Sociala nämndernas förvaltning Dnr: 2016/133-ÄN-752. E-post: Äldrenämnden. Översyn av ersättnings- och avgiftsmodeller, ordinärt boende

TJÄNSTESKRIVELSE 1 (2) Sociala nämndernas förvaltning 2016-04-15 Dnr: 2016/133-ÄN-752 E-post: Kopia till Äldrenämnden Översyn av ersättnings- och avgiftsmodeller, ordinärt boende Förslag till beslut Äldrenämnden beslutar att godkänna rapporten samt ger Sociala nämndernas förvaltning i uppdrag att: - Utreda och bereda vilka förändringar som bör göras av ersättningen till leverantörer av hemtjänst. - Utreda och bereda vilken avgiftsmodell som vore mest lämplig. - Utreda och bereda förslag på målsättning med och omfattning av en hemrehabenhet. Ärendebeskrivning Nordic Healthcare Group (NHG) har på uppdrag av Sociala nämndernas förvaltning gjort en översyn av äldrenämndens ersättningsmodeller och avgifter för verksamheter inom ordinärt boende. Syftet har varit att hitta modeller som är i linje med nämndens ambitioner och målsättningar. Bakgrunden är de senaste årens kraftiga ökningar av volymer och kostnader för framförallt hemtjänsten. Förut förslag på förändringar av ersättningsmodellen och avgifterna har NHG även lämnat andra förslag på åtgärder för att komma till rätta med de ökade kostnaderna. I denna rapport fokuseras främst på hemtjänsten och till viss del hemsjukvården. Ersättning och avgifter för hemsjukvården kommer behöva utredas ytterligare. Sociala nämndernas förvaltning har i skrivelse den 15 april 2016 lagt fram förslag till beslut. Bilagor Översyn av ersättnings- och avgiftsmodeller, ordinärt boende Skickad av: Birgitta Thedvall - al567

VÄSTERÅS STAD TJÄNSTESKRIVELSE 2 (2) 2016-04-15 Dnr: 2016/133-ÄN-752

Översyn av ersättnings- och avgiftsmodeller Ordinärt boende 2016-03-30 Peder Lindskog Fredrik Eklund Mårten Ambjörnsson Ulrika Gustafsson

Innehållsförteckning 1 Introduktion 2 Utgångsläge 3 Ersättningsmodell: komponenter och påverkan på volym 4 Ersättningsmodell: att styra och följa upp 5 Avgiftsmodell 6 Genomförande 7 Slutsatser

Introduktion Bakgrund och syfte Bakgrund Nuvarande ersättningsmodell i Västerås stad är framtagen år 2009. Den är i stort sett endast justerad i ersättningsnivå procentuellt enligt index. En justering gjordes dock 2012 i en uppdelning i över och under 140 timmar. Nuvarande avgiftsmodell har varit i bruk sedan 2003. Sedan LOV infördes har kostnaderna för speciellt hemtjänst ökat markant. Det finns en underliggande frågeställning om ersättningen i sig kan anses vara en faktor till volymökningen. I samband med detta har Västerås stad valt att göra en översyn av ersättningsmodellen i syfte att säkerställa att modellen i sig är i linje med stadens ambitioner och målsättningar. Syfte Syftet med uppdraget är att säkerställa en för kommunen långsiktigt hållbar modell för ersättning och avgifter inom samtliga verksamheter i ordinärt boende. Omfattning Utifrån en initial analys ringas de prioriterade områdena in som det fortsatta utvecklingsarbetet bör fokuseras på. Översynen gäller för: Hemtjänst SoL Delegerad HSL Ledsagning SoL Avlösning SoL Hemsjukvård Steg i processen Den initiala inriktningen baseras på det underliggande behovet av att skapa kontroll över volymutvecklingen för samtliga insatsområden. Processen bygger på: 1) Jämförelser med andra kommuner. 2) Studie av utvecklingen över tid i Västerås stad. Ett tydligt fokus för arbetet är således att utveckla en modell för ersättning och avgifter som skapar kontroll över volymutvecklingen. Arbetet fokuserar på ett antal områden som bland annat ska täcka in följande resonemang och problematiseringar: Avgiftsmodellen leder till att enskilda väljer hushållsnära tjänster i större utsträckning. Avgiftsmodellen driver mot att efterfrågan av stöd inte ökar. Modellen för avgifter och ersättning är enkel och förutsägbar. Modellen för ersättning har incitament som leder till att utföraren arbetar aktivt med att individen blir självständig. Ersättningsnivåerna är rimliga och rättvisa för utförarna. Avgränsning Denna rapport kommer fokusera på komponenter som kan anses ha en större uppskattad volympåverkan och komponenter som kan anses ha en mindre uppskattad volympåverkan för att slutligen lyfta fram hur man kan mäta och styra utifrån volym och volymutveckling. 3

Introduktion Faktorer som påverkar den totala kostnaden Den totala kostnaden påverkas av timersättningen, total utförd tid samt eventuellt underskott i egenregin. Samtliga faktorer kan påverkas av ersättningsmodellen. Gällande de skenande kostnaderna måste man strama åt riktlinjerna för biståndsbeslut - Privat utförare Ersättningsmodellen består av ett antal komponenter som samverkar med varandra Ersättningsnivå För att spara pengar måste man se över serviceinsatserna som staden subventionerar - Privat utförare Biståndsbedömning och beslut Mindre generösa riktlinjer i biståndsbedömningen: här ligger nyckeln för att komma i kontakt med volymökningen i antalet timmar - Privat utförare Flera har flaggat för att vi har väldigt generösa beslut. Det är nämndens ekonomi, nämndens skenande kostnader - Privat utförare x Timersättning Total utförd tid Totalkostnad = + eventuellt underskott i egenregin Effektivitet i egenregin 4

ÄN Introduktion Beskrivning av respektive insatsområde Nedan presenteras en övergripande tabell över samtliga insatsområden uppdelat på: ersättning och avgift. Syftet med tabellen är att ge en överblick över samtliga områden, vad som ingår och vad som skiljer sig åt. Insatsområde Ersättning Avgift Hemtjänst SoL Utförd tid Under/över 140 timmar Tätort/Landsbygd) Dag/Natt (07:00-21:59/22:00-06:59) Inkluderad i ersättningen: Dubbelbemanning (personlig omvårdnad) Dokumentation av genomförandeplan Hälsningstid Måltider Ej inkluderad i ersättningen: Utförd mertid (om överstiger biståndsbedömd tid) Leverans av matlåda Omvårdnadsavgift: 199kr/timme Maximal:1 772 kr/månad Delegerad HSL Ersätts enligt ovan (ingår dock inte i den beställd tidsramen för SoL) Avgiftsfritt för den enskilde Avlösning SoL Ersätts enligt ovan (Beviljas högst 12 timmar/månad) Omvårdnadsavgift: 199kr/timme Ledsagning SoL Ersätts enligt ovan (Beviljas högst 4 timmar/månad) Omvårdnadsavgift: 199kr/timme Hemsjukvård Ersätts enligt differentiering av: Tätort/Landsbygd Dag/Natt (07:00-22:00) Övriga tider ligger utanför LOV-modellen Avgiftsfritt för den enskilde 5

Tidpunkt Hemtjänst SoL, delegerad HSL, ledsagning SoL, avlösning SoL Hemsjukvård Introduktion Ersättningsnivåer och avgifter Ersättningsnivåer I tabellen nedan beskrivs ersättningen till leverantörer år 2016, kronor per utförd timme för respektive insatsområde. Vidare är ersättningen uppdelat på: Tätort/landsbygd Dag/natt Över/under 140 timmar Avgifter Den maximala omvårdnadsavgiften eller maxtaxan gör att avgiftstaket slår in redan vid under 9 timmar hemtjänst SoL, avlösning SoL och ledsagning SoL därefter sker ingen förändring av avgiften för kunden. I och med detta saknas det incitament för kunden att avsäga sig tid. Det finns snarare incitament för kunden att öka tiden. Har kunden väl kommit upp i maxtaxan så utgår avgiften för kunden på 1 772 kronor per månad oavsett om kunden har 11 timmar hemtjänst eller 139 timmar hemtjänst. Ersättning till leverantör 2016, kronor per utförd timme. Avgifter i ordinärt boende Omvårdnadsavgift Maximal omvårdnadsavgift Belopp, kronor 199 kr/timme 1 772 kr/månad Trygghetslarm Matservice Måltidsersättning, social dagvård Avlösarservice 174 kr/månad 56 kr/portion 80 kr/dag 199 kr/timme 07:00-21:59 383 (341) 458 Tätort 22:00-06:59 1 232 (1005) 1 077 07:00-21:59 442 (388) 519 Landsbygd 22:00-06:59 1 643 (1265) 1 439 Prisuppräkning för 2016 avser 2,1 procent (avser ersättning för reducerat pris =över 140 timmar) 6

