Datum: 2018-01-22 Händelseanalys Subduralhaematom efter fall. September 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1
Sammanfattning Uppdrag gavs av verksamhetschef att genomföra händelseanalys i syfte att utreda händelseförloppet då en patient ramlar upprepade gånger under vårdtiden och tillslut ådrar sig ett subduralhematom blödning mellan hjärnhinnor vilket han senare avlider av. Han läggs in pga. andfåddhet och ljumsksmärta orsakad av utbuktning i artär och behöver stanna kvar på sjukhuset i väntan på operation. Nattetid får han ångest och svårt att andas detta behandlads med vätskedrivande och smärtlindrande som lindrar, senare får han också antibiotikabehandling för lunginflammation. Under vårdtiden faller han och utreds av sjukgymnast som bedömer att han inte ska gå upp själv. Han måste byta avdelning eftersom en annan patient har behov av avdelningens specialitet. På den nya avdelningen fortsätter han att ramla och nu så ofta att det av personalen upplevs vara normalt för honom. Personalen har fokus på att få honom i operabelt skick och ser inte till hans behov och vad de kan göra för att förhindra fallen. Hälften av personalen är nyanställd på avdelningen sista året och rutinerna brister eftersom de som tagits fram inte implementerats. Avdelningen får ta emot patienter från många olika specialiteter eftersom sjukhuset saknar vårdplatser och det är svårt att klara vårdarbetet med nya patientgrupper på avdelningen för såväl sjuksköterskor som undersköterskor. Bakomliggande orsaker är en hög personalomsättning som förutom kompetensbrist medför brist på vårdplatser såväl på sjukhuset som på avdelningen. Behov av extravak försvåras. Personalen känner inte till alla de hjälpmedel som kan användas för att förebygga fall. Avdelningen arbetar inte efter gemensamma rutiner. Vårdpersonal har svårt att hinna med allt vårdarbete och sjuksköterskan behöver avlastning för att få bättre kunskap om patientens förmåga. Personcentrerat arbetssätt saknas på avdelningen. Patienten involveras inte i det förebyggande arbetet. Åtgärdsförslag: Öppna en geriatrisk akutvårdsavdelning på sjukhuset för multisjuka äldre personer Minst en van/kompetent personal per pass. Två undersköterskor/färg dagtid för att avlasta sjuksköterska och tillgodose patienters behov av omvårdnad o tillsyn. Undersköterska tar över riskbedömning av patient, ev. plan och uppdatering från sjuksköterska. Gemensam utbildning genomförs i hur riskbedömning går till och hur den ska dokumenteras. Expeditionstur tillsätts som kan avlasta sjuksköterska administrativt. Förteckning över tillgängliga hjälpmedel sätts upp på avdelningen. Vid behov tar personal kontakt med hjälpmedelsförrådet för att få hjälp med val av hjälpmedel. Utveckla personcentrerad vård för att bättre ta vara på patientens förmågor och behov Arbeta för att frigöra tid för omvårdnadsronder. Patienttavla med det som är aktuellt för patienten. Beställ timavlönad personal från bemanningscenter vid behov av extravak. Fastställda rutindokument implementeras på avdelningen. Garantera tid utifrån profession för strukturerad inskolning, samt internutbildning för ny personal och fortbildning för alla. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...5 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...8 4.3 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...9 4.4 Åtgärdsförslag...9 5 Tidsåtgång...10 6 Uppdragsgivarens kommentarer...11 6.1 Åtgärder...11 6.2 Återkoppling...11 6.3 Uppföljning...11 7 Ordförklaringar...12 8 Bilagor...13 3
1 Uppdrag Härmed ges verksamhetsutvecklare uppdrag att medverka som metodstöd i analys av händelsen med ärendenummer AV-xxxxxx Händelsekedjan som ska utredas är den som rör vårdtillfället Patienten inkommer till sjukhus för andningsbesvär och smärtproblematik. Läggs initialt på MAVA och flyttar därifrån, först till avd 1. och sedan vidare till avd 2. Har upprepade fall under vårtiden och faller illa den 30/9 och ådrar sig ett subduralhematom- blödning mellan hjärnhinnor. Patienten avlider på eftermiddagen 5/10. I egenskap av uppdragsgivare åtar jag att informera berörd avdelning och berörda chefer att en analys kommer att utföras. Enhetschef för avdelningen informerar berörda medarbetare på avdelning och anhöriga. Efter analysens slutförande kommer verksamhetschef att besluta om eventuella åtgärder utifrån resultatet samt tillse att analysen återkopplas till involverade medarbetare och anhöriga. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2017-10-13 Startdatum: 2017-10-18 1.3 Återföringsdatum 2018-02-21 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Verksamhetsutvecklare Analysteammedlem / Läkare Enhet Avd 1 4
