insatta åtgärder ska följas upp av verksamhetschefen och en rapport om att så skett kommer att begäras in till chefsläkaren senast i mars 2019. 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Blodglukos Diabetes Glukos Hypoglykemi Infusion Insulin KOL Metformin Patologisk Peroralt Propofol Ringer-acetat Traumatisk skada Ventrikelsond Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Blodsocker Sockersjuka Sockerlösning Lågt blodsocker Vätsketillförsel via blodkärl (dropp) Läkemedel för behandling av diabetes Kronisk obstruktiv lungsjukdom Läkemed för behandling av diabetes Sjuklig Via munnen Lugnande läkemedel Infusionslösning med salter Skada på grund av yttre våld, t.ex. olycka Slang nedförd i magsäcken 9
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Dokumentet Rutiner för sjuksköterskor och undersköterskor Intensivvårdsavdelningen. Giltigt 2015-05-15 2020-06-15. Datum: 2018-08-30 10