Kunskapsinhämtning bland AT-läkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset Jonas Eriksson, AT-läkare och doktorand, forskningsgruppen Handledd av Jenny Kindblom, docent och ST-läkare i klinisk farmakologi Slutrapport för förbättringsprojekt Bakgrund Enligt Patientsäkerhetslagen skall sjukvårdspersonal i Sverige utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet [1]. Ett verktyg för att bättre kunna tillämpa god vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet är evidensbaserad medicin (EBM). Evidens är ett begrepp som betyder bästa tillgängliga vetenskapliga bevis. EBM innebär att kombinera evidens och kliniskt kunnande med patientens unika situation och önskemål [2]. Utifrån en väldefinierad frågeställning granskas tillgängliga forskningsresultat systematiskt och värderas utifrån studiernas utformning och kvalitet. Slutsatserna från en sådan granskning tillämpas sedan utifrån vårdens resurser och slutligen den enskilde patientens behov och önskemål. Exempel på myndigheter som publicerar rekommendationer utarbetade enligt EBM är SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering), Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Följaktligen finns det en förväntan på oss unga läkare att vara uppdaterade om det aktuella evidensläget för de medicinska behandlingar vi ordinerar. Syftet med det här förbättringsprojektet var att kartlägga hur AT-läkare på SU inhämtar kunskap för sitt kliniska arbete, vilka hinder som kan finnas för att tillgodogöra sig evidens samt hur stor motivation det finns bland AT-läkarna för olika åtgärder för att underlätta tillgodogörandet av vetenskapliga rapporter. Material och metod Den första delen av arbetet med förbättringsprojektet bestod i att tillsammans med min handledare upprätta en handlingsplan med syfte, metod, redovisningssätt och tidsplan för arbetet. En enkät utarbetades med frågor om kunskapsinhämtning och motivation till utvecklingsåtgärder (se bilaga 1). Enkäten formaterades om till en e-enkät med hjälp av esmaker (Entergate AB, Halmstad). Under en utbildningsdag för AT-läkare i maj 2012 informerades om enkäten och dess syfte. Samma dag sändes enkäten ut per mail till alla ATläkare anställda vid SU i maj 2012 (98 stycken). Sammanlagt två påminnelser gick ut till dem som inte svarat. Resultat (för detaljerade resultat var god se bilaga 2) Demografi Av de 98 AT-läkarna svarade 89 på enkäten (91%). Av de svarande var 64% kvinnor och 36% män, 45% var yngre än 30 år och 55% var äldre än 30 år. En majoritet (68%) av deltagarna uppgav egen forskningserfarenhet. En knapp fjärdedel (24%) var registrerade doktorander och 11% var disputerade. Nuvarande kunskapsinhämtning Alla deltagare angav att de använde sig av internetbaserade kunskapsstöd (t ex internetmedicin) och 84% angav att de använde sig av dessa i stort sett dagligen. En stor majoritet (89-98%) använde sig även av regionala kunskapsstöd (t ex PM), kunskapsstöd från myndigheter (t ex SBU-rapporter) samt textböcker (t ex läkemedelsboken). Något färre (72%) angav att de läser originalartiklar och systematiska översiktsartiklar och bland dessa uppgav de flesta (69%) att de läste sådana rapporter endast någon gång per månad eller någon gång per år.