/ Undersköterska / Sjuksköterska Teamledare / Sjuksköterska Analysteammedlem / Sjukgymnast/Fysioterapeut / Arbetsterapeut 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal såsom läkare, sjuksköterskor och undersköterskor - Intervju med närstående - Journalhandlingar i Melior - Riktlinjer/rutiner för fallriskbedömning 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Händelsebeskrivningen bygger på det som framkommit i samband med faktainsamling. För grafiska presentationen se bilaga 1. Tid för händelse 12 september Analysen beskriver en man 77 år som är hjärt-, kärl- och njursjuk, har en KOL och begynnande demens. Han söker akut pga. andfåddhet och ljumsksmärta som orsakas av en utbuktning på artär. Han har en inplanerad tid för operation av artären om 8 dagar. 1. 12-14 september Han läggs in på sjukhuset från akuten till medicinska akutvårdsavdelningen, MAVA. Smärtstillande behandling startas på akuten och den är adekvat och rimlig utifrån patientens smärtor och oro samt behov av minskat lidande. På MAVA sköter han sig själv och bedöms inte ha någon fallrisk. Han har ofta ångest på natten och då får han svårt att andas. Vätskedrivande behandling sätts in vilket lindrar andningsbesvären. Eftersom han inte bedöms kunna åka hem i väntan på operation flyttas han över till Avdelning 1 som har en vårdplats eftersom MAVA behöver sina platser för akuta 5
patienter. Infektionsmarkörer följs såsom BAS parametrar blodtryck, andningsfrekvens och syresättning samt blodprovet CRP tas. 2. 15-16 september Lungröntgen kan visa på lunginflammation. Infektionsprover så som CRP och vita blodkroppar är förhöjda. BAS är stabilt. Akutläkare ordinerar olika odlingar samt startar antibiotikabehandling. 3. 15-19 september Infektionssymtomen klingar av. 4. 20-21 september STROKEAVD Ingen ny fallriskbedömning görs när han kommer till avdelningen. Här på avdelningen faller han bakåt. Det uppmärksammas då att han redan har ett blåmärke i bakhuvudet sedan tidigare. Ramlar igen den 21 sept. Sjukgymnast bedömer honom då och konstaterar att han blir yr och andningspåverkad vid ansträngning och gång. Han bör därför inte gå på egen hand ännu. Han uppmuntras att ringa på hjälp när han ska upp. 5. 22 september på NJURMEDICIN Flyttas till avd.2 pga. platsbrist för specialitet på avd.1 Felhändelse Sjuksköterskan har dålig kunskap om patientens förmåga Orsaksutredning: Information om patientens specifika behov och vanor tappas bort när ingen personal finns som lärt känna patienten. Personalbrist medför att vårdplatser saknas på sjukhuset vilket i sin tur medför att arbetsbelastningen på avdelningen är hög. Ca hälften av personalen på avdelningen är ny sedan ett år tillbaka. Personalen orkar inte planera framåt utan försöker bara klara av sitt arbetspass. Bakomliggande orsaker: Brist på vårdplatser som är rätt för alla patienter Hög personalomsättning medför kompetensbrist Sjuksköterskan behöver avlastning 6. 23 september -1 oktober 6
Ramlar åter igen den 23 sept. Har en bula i huvudet. Blodförtunnande läkemedel sätts ut. Datortomografi som görs visar att det inte är någon blödning. Fortsätter att ramla, den 26:e två gånger, 28:e samt 29 september. Ringer aldrig för att be personal om hjälp. Den 28/9 görs en höft, ben och fot undersökning som inte visar på några frakturer. Felhändelse Fallen förebyggs inte vilket anhöriga tycker är anmärkningsvärt. Orsaksutredning: Ny riskbedömning görs på avd.2. - hög fallrisk - vilket dokumenteras men resulterar inte i någon åtgärd. Troligtvis pga. att sjuksköterskan blev upptagen med annat hänvisat till tidigare beskrivning av den höga arbetsbelastningen. Troligtvis rapporterades det inte heller vidare. Patienten ramlade så ofta att det normaliserades därför vidtogs inga ytterligare åtgärder. Personalen läkare sjuksköterskor och undersköterskor - ansåg att det inte gick att göra något åt och det var inget som de kunde påverka själva. Extravak diskuterades inte eftersom personalen upplevde att detta sällan beviljades i liknande fall. Ges första hand till rymningsbenägna, psykiskt sjuka eller aggressiva patienter. Dessutom fanns det ingen mer i arbetsgruppen att ringa in. Sjuksköterskan ägnar mer tid åt in- och utskrivningar och hinner inte fördjupa sig i enskilda fall. Mer tid går åt till patienter från andra än den egna specialiteten som de känner bäst till. Undersköterskor ägnar mer tid åt omflyttningar av patienter och åt allt mer vårdtunga patienter. Nära hälften av all personal är nyanställd senaste året. Rutiner brister. Rutindokument har pga. flera chefsbyten saknats sedan drygt 1½ år då de togs bort. Nya har utarbetats och nyss fastställts men ännu inte implementerats. Vårdpersonal fokuserar i första hand på att få honom i medicinskt skick för operation. Hans förutsättningar och personliga behov blir sekundärt till detta. Ingen frågar om vad han behöver eller varför han går upp. Personcentrerat fokus saknas på avdelningen. Bakomliggande orsaker: Det saknas extra personal vid behov av ökad tillsyn Personal känner inte till hjälpmedel som finns och hur de kan användas för att förebygga fall Bemanningen är otillräcklig Administrativt stöd saknas på avdelningen Gemensamma rutiner saknas på avdelningen 7
