Patientsäkerhetsberättelse LSS

Patientsäkerhetsberättelse LSS Täby kommun 2018 2019-02-28 Kicki Mårtensson Enhetschef

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning... 3 2 STRUKTUR... 3 Övergripande mål och strategier 2018... 3 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Inom PR Vård... 4 Samverkan för att förebygga vårdskador... 6 Patient och närståendes delaktighet... 6 Hälso och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 6 Synpunkter och klagomål... 7 Uppföljning genom egenkontroller... 7 3 Process- Åtgärder för att öka patientsäkerheten... 8 Riskanalys... 8 Utredning av händelser och vårdskador... 8 Informationssäkerhet... 8 4 Resultat och analys... 9 Egenkontroll... 9 Avvikelser... 9 Klagomål och synpunkter... 10 Händelser och vårdskador... 10 Riskanalys... 10 5 Mål och strategier för kommande år... 10 LSS, Patientsäkerhetsberättelse LSS 2(11)

1 Sammanfattning Under 2018 har PR Vård arbetat med patientsäkerhet och kvalitet utifrån vårt ledningssystem för kvalitet. Det är ett processbaserat ledningssystem som bygger på verksamhetens olika processer med en utgångspunkt att se verksamheten ur ett kund- och patientperspektiv och att arbeta med ständiga förbättringar av såväl tjänster som den egna verksamhetens sätt att arbeta. De övergripande kvalitetsmålen har varit att ständigt förbättra patientsäkerheten och att ha nöjda kunder. Olika delmål och handlingsplaner är uppsatta för att nå dessa. En viktigt del är en kontinuerlig samverkan med samverkanspartners och patienter. Systematisering av avvikelsehantering och fallrapporter har varit en viktig arbete för patientsäkerheten. Även systematiken kring skydds-, tvångs och begränsningsåtgärder har ökat tryggheten för patienten och därmed ökat patientsäkerheten. Risken för vårdskador har minskat genom att öka kunskapen på gruppbostäder och dagliga verksamheter gällande läkemedelshantering genom kontinuerlig information och en delegeringsprocess som är av hög kvalitet. Fallriskbedömningar har bidragit till att minska risken för vårdskador. Interna avvikelser har hanterats skyndsamt på APT och åtgärder vidtagits. Det viktigaste resultatet är systematiseringen kring avvikelsehantering och fallrapporter för att snabbt kunna identifiera brister och kunna åtgärda dem. Samt arbetet med uppföljningar av skydds-, tvångs och begränsningsåtgärder. Detta har ökat patientsäkerheten 2018. Under 2018 har ett antal projekt pågått i verksamheten för att förbättra kvaliteten i verksamheten. Projekt kring införandet av en projektorganisation, nytt IT stöd, ny telefoni, fortsatt projekt LSS organisationen. Utvärderingen av vårt förbättringsarbete har skett genom egenkontroller, avvikelsehantering, interna revisioner, risk och händelseanalyser. Flera av de gamla målen kvarstår även för 2018 och några ytterligare har lagts till. 2 STRUKTUR Övergripande mål och strategier 2018 SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. Vision Strategiska mål Kortsiktiga mål Indikatorer Aktiviteter Kommentar Kvalitet Nöjda patienter Ständigt förbättra patientsäkerheten Informationsöverföring, läkemedelshantering, dokumentation Läkemedelsrelaterade vårdskador Andelen rapporterade läkemedelsrelaterade vårdskador Ta fram rutin för säkerställa personalens kompetens kring läkemedelshantering LSS, Patientsäkerhetsberättelse LSS 3(11)