Hinder för läsande av vetenskapliga rapporter Flera AT-läkare uppgav tidsbrist som en förhindrande faktor för läsande av vetenskapliga rapporter. Andra återkommande kommentarer var att vetenskapliga rapporter kan vara svårtillgängliga, båda att de kan vara svåra att hitta samt att man ofta inte har tillgång till dem på sin dator hemma eller på sjukhuset. Flera AT-läkare uppgav även att det var svårt för dem att bedöma värdet av rapporterna. Motivation till utvecklingsåtgärder AT-läkarna fick gradera hur motiverade de var på en skala från 1 till 10, där 1 betyder helt omotiverad och 10 i högsta grad motiverad, hur motiverade de var till tre olika utvecklingsåtgärder. En majoritet av deltagarna angav att de var väl motiverade (7 eller högre) till att delta i handledd artikelgranskning (65%), en kurs i evidensbaserad medicin och artikelgranskning (66%) respektive använda sig av en manual för artikelgranskning (58%). Förslag på andra åtgärder Flera andra förslag inkom på åtgärder för att underlätta tillgodogörandet av vetenskapliga rapporter, bland annat journal clubs för AT-läkare, tillgång till databaser hemifrån och vetenskaplig diskussion på läkarmöten och underläkarhandledning vid de olika klinikerna. Konklusion I denna studie med ett högt deltagande fann vi att AT-läkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset använder sig av en mångfald av källor för kunskapsinhämtning. Internetbaserade stöd används mest frekvent, följt av regionala hjälpmedel och textböcker. Minde ofta används vetenskapliga rapporter, såsom systematiska översikter och vetenskapliga artiklar. Vanligaste hindret för läsande av vetenskapliga rapporter var tidsbrist och svårtillgänglighet. Möjligtvis kan det behövas bättre undervisning i grundutbildningen om artikelgranskning. Intressant nog finns det en stor motivation bland AT-läkarna för att delta i olika åtgärder för att underlätta tillgodogörandet av vetenskapliga rapporter, detta trots att drygt 60% har egen forskningserfarenhet. Resultaten i denna deskriptiva studie kan ligga till grund för fortsatta förbättringsprojekt för AT-läkare vid SU. Vi kan med god grund hävda att det både finns ett behov av och en motivation för åtgärder för att underlätta tillgodogörandet av vetenskapliga rapporter och förståelsen av evidensbaserad medicin bland AT-läkare vid SU. Sannolikt är resultaten även tämligen representativa för Sveriges AT-läkare som helhet. I det här projektet har jag fått möjlighet med hjälp av en för mig välkänd metod, det vill säga enkätundersökning, utforska något helt annat än mitt vanliga forskningsområde. Det har varit givande att utveckla en enkät från grunden och se hur utfallet blev. Vidare var det lärorikt att arbeta tillsammans med Jenny Kindblom och tillsammans definiera enkätens innehåll, frågornas formuleringar och tolkningen av resultaten. Från början var tanken med mitt projekt att jag skulle göra en manual för artikelgranskning, men efter handledande samtal med Jenny gick det upp för mig att det vore bättre att göra något som jag tyckte var mer inspirerande. I efterhand ser jag att det var ett klokt beslut. Något jag tar med mig från förbättringsprojektet är vikten av att formulera en bra idé som känns inspirerande, sätta upp en plan för hur den skall genomföras och sedan följa planen. Referenser 1. Patientsäkerhetslag (2010:659), 6 kap, 1 2. http://www.sbu.se/sv/evidensbaserad-vard/ (29 aug 12)