Personcentrerat arbetssätt saknas Patienten involveras inte i det förebyggande arbetet 7. 2 oktober Han hittas medvetandesänkt på sitt rum. Akut datortomografi visar på blödning mellan hjärnhinnorna. Överförs då till IVA för fortsatt vård. Han är i för dåligt skick för att klara en operation och flyttas till kirurgavdelning eftersom de handlägger skallskador. Händelsens utfall Den 4 oktober avlider han på kirurgavdelning. Det finns brister i vården som bidragit till att han fick en ökad risk för fallolycka. 4.2 Bakomliggande orsaker Alla orsaksområden är beaktade i analysen och risker har identifierats enligt avsnittet nedan. I orsaksområde teknik, utrustning & apparatur har inte någon bakomliggande orsak identifierats. Kommunikation & information Patienten involveras inte i det förebyggande arbetet Omgivning & organisation Administrativt stöd saknas på avdelningen. Sjukhuset har brist på vårdplatser som är rätt för alla patienter. Otillräcklig bemanning på sjukhuset och avdelningen. Sjuksköterskan behöver avlastning för att få bättre kunskap om patientens förmåga. Procedurer/rutiner & riktlinjer Det saknas extra personal på avdelningen vid ökat behov av tillsyn. Gemensamma rutiner saknas på enheten. Utbildning & kompetens Hög personal omsättning medför kompetensbrist. Personcentrerat arbetssätt saknas på avdelningen. Personal känner inte till hjälpmedel som finns för att förebygga fall. 8
4.3 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Patienten var planerad för operation den 20/9 vilken sköts upp pga. infektionen. Övertag till opererande enhet planerades efter helgen den 2 oktober. Vårdskadekostnad beräknas därför från 2-4 oktober med 1 dygn på IVA Tre röntgen undersökningar. Två datortomografi undersökningar av hjärna samt 1 röntgen av höfter ben o fötter. Vårdskadekostnad exklusive läkemedel 83 265 Skr. IVA 2/10 7 831 kirurgavdelning 64236 röntgen vtf 3593355 2 876 röntgen vtf 3614769 8 322 4.4 Åtgärdsförslag Minst en van/kompetent personal per pass för att säkra kompetens och rutiner på avdelningen. 2 undersköterskor/ färg dagtid för att avlasta sjuksköterska och tillgodose patienters behov av omvårdnad o tillsyn. Expeditionstur (undersköterska) frikopplad från övrigt avdelningsarbete som kan avlasta. (Personalförstärkning) Arbeta för att frigöra tid för omvårdnadsronder Patienttavla med det som är aktuellt för patienten i syfte att medvetandegöra för såväl personal som patient vad som är viktigt. Bemanningscenter har timavlönad personal som ibland finns och kan komma till avdelningen när det finns behov av extravak. Behov meddelas enhetschef som beställer extrapersonal. Fastställda rutindokument implementeras på avdelningen. Enhetschef ansvarar för att all personal gått igenom och signerat. Förteckning över tillgängliga hjälpmedel sätts upp på avdelningen. Vårdpersonal tar v.b kontakt med personal på hjälpmedelsförrådet för att få hjälp med val av hjälpmedel. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter kan också kontaktas för rådgivning om hjälpmedel/bedömning. Garantera tid utifrån profession för strukturerad inskolning enligt checklista, se bilaga 2, samt internutbildning för ny personal och fortbildning för alla. GAVA - geriatrisk akutvårdsavdelning på sjukhuset för multisjuka äldre personer 9
Undersköterska tar över riskbedömning från sjuksköterska och gör det inom 1 dygn. Undersköterska gör också ev. plan samt ev. uppdatering om patientens status förändras. Gemensam utbildning genomförs i hur riskbedömning görs och hur den dokumenteras Utveckla personcentrerad vård för att bättre ta vara på patientens förmågor och behov 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 16 För analysteam 35 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 3 SUMMA 54 tim 10
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Ingen av analysteamets förslag kommer att förkastas. Alla förslag ligger i linje med en god och säker vård. Målsättningen är att kunna bemanna upp och öppna de nu tillfälligt stängda vårdplatserna som finns på sjukhuset. Ett värdegrundsarbete är igångsatt på avdelningen och flera förbättringsåtgärder kopplat till det arbetet är införda eller på gång att införas. Behovet av en geriatrisk avdelning inom sjukhuset i Skövde kommer att lyftas till sjukhusledningen. 6.2 Återkoppling Återkopplas i verksamhetsledning på och i sjukhusledning. Respektive chef återkopplar till medarbetargruppen. Verksamhetschefen är ansvarig för att återkoppling till anhöriga sker. 6.3 Uppföljning Se bilaga Nitha HA0003676 Handlingsplan. Samlad uppföljning 2018-05-31. 11
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Infiltrat Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Det finns inlagring av främmande celler, strukturer, etc. i lungan som ger en viss förtätning av lungvävnaden. 12
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2 CHECKLISTA 13