Vision Strategiska mål Kortsiktiga mål Indikatorer Aktiviteter Kommentar Kompetetensutveckling Teammöten ska genomföras 1x/månad på boendena. Omvårdnadsplaner ska vara dokumenterade på patienter med hälso- och sjukvårdsinsatser Utbildning Andel genomföra teammöten Journalgranskning ute på boendena. Ta fram plan för genomförande av teammöten för alla boenden. Ta fram mall för journalgranskning LSS enheterna har bokat in teammöten med respektive boende året ut. Genomfört i december 2018 Delegeringsprocessen är av god kvalitet. Under 2018 har delegeringsprocessen utvecklats mycket genom att en webutbildning tillsammans med diplom införts inför delegering. De praktiska momenten gås igenom tillsammans med den som får delegeringen. Verksamhetschef/resultatsenhetschef på gruppboenden och dagliga verksamheter måste godkänna att en anställd är redo för delegering. Samverkan med andra vårdgivare är en pågående process som behöver utvecklas och prioriteras då det är många andra vårdgivare som är involverade i patienternas vård. Ett samverkansavtal tillsammans med vårdcentralerna är en prioritering för 2019. Rutiner gällande hjälpmedelshantering och användning har utvecklats under 2018 och detta har inneburit mer struktur och tydlighet. Utbildning i användandet av hjälpmedel har ökat och personal som behöver mer utbildning ges möjlighet att få det. Detta för att öka patientsäkerheten vid användandet av olika hjälpmedel. Så att olyckor minskas på grund av bristande kunskap. Ett ytterligare mål för 2019 är att öka SIP möten (samordnad individuell plan). Mer information av vikten att dessa möten blir av är en grund för förståelse för patientens livssituation. Arbetet med skydds-, tvångs och begränsningsåtgärder har systematiserats och strukturerats under 2018 och det finns rutin för uppföljning av detta. Detta arbete har även ökat medvetenheten kring vad som är t ex en begränsningsåtgärd hos personalen på gruppboendena och de dagliga verksamheterna. Samarbetet mellan LSS och personalen har ökat och är välfungerande. Detta tryggar och säkrar att patienterna får en adekvat och professionell bedömning och att de har möjlighet att uttrycka sin önskan när det gäller skyddstvångs- och begränsningsåtgärder. 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Inom PR Vård SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning VD PR Vård har det yttersta ansvaret för verksamheten i PR Vård Hemsjukvård. Detta omfattar såväl medicinskt som ekonomiskt ansvar. LSS, Patientsäkerhetsberättelse LSS 4(11)

Verksamhetschef PR Vård enligt 4 kap. 2 HSL har befogenheter att inom ramarna för befintligt avtal, lagar och förordningar samt uppsatta resultatmål driva verksamheten har ansvar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården. tillser att samverkan och samordning med andra enheter fungerar på ett för patienten tillfredsställande sätt. har ansvar för att det finns direktiv och instruktioner som verksamheten kräver och att personalens kompetens upprätthålls genom adekvata utbildningsinsatser. ansvarar för att företagets Kvalitets- och Miljöledningssystem följs och anpassas till de lokala förutsättningarna. Har uppdragit enskilda ledningsuppgifter enl. 4 kap. 5 hälso- och sjukvårdsförordningen till Enhetschef inom LSS. Kvalitetschef PR Vård har ansvaret för att säkerställa att kvalitetsledningssystemets processer upprättas, införs och underhålls har ansvaret för att rapportera till företagsledningen om kvalitetsledningssystemets funktion och behov av förbättring säkerställa att organisationen känner till aktuella lagkrav Enhetschef PR Vård enligt 4 kap 5 HSF Har det övergripande ansvaret att på respektive enhet upprätta arbetsrutiner som till det yttersta säkerställer patientsäkerheten och ger grund för ett målmedvetet och strukturerat kvalitetsarbete. Lokala rutiner tas fram utifrån verksamhetsövergripande styrdokument och i samråd med verksamhetschef inom PR Vård. ansvarar för ett kontinuerligt informationsutbyte och god samverkan med uppdragsgivare, samverkanspartners och vårdgrannar har det övergripande ansvaret för lokal, inventarier och utrustning på respektive enhet har det övergripande personalansvaret för all legitimerad personal på respektive enhet Har det övergripande ansvaret för egenkontroller på enheterna. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska, Arbetsterapeut och Sjukgymnast PR Vård LSS deltar i patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet på olika sätt, antingen som internrevisorer, dokumentationsansvariga eller som handläggare och utredare av avvikelser i Flexite har ansvaret att samordna vårdtagarnas behov av hälso- och sjukvård och att patienter blir tillgodosedda rätt medicinsk insats vid rätt tidpunkt. deltar i patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Hanterar, analyserar och åtgärdar avvikelser inom LSS verksamheterna, som handläggare och utredare av avvikelser i Flexite. I allas ansvar ingår att aktivt medverka i verksamhetens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete på enheterna i kommunen. att implementera PR Vårds lokala rutiner för enheter i kommunen. rapportera eventuella risker, avvikelser och tillbud. Vid störningar i verksamheten skall patientsäkerhet, kvalitet och miljö prioriteras. LSS, Patientsäkerhetsberättelse LSS 5(11)

Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Utifrån avtal har behov av samverkan identifierats på olika nivåer. Det gäller samverkan mellan sjuksköterskor/arbetsterapeut/sjukgymnast och medarbetare på boenden och dagliga verksamheter. Samverkan mellan verksamhetschefer i PR Vård, MAS för Täby kommun enhetschefer i kommunens gruppboende och Dagliga verksamheter. Samt samverkan mellan Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster på PR Vård och verksamhetschefer på boenden. PR Vård har samverkat med ett antal Vårdcentraler för att förbättra samarbetet med de läkare som har patientansvaret för de brukare som bor och befinner sig i Täby kommun. PR Vård har haft samverkansmöten med enhetschefer för boendena i Täby kommun. MAS har också varit delaktig i vissa mötesforum. Vidare har OAS, arbetsterapeuter och sjukgymnaster deltagit på APT och andra teammöten gällande patienter samt hållit i viss utbildning, uppföljning och förbättringsarbeten, där 2018 var att vid behov ha specifika teammöten för specifika patienter. Då vi insett att detta bör göras på en kontinuerlig basis har stort fokus legat på kontinuerliga teammöten på enheterna i Täby kommun under 2018. Fallriskbedömningar har utförts av arbetsterapeut och sjukgymnast och i förekommande fall har tidiga åtgärder satts in för att kunna arbeta förebyggande tillsammans med personal på gruppbostäder och dagliga verksamheter. Patient och närståendes delaktighet SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patienter och närstående sker främst via teammöten där OAS, arbetsterapeut, fysioterapeut samt personal från boendet är med. I övrigt deltar OAS tillsammans med patient och närstående på läkarbesök på Vårdcentralen, psykiatrin eller neurolog vid behov och när så önskas. Kontaktuppgifter till PR Vård finns på varje boende och är tillgängliga för patienter och anhöriga. Alla yrkeskategorier i LSS teamet har haft ett nära samarbete med anhöriga och gode män. Att samverka med patienten kring dennes vård är en självklarhet i vårt arbetssätt och förekommer alltid. I den mån det går så uppfyller LSS teamet patientens önskan om hur de vill vara delaktiga i sin vård. I de fall det funnits behov har möten med patienter, anhöriga och personal genomförts för att skapa en gemensam planering och struktur. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 En rutin för avvikelserapportering finns inom LSS. Varje enhet i Täbys kommun har sitt sätt/system att rapportera avvikelser. Alla avvikelser som berör Hälso- och sjukvården ska överrapporteras till PR Vård direkt muntligt när en avvikelse skett, och inom 14 dagar ska enhetschef på boendet och OAS sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast ha gjort en avvikelseanalys som skrivs in och genomgår en ytterligare händelseanalys i PR Vårds eget avvikelsesystem Flexite vilket beskrivs i respektive rutin på enheterna i Täbys kommun. Varje OAS, arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar för att rapportera in ärenden i PR Vårds avvikelsesystem. Samtliga ärenden har sedan handlagts av enhetschef och skickats automatisk för kännedom till kvalitetschef och verksamhetschef i PR Vård. PR Vård dokumenterar avvikelser i avvikelsehanteringsprogramet Flexite. Programmet möjliggör en enkel rapportering av avvikelser och risker för medarbetare samtidigt som det underlättar hanteringen av avvikelserna för den som är satt som ansvarig för LSS, Patientsäkerhetsberättelse LSS 6(11)