Bilaga 1 Enkät om kunskapsinhämtning bland AT-läkare 1. Är du ( ) man ( ) kvinna 2. Ålder ( ) <30 ( ) >= 30 3. Händer det att du läser följande och i så fall hur ofta? Lokala och regionala hjälpmedel (t ex PM och REK-listor) Kunskapsstöd från myndigheter (t ex SBUrapporter, behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och nationella riktlinjer från Socialstyrelsen) Internetbaserade kunskapsstöd (t ex Internetmedicin, Medscape och Up-to-date) Orginalartiklar och systematiska översikter (inkl. Cochrane-rapporter) Textböcker (inklusive kursböcker och läkemedelsboken) Nej Ja Någon gång per år Någon gång per månad Någon gång per vecka Dagligen ( ) ( ) [ ] [ ] [ ] [ ] ( ) ( ) [ ] [ ] [ ] [ ] ( ) ( ) [ ] [ ] [ ] [ ] ( ) ( ) [ ] [ ] [ ] [ ] ( ) ( ) [ ] [ ] [ ] [ ]
Bilaga 1 4. Finns det något som hindrar ditt användande av vetenskapliga rapporter och i så fall vad?.. 5. Hur motiverad skulle du vara att delta i/använda följande? Gradera från 1 till 10 där 1 betyder helt omotiverad och 10 i högsta grad motiverad. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Handledd artikelgranskning ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Kurs i evidensbaserad medicin och artikelgranskning ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) En manual om artikelgranskning ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 6. Finns det något annat som skulle kunna underlätta för dig att ta till dig vetenskapliga rapporter? 7. Har du egen erfarenhet av forskning och i så fall på vilken nivå? ( ) Nej ( ) Ja ( ) Forskning innan doktorandregistrering (t ex prova på-forskning eller sommarforskning) ( ) Doktorand innan halvtidskontroll ( ) Doktorand efter halvtidskontroll ( ) Disputerad/Post doc ( ) Docent eller professor
Kunskapsinhämtning bland AT-läkare Resultat Är du A. kvinna 57 64 B. man 32 36 Ålder A. <30 40 44,9 B. >=30 49 55,1 Händer det att du läser lokala och regionala hjälpmedel (t ex PM och REK-listor)? A. Ja 87 97,8 B. Nej 2 2,2 Hur ofta läser du lokala och regionala hjälpmedel (t ex PM och REK-listor)? A. I stort sett dagligen 28 32,2 B. Någon gång per vecka 40 46 C. Någon gång per månad 19 21,8 D. Någon gång per år 0 0 Total 87 100 Händer det att du läser kunskapsstöd från myndigheter (t ex SBU-rapporter, behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och nationella riktlinjer från Socialstyrelsen)? A. Ja 79 88,8 B. Nej 10 11,2 Hur ofta läser du Kunskapsstöd från myndigheter (t ex SBU-rapporter, behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och nationella riktlinjer från Socialstyrelsen)? A. I stort sett dagligen 2 2,5 B. Någon gång per vecka 15 19 C. Någon gång per månad 50 63,3 D. Någon gång per år 12 15,2 Total 79 100
Händer det att du läser internetbaserade kunskapsstöd (t ex Internetmedicin, Medscape och Up-to-date)? A. Ja 89 100 B. Nej 0 0 Hur ofta läser du internetbaserade kunskapsstöd (t ex Internetmedicin, Medscape och Up-to-date)? A. I stort sett dagligen 75 84,3 B. Någon gång per vecka 14 15,7 C. Någon gång per månad 0 0 D. Någon gång per år 0 0 Händer det att du läser Orginalartiklar och systematiska översikter (inkl. Cochranerapporter)? A. Ja 64 71,9 B. Nej 25 28,1 Hur ofta läser du Orginalartiklar och systematiska översikter (inkl. Cochranerapporter)? A. I stort sett dagligen 7 10,9 B. Någon gång per vecka 13 20,3 C. Någon gång per månad 28 43,8 D. Någon gång per år 16 25 Total 64 100 Händer det att du läser textböcker (inklusive kursböcker och läkemedelsboken)? A. Ja 86 96,6 B. Nej 3 3,4 Hur ofta läser du textböcker (inklusive kursböcker och läkemedelsboken)? A. I stort sett dagligen 13 15,1 B. Någon gång per vecka 43 50 C. Någon gång per månad 27 31,4 D. Någon gång per år 3 3,5 Total 86 100 Finns det något som hindrar ditt användande av vetenskapliga rapporter och i så fall vad? Mycket kliniktid, svårt hinna läsa pga mycket stökig miljö Har inte alltid tillgång till alla artiklar via dator tex hemifrån.