Synpunkter kring ersättningsmodellen och utvecklingspotential Kommentarer från utförare I tabellen nedan redogörs förövergripande kommentarer på ersättningsmodellen samt dess utvecklingspotential utifrån ett utförarperspektiv. De kommentarer som är samlade i tabellen anses vara av relevant karaktär utifrån förändring av ersättningsmodell, dess effekter och utvecklingspotential. Nuvarande ersättningsmodell Gemensamt verksamhetssystem. Framgångsrika exempel Uttalat kundfokus med flexibilitet i systemet Målsättning: utveckling av ersättningsmodellen Tidsbegränsa insatserna: i dagsläges anses många kunder få många beställda timmar från start vilket innebär att relativt snabbt är flertalet kunder i behov av utökade insatser. Tätare och bättre dialog mellan utförare och biståndshandläggare bör finnas som krav där handläggare efterfrågar utförare om det faktiska behovet. Rutiner för förändrat behov hos kunder för att säkerställa behovet av fler eller färre insatser. Större frihetsgrader för kund att utnyttja sina beställda timmar enligt önskemål. Synpunkter: volymkontroll Förutsättningar: rehabiliterande förhållningssätt Volymkontroll genom ett rehabiliterande arbetssätt. Tydligare riktlinjer: krav på kund och utförare om innehåll och mål av insatsen. Frekventa uppföljningar för att skapa tätare kontakt mellan biståndshandläggarna, utförarna och kunden. Indelning av kunder bör ske utifrån geografiskt område och inte utifrån att biståndshandläggare ansvarar för kunderna beroende vilken månad de är födda under. I nuläget kan make/maka ha olika biståndshandläggare. Säkerställa att kundens biståndsbeslut är utifrån behov och inte utifrån ett önskat behov. Utförare ska erbjuda både hemtjänst och hemsjukvård. Större krav på samarbete med hemsjukvård, sjuksköterska och rehabiliteringspersonalen. Specificering av målen för insatserna. Bättre information till kund om möjlighet till rehabilitering och ökat välbefinnande. Vidare bör det också stå tydligt i beslutet och för utförare och kund samt formulerat i genomförandeplanen. Övriga målsättningar Den enskilde ska förfoga över sin tid. Vidare har även andra kommentarer framkommit kring att ersättning bör utgå för dubbelbemanning, matlåda, vårdplaneringar, avböjda besök samt problematiken kring den differentierade ersättning för tätort och landsbygd. Ytterligare en kommentar som har framkommit är att revideringen av riktlinjerna inte ger en förutsättning för ett rehabiliterande förhållningssätt. 7

Hemtjänst SoL står för majoriteten av den utförda tiden av insatsområden i ordinärt boende, NF och ÄN sammanlagt Andel utförda timmar enligt insatsområde Kommentar Hemtjänst SoL Hemsjukvård Ledsagning SoL Ledsagarservice LSS 1,5% 1,7% 1,9% 4,4% 0,5% Boendestöd SoL Delgerad HSL Avlösarservice LSS Avlösning SoL I diagrammet till höger visas de olika insatsområdens andel av den totala utförda tiden för december 2015. Hemtjänst SoL är det utan tvekan största insatsområdet med nästan 80% av den totala utförda tiden. Boendestöd SoL, Hemsjukvård och delegerad HSL är relativt stora områden med en andel på ungefär 5% vardera. 5,4% 5,8% Tydligt fokus på hemtjänst eftersom insatsområdet står för den mest avgörande volympåverkan. 78,7% 9

Antal timmar (Totalt och hemtjänst) Antal timmar (övriga insatsområden) Långsiktig trend av ökad volym Utförd tid per insatsområde Kommentar Totalt Hemtjänst SoL Avlösning SoL Delgerad HSL Ledsagning SoL Hemsjukvård I grafen visas utförd tid för de olika insatsområdena mellan januari 2014 och december 2015. 140 000 120 000 100 000 80 000 9000 8000 7000 6000 5000 Volymökning per insatsområde under perioden: Totalt 27% Hemtjänst SoL 26% Delegerad HSL 46% Hemsjukvård 34% Avlösning 4% Ledsagning -1% 60 000 40 000 20 000 0 4000 3000 2000 1000 0 Volymökning Total volymökning på 25% under en tvåårsperiod Delegerad HSL och hemsjukvård har ökat mest procentuellt Hemtjänst står för den största ökningen av totalvolym. 10

Antal h per kund och månad Antal h per kund och månad Västerås ligger över genomsnitt både i termer av beställd och utförd tid Beställd och utförd tid per kund och månad* Beställd tid Utförd tid 50 Genomsnitt: 31,6 h per kund och månad 40 Genomsnitt: 23,9 h per kund och månad 40 40 44 30 32 34 30 26 28 28 32 34 20 20 21 24 28 20 21 18 14 10 10 0 B D A F C E Västerås G 0 A B D C E F G Västerås * Jämförelsekommunerna kommer från en studie av beställd och utförd tid i hemtjänst (NHG 2015). Tiderna är anpassade till samma insatser för alla kommuner så att de är jämförbara då de är rensade från jämförelsestörande poster. Statistiken är därigenom kvalitetssäkrade till skillnad från nationell tillgänglig data. 11

Andel kunder (%) Inga stora avvikelser i kund- och befolkningsstruktur jämfört med övriga kommuner i urvalet Andel kunder enligt ålderskategori Andel kunder enligt ålderskategori Kommentar 25% Västerås Genomsnitt jämförelsekommuner 23% I grafen till vänster visas kunderna uppdelade i ålderskategorier för Västerås och ett genomsnitt av jämförelsekommunerna. 20% 18% 18% 23% 22% 21% Skillnaderna i åldersstruktur bland kunderna mellan Västerås och jämförelsekommunerna är mycket små. Den stora och oftast mest insatskrävande gruppen med kunder 85 år och äldre är i princip lika stor i Västerås som i jämförelsekommunerna, 44% jämfört med 45%. 15% 12% 13% 10% 12% 8% 12% Inga demografiska faktorer hos kundgruppen förklarar den höga volymen i Västerås. 5% 5% 4% 7% 0% <65 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ Ålderskategori 12

Antal minuter per besök (genomsnitt) Tidsåtgången per besök är mycket hög i Västerås Genomsnittlig tid per besök Kommentar 40 Genomsnitt: 22,3 minuter per besök 36,4 Tidsåtgången per besök är mycket hög i Västerås. Ett genomsnittligt besök tar 36 minuter i Västerås. 30 33,2 Flera jämförelsekommuner har halva tidsåtgången per besök jämfört med Västerås. I en större studie gjord av NHG som Västerås har deltagit i av beställd och utförd tid är besökslängd den mest förklarande variabeln för hög genomsnittlig tid per kund. 20 17,6 17,7 18,0 Hög tidsåtgång per besök förefaller vara drivande för den totala volymen utförd tid i Västerås 10 13,0 0 C D A B G Västerås 13

Höga volymer i Västerås, viktigt att lägga resurser och fokus på den beställda tiden Sammanfattning Analysen visar att volymutvecklingen i Västerås är problematisk. Dels har Västerås förhållandevis höga kostnader för hemtjänst jämfört med andra kommuner, men också höga volymer i termer av utförd och beställd tid. Insatsområdet hemtjänst står för merparten av tiden, cirka 80 %, av den totala utförda tiden och bör vara det område som störst fokus läggs på. Inga demografiska egenskaper hos kundgruppen förklarar den höga volymen i Västerås. Fokusera på den beställda tiden Grundbulten för att komma åt själva problematiken i ökade volymer är att lägga resurser och fokus på den beställda tiden. Det finns nämligen en fortsatt risk för ökade volymer under 2016 och framåt i Västerås. 86% utförandegrad möjliggör för utförare att öka volymen ytterligare och det är svårt att backa bandet. Beställd tid behöver minska för att undvika denna risk. Det är viktigt att arbetet med IBS och stramare biståndsbedömning fortsätter så att den beställda tiden minskar. Ersättning baserat på utförd tid skapar ett visst, indirekt, incitament för ökade volymer, vilket är ett mönster som återkommer i flera kommuner. 30 % av individerna står för cirka 70 % av volymen utförd tid. Ökade volymer av utförd tid inom framförallt hemtjänsten är den viktigaste anledningen till totala kostnadsökningar. Den ökade volymen kan förklaras av ett ökat antal kunder och en ökad genomsnittlig tid per kund. De två effekterna är ungefär lika stora. Hög tidsåtgång per besök förefaller vara drivande för den höga genomsnittliga utförda tiden per kund i Västerås. Flera jämförelsekommuner har halva tidsåtgången per besök jämfört med Västerås. Timersättningen har inte drivit kostnadsökning i samma utsträckning som de ökade volymerna. Vidare är det centralt att säkerställa att datamaterialet är tillförlitligt. Detta för att kunna möjliggöra korrekta uppföljningar. 14