avvikelsen. Påminnelser skickas till den ansvariga för att analys, åtgärder och uppföljning ska ske inom avsatt tid. Rapportören får hela tiden återkoppling på avvikelsen via e-post. Patient och anhöriga görs delaktiga i de avvikelser som dokumenteras via samtal eller deltagande i risk och händelse analyser. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) skall MAS i respektive kommun informeras om en patient utsatts för en allvarlig vårdskada. Verksamhetschefen inom PR Vård har i sitt ansvar uppgiften att anmäla till IVO om allvarlig vård skada har skett. Synpunkter och klagomål SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 och 6, 7 kap 2 p 6, Klagomål och synpunkter som kommer direkt till verksamheten i PR Vård återkopplas följande arbetsdag att den har mottagits. Den läggs sen in i avvikelsehanteringsprogrammet Flexite och handläggs av Enhetschef. Ärenden som kommer via patientnämnden eller IVO har hanterats av kvalitetschef, verksamhetschef samt enhetschef inom PR Vård. Enhetschef har ansvarat för utredning av ärendet och återrapporterat analys och åtgärder till kvalitetschef och verksamhetschef inom PR Vård. Ärenden hanteras på samma sätt som övriga avvikelser. Återkoppling ska alltid lämnas till den som rapporterat händelsen samt patient och närstående inom en månad. För 2018 har personalen på enheterna i Täby kommun hänvisat klagomål gällande Hälso- och sjukvården direkt till PR Vård. Alla kontaktuppgifter till ansvariga gällande klagomål på PR Vård finns tillgängliga på boendena i Täby kommun och på PR Vårds hemsida. Uppföljning genom egenkontroller SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2, p 2 Systematisk dokumentationsgranskning kommer att ske 2 ggr per år och rapporteras till Verksamhetschef. Den genomförs via egenkontroll och granskning av journaler av legitimerad personal samt Enhetschef inom LSS. Interna revisioner sker inom LSS, även den 2 gånger per år, och detta sker på våren och hösten. Där arbetsmiljö för personalen är en del och där enhetschef och verksamhetschef ska se till att åtgärder vidtas där det behövs. Lagefterlevnadskontroller ska ske 2 gånger per år och Verksamhetschef ska se till att all legitimerad personal tar del av denna.. Verksamhetschef och Kvalitetschef ska se till att lagportalen är uppdaterad och aktuell hela tiden. LSS använder inte i nuläget Senior Alert då det inte är implementerbart på denna patientgrupp inom LSS. Dock blir även patienterna inom LSS äldre och Senior Alert kan då fylla sin funktion som den är tänkt att användas. Därför kommer LSS att ta fram egna rutiner gällande att upptäcka, förebygga och behandla t ex sår, under/felnäring. LSS Teamet i Täby arbetar nära varandra och kan då rapportera avvikelser i patienten tillstånd snabbt, och åtgärder kan då också utföras snabbt. I avvikelserapporter kan man se att andelen avvikelser är störst inom läkemedelshantering ute på LSS, Patientsäkerhetsberättelse LSS 7(11)