nej tidsbrist Ej helt lättillgängligt, svårt att hitta bland publikationer och i databaser Nej. Förutom att alla artiklar inte finns tillgängliga via SU. Kliniskt arbete Datorn på sjukhuset har inte alltid tillgång till vetenskaplig litteratur på samma sätt som GU-datorerna. Tidsbrist jag har väldigt svårt att få till inläsningstid (är borta mkt från verksamheten ändå med all AT-utbildning och därutöver 20% f-ledig). Den inläsning jag gör sker utanför arbetstid. Svårtillgängligt. Tidskrävande. Krävs intresse för att läsa allt om något, i de flesta fall räcker mitt intresse bara till för att läsa vad som är rekommendationen i korthet, inte bakgrunden till det. Svårt med tidsperspektivet. Man har patienter framför sig hela tiden på vårdcentralen, även om man skulle vilja så finns inte tiden, samt att nästa patient väntar Tar för lång tid att hitta, tidsbrist, ej så van Hinner sällan mer än skumma/slå upp i kliniskt arbete. Vet inte hur jag får tillgång till artiklar som inte är gratis via pubmed. Tidsbrist Lathet antar jag. Jag upplever att det tar lång tid att få fram det jag vill veta. Dessutom är jag dålig på att söka. Svårt att tillgodogöra sig resultatet, jag kan inte analysera tillräckligt mycket för att se om det som presenteras är sant eller en förskönad bild. Dessutom, kanske viktigast av allt, jag hinner inte! Brist av icke upptagen tid på klinik och fritid. Läser artiklar mycket genom att jag själv forskar. tar längre tid Att man inte kommer åt originalpublikationer från alla datorer. Nej: Allt finns förhand. Ibland saknas tid att sätta sig in i dem, svar på en frågeställning behövs fort för att lösa ett aktuellt problem och då använder jag någon annan källa. Glömmer sedan bort att kolla upp/läsa rapport. nej Brist på tid och på vårdcentral är det inte så lätt att fokusera på en sak - på en specialistklinik är det uppenbarare vilka kunskapsluckor (djup kunskap) - på vårdcentral är det lite mer flytande... svåråtkomligt och tidsbrist. tidsbrist - finns inte utrymme till speciellt mycket kunskapsinhämtande under en vanlig arbetsdag. Svåråtkomligt, tar lång tid att läsa Åtkomst hemifrån då jag inte är registrerad doktorand och inte får det via universitetsbiblioteket. svårtillgängliga. MedPub har en utomordentligt dålig sökmotor som ej hittar relevanta sökträffar. Svårt att hitta relevanta artiklar. begränsad tid Okunskap om var man hittar dem smidigt via internet. Tycker det är svårt att själv värdera vetenskapliga artiklar svårt att hitta vad jag söker efter NEJ tidsbrist Enkel tillgång till orginalartiklarna i fulltext. Nej. Man har inte tid att fördjupa sig så mycket, det får bli valda problem. Får oftare använda snabbare källor till information för de dagliga kliniska frågorna. Tidsbrist. Svårt för mig som är oinsatt att avgöra vad som är tillförlitliga uppgifter, samt mycket textmassa att ta sig igenom. Tid! Trött på kvällarna. Mycket annat som ska göras. Reviewartiklar tex i Läkartidningens är ofta mer breda, informativa och kontrollerade information. Rädsla att få massor av artiklar och inte kunna sålla. Vet ej hur jag använder Cochrane Tidsbrist Tiden...för lite tid. Tid Har aldrig riktigt lärt mig att kolla upp vetenskapliga artiklar ordentligt eller var jag hittar de bästa... tidsbrist Det är väl egentligen brist på tid. Svårt att både hinna läsa inom sitt forskningsområde och mer kliniskt orienterade rapporter såsom Cochrane och SBU. Det tar ofta för lång tid att få fram det man söker efter i vetenskapliga artiklar. nej Tidsbrist. Jag tycker att det tar tid att sätta sig in i dem och ofta har man bara korta stunder över här och där. Tidskrifter som inte är gratis.