Komponenter som anses ha betydande och mindre betydande påverkan på volymer Grundläggande volymdrivare Den mest centrala påverkansfaktorn för volym- och kostnadsutveckling är ersättning för utförd tid som skapar ett indirekt incitament att utföra all beställd tid. Detta i sig är inte ett problem givet att det hanteras i andra delar av systemet. I tabellen beskrivs de komponenter som kan antas ha betydelse för volymen. Komponenter som anses ha en större uppskattad volympåverkan är: efterregistrering, avböjda besök, uppdelning av dag och natt, volymrisk i HSL-insatser samt rehab som strategi. Komponenter som anses ha en mindre uppskattad volympåverkan är: differentiering av service och omvårdnad, landsbygd och tätort samt över och under 140 timmar. Komponenter med större uppskattad volympåverkan givet ersättning för utförd tid Efterregistrering Avböjda besök Differentiering av dag och natt Volymrisk i HSLinsatser Rehabilitering som strategi Antas ha en påverkan på volymen. I nuläget finns inga tydliga rutiner för uppföljning. Det är också oklart hur stor andel av den utförda tiden som efterregistreras. Förvaltningen måste skapa en tydlighet i vad som skall tillåtas att efterregistrera, konsekvent följa upp det, samt skapa incitament för att inte efterregistrera mer än det som faktiskt behövs. Antas ha en påverkan på volymen. Vid ett urval av kunder med hemtjänst var andel avböjda besök 12 %. En viktig åtgärd är att undersöka omfattningen av samtliga avböjda besök för att sedan kunna ta ställning till om ersättning ska utgå för avböjda besök eller om man ska ta höjd för det i dygnsersättningen. Antas ha en påverkan på volymen. Ett förslag kan vara att förlänga dagen från 07:00-21:59 till 06:00-22:59. Kan antas ha en påverkan på volymen utifrån erfarenheter i andra kommuner. Det kan finnas en risk att delegerade HSL-insatser samt hemsjukvård ökar om de beställda SoL-insatserna inte anses räcka till eller om insatserna stramas åt. Självständiggörande insatser har potential att minska individers behov av stöd och därmed volymen hemtjänst, men ger även möjlighet att kunna ta hem besparingar i andra delar av äldreomsorgen (exempelvis korttidsboenden). En rehabiliterande strategi kan även tillämpas som avgränsad del av insatser i ordinärt boende. Vidare är målformuleringen central vid rehabilitering och mer fokus på just målformulering vid biståndsbeslut och uppföljning av desamma är centralt för att minimera behovet av hemtjänst. Komponenter med mindre uppskattad volympåverkan Differentiering av service och omvårdnad Differentiering av landsbygd och tätort Uppdelningen av service och omvårdnad anses inte ha en betydande volympåverkan då 83 % av samtliga insatser i hemtjänsten avser omsorgsinsatser. Resterande 17 % avser serviceinsatser och då främst insatserna städ, inköp och apoteksärenden. Genom att differentiera ersättningen kommer man således inte åt några betydande volymer. Denna del nås bäst genom biståndsbeslut. Dock kan det finnas andra anledningar till att man vill differentiera ersättningen, men i termer av volympåverkan har det inte någon större betydelse sett till den givna situationen Uppdelningen av landsbygd och tätort anses inte ha en betydande volympåverkan. Endast 3,4 % av det totala antalet hemtjänsttimmar avser landsbygd. Indelningen av nyckelområdena anses även vara relevanta och inte volymdrivande då det finns fördelar med att utförare själva kan välja sina områden. Det kan dock finnas andra anledningar till att se över ersättningsnivån vilket exemplifieras i ett senare skede i rapporten. Differentiering över och under 140 timmar Uppdelning i över och under 140 timmar är inte volymdrivande i sig. Dock problematiseras differentieringen i ett senare skede i rapporten. 16

Efterregistrering Överblick I vissa situationer måste leverantören efterregistrera utförda insatser då det inte är möjligt att registrera dem hos den enskilde. Leverantören ska ha rutiner för registrering och rapportering av tid som utförs i bostaden hos den enskilde. Registrering ska ske i den enskildes hem och efterregistrering får enbart ske i undantagsfall: Kollektiva insatser: För insatser som sker för flera personer samtidigt, exempelvis inköp och apoteksärenden. Underleverantörer: Leverantör kan använda underleverantörer för till exempel inköp. Underleverantörer rapporterar då utförd tid till leverantören. Insats som inte kan utföras hemma hos den enskilde: Kontakt med sjukvård, myndigheter eller där den enskilde enbart träffar personal utanför bostaden. Kommentar: I Västerås uppges det att efterregistrering av insatser sker vid avslut i tvättstugan eller genom att ta ut soporna. Enligt förfrågningsunderlaget och regler för ersättning av utförd tid står det inte specificerat att sådana insatser ska anses vara ett skäl till att efterregistrera. Förslag på åtgärder För att komma åt problematiken med efterregistrering måste beställarorganisationen förtydliga ytterligare att efterregisterring i princip inte ska förekomma. Utförd tid ska enbart avse de insatser som utförs i hemmet hos kunden, med undantag för beviljade insatser som inte kan eller ska utföras i hemmet, exempelvis inköp och apoteksärenden. Beställarorganisationen måste kommunicera ut och efterleva de avsatta kraven. Förslag på åtgärder: 1. Specificera och kommunicera vilka insatser som kan och får efterregistreras: enligt förfrågningsunderlaget eller i reglerna för ersättning av utförd tid. 2. Rapportering av efterregistreringar på en särskild blankett, där motivering till efterregistreringen ska framgå. 3. Godkännande bör ske i samband med debitering. 4. Tidrapporteringssystem och ansvaret för detsamma flyttas från utföraren till beställaren. Potential: 1-10 MSEK* * Baserat på studier av urval efterregisteringar med olika urvalsmetodik, vilket försvårar uppskattning av kostnadseffekterna 17

Avböjda besök Överblick I tabellen nedan beskrivs Västerås Stads tillämpning av avböjda besök. Orsaker till avböjda besök kan röra sig om att den enskilde har: missat tiden, är hemma men inte motiverad till att ta emot stödet, brist i planering från leverantören, bortrest, brist i kommunikation mellan leverantören och den enskilde, sjukdom eller att en oplanerad händelse har uppstått för den enskilde. I ett urval gällande avböjda besök för hemtjänst, december 2015, framgår det att den procentuella andelen avböjda besök är hög. Dock är det svårt att fastställa den faktiska andelen avböjda besök då urvalet inte är slumpmässigt och baseras på december månad. Orsak Ersättning Avgift Kommentar Avböjt besök Ingen hemma Planerad tid innevarande dygn registreras och ersätts om den enskilde inte hört av sig senast klockan 12:00 dagen innan. Planerad tid innehavande dygn registreras och ersätts om den enskilde inte hört av sig senast klockan 12:00 dagen innan. Tas ut för första besöket och baseras på planerad tid. Tas ut baserad på planerad tid. Avböjt besök kan avse olika situationer: Den enskilde öppnar men vill inte ha besök. Den enskilde avbokar för sent. Då den enskilde inte öppnar går det åt tid att eftersöka den enskilde. Då denna tid är svår att registrera exakt utgår ersättning för planerad tid. Förslag på åtgärder Erfarenheter från flertalet jämförbara kommuner visar på att andelen avböjda besök med säkerhet kan ligga på ca 2 procent för hemtjänsten. Förekomst av avböjda besök är inte konstigt i sig då kunden exempelvis kan bli inlagd på sjukhus. För att komma åt denna problematik föreslår vi att: 1. Ingen ersättning utgår för avböjda besök. Rimligt att anta att andelen avböjda besök ska kunna ligga på ca 2 procent. Ett alternativ är således att ta höjd för det i ersättningsnivån, vilket omfördelar risken till utföraren. 2. Tidrapporteringssystem och ansvaret för detsamma flyttas från utföraren till beställaren. 3. Kommunikationen mellan utförare och kund måste förbättras. Avböjda besök kan i stor utsträckning förebyggas genom dialog. Att inte ge ersättning för avböjda besök skapar ytterligare incitament för utförare att förbättra sin kommunikation till kunden. Avbokat besök Ingen ersättning. Ingen avgift. Den enskilde har avbokat i tid. Potential: ca 5,5 MSEK för hemtjänst. Tillkommer eventuellt för övriga insatsområden 18

Tid för natt Överblick I nuläget är ersättningen differentierad för dag och natt mellan: Dag: 07:00-21:59 Natt: 22:00-06:59 Äldreförvaltningen har påbörjat en översyn i att föra över uppdraget för hemtjänst natt till den egna regin. Denna översyn bör i möjligaste mån verkställas så snart som möjligt. Logiken bakom att natten överförs till en utförare är tydlig då en oskäligt hög ersättningsnivå för hemtjänst natt kan antas ha drivit upp volymen för den utförda tiden under den delen av dygnet. Anledningen till att ersättningsnivån är tämligen hög under natt är enligt uppgift av den egna regins höga kostnader för denna typ av insats. Genom att minska de ekonomiska incitamenten att utföra nattinsatser, vilket i sin tur leder till färre nattinsatser, kan man uppnå en lägre kostnad. En annan fördel med detta kan även vara att det underlättar för hemtjänsten att planera samtliga insatser. Förslag på åtgärder För att minska de ekonomiska incitamenten att utföra natt samt att möjliggöra för en bättre planering föreslås följande åtgärder: 1. Särskilj hemtjänst natt från LOV-uppdraget och se över ersättningsnivå (påbörjat). Säkerställ genomförandet av detta. 2. Ge förvaltningen i uppdrag att genomföra förändringarna utifrån vad som är mest ekonomiskt fördelaktigt. 3. Utöka tiden för uppdraget dagtid till att omfatta utförd tid mellan exempelvis 06.00-22.59. Detta för att även ge större flexibilitet och inflytande för kundgruppen. En viktig faktor är dock kundperspektivet, där längre dagtider möjliggör för större flexibilitet för kunden. Ur ett kundperspektiv kan det anses vara önskvärt att den äldre själv ska kunna ha inflytande gällande när morgon- och kvällsinsatserna ska ske. Att förlänga dagen med exempelvis en timme på morgonen och en timme på kvällen ger större flexibilitet ur ett kundperspektiv. Underlättar även för utförarna att schemalägga och erbjuda ökad tjänstgöringsgrad. Potential: Om tiden för dagtid utökas mellan 06.00-22.59 så blir nettokostnadsminskingen cirka 5 MSEK*. * En sammanvägd bedömning av tid för natt och hemtjänst natt bör göras. 19