gruppboenden och dagliga verksamheter. Tydliga instruktioner till personal på gruppboenden och dagliga verksamheter sker kontinuerligt. Ett bra system för läkemedelsdelegering finns och har bedömtas som säkert och håller hög kunskapsnivå. 3 Process- Åtgärder för att öka patientsäkerheten SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 2 Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 7 kap 2 p 4 Riskanalys genomförs när verksamheten planerar genomföra förändringar som kan påverka patientsäkerheten, eller i de fall där det uppmärksammats en risk för patient som kunde ha lett till vårdskada. Ytterst ansvarig för att risk och händelseanalys genomförs inom PR Vård Hemsjukvård är verksamhetschef. Chefsjuksköterska utser analysgrupp utifrån avvikelsens karaktär. En riskanalys har genomförts gällande omorganisation av LSS Då personalgruppen skulle minskas ner p g a uppdrag minskat så gjordes en riskanalys gällande patientsäkerheten kontra personalneddragning. Då såg man att, för att kunna hålla patientsäkerheten och följa Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och MAS Täbys riktlinjer kunde inte personalneddragning bli så stor som det var tänkt från början. Riskanalyser sker även genom avvikelsehantering och fallrapporter samt genom fallriskbedömningar. Även riskbedömningar sker kring nutrition och sår. Utredning av händelser och vårdskador HSLF-FS 2017:40, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9 7kap sista stycket I Täby kommun har det inträffat en vårdskada som blivit en Lex Maria. Denna händelse har inträffat under jourtid, då annan verksamhet har ansvaret för sin personal. I samband med Lex Maria görs en händelseanalys med berörd Enhetschef tillsammans med Verksamhetschef och Kvalitetschef. PR Vårds hemsjukvårds Verksamhetschef är uppdragsgivare vid en händelseanalys, hon är även ansvarig för att resultatet tas tillvara och åtgärder vidtas. Syftet med händelseanalysen är att identifiera systemfel och andra orsaker till den negativa händelsen. Analysen ska också ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inträffar igen. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Ett projekt genomförs under 2017-2019 gällande GDPR, där rutiner, dokument med mer har tagits fram för att säkerställa informationssäkerheten. Ny Policy Integritet och Policy IT har skapats utefter GDPR. PR Vård har tillsatt ett dataskyddsombud inom LSS och HSV. LSS, Patientsäkerhetsberättelse LSS 8(11)

Logg kontroller genomförs varje månad av hälso- och sjukvårdspersonalens journalföring för att säkra att inge obehöriga öppnar en journal. Systemet Sala används för att slumpmässigt få fram personer för kontroll. 4 Resultat och analys SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Egenkontroll LSS teamet använder inte t ex Senior Alert då det inte är implementerabart på denna patientgrupp inom LSS. Därför ska egna rutiner tas fram för att upptäcka, förebygga och behandla t ex sår, under/felnäring osv. Egenkontroll gällande journaldokumentation görs och där har framkommit att framförallt sjuksköterskorna inte dokumenterar enligt LSS journalmall, därav blir följden att det blir svårt att följa en omvårdnadsplan. Journalgranskning kommer göras oftare 2019. Webbaserad hygienutbildning sker varje år för LSS personal. I avvikelserapporterna kan man se att andelen avvikelser är störst inom läkemedelshantering. Tydliga instruktioner och förbättrad delegeringsförfarande har genomförts under 2018. Tyvärr gjordes ingen patientsäkerhetskulturundersökning under 2018 då ej heller någon medarbetarundersökning gjordes. Kommer dock att ske våren 2019. Intern revision har genomförts 2 gånger under 2018. Dessa har visat på god ordning lokalt i LSS organisationen. Egenkontroller i samband med delegering har utförts. Samtliga som erhåller en delegering på att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter genomgår en webbutbildning med diplom och en kunskapstest som både är teoretisk och praktisk. Under 2019 skall uppföljningar ske minst 2 gånger per år. Egenkontroll och uppföljning i läkemedelshanteringen sker i samband med varje dosettdelning och utlämnande av APO rullar där signeringslistor kontrolleras varje gång. Aktuella läkemedelslistor tas med och byts ut vid varje dosettdelning och utlämnande av APO rullar. Avvikelser Nordost Vårdavvikelse 189 Miljö 1 Arbetsmiljö 8 Kvalitet 7 Summa 205 Fördelning risker tillbud och negativa händelser Risk 103 Tillbud 82 Negativ händelse 20 LSS, Patientsäkerhetsberättelse LSS 9(11)