Inget 5. Hur motiverad skulle du vara att delta i/använda följande? Gradera från 1 till 10 där 1 betyder helt omotiverad och 10 i högsta grad motiverad. Handledd artikelgranskning A. 1 4 4,5 B. 2 7 7,9 C. 3 1 1,1 D. 4 5 5,6 E. 5 8 9 F. 6 6 6,7 G. 7 11 12,4 H. 8 16 18 I. 9 4 4,5 J. 10 27 30,3 Medelvärde: 7,1 Kurs i evidensbaserad medicin och artikelgranskning A. 1 4 4,5 B. 2 1 1,1 C. 3 3 3,4 D. 4 7 7,9 E. 5 7 7,9 F. 6 8 9 G. 7 11 12,4 H. 8 12 13,5 I. 9 9 10,1 J. 10 27 30,3 Medelvärde: 7,3 En manual om artikelgranskning A. 1 5 5,6 B. 2 5 5,6 C. 3 4 4,5 D. 4 5 5,6 E. 5 10 11,2 F. 6 8 9 G. 7 10 11,2 H. 8 10 11,2 I. 9 11 12,4 J. 10 21 23,6 Medelvärde 6,8
6. Finns det något annat som skulle kunna underlätta för dig att ta till dig vetenskapliga rapporter? journal clubs tillgång till alla databaser hemifrån Nödvändig information Elektronisk tillgång till flera tidskrifter Journal clubs för forskande AT-läkare Mer tid tycker att det skulle vara bra om det ingik i verksamheten, ex på klinikgemensama möten, underläkarundervisning. En schemalagd halvdag där jag i liten grupp med handledare kunde sitta och läsa och diskutera... På egen hand gör jag det inte. Jag har på tok för många roligare saker att stå i. Mer erfarenhet av forskning, tid Sammanfattningar Som jag nämnde innan- tid. Tips via intranätet eller från kollegor. Att få dem i mitt fack. Mail några gånger per halvår. När jag upptäcker en kunskapslucka vid kliniskt arbete. Muntliga sammanfattningar i samband med morgonmöten/läkarmöten ang de senaste rönen och diskussion kring detta. Det finns stor möjlighet att uppdatera kunskapen via nätet. jag senaste tiden haft bra tillgång till medicinska bilbioteket och kunnat söka hemifrån (aktuellt bibl.kort) vilket underlättar fri sökning/läsning av artiklar ( Har i och för sig inte försökt söka så mycket tidigare, men nu känns materialet/artiklar mer lättillgängliga) Vi har fått väldigt mycket utbildning i artikelgranskning under grundutbildningen i Linköping och anledningen till att jag inte läser fler är väl i viss mån brist på intresse och brist på tid för reflektion. När jag väl läser något tycker jag att jag kan ta till mig det mesta utom statistik vilket jag inte är särskilt bra på, men det är jag inte motiverad till att lära mig mer om för tillfället. Om det ingick en *mycket* kort beskrivning av vanliga statistiska metoder i manualen kunde detta vara nyttigt som påminnelse. För mycket och jag skulle helt ärligt inte ta mig tiden... Avsatt tid för studier. Tydlig länk på hemsidan till exempelvis pubmed samt att jag då skulle kunna komma åt alla artiklar enkelt. Mer inläsningstid i vardagen Vi hade "artikelmöte" en gång i veckan på avd 363 (psyk). Det var hyfsat bra, och byggde på att överläkaren och en st brann för det. Bra att väva in i kliniken på det sättet. Sammanfattade SBU-rapporter lätt sökbara och i ett enhetligt format, som på internetmedicin - BAKGRUND/SYMPTOM/DIAGNOS/BEHANDLING Jag känner att jag behöver mer kunskap. En mer vetenskapsvänlig kultur på kliniken. en webbsite lista är bra. Att få möjlighet, tidsmässigt under arbetet. Enkel tillgång till orginalartiklar Lättillgänlighet. Systatiserad länksamling, artikel katalog enligt sjukdomsklassig. Rutiner på kliniken som inkorperar artikelläsning i samband med klinisk utövning. Lätttillgänglig samlad info om kunskapsdatabaser etc. Man glömmer bort vissa möjligheter till info. Om dygnet hade mer än 24 timmar. Lättare sökvägar, tex på ämne - lite som internetmedicin är strukturerad. Lite mera luft i systemet, längre tid på sig för patientbesök. Kunskap om hur man söker och vem man kan lita på. Mer tid i livet. Då jag forskningsmässigt huvudsakligen är engagerad i grundforskning / pre-klin känner jag mig inte helt säker på att värdera kliniska studier avseende kvalitet och statistik. I det hänseendet är det framför allt en riktad kurs / manual om granskning av kliniska studier som skulle vara av värde. nej Avsatt tid för ändamålet Schemalagd självstudietid
Har du erfarenhet av forskning? A. Ja 61 68,5 B. Nej 28 31,5 i så fall på vilken nivå? A. Forskning innan doktorandregistrering (t ex prova på-forskning eller sommarforskning) 30 49,2 B. Doktorand innan halvtidskontroll 14 23 C. Doktorand efter halvtidskontroll 7 11,5 D. Disputerad/Post doc 9 14,8 E. Docent eller professor 1 1,6 Total 61 100