Hemsjukvård och delegerad HSL Minska eventuell framtida volymrisk Överblick Utifrån erfarenheter i andra kommuner kan hemsjukvård och delegerad HSL antas ha en påverkan på volymen. Risken ligger i att delegerade HSLinsatser ökar om de beviljade SoL-insatser inte räcker till eller stramas åt. För att minska volymrisken vid en åtstramning av volymer i hemtjänst finns det några saker som bör beaktas. HSL-insatser beviljas och tidsätts inte såsom övriga insatser. Detta gör att det inte finns någon beställning som ligger till grund för en maximal volym. Flera kommuner som gjort åtstramningar i ersättning eller volym beställd tid ser att detta i sin tur får som konsekvens att tiden för delegerad HSL eller hemsjukvårdsinsatser ökar. Ett vanligt förekommande sätt att hantera detta är att kommuner gör en samlad bedömning av vård- och omsorgsinsatser för individen med stöd av exempelvis sköterska. I Växjö kommun beräknas tidsåtgången för HSL-insatserna av ansvarig MAS genom en mätning av delegerade HSL insatser som genomförs fyra gånger per år. I Mölndal kommun ansvarar legitimerad personal för att först kontrollera om kunden redan har insatser enligt SoL. Om kunden har det ska samtliga HSL och SoL insatser samordnas med ansvarig biståndshandläggare. Kontakten sker i deras eget verksamhetssystem. Ett sista steg är att bedöma tidsåtgången för åtgärderna utifrån fastställda schabloner. Vid överlämnandet av beställningen till utföraren framgår information om tidsåtgången för insatserna som har baserats på schablontiderna. Förslag på åtgärder För att möjliggöra för en förbättrad kontroll av volymutvecklingen handlar det dels om att göra en samlad bedömning. Dock så kommer detta försvåras av att hemtjänst och hemsjukvård ligger som separata uppdrag. Aktuella förslag på åtgärder: 1. Säkerställ att biståndsbedömningen görs utifrån ett samlat behov av vård och omsorg. 2. Överväg att samla hemtjänst och hemsjukvård inom samma uppdrag. 3. Ett samlat uppdrag främjar samarbetet mellan de två olika insatstyperna, exempelvis vid vårdplanering. I nuläget är antalet utförda timmar avseende indirekt tid ersatta i hemsjukvården men inte i hemtjänsten vilket upplevs som orättvist av hemtjänstutförare. 4. Samtliga nya ärenden ska behovs bedömas av en sjuksköterska. Vid ytterligare behov av insatser ska det överlämnas till enskilda hemtjänstleverantörer. 5. Säkerställ kontinuerlig uppföljning av HSL-insatser och utveckla en åtgärdsplan om den delegerade HSL-tiden ökar markant hos utförarna. Potential: nödvändig hantering av volymrisk 20

Hemsjukvård Bör fungera enligt samma principer som hemtjänst Överblick Hemsjukvårdsinsatser ersätts efter utförd tid. I nuläget är det rapporterad tid som ersätts och inte elektroniskt rapporterad tid. Det gör att man i dagsläget inte har en så bra bild av volymen utförd hemsjukvård. I rapporterad tid för hemsjukvård ingår även indirekt tid, dvs tid som inte är tillsammans med kunden, exempelvis medicinfördelning på kontoret, dokumentation och telefonkontakter runt kunden. I indirekt tid inkluderas dock inte restid. Ersättningsmodeller för andra kommuner med hemsjukvård som LOV Den förhållandevis stora indirekta tiden gör att ersättningsmodellerna för hemsjukvård varierar. Exempel från andra kommuner med hemsjukvård som LOV: Fast ersättning för sjuksköterskor baserat på antal hemsjukvårdspatienter. Fast ersättning för varje utförd insats, tar ingen hänsyn till tidsåtgången. Ersättning för antal legitimerade tjänster. Ersättning för både direkt tid till kund och indirekt tid för kund. Viktigt att hemsjukvården fungerar enligt samma principer som hemtjänst För att ersättningsmodellerna ska vara begripliga, logiska och därmed trovärdiga är det viktigt att de så mycket som möjligt fungerar enligt samma principer. Det är därmed viktigt att ersättningen till hemsjukvården till stor del fungerar enligt samma principer som hemtjänst, speciellt om hemtjänst och hemsjukvård förs samman i ett uppdrag. Förslag på åtgärder Ersättning för hemsjukvård bör fungerar så mycket som möjligt enligt samma principer som hemtjänst, speciellt om de förs samman i ett uppdrag. 1. Uppdraget dagtid omfattar samma tid som för hemtjänst. 2. Börja registrera direkt utförd tid hos kund elektroniskt med samma system som hemtjänst. 3. För varje kund och månad redovisas elektroniskt registrerad tid och indirekt rapporterad tid var för sig. På så sätt är det möjligt att använda den rapporterade tiden som en kontroll av den indirekta tiden, dessutom fås en bättre bild av volymutvecklingen. 4. För full harmonisering av ersättningsmodellen med hemtjänst bör indirekt tid inte ersättas. Istället inkluderas ersättning för indirekt tid i ersättningen för direkt tid. I dagsläget upplevs den olika ersättning som orättvist av hemtjänstutförare, vilket försvårar samverkan mellan hemsjukvård och hemtjänst. Det här måste dock utredas vidare eftersom den indirekta tiden är relativt hög för hemsjukvården jämfört med hemtjänst. Vid en utredning är det nödvändigt att göra en självkostnadsanalys. Då är även underlaget från punkt 3 användbart 21

Rehabilitering som strategi Introduktion Effekter av förebyggande och rehabiliterande insatser Ett vanligt fokusområde på senare tid vid utvecklingen av nya arbetssätt är mottagandet och uppföljningen av äldre vid akuta sjukhusinläggningar och utskrivningar från sjukhus som vanligtvis går under benämningen hemtagningsteam eller mottagningsteam. Till dessa verksamheter har ofta kompetenser som arbetsterapeut och sjukgymnast knutits. Det är relativt vanligt att kommunerna beviljar tillfälliga utökade hemtjänstinsatser vid hemkomst från sjukhus eller korttidsboende. Att skapa en verksamhet med ett uttalat rehabiliterande förhållningssätt som visserligen utgår ifrån hemtjänsten men där fokus ligger på att skapa ökad funktionsförmåga och självständighet är däremot nytt. Styrning genom prestationsbaserade ersättningsmodeller, där ersättning exempelvis ges för antal utförda timmar, saknar helt ekonomiska incitament att minska behovet av insatser. För att utförare ska minska individers behov av vård och omsorg krävs det att ersättningsmodellen premierar en sådan ansats. Därmed är det viktigt att hemtjänst och hemsjukvård särskiljer tidsbegränsade och kontinuerliga insatser. Kontinuerliga vs. tidsbegränsade och målinriktade insatser Kontinuerlig insats: upprätthållande funktion. Delar av kommunala omsorgsinsatser riktade mot äldre i ordinärt boende samt hälso- och sjukvårdsinsatserna i basal hemsjukvård har upprätthållande karaktär och bör därför kunna avgränsas och samordnas. Framgångsfaktorn för kontinuerliga insatser av upprätthållande karaktär förefaller vara att säkerställa god samverkan mellan läkare och hemsjukvård där en behovsbedömning och vårdplanering krävs. Kontinuerliga insatser lämpar sig väl för prestationsbaserade ersättningsmodeller. Tidsbegränsade och målinriktade insatser: funktionshöjande karaktär. Även dessa utgår ifrån delar av kommunala omsorgsinsatser riktade mot äldre i ordinärt boende, men är insatser med ett annat fokus. Inom basal hemsjukvård utgör rehabilitering den del som har funktionshöjande karaktär och med vilken samverkan ska etableras. Framgångsfaktorn för tidsbegränsade och målinriktade insatser förefaller vara ett rehabiliterande arbets- och förhållningssätt genom omsorgspersonal från hemtjänst tillsammans med arbetsterapeut/sjukgymnast. Den här funktionshöjande verksamheten gynnas av en utfallsbaserad ersättningsmodell. 22

Rehabilitering som strategi Överblick Som tidigare nämnts kan hemtjänst- och hemsjukvårdsinsatser utformas och incentiveras på rätt sätt för att verka för en ökad självständighet hos individen. Exempel på detta finns från exempelvis Landskrona, Östersund och Lund, där rehabilitering ges som en integrerad tjänst och incentiveras i olika utsträckning. Det centrala ligger i hur insatserna utformas. Rehabilitering som strategi kräver att hemtjänst, hemsjukvård och vanligtvis även biståndshandläggning arbetar integrerat och teambaserat. I nuläget finns det två centrala modeller som förklaras kort nedan: - Att rehabiliteringen blir en del av LOV - Att rehabilitering läggs utanför LOV-uppdragen Förslag på åtgärder Beskrivning LOV-utförarna får ett samlat ansvar för rehabilitering inom ramarna för befintligt uppdrag. Rekommenderad lösning: Utförare utanför LOV ges riktat ansvar för integrerad rehabilitering (LOU eller uppdrag) Implikationer Uppdragen för hemtjänst och hemsjukvård behöver troligtvis samlas i ett och samma uppdrag för att vara lyckat. Nytt uppdrag och ny tjänst, med tydligare förutsättningar än ovan gällande styrning. Mindre risk att denna insats driver kostnader. Potential: 20-40 MSEK Baserat på antagande om 22% nettokostnadsminskning på ett urval av individer med omfattande behov* * 31% av individerna står för 70% av resursanvändningen i hemtjänsten, mot vilka antagandet bygger på att 1/3 kan vara mottagliga för rehabiliterande insatser. Antagandet bygger vidare på resultatet från uppföljning av Mottagningsteam i medelstor svensk kommun (NHG 2014), och utgår här från kostnader i enbart hemtjänsten. 23