Summa 205 Klagomål och synpunkter Inga klagomål eller synpunkter har inkommit under 2018 till LSS teamet Täby från patienter eller anhöriga Händelser och vårdskador En vårdskada som resulterat i en Lex Maria anmälan är gjord av LSS Täby kommun. Sammanfattning av avvikelsen och händelseanalysen som skett på jourtid: Syftet med denna analys, har varit att identifiera systemfel och andra eventuella orsaker, till den negativa händelsen och vårdskada som inträffat, samt ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser händer igen. Den negativa händelsen som inträffat, är att en patientinte fått hemsjukvårdsbesök av sjuksköterska efter fall, vilket är rutin inom LSS PR Vård. Sjukköterskan gjorde ingen medicinsk bedömning av patient på plats, vilket fördröjde att patienten kom in till sjukhus. Röntgen av patienten visade en Densfraktur på 2:a halskotan, orsakad av fallet. Analysen visar att sjuksköterskan sov när boende kontaktade sjuksköterskan, vilket troligen medförde att sjuksköterskans bedömning inte blev enligt bästa möjliga vård. Sjuksköterskan kände inte till rutin vid fall, och har vid tillfället inte konsulterat kollegor eller läkare enligt rutin. För att komma till rätta med de bakomliggande orsakerna, har PR Vård i första hand, föreslagit att rutin att vakentid för sjuksköterskor med nattjänst, omedelbart skrivs och implementeras. Vidare bör rutiner för sjuksköterskor med nattjänst förtydligas och kommuniceras, även utökad utbildning av nattsjuksköterskor beträffande vård enligt LSS och dess patienter kommer att ske. Riskanalys Riskanalyser görs genom avvikelserapportering och fallrapporter samt fallriskbedömningar. Det görs även riskbedömningar kring nutrition gällande under/felnäring. 5 Övergripande mål och strategier för kommande år PR Vård LSS har sedan 2018 varit en egen enhet i PR Vårds hemsjukvård AB, med egen Chefssjuksköterska där titeln ändrats under 2018 till Enhetschef. I och med det blev LSS en egen ekonomisk enhet med tyvärr lite oklara riktlinjer att följa. Det blev komplicerat med kommunen som huvudman då PR Vård Hemsjukvård arbetar enligt landstingets modell. LSS började med ett projekt med omorganisation av LSS för att tillgodose kommunens MAS riktlinjer. Det kom även en ny Hälso- och sjukvårdslag som ställde ytterligare krav på LSS. I samband med det slutade flera medarbetare och projektet lades på is. Inför 2019 kommer det att upptas igen och nu har LSS mer erfarenhet och genomgått granskningar av kommunerna, där kunskapen ökat mycket för hur arbetet med kommunen som huvudman ska gå till. Det som kvarstår från 2018 är: Säkra upp kommunikationen med andra vårdgivare Initiera ett samverkansavtal med vårdcentraler och andra vårdgrannar Förbättringsarbete gällande att säkra upp läkemedelshanteringen på gruppboende och daglig verksamhet Utbildning i journaldokumentation gällande omvårdnadsplaner för LSS personal LSS, Patientsäkerhetsberättelse LSS 10(11)

Fortsätta med inventering, riskbedömningar, funktionsbedömningar och uppföljningar inom paramedicinska ansvarsområdet Fortsätta och utveckla arbetet med systematisk avvikelsehantering och fallrapporter, skydds- tvångsoch begränsningsåtgärder, läkemedelsgenomgångar och journalgranskning Regelbundna utbildningstillfällen för LSS personal gällande LSS och dess patienter Säkerställa att personal på gruppboenden och dagliga verksamheter kan hantera hjälpmedel och är kunniga inom förflyttning Ge personalen på gruppboenden och dagliga verksamheter den kunskap och kompetens för att avvikelserapportering ska följas enligt rutin. Uppmuntra personalen att rapportera avvikelser gällande fall/fallrisk och hjälpmedel. LSS, Patientsäkerhetsberättelse LSS 11(11)