Differentierad ersättning Service och omvårdnad, landsbygd och tätort Service och omvårdnad Differentierad ersättning av service och omvårdnad, med högre ersättning för omvårdnadsinsatser och en lägre för serviceinsatser, anses inte ha en betydande effekt på den totala ersättningen. En majoritet av samtliga insatser i hemtjänsten avser omsorgsinsatser 83%. Resterande 17% avser serviceinsatser, främst insatserna bostadens skötsel, inköp och apoteksärenden. Följande kan konstateras: Det är svårt att urskilja service från omvårdnadsinsatser under ett specifikt besök. Exempelvis kan serviceinsatsen bostadens skötsel gå in i omsorgsinsatser som utförs under det specifika momentet. Det finns en risk att omsorgsinsatsen under det specifika besöket överrapporteras då det inte enkelt går att urskilja vad som är vad under ett besök. Det är administrativt mer komplicerat med en differentierad ersättning då utförarna måste rapportera hur många timmar service respektive omvårdnad de utför. En differentierad ersättning ger ekonomiska incitament för utförarna att ha olika personal som utför service respektive omvårdnad. Det kan leda till lägre personalkontinuitet vilket inte är önskvärt ur ett kvalitetsperspektiv. Landsbygd och tätort Uppdelningen av landsbygd och tätort anses inte ha en betydande påverkan på den totala utbetalda ersättningen till utförare då endast 3,4% av det totala antalet hemtjänsttimmar avser landsbygd med en högre ersättning jämfört med tätort. De privata utförarna kan själva välja vilka områden (nyckelkodsområden) de utför hemtjänst i. Trots landsbygdsersättningen är det endast egenregin som verkar i majoriteten av landsbygdsområdena. Det här är även fallet i vissa andra nyckelkodsområden som inte är klassificerade som landsbygd. Det kan därmed vara aktuellt att definiera om vilka nyckelkodsområden som klassas som landsbygd. Exempelvis bör området Kvicksund klassificeras som landsbygd. Vidare kostar en kund på Mälaröarna mer än en vanlig landsbygdskund. Man bör överväga att skapa en ny geografisk indelning som går under namnet skärgård med högre ersättning. Ett alternativ vore att bryta ut Mälaröarna ur LOV-systemet. Det finns en samordningsvinst att en och samma utförare bedriver verksamheten ute på öarna. Sammanfattningsvis är det viktigt att förhålla sig till den faktiska restiden och därmed anpassa eller justera ersättningen efter det för att undvika att kunder är olönsamma. Det rör sig totalt sett om ett litet antal kunder och det kommer inte ha en stor kostnadspåverkan. Förslag på åtgärder: 1. Differentiera ej ersättning mellan service och omvårdnad. Ett första steg är dessutom att tidrapporteringssystem och ansvaret för detsamma flyttas från utföraren till beställaren. 2. Anpassa ersättningen till den faktiska restiden. 3. Skapa skärgård som ny geografisk indelning. 4. Gå igenom vilka nyckelkodsområden som bör definieras som landsbygd. 24

Differentierad ersättning Över och under 140 timmar tre alternativa vägar 1) Fortsatt differentierad ersättning Nuvarande modell. Genom att ta bort uppdelningen av under och över 140 timmar per månad finns det en risk för en ökad kostnad på cirka 13 MSEK (baserat på 2015 års utfall). Kunder med mycket tid innebär större möjligheter att få ner kringtiden eftersom de generellt sett har långa besök och därmed blir restiden per utförd minut lägre än för kunder med korta besök. Incitamenten för utförarna att utföra mer 140 timmar per månad är lägre än vid normal ersättning, därmed reduceras risken att utförarna utför mer tid än vad som behövs för kunder med mer tid. Det är mer lönsamt att gå till en annan kund. Minskar påtryckningarna från utförarna att mer tid ska beställas för kunder med mycket tid. 2) Icke differentierad ersättning Enklare och mer logisk att förstå för utförare. Administrativt mindre komplicerat. Tar hänsyn till kostnaden för det faktiska behovet hos brukarna. Kräver att ersättningsnivån sänks ca 2% för att vara kostnadsneutralt jämfört med nuvarande modell. 3) Variant med block/nivå över 140 timmar (exempel på ny modell) Modell som slutar att ersätta för timmar utöver brytpunkt 140 timmar För över 160 timmar ges fast ersättning 65000 kronor per månad Gränser kan sättas annorlunda men ovan exempel ger följande resultat: Omfattar idag 73 brukare som står för drygt 10% av resursanvändningen Skulle ge en genomsnittlig timersättning utifrån nuvarande brukare på mellan 260 och 450 kronor Modellen har potential att kunna ge besparingar på 3-5 MSEK årligen (med ovan gränser och ersättningsnivåer) Oprövad modell med flera olika utmaningar och en del risker. Exempel på utmaningar är hur natt räknas och hur förändringar hanteras. Utförandegraden är 65% i den aktuella gruppen vilket påverkar osäkerheten kring utfallet. Blockersättning troligtvis aldrig testat i kombination med ersättning för utförd tid. Om kommunen vågar gå denna väg kan det finnas stor potential för ytterligare besparingar och modellen kan tänkas stödja en rehabiliterande strategi. Bör förmodligen testas innan beslut tas om införande. 25

Att styra och följa upp Med dagens ersättningsmodell premieras utförarna att utföra så mycket tid som kunden har beviljat. Detta leder till incitament att ibland utföra mer tid än kundens faktiska behov. I en ny ersättningsmodell bör incitament riktas mot att utföra så mycket tid som motsvarar kundens faktiska behov och inte att utföra all den beställda tiden. Därmed är det dels centralt att den beställda tiden är rätt (vilket anses vara nyckelfaktorn för att komma åt problematiken) men också att skapa incitament för att möjligen minska behovet hos individen. Mål: Vad ska åstadkommas? Styrningen ska alltså avse de mål som Västerås stad har satt upp vilket är att: modellen för ersättningen har incitament som leder till att utföraren arbetar aktivt med att individen blir självständig. Detta mål ska i sin tur förmedlas vidare nedåt i verksamheten. Det är viktigt att målen är kommunicerade, förankrade och accepterade i verksamheten för att nå önskat resultat. För att tydliggöra detta ytterligare är det centrala målet att det finns incitament i ersättningsmodellen som leder till att individen blir självständig. Det yttersta målet är dock att kostnaderna för hemtjänst och hemsjukvård inte fortsätter att öka mer än behovet och att behovet hålls på så låg nivå som möjligt. Mått: Hur nås målet? För att nå det utsatta målet är det viktigt att definiera relevanta mått på volym som kan användas i ersättningsmodellen eller vid uppföljning för att styra utförarna i en för kommunen sund riktning. Uppföljningsmomentet är alltså det moment som sker uppåt i verksamheten. Måtten ska alltså ge en god bild av i vilken utsträckning målen uppfylls. Det är viktigt att verksamheten har ett fåtal prioriterade mått (nyckeltal) men tillräckligt många för att ge en god och rättvisande bild över de mål som kommunen vill uppnå. Det är också viktigt att dela upp resultatet i utfall, målvärde och måluppfyllnad där utfallet är det faktiska resultatet för måttet, målvärdet är det förväntade resultatet för detta mått vilket ska vara ett realistiskt och tidsatt medan måluppfyllnad är utfallet i förhållande till målvärdet. Urval av olika mått: Det finns flertalet mått på volym som kan användas i ersättningsmodellen. I appendix Mått på volym: Nuläget redovisas samtliga förslag som är: utförandegrad, förändring av utförandegrad, genomsnittlig tid per kund, förändring av genomsnittlig tid per kund, behovsjusterad genomsnittlig tid per kund, förändring av behovsjusterad genomsnittlig tid per kund, total utförd tid samt ICF/ÄBIC. Vi har valt att lyfta fram tre relevanta mått som presenteras separat på nästkommande sida. Dessa tre mått är: behovsjusterad genomsnittlig tid per kund, ICF/ÄBIC och total utförd tid. 27

Mått tillämpbara för styrning Nedan presenteras tre olika mått på volym som kan användas i ersättningsmodeller eller vid uppföljning för att styra utförarna i en för kommunen sund riktning. Nivå Mått Beskrivning Implikationer Individ ICF/ÄBIC Skapar förutsättningar att mäta individens funktionsförmåga. Arbetet med detta pågår i Västerås och finns implementerat i verksamhetsstöd. Detta kräver nya arbetssätt och strukturerad målformulering vid biståndshandläggning. Fortsatt arbete med implementering och utveckling behöver ske under 2016. Utvecklingen bör fokuseras på att sätta mål kring individens funktionsförmåga och utveckla arbetssätt för att möjliggöra styrning utifrån funktionsförmåga. Grupp/utförare Behovsjusterad genomsnittlig tid/kund Innebär att utförare med en lägre behovsjusterad genomsnittlig tid per kund premieras jämfört utförare med en högre tid. Eftersom tiden är justerad efter brukarnas behov reduceras risken i brukarvariation. En annan fördel är att måttet direkt kan kopplas till lägre volymer. Västerås behöver utveckla metodik för att möjliggöra jämförbarhet exempelvis mellan utförare eller för att identifiera individer och populationer med avvikande tid jämfört med faktiskt behov. Fortsätt därför utveckla IBS i kombination med ICF/ÄBIC i syfte att skapa möjlighet att följa upp och jämföra tid per kund genom justering. Total Total utförd tid Kan användas för att styra rehabiliteringsutförare. Det ger en tydlig koppling till minskning av total volym. Kan tillämpas framförallt vid styrning av rehabiliteringsutförare utanför LOV med integrerad hemsjukvård och hemtjänst i samma uppdrag. 28

Avgiftsmodell Mål med ny avgiftsmodell: En avgiftsmodell driver mot att efterfrågan av hemtjänst inte ökar Kunder väljer hushållsnära tjänster i större utsträckning För att skapa ekonomiska incitament så att efterfrågan av hemtjänst inte ökar är det nödvändigt att avgiften blir högre när volymen hemtjänst ökar. Idag slår avgiftstaket in redan vid 9h, därefter sker ingen förändring av avgiften, det är inte önskvärt. För att en individ ska välja hushållsnära tjänster istället för serviceinsatser i hemtjänst måste priset för en timme av hushållsnära tjänster, efter RUTavdrag, vara billigare än en timme hemtjänst. Det går att uppnå genom att höja timpriset eller skapa speciella avgifter för serviceinsatser. Maxtaxan innebär dock stora begränsningar i att skapa ekonomiska incitament i avgiftsmodellen. Det är därmed nödvändigt att välja ett mål eftersom det är svårt att uppfylla både målen i en modell utan att modellen blir för trubbig, dvs skillnaden i avgift blir för små för att påverka brukarnas önskemål. På nästa sida presenteras en detaljerad genomgång av den nuvarande modellen och fyra förslag på nya modeller. Generellt går det att säga att det är små ekonomiska effekter av olika avgiftsmodeller och att: Där avgiftsfinansieringen minskar, måste de ekonomiska incitamenten för kunden få effekt. Annars kommer inte nettokostnaderna minska, utan bara avgiftsintäkterna. Utöver de ekonomiska effekterna kan avgiftsmodellen även skicka signaleffekter om vad som är önskvärt. NHG föreslår att modellen nivåer enligt beställd tid väljs: Avgift utgår från beställd tid. Grundavgift för samtliga kunder. Stegvis ökad avgift för kunder med omfattande beslut. Exempelvis: 250 kr/h för upp till 4h hemtjänst i månaden. Avgift på 1000 kr för kunder med 4-50h hemtjänst i månaden. Stegvis ökande avgift för kunder med 100 kr ökad avgift för varje 10h ökad beställd tid. Maximal avgift på 1782 kr för kunder med mer än 130 timmar eller mer. Modellen skapar incitament för kund med omfattande behov, som står för majoriteten av resursanvändningen, att minska beställd tid och ligger i linje med ambitionen om att fokusera på rehabilitering. Skapar även incitament för kunder med mindre än 4h hemtjänst i månaden att ersätta service med hushållsnära tjänster. Möjlighet att vid fakturering av kunder jämföra utförd och beställd tid och på så sätt möjliggöra för kunden att sänka sin avgift om de inte får all den beställda tiden utförd. Avgiftsmodellen behöver kommuniceras tydligt mot brukarna för att få maximal effekt och minska riskerna. Kommunikation kan ske exempelvis genom fakturor och handläggare. Mycket kraft bör läggas på detta moment. Modellen innebär dock viss volymrisk eftersom avgiften sänks för majoriteten av brukarna. Viktigt att biståndsbedömningen avspeglar de faktiska behoven. 30

Hushållsnära tjänster Minskad efterfrågan Avgiftsmodell Modell Funktion Fördelar Risker/Nackdelar Implikationer Nuvarande modell Avgift utgår från utförd tid.199 kr per hemtjänsttimme. Maxtaxa 1772 kr. Maxtaxan gör att avgiftstaket slår in redan vid under 9 timmar hemtjänst per månad, därefter sker ingen förändring av avgiften för kunden. Låg risk att behålla nuvarande modell utifrån nuvarande volymer Ger en hög relativt hög grad av avgiftsfinansiering, cirka 11%. Långsiktig volymrisk Inget incitament för individen att avsäga sig tid och ingen kostnad att öka tiden underbygger en successivt utökad tid Bidrar ej till att minska/stoppa kostnadsökningar. Istället får fokus läggas på att biståndsbedömningen stramas upp. Omfattningen av serviceinsatser bör begränsas och omvårdnadsinsatser bör tydligt utgå från behov. Föreslagen modell: Nivåer enligt beställd tid Avgift utgår från beställd tid. Grundavgift för samtliga kunder. Stegvis ökad avgift för kunder med omfattande beslut. Alternativt är det möjligt att minska avgiften/ ge avgiftsfrihet vid minskat behov av insatser. Signalerar att ökad tid ej är önskvärd Exempelvis, fast grundavgift 1000 kr för hemtjänst upp till 50 h. Därefter 100 kr ökad avgift för varje 10h ökad beräknad/beställd tid. Är en modell som går i linje med ambitionen om att fokusera på rehabilitering. Skapar incitament för kunder med omfattande behov, som står för majoriteten av resursanvändningen, att minska beställd tid. Kunden hamnar på biståndshandläggarens sida gentemot utföraren. Minskade avgiftsintäkter då färre slår i avgiftstaket. Osäkra volymeffekter: Kort sikt: Avgiftssänkning för en majoritet av brukarna. Indirekta incitament att öka tid och få samma avgift som tidigare. Lång sikt: Hur pass känsliga är brukarna för en liten ändring i avgiften. Minskade avgiftsintäkter med cirka 8 MSEK + kortsiktigt volymrisk. För att finansiera minskningen i avgiftsintäkter måste den beställda tiden minska med 2%, vilket kräver ett aktivt arbete från biståndshandläggare och tydlig kommunikation från kommunen för att kunna realiseras. Timpris 300 kr Timpris för hemtjänst höjs till 300 kr. Maxtaxan slår in vid 6h hemtjänst per månad Ett högre timpris skapar större prisskillnad mellan hemtjänst och hushållsnära tjänster. Brukarna med mindre än 6h hemtjänst sparar pengar på att välja städ som hushållsnära tjänst istället. Kostnadshöjning för kunder med <6h om de inte väljer hushållsnäratjänster. Kunder med 6-9h får en kostnadsökning oavsett val. Incitament saknas för kunder att avsäga sig tid redan vid 6h per månad jämfört med dagens 9h. Ingen risk att kommunens nettokostnader ökar, riskfritt Potential att minska nettokostnaderna för kommunen med 2,5 till 5 MSEK. Fler kunder som väljer hushållsnäratjänster ger större minskning. Timpris 300 kr och avgiftsfri omvårdnad Timpris för hemtjänst höjs till 300 kr. Omvårdnadsinsatser blir avgiftsfria. Maxtaxan slår in vid 6h service per månad Ett högt timpris för service skapar större prisskillnad mellan hemtjänst och hushållsnära tjänster. Avgiftsfri omvårdnad gör att alla kunder, oavsett total mängd hemtjänst, har incitament att välja hushållsnära tjänster. Minskade avgiftsintäkter då det krävs att en kund har 6h service för att slå i avgiftstaket. Signalerar att omvårdnadsinsatser inte behöver begränsas. Fast avgift för städ Fast månadsavgift på för städ och en maximal avgift på maxtaxan minus städ för övriga insatser. Exempelvis, 520 kr för städ och en maximal avgift på 1260 kr för övriga insatser. Alla kunder, oavsett total mängd hemtjänst, har incitament att välja hushållsnära tjänster eftersom städ alltid kostar 520 kr per månad. Avgiftsintäkterna sänks. Det innebär en risk att nettokostnaderna ökar om inte ett tillräckligt stort antal kunder väljer städ som hushållsnära tjänst 25% av brukarna måste välja städ som hushållsnäratjänst för att avgiftsintäkterna inte ska minska. Potential att minska nettokostnaderna för kommunen med 10 MSEK jämfört med nuläget om alla kunder med städ väljer städ via hushållsnäratjänster. 31

Avgiftsmodell: Delegerad HSL och hemsjukvård Överblick Delegerad HSL och hemsjukvård är i nuläget kostnadsfritt. I övriga kommuner är de vanligaste avgiftsmodellerna: Avgiftsfritt Fast månadsavgift Fast månadsavgift för hemsjukvård och samma timpris för delegerad HSL som hemtjänst Avgift per besök plus ett separat tak (lägre än maxtaxan) Förslag på åtgärder Införandet av avgifter för delegerad HSL och hemsjukvård kan öka intäkterna något. Det är dock viktigt att man tar hänsyn till hur avgifterna för hemtjänst påverkas om man inför en avgift för delegerad HSL och hemsjukvård. Detta bör utredas vidare. Effekter av avgift Eventuella avgifter omfattas av maxtaxan där även avgiften för hemtjänst inkluderas. Eftersom en stor andel av kunderna redan slår i taket för maxtaxan så skulle de ökade intäkterna framför allt komma från kunder som endast har hemsjukvård. Det finns tyvärr inget tillgängligt dataunderlag för att beräkna storleken. Det bör utredas vidare, men det rör sig troligtvis inte om ett jättestor ökning av intäkterna Om man väljer att införa avgiftsmodellen nivåer enligt beställd tid för hemtjänst är det viktigt att man inte inför en separat avgiftsmodell för hemsjukvård som tillsammans med maxtaxan tar bort de ekonomiska incitamenten att minska den beställda tiden för kunden. Om en avgift införs är det ur ett begriplighets- och trovärdighetsperspektiv fördelaktigt att avgiftsmodellen integreras med avgiftsmodellen för hemtjänst, så att all tid innanför dörren kostar lika för kunden, oavsett vilken typ av insats som utförs. 32

Rekommenderade förändringar i ersättningsnivåer Utredningen rekommenderar förändring av ersättningsnivåerna i tre steg: 1. Kompensation för att avböjda besök inte ersätts. (Direkt effekt) 2. Ökad andel områden med landsbygdsersättning. (Indirekt effekt) 3. Kostnadsneutral kompensation för ökat antal individer med landsbygdsersättning Nedan beskrivs de åtgärderna var för sig i detalj: 1. Räkna upp alla ersättningsnivåer med 2 procent för att kompensera för 1 avböjda besök Avböjda besök för hemtjänst ersätts inte, istället höjs ersättningsnivån med ett belopp som motsvarar vad flera utförare redan hanterar i termer av nivåer avböjda besök. (se resonemanget på sidan gällande Avböjda besök ). Detta innebär att utförarna behöver en ökad ersättning med cirka 2 procent. Siffran bygger på jämförelser med hur andra kommuner har hanterat liknande ärenden. Nya ersättningsnivåer efter generell uppräkning med 2% (SEK/h) 2 Tätort Landsbygd Genomsnitt av tätort och landsbygd 391 451 393 1. Öka andelen områden med landsbygdsersättning Utredningen rekommenderar även att andelen områden med landsbygdsersättning ökas så att små tätorter omfattas (tätorter med mindre än 2000 invånare). Det innebär att antalet individer med landsbygdsersättning höjs från cirka 3,5 procent till 10-18 procent*. En högre andel individer med landsbygdsersättning bör kompensera utförare med många individer utanför Västerås tätort eftersom de här kunderna kostar mer än individer i centralorten. En ökad andel med landsbygdsersättning innebär en indirekt höjning av ersättningsnivån. Det kan ses av att genomsnittskostnaden per timme ökar. Nya ersättningsnivåer efter generell uppräkning med 2% och högre andel med landsbygdsersättning (SEK/h) Andel med landsbygdsersättning 3 Tätort Landsbygd Genomsnitt av tätort och landsbygd 10% 391 451 397 18% 391 451 401 Kostnadsneutral kompensation för ökat antal individer med landsbygdsersättning Andel med landsbygdsersättning Tätort Landsbygd Genomsnitt av tätort och landsbygd 10% 387 446 393 18% 382 441 393 För att den totala kostnaden inte ska öka för Västerås Stad så måste ersättningsnivåerna sänkas något (SEK/h) Sänkningen motsvarar ungefär den höjning av ersättningen som räknas upp i steg 1 för att kompensera för avböjda besök. Genomförande 1. Ändra ersättningen så att ersättning för avböjda besök inkluderas i timersättningen till utförarna (Direkt effekt på ersättningsnivåerna) 2. Öka andelen områden med landsbygdsersättning (Indirekt effekt på ersättningsnivåer) 3. Justera ersättningsnivån så att förändringarna av landsbygdsersättning blir kostnadsneutral för kommunen. *Brist på dataunderlag gör att det inte är möjligt att bestämma andelen mer exakt. 34

Genomförande och kostnadsbudget Rehabilitering som strategi Tillskott och utökade ramar (bemanningssatsningen): 11 MSEK Vårdplaneringsteam Uppskattat behov och uppskattad budget: 30-35 MSEK* Övrigt (exvis ProAros) Uppföljningsteam biståndsenheten Bemanningen av teamen bör ske med rehabiliterande personal som i första hand arbetsledande för omvårdnadspersonalen i teamet. Det går uppskattningsvis 3-5 undersköterskor per arbetsterapeut/fysioterapeut/sjuksköterska i ett framgångsrikt team. Utökade ramarna bör med andra ord användas framförallt för att utöka bemanningen med handplockade undersköterskor. * Bygger på uppskattning av storlek utifrån andra framgångsrika kommuner 35

Genomförande rehabilitering som strategi Alternativ för organisering och placering av rehabiliteringsteam Nedan presenteras en övergripande tabell över alternativ för organisering och placering av ett rehabiliteringsteam. Organisation Kommentar Fördel Nackdel Beställaren Hela rehabiliteringsteamet/-teamen placeras under förvaltningen. Flera funktioner finns redan på plats, exempelvis vårdplaneringsteam. Sekretesshanteringen. Tydligare uppföljning på individnivå i och med att det är inom samma organisation. Svårighet att rekrytera och anställa omsorgspersonal som är en nyckel till att lyckas med rehabiliteringen. För att bygga upp ett framgångsrikt team krävs uppskattningsvis 3-5 undersköterskor per arbetsterapeut, fysioterapeut eller sjuksköterska. Flertalet exempel som inte visar på framgång och effekt med denna organisation. Tillgängligheten bör även anses gälla för helg och natt vilket kan vara problematisk i organisationsstrukturen. Den stressade situationen på sjukhuset gör att många vårdtagare har svårt att minnas om vad som beslutas när vårdplaneringen sker på sjukhuset. Därmed kan nyttan ifrågasättas. Beställaren och egenregin Teamet lokaliseras dels på beställarsidan men också på utförarsidan. Detta skulle således innebära att den rehabiliterande kompetensen finns på beställarsidan medan omsorgspersonalen exempelvis anställs genom den egna regin. Utgår från nuvarande huvudmannaskap i termer av gränssnittsproblematik och liknande. Se i övrigt ovannämnda fördelar under Beställaren Ingen tydlighet i ledar- och chefskap. Otydliga ansvarsroller. Se i övrigt ovannämnda nackdelar under Beställaren Egenregin Ett alternativ är att ge egenregin uppdraget att genom riktade insatser ansvara för integrerad rehabilitering. Med andra ord skapas en helt ny verksamhet som är separerad från den befintliga hemtjänstverksamheten. LOU Ett alternativ är att upphandla verksamheten så att utföraren ges riktat ansvar för integrerad rehabilitering. Minimerar risken att hemgångsinsatserna ska försvinna i det vardagliga hemtjänstarbetet. Finns flera lyckade exempel. Kompetens finns för uppdraget. Styrka i styrningsprocessen med väl satta mål och formuleringar. Ännu ej prövat. Erfarenheter tyder på att den egna regin kan ha en hög kostnadsnivå vilket har direkta implikationer på kostnadseffektiviteten. Om egen regin ska utföra båda insatserna finns det risk för att inte effekter nås om verksamheterna inte är tydligt separerade. Tidskrävande i termer att det tar en lång tid innan man kommer igång med själva processen och arbetet samt skapar kännedom om kundgruppen. Osäker kostnadsnivå. Svårt att knyta biståndshandläggning/myndighetsutövning till privat utförare. 36

Genomförande rehabilitering som strategi Frågeställningar vid planering av ett rehabiliteringsteam Nedan presenteras en övergripande tabell över grundläggande frågeställningar som bör beaktas vid planering av ett rehabiliteringsteam. Tabellen ska enbart ses som en förenkling av en komplexitet som bör beaktas vid planeringsfasen av ett rehabiliteringsteam. Urval Målsättning Verksamhet och kompetens Styrning Vem riktar sig tjänsten till? Vad är den relevanta målsättningen för det aktuella urvalet? Vilka är verksamhetens beståndsdelar? Hur styrs verksamheten för att underlätta och stödja måluppfyllelse? Vid rehabiliterande och funktionshöjande insatser är storleken på verksamheten helt beroende av vilka individer som verksamheten riktas till, vilka resurser som använts och under hur lång tid. Urvalskriterier kan fastställas på en mängd olika sätt och det slutliga urvalet beror oftast på målsättningen. Ju mer precis urvalsdefinition och uppfattning om vilka kritiska framgångsfaktorer är för det aktuella urvalet, desto bättre förutsättningar för att lyckas och åstadkomma önskad effekt. Fel urval kan driva kostnader. Relevanta frågor som bör ställas: Hur lång tid ska tjänsten gälla? Vilka individer riktar sig tjänsten till? Samtliga hemtjänstindivider? Utskrivningsklara? Annan målgrupp? Måluppfyllelse måste vara mätbart, annars finns inga möjligheter att veta om målet med verksamheten nås. Mått som beskriver måluppfyllelse utgår ifrån hur målsättningarna är formulerade. Relevanta frågor som bör ställas: Vad har kommunen för medel idag att mäta och följa upp? Finns det en klar bild över vad man ska mäta och varför? Vilka effekter vill man komma åt och hur förverkligas det genom den satta målsättningen? Vad har andra jämförbara kommuner gjort på området och hur har deras målsättningar varit? I detta skede är det centralt att det tydligt framgår vad och vilka som är verksamhetens beståndsdelar i termer av personal och utformning samt gränssnitt. Kompetens och rekrytering är centralt för att lyckas. Även kompetensmixen är viktig för att få ut bästa möjliga effekt av teamarbetet. Relevanta frågor som bör ställas: Vilka gränssnitt finns idag? Vad finns det för styrkor respektive svagheter i den verksamhetsstruktur som är vald? Hur säkerställs rätt kompetens för uppdraget? Vad har andra kommuner upplevt för problematik kring verksamheten och dess kompetens? I denna del är det relevant att undersöka vad det finns för styrfunktioner inom verksamheten samt vad det finns för medel för att stödja och mäta den satta måluppfyllelsen. Styrningsfunktionen ska ha en direkt koppling till den satta måluppfyllelsen. Relevanta frågor som bör ställas: Vilka roller/yrken ansvarar för respektive del i tjänsten? Hur sker informationsöverföringen, dels mellan personalen och dels ut till kunden? Hur säkerställs att de uppsatta målet blir uppfyllt? Hur skapas en samsyn för samtliga inblandade och hur efterföljs det? 37

Sammanfattning Utgångsläge I rapporten har det framkommit att det bör finnas ett tydligt fokus på hemtjänsten eftersom insatsområdet står för den mest avgörande volympåverkan. Under en tvåårsperiod har den volymökningen legat på ungefär 25 procent där den delegerade HSL och hemsjukvården har ökat mest procentuellt. Dock står hemtjänsten för den största ökningen av totalvolym. I relation till andra kommuner ligger Västerås över genomsnittet i både i termer av beställd och utförd tid, som inte heller kan förklaras av demografiska faktorer hos kundgruppen. Vidare går det att observera att Västerås har en hög tidsåtgång per besök, vilket förefaller vara drivande för den totala volymen av utförd tid. Ersättningsmodell: komponenter och påverkan på volym Den mest centrala påverkansfaktorn för volym- och kostnadsutveckling är ersättning för utförd tid som skapar ett indirekt incitament att utföra all beställd tid. Detta i sig är inte ett problem givet att det hanteras i andra delar av systemet. Vidare finns det komponenter som anses ha en större uppskattad volympåverkan och komponenter som anses ha en mindre uppskattad volympåverkan. Större uppskattad volympåverkan efterregistrering, avböjda besök, differentiering av dag och natt, volymrisk i HSL-insatser samt rehab som strategi Mindre uppskattad volympåverkan: differentiering av service och omvårdnad, tätort och landsbygd samt över och under 140 timmar. Ersättningsmodell: att styra och följa upp Dagens ersättningsmodell premierar utförarna att utföra så mycket tid som har beställts. Detta leder till incitament att ibland utföra mer tid än kundens faktiska behov. I en ny ersättningsmodell bör incitament riktas mot att utföra så mycket tid som motsvarar kunden faktiska behov och inte att utföra all den beställda tiden. Därmed är det centralt att den beställda tiden är rätt men också att skapa incitament för att möjligen minska behovet hos individen. Det finns ett flertal mått på volym som kan användas i ersättningsmodellen. I denna rapport lyfts specifikt tre mått fram: behovsjusterad genomsnittlig tid per kund, ICF/ÄBIC och total utförd tid. Avgiftsmodell Maxtaxan innebär stora begränsningar i att skapa ekonomiska incitament i avgiftsmodellen. Det är därmed nödvändigt att välja om avgiftsmodellen ska ge incitament till att fler kunder väljer hushållsnäratjänster eller att modellen driver mot att efterfrågan av hemtjänst inte ökar. 39

ÄN Sammanfattande förslag till rekommenderade förändringar För respektive insatsområde Nedan presenteras en övergripande tabell över föreslagna förändringar för samtliga insatsområden. Insatsområde Ersättning Avgift Hemtjänst Definition av tid för dag ändras till mellan 06.00-22.59. Behåll modellen med timersättning efter utförd tid Ändra ersättningen så att ersättning för avböjda besök inkluderas i timersättningen till utförarna Öka andelen områden med landsbygdsersättning Justera ersättningsnivån så att förändringarna av landsbygdsersättning blir kostnadsneutral för kommunen. Nivåer enligt beräknad/beställd tid Delegerad HSL Samma logik som för hemtjänsten + Säkerställ kontinuerlig uppföljning av HSL-insatser och utveckla åtgärdsplan om den delegerade HSL-tiden ökar markant hos utförarna. Utred vidare Avlösning SoL Samma logik som för hemtjänsten. Nivåer enligt beräknad/beställd tid Ledsagning SoL Samma logik som för hemtjänsten. Nivåer enligt beräknad/beställd tid Hemsjukvård Definition av tid för dag ändras till mellan 06.00-22.59. Börja registrera direkt tid hos kund elektroniskt. För varje kund och månad redovisas elektroniskt registrerad tid och indirekt rapporterad tid. Utred vidare om det är möjligt att endast ersätta för direkt tid. Utred vidare 40

Slutsatser Genomförandeplan ur ett kort- och långsiktigt perspektiv Hantering av volym- och kostnadsutveckling inom hemtjänst är komplex och kräver koordinerade insatser för såväl biståndsbeslut som ersättning och uppdragens omfattning och utformning. Förändringar måste ske utifrån ett helhetsperspektiv. Kortare tidsperspektiv Specificera och kommunicera vilka insatser som kan och får efterregistreras. Påbörja processen att ta fram en blankett eller liknande, där motivering till efterregistreringar ska framgå. Utred andel avböjda besök, dels under en representativ månad samt med ett slumpmässigt eller komplett urval. Påbörja process att signalera att kommunikationen mellan utförare och kund måste förbättras, detta för att minska förekomsten av avböjda besök samt för att i ett senare skede övergå till en höjd ersättningsnivå för hemtjänst. Särskilj hemtjänst natt från LOV-uppdraget och se över ersättningsnivån. Utöka tiden för uppdraget dagtid till att omfatta utförd tid mellan exempelvis 06:00-22.59. Säkerställ kontinuerlig uppföljning av HSL-insatser och utveckla åtgärdsplan om den delegerade HSL-tiden ökar markant hos utförarna. Fatta beslut om vilken avgiftsmodell som är aktuell för Västerås Stad. Formulera övergripande målsättning för rehabilitering som strategi. Längre tidsperspektiv Fastställ att ingen ersättning ska utgå för avböjda besök inom hemtjänst. Detta ska i sin tur tas höjd för i ersättningsnivån, vilket omfördelar risken till utföraren. Säkerställ att biståndsbedömningen förs utifrån ett samlat behov av vård och omsorg, vilket kan innebära att samla hemtjänst och hemsjukvård inom samma uppdrag. Utred möjligheten att börja arbeta med rehabilitering som strategi, vilket kräver att hemtjänst, hemsjukvård och biståndshandläggare arbetar integrerat och teambaserat. Den rekommenderade lösningen är även att utförarna utanför LOV ges riktat ansvar för integrerad rehabilitering antingen via LOU eller via uppdrag. Tidsrapporteringssystem och ansvaret för detsamma flyttas från utföraren till beställaren. Implementering av den valda avgiftsmodellen. Utveckla mätmetoder för att säkerställa adekvat uppföljning och möjliggöra styrning utifrån volym och volymutveckling. Fortsätt ersätt efter antalet utförda timmar Utveckla mätmetoder för att säkerställa adekvat uppföljning och möjliggöra styrning utifrån volym och volymutveckling 41

Appendix Mått på volym: Nuläget Mått på volym Mätbarhet Fördelar Nackdelar Hemsjukvård Delegerad HSL Utförandegrad Individ vs ackumulerat, månadsvis. Kan kompensera utförare som inte utför all beställd tid, som ej är nödvändig. Ifrågasättande av den beställda tiden som bör vara korrekt enligt biståndsbeslutet. Ingen beställd tid Ingen beställd tid Förändring av utförandegrad Individ vs ackumulerat, månadsvis. Kan kompensera utförare som inte utför all beställd tid, som ej är nödvändig. Utförare som har utfört en onödigt hög utförandegrad får ytterligare kompensation. Felaktiga incitament. Genomsnittlig tid per kund Individ vs ackumulerat, månadsvis. Tydlig koppling till volymen. Variationer i kundunderlag ger olika genomsnittstider för utförarna. Stora variationer Tydlig koppling till volymen. Förändring av genomsnittlig tid/kund Individ vs ackumulerat, månadsvis. Tydlig koppling till volymen. Utförare som har utfört en onödigt hög genomsnittlig tid per kund får ytterligare kompensation. Felaktiga incitament. Se ovan Se ovan Behovsjusterad genomsnittlig tid per kund Svårt att mäta i dagsläget, men vid implementering av IBS och i kombination med ICF är det möjligt. Tydlig koppling till volymen. Mindre risk för variationer i kundunderlaget. - Stora variationer Tydlig koppling till volymen. Mindre risk för variationer i kundunderlaget. Förändring av behovsjusterad genomsnittlig tid per kund Svårt att mäta i dagsläget, men vid implementering av IBS och i kombination med ICF är det möjligt. Tydlig koppling till volymen. Mindre risk för variationer i kundunderlaget. Utförare som har utfört en onödig hög genomsnittlig tid per kund får ytterligare kompensation. Felaktiga incitament. Total utförd tid Tillgängligt Tydlig koppling till minskning av total volym. Kan antingen utformas som separat del eller integreras med i LOV-uppdrag. Kräver att delegerad HSL, hemsjukvård och hemtjänst ligger i samma uppdrag. ICF/ÄBIC Möjligt efter införande. Tydlig koppling till funktionsnivå. Kräver nya arbetssätt och strukturerad målformulering vid biståndshandläggning. Kan antingen utformas som separat del eller integreras med i LOV-uppdrag. Kräver att delegerad HSL, hemsjukvård och hemtjänst ligger i samma uppdrag